close

Enter

Log in using OpenID

液化石油ガス設備工事届書

embedDownload
様式第48(第88条関係)
液化石油ガス設備工事届書
年
柳井地区広域消防組合 消防長
月
日
様
氏名又は名称
代表者の氏名
住
,
所
( TEL
-
-
)
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第38条の3の規定
により、次のとおり届け出ます。
工事に係る供給設備又は
消費設備の所在地
当該設備の所有者又は占
有者の氏名又は名称
当該設備の使用目的
規則第86条第
号の施設
□ 共 同 住 宅 □ 厨 房 □ 給 湯 □ 空 調 □ そ の 他(
貯蔵設備の貯蔵能力
□ 容器
□ 貯槽
(
工
※
事
受
(備考)1
2
の
内
付
容
□バルク容器
□バルク貯槽
)kg ×(
□ 新設
※
)
)本・基 = 合計
□変更(
処
kg
□貯蔵量の増加、□供給管の延長
□貯蔵設備の位置の変更
)
理
欄
※印の項は記載しないこと。
工事をした者が3部作成し、1部を行政庁に、1部をLPガス供給業者に提出し、1部を控え
と し て 保 管 す る こ と 。( 工 事 明 細 書 を 添 付 す る こ と 。)
3 容器又はバルク容器による貯蔵能力が3トン以上(貯槽又はバルク貯槽の場合は1トン以上)
のものは特定供給設備となるので、別途許可申請手続きを行うこと。
4 該当する項目に þ 点を付すこと。
5 添付書類として液化石油ガス設備工事明細書(共通事項)と該当する(個別事項)を添付する
こと。
別記第1号様式(その1)(第6条関係)
液 化 石 油 ガ ス 設 備 工 事 明 細 書(共通事項)
設
備
工
事
事
業
者
当該設備工事を
行った事業所の
名称等
名
称:
連絡5:
所在地:
特定液化石油ガス設備工
事事業開始届の受理番号
当該設備工事に
従事した液化石
油ガス設備士
担
[昭和・平成]
年
[工業・消防防災・
月
当:
日付け
]第
-
号
氏
名
免状番号
県第
号
氏
名
免状番号
県第
号
氏
名
免状番号
県第
号
住
所
氏
名
LPガスを供給する販売事業
名
称
者(販売所)の名称等
所在地
充 て ん 事 業 者 の 名 称 等
(バルク供給の場合のみ)
名
施設の所有者の住所及び氏名
称
所在地
設備工事完了年月日
平成
年
月
日
施工後表示の有無
□有
気密試験実施年月日
平成
年
月
日
施工後表示年月日
年
月
実際の試験圧力・保持時間
判
試験基準 *)
区分
気
密
試
験
結
果
高圧部
1.56MPa 以上、5 分(2 分)・10 分(5 分)
・24 分(10 分)以上
中圧部
低圧部
MPa・
□不要
日
定
分
□良
□否
0.15MPa 以上、5 分(2 分)・10 分(5 分)
・24 分(10 分)以上
MPa・
分
機械式・電気式ダイヤフラム式
□良
□否
8.4kPa 以上、5 分(2 分)・10 分(5 分)
・24 分(10 分)以上
kPa・
分
機械式・電気式ダイヤフラム式
□良
□否
*)圧力保持時間:供給管等の内容積で区分■ 10 以下→5分(2 分)以上■ 10 超~ 50 以下→ 10 分(5 分)以上■ 50 超→ 24
分(10 分)以上
調 整 器
容量:1段
気化装置
有・無
メーター
容量:
最大ガス消費量
㎏/h ×
個,2段
ガス発生能力:
‰/h・
( )は電気式ダイヤフラム式自記圧力計
㎏/h ×
個
メーカ・型式
kW
メーカ・型式
個
メーカ・型式
k W(換算は1㎏/h = 14k W)
別記第1号様式(その2)(第6条関係)
安
全
装
置
□マイコンメータ(S・H・SB・その他(
□流量検知式切替型漏えい検知装置
□流量検知式圧力監視型漏えい検知装置
□圧力検知式漏えい検知装置
□ガス漏れ警報器連動ガス遮断装置
□対震自動ガス遮断装置
□その他(
供給設備に係る集中監視システム
□有
□自然気化方式:
複数消費設備
メーターガス栓の設置:□
地下室等の供給管
)
□無
ドレン溜り
cm
長さ
消費設備に係るガス漏れ警報器
))
有
□ 気化装置:容量

□無
□ 有(個数
) □ 不要
地下室等の有無:□有(□緊急遮断装置□供給停止用バルブ)□無
供給管・配管等
材 質(JIS 記号)
高圧部
□ STPG-JISG3454
□金属フレキシブルホース
□銅及び銅合金 JISH3300
□その他(
中低圧部
□プラスチック被覆鋼管 □配管用フレキ管
□ポリエチレン管
□銅及び銅合金 JISH3300 □白管・黒管 SGP-JIS3452 □低圧ホース
□金属フレキシブルホース
□その他(
)
継手類
□高圧ホース
)
継手の方法
高圧部
□溶接接合 □フランジ接合 □ねじ接合 □その他(
中低圧部
□ねじ接合
□ユニオン接合
□フランジ接合
□溶接接合
□メカニカル接合
□ソケット接合
□トランジション接合
□融着接合
□その他(
)
バルブ・ガス栓
)
材 質(JIS 記号)
性能
バルブ
□鋳鋼品(SCPH-JISG5151,5152)
□鍛造用黄銅(C3771-JISH3250)
□ ダクタイル鉄鋳造品 ・マレアブル鉄鋳造品 (JISB8270)
□ アルミニウム合金(JISH5202)□その他(
)
□大臣認定品
□KHK試験合格品
□その他
ガス栓
□中間ガス栓
□末端ガス栓
□ PS-LPGマーク
□その他
供給管・配管・バルブ等
腐食防止の措置(該当する全てに þ)
□さび止め
□上塗り
□プラスチック被覆鋼管
□防食テープ □絶縁継手
□PE(ポリエチレン)管
□さや管付配管用フレキ管
□その他(
)
地上に設置した管
□さび止め
□防食テープ
□プラスチック被覆鋼管
□その他(
バルブ及び継手類
□さび止め
□上塗り
□プラスチック被覆継手
地下埋設管
□有 □無
□上塗り
□絶縁継手
□防食テープ
□絶縁継手
注1)「地下室等」とは、規則第18条第21号に定めるものをいう。
注2)「管」とは、供給管、集合管及び配管をいう。
注3) 地下埋設管には、床下地下及び地表面に開口部のない溝内設置を含む。
)
別記第2号様式(第6条関係)
液化石油ガス設備工事明細書(個別事項)
(容器:貯蔵能力500kg超~3,000kg未満)
項
目
構造等
容
確
認
事
屋
根
設
換気口
□ 壁 ( □ ブ ロ ッ ク □ 鉄 筋 コンクリート□ 鋼 製 □ そ の 他 (
) ‡ ≧床 面 積(
□その他(
備
考
良
否
添付書類
良
否
構造図
) 良
否
良
否
良
否
良
否
良
否
良
否
良
否
))
))
□ 繊 維 強 化 セ メ ン ト 板 □ 薄 鉄 板 等 □ そ の 他(
□ 換 気口 面 積(
認
項
□ 床 面 ( □ ブ ロ ッ ク □ コンクリート□ そ の 他 (
器
確
) ㎡ ×3 00 ‡/ ㎡
平面図
)
置
火気との距離
□火気(
)まで(
転倒防止
□チェーン□その他(
警戒標
□LPガス貯蔵設備□燃□火気厳禁
)m
場
)
所
の
(□立入禁止□緊急時連絡先)
状
消火設備
□ 粉 末 消 火 器 ( A -4 ・ B -1 0 以 上 ×
況
保安距離
□第1種保安物件:
(1t以上3t未満)
実 際 距 離(
)m 保 安 物 件 の 名 称(
本)
)
□第2種保安物件:
実 際 距 離(
)m 保 安 物 件 の 名 称(
障壁構造□必要□不必要
)
構造図
該 当 する 項 目 に þ を 付 すこ と 。
確 認 の欄 は 基 準の 適 合状 況 を確 認 し て良 ・ 否を 判 定し 該 当 個所 を ○で 囲 むこ と 。
備 考 欄に 記 入 され て いる 添 付書 類 を 別途 添 付す る こと 。
付 近 の状 況 図 及び 敷 地内 配 置図 等 を 添付 す るこ と 。
配 管 図 (容 器 から 使 用末 端 ガ ス栓 ま での 設 置状 況 を 示し た もの で 、埋 設 管 と地 上 管の 区 別を す る こと。)
を添 付 する こ と 。
6 気 密 試験 ( 高 圧部 に 係る も のを 除 く。) は、 自 記圧 力 計 を使 用 して 行 い、 そ の チャ ー ト紙 の 写し を 添 付
する こ と。
た だ し、 高 圧 部に つ いて は 、メ ー カ ーの 試 験成 績 書の 添 付 に替 え るこ と がで き る 。
( 備 考) 1
2
3
4
5
別 記 第 3 号 様 式 ( そ の 1 )( 第 6 条 関 係 )
液化石油ガス設備工事明細書(個別事項)
(バルク貯槽:貯蔵能力500kg超~1,000kg未満)
項
目
確
認
事
バルク貯 槽 の 設 置 状 況
□ 地盤面上
使用バルク貯槽
□ 特定設備検査合格証
保安距離
構造壁
□第1種保安物件:
実 際 距 離(
)m 保 安 物 件 の 名 称(
□第2種保安物件:
実 際 距 離(
)m 保 安 物 件 の 名 称(
構造壁の設置:□必要□不必要
安全弁
確
認
備
考
良
否
添付書類
良
否
試験成績証
良
否
項
□ 地盤面下
□ 特定設備基準適合証
)
)
写真 or 図 面
□元弁はみだりに操作できない構造
□高圧ガス設備試験合格品 □大臣認定品
良
液面計
□高圧ガス設備試験合格品
□大臣認定品
良
否
試験成績書
過充てん防止装置
□高圧ガス設備試験合格品
□大臣認定品
良
否
試験成績書
カップリング用液流出
液取入弁:□高圧ガス設備試験合格品 □大臣認定品
カップリング:□高圧ガス設備試験合格品 □大臣認定品
良
否
試験成績書
ガス放出防止器等付
きガス取出弁
ガス取出弁:□高圧ガス設備試験合格品 □大臣認定品
ガ ス放 出 防 止器 等 : □ 調 整 器 一 体 型 □ 大 臣 認 定 品
□高圧ガス設備試験合格品
良
否
試験成績書
ガス放出防止器、緊
急遮断装置付き液取
出弁
液取出弁:□使用 □不使用(□プラグ止)
□高圧ガス設備試験合格品 □大臣認定品
ガス放出防止器等:
□高圧ガス設備試験合格品 □大臣認定品
良
否
試験成績書
カップリング付き均
圧弁
均圧弁:□使用 □不使用
□高圧ガス設備試験合格品 □大臣認定品
カップリング:□高圧ガス設備試験合格品 □大臣認定品
良
否
試験成績書
貯槽のプロテクター
□付属機器はプロテクター内に設置(液面計、過充てん防
止装置は漏洩のおそれのない場合は除く)
□プロテクターの厚さ(
)mm
良
否
表示等
□液化石油ガス又はLPガス及び火気厳禁(朱書)
□緊急時連絡先
良
否
貯槽 の 支柱 及 びサ ド ル
□支柱
良
否
車両からの保護
□ネットフェンス□ガードパイプ□縁石□その他(
良
否
屋外設置
火気からの距離
□屋外に設置すること。
□火気(
)まで(
良
否
バル ク 貯槽 の 漏洩 防 止
□バルク貯槽は漏れのない構造
良
否
防止 装 置付 き 液取 入 弁
否
試験成績書
□サドル
)
)m
写真 or 図 面
別 記 第 3 号 様 式 ( そ の 2 )( 第 6 条 関 係 )
(バルク貯槽:貯蔵能力500kg超~1,000kg未満)
項
目
確
認
事
確
認
備
考
良
否
添付書類
項
ガス漏れ検知器及び
常時監視システムの
設置
□ガス漏れ検知器の設置:
□有
□無 →
(地 上 の み )
良
否
高圧配管内の再液化
防止措置
□プロテクター内
良
否
良
否
□周囲に構築物等なし
□3月に1回以上漏えい
確認実施
□常時監視システムの連絡先 (
)
□バルク貯槽の直近
以下地上設置に係る項目
基礎の設置
□ 地 盤 面 か ら の 高 さ :(
)cm
□床面(□コンクリート□その他(
))
基礎との固定
□アンカーボルト等で基礎に固定
良
否
接地
□設置の有無:□有□無
□接地接続線:断面積(
)mm2
□接地棒:直径(
) mm、 長 さ (
) cm、 材 質 (
良
否
良
否
良
否
写真添付
良
否
写真添付
良
否
良
否
写真添付
良
否
写真添付
良
否
良
否
安全弁放出管開放部
の位置
□開口部の位置:バルク貯槽の頂部から(
□ 雨 水 の 浸 入 防 止 措 置 :(
)
)cm
)
以下地下埋設に係る項目
埋設の深さ
□バルク頂部は地盤面下(
)cm
浮き上がり防止措置
□バルク貯槽空体総質量(
コンクリート板質量 (
バルク貯槽の全容積 (
コンクリート板の容積(
埋め戻し
□石塊等のない砂や土
ガス検知用の孔あき
管
設 置 本 数 :( ) 本 □ バ ル ク 貯 槽 の 周 囲 (
材質:□硬質合成樹脂製□ステンレス製
内径(
)cm □孔の間隔(
)cm
標識杭
□4隅に標識杭を敷設
断熱措置
□不燃の裏当ての厚さ(
貯槽の腐食防止装置
□電気防しょく措置
(□マグネシウム(
)kg
)kg
)m3
)m3
)cm
)kg×
)cm
本 )
該 当 す る項 目 に þ を 付 すこ と 。
確 認 の 欄は 基 準の 適 合状 況 を 確認 し て良 ・ 否を 判 定 し該 当 個所 を ○で 囲 む こと 。
備 考 欄 に記 入 され て い る添 付 書類 を 別途 添 付 する こ と。
貯 槽 以 外の 試 験成 績 書の 添 付 は備 考 欄に 成 績証 番 号 の記 載 に替 え るこ と が でき る 。
付 近 の 状況 図 及び 敷 地 内配 置 図等 を 添付 す る こと 。
配 管図 ( バ ル ク 貯 槽 か ら 使 用 末 端 ガ ス栓 ま での 設 置 状況 を 示し た もの で 、 埋設 管 と地 上 管の 区 別 をす る こ
と。) を添 付 する こ と。
7 気 密 試験 ( 高 圧 部 に 係 るも の を除 く。) は 、自 記 圧力 計 を使 用 し て行 い 、そ の チャ ー ト 紙の 写 しを 添 付す る
こと 。 ただ し 、 高圧 部 につ い ては 、 メ ーカ ー の試 験 成績 書 の 添付 に 替え る こと が で きる 。
( 備 考) 1
2
3
4
5
6
別 記 第 4 号 様 式 ( そ の 1 )( 第 6 条 関 係 )
液化石油ガス設備工事明細書(個別事項)
(バルク容器:貯蔵能力500kg超~3,000kg未満)
項
目
確
認
事
確
認
備
考
良
否
添付書類
良
否
試験成績書
良
否
試験成績書
良
否
試験成績書
良
否
試験成績書
項
カップリング用液流出
液 取 入 バルブ: □ 高 圧 ガ ス 設 備 試 験 合 格 品
防止装置付き液取入バ
カップリング:□高圧ガス設備試験合格品
□大臣認定品
□大臣認定品
ルブ
ガス放出防止器等付
ガ ス 取 出 バルブ: □ 高 圧 ガ ス 設 備 試 験 合 格 品 □ 大 臣 認 定 品
きガス取出バルブ
ガス放出防止器:□調整器一体型
□大臣認定品
□高圧ガス設備試験合格品
ガス放出防止器、緊
液 取 出 バルブ: □ 使 用
急遮断装置付き液取
出バルブ
□不使用(□プラグ止)
□高圧ガス設備試験合格品
ガス放出防止器等:
□高圧ガス設備試験合格品
カップリング付き均
□大臣認定品
均 圧 バルブ: □ 使 用
圧バルブ
カップリング:
□大臣認定品
□不使用
□高圧ガス設備試験合格品
□大臣認定品
□高圧ガス設備試験合格品
□大臣認定品
液面計
□高圧ガス設備試験合格品
□大臣認定品
良
否
試験成績書
過充てん防止装置
□高圧ガス設備試験合格品
□大臣認定品
良
否
試験成績書
プロテクター
□付属機器はプロテクター内に設置(液面計、過充てん防
良
否
良
否
良
否
良
否
良
否
良
否
良
否
良
否
止装置は漏洩のおそれのない場合は除く)
表示等
□液化石油ガス又はLPガス及び火気厳禁(朱書)
□緊急時連絡先(認定保安機関と同じ場合は不要)
スカート又はサドル
□スカート
□サドル
基礎の設置
□地盤面からの高さ(
車両からの保護
□ネットフェンス□ガードパイプ□縁石□その他(
安全弁の放出管開放
□開口部の位置:バルク容器の頂部から(
部の位置
□ 雨 水 の 浸 入 防 止 措 置 :(
設置場所
□火気からの距離(
火気からの距離
□不足の場合の措置方法(
)cm
)
)cm
)
)m
)
(1t未満)
40℃以下
□日光の照射によっても常に40℃以下に保つこと。
(1t未満)
□日光以外の熱源により、容器が40℃を超えるときは、
不燃性の隔壁の設置
写真 or 図 面
別 記 第 4 号 様 式 ( そ の 2 )( 第 6 条 関 係 )
(バルク容器:貯蔵能力500kg超~3,000kg未満)
項
目
確
認
事
確
認
備
良
否
添付書類
バル ク 容器 の 漏洩 防 止
□バルク容器は漏れのない構造
良
否
ガス漏れ検知器及び
□ガス漏れ検知器の設置:
良
否
良
否
良
否
常時監視システムの
□有
設置
□無
→
(地 上 の み )
考
項
□周囲に構築物等なし
□3月に1回以上漏えい
確認実施
□常時監視システムの連絡先 (
高圧配管内の再液化
□プロテクター内
)
□バルク容器の直近
防止措置
以下バルク容器1t以上3t未満に係る項目
保安距離
障壁
□第1種保安物件:
実 際 距 離(
)m 保 安 物 件 の 名 称(
)
)m 保 安 物 件 の 名 称(
)
□第2種保安物件:
(1 t 以上 3 t未 満 )
実 際 距 離(
障壁構造□必要□不必要
火気取扱施設までの
□火気取扱施設までの距離(
距離
□距離不足の場合の措置(
構造図
)m
良
否
)
構造図
(1 t 以上 3 t未 満 )
屋根・遮へい板
□ 屋 根 : □ ス レ ー ト □ 薄 鉄 板 等 □ そ の 他(
) 良
否
□遮へい板:
消火設備
□ 粉 末 消 火 器 ( A -4 ・ B -1 0 以 上 ×
写真 or 図 面
本)
良
否
該 当 す る項 目 に þ を 付 すこ と 。
確 認 の 欄は 基 準の 適 合状 況 を 確認 し て良 ・ 否を 判 定 し該 当 個所 を ○で 囲 む こと 。
備 考 欄 に記 入 され て い る添 付 書類 を 別途 添 付 する こ と。
試 験 成 績書 の 添付 は 備 考欄 に 成績 証 番号 の 記 載に 替 える こ とが で き る。
付 近 の 状況 図 及び 敷 地 内配 置 図等 を 添付 す る こと 。
配 管図 ( バ ル ク 容 器 か ら 使 用 末 端 ガ ス栓 ま での 設 置 状況 を 示し た もの で 、 埋設 管 と地 上 管の 区 別 をす る こ
と。) を添 付 する こ と。
7 気 密 試験 ( 高 圧 部 に 係 るも の を除 く。) は 、自 記 圧力 計 を使 用 し て行 い 、そ の チャ ー ト 紙の 写 しを 添 付す る
こと 。 ただ し 、 高圧 部 につ い ては 、 メ ーカ ー の試 験 成績 書 の 添付 に 替え る こと が で きる 。
( 備 考) 1
2
3
4
5
6
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
3
File Size
285 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content