条件付き MRI 対応ペースメーカ MRI 検査チェックリスト SORIN 社

条件付き MRI 対応ペースメーカ MRI 検査チェックリスト
SORIN 社（KORA100+BEFLEX リード）
2015 年 9 月 7 日改訂
基
患者氏名
MRI 検査予定日
患者 ID：
本
MRI 検査の適応疾患
情
撮像予定部位： □ 頭部 □ 眼窩 □ 骨盤（膀胱・前立腺・子宮・卵巣）
報
年
月
□精査 □経過観察 □スクリーニング □その他（
）
□ 四肢（膝・股・足・足関節・手・手関節・腕） → □ 右 □ 左 □ その他（
ペースメーカ適応疾患
□ AVB（
度）□ SSS □ その他（
）
日
）
MRI 検査時の全身状態
□ ペースメーカが KORA100 シリーズであり、接続されているリードが BEFLEX(RF45D または RF46D)である。
□ 患者が条件付き MRI 対応ペースメーカカードとペースメーカ手帳を所持している。
□ 患者が発熱していない。
□ ペースメーカが左右いずれかの胸部に植込まれている。
□ ペースメーカの電池内部抵抗が 5KΩ未満である。
□ ペースメーカとリードが植込み後 6 週間以上経過している。
□ MRI に対応していないデバイスや遺残リード・アダプタ等が体内にない。
ペースメーカ
管理者
（MRI 検査直前）
□ 双極でのペーシング閾値が 2.0V/0.35ms 以下である。
□ リードが正常に機能しており、双極でのリードインピーダンスが 200～3000Ωの範囲内にある。
□ チェック時のペースメーカ設定をプリントした。
心房
ペーシング閾値
心室
V/0.35ms
V/0.35ms
mV
ｍV
Ω
Ω
心内波高値
リードインピーダンス
□ MRI mode 設定の内容
・MRI mode（ □Manual
・MRI Pacing Rate
□Auto ）
-1
min
・MRI Pacing mode（ □DOO □AOO
・MRI Monitoring Period
□VOO
□OOO ）
hour
※必要に応じて MRI mode の設定をプリントして下さい。
ペースメーカ管理者サイン
年
月
日
□ 1.5T の水平円筒形ボア装置である。
アイソセンタ
配置可能領域
□ 傾斜磁場の最大勾配スルーレートが 1 軸あたり 200T/m/s 以下である。
MRI 管理者
（MRI 検査時）
□ 傾斜磁場の最大振幅（最大傾斜磁場強度）が 1 軸あたり 50mT/m 以下である。
アイソセンタ
配置不可領域
□ 全身の比吸収率（SAR）が 2.0W/kg 以下、頭部の撮影の場合は 3.2w/kg 以下である。
□ 局所送受信コイル（頭部送受信コイルを含む）は使用しない
（装置内蔵の送受信 Body コイルおよび局所受信専用コイルは使用可能）。
□ 撮像時の姿勢が背臥位または腹臥位である。
アイソセンタ
配置可能領域
□ アイソセンタが眼の高さ以上または股関節以下の位置（右図参照）にある。
□ 1 回あたりの撮像時間が 40 分以内である（再検査の場合は 30 分以上の間隔をおくこと）。
□ 体外式除細動器がただちに使用可能な状態である。
□ 患者が連続的な心臓モニタリング下にある(心電図、パルスオキシメータ、非侵襲的血圧測定）。
MRI 管理者サイン
年
月
□ MRI mode が OFF になっている。
ペースメーカ管理者
（MRI 検査後）
心房
□ ペースメーカチェックを実施した。
ペーシング閾値
□ 測定値に異常がない。
V/
心内波高値
□ ペースメーカ設定をプリントした。
ペースメーカ管理者サイン
撮像可能領域
日
リードインピーダンス
年
月
日
心室
ms
V/
ms
mV
ｍV
Ω
Ω

Download Report