JFSL 器具・容器包装規格試験_依頼書（JFSL Application Form）

JFSL 器具・容器包装規格試験_依頼書（JFSL Application Form）
記入日
Date (YYMMDD)
報告書は英文で発行のため、「※1」マーク以外の箇所はすべて英語でご記入下さい。
会社名※1
所在地※1
部署 / 担当者名※1
ご依頼者
Applicant
電話番号
Company Name
Address
Dept. / Contact Person
報告書宛先
（メール）
E-mail
特急サービス
Apply for express service
輸入者名
Buyer/Importer
住所
Address
製造者名
Manufacturer
住所
Address
原産国
Country of Origin
仕向地
希望する (分析費用が40%増しとなります）/ Yes (40% extra fee will be charged)
Country of Destination Japan
製品番号
Style/Item No.
製品名
Product Name
使用温度
Usage temperature
塩素含有の有無
Contain Chlorine
in the sample
着色料試験
(任意)
Apply for
color migration test
( Voluntary test)
「100℃越使用」または「加熱調理器具」（試験温度＝95℃）/ The sample is intended for use at temperatures above 100℃
「100℃以下使用」または「非加熱調理器具」（試験温度＝60℃）/ The sample is intended for use at temperatures ≦100℃
塩素を含む　（分析サンプルが「ゴム製の器具又は容器包装」の場合のみ選択下さい）
Yes / This question is only for the test samples those made of "silicone rubber"
希望する　（着色料試験を行う分析サンプルNo. (1～5)を下記空欄にご記入下さい）
Yes / Please state test sample No. (1 to 5) in the blank space provided below to define which samples you would like to test
Sample No.
分析サンプル情報
No.
品番/Part No.
分析サンプル名/Test Part Name
試験条件
色彩/Color
材質(食品接触面) 疑似溶媒/Simulant※2
水/Water
1
2
3
4
5
接触する食品タイプ
備考/Remark
(英語表記）
pH5を超えるもの
酢酸/Acetic acid
pH5以下のもの
エタノール/Ethanol
酒類
ヘプタン/Heptan
油脂及び脂肪性食品
水/Water
pH5を超えるもの
酢酸/Acetic acid
pH5以下のもの
エタノール/Ethanol
酒類
ヘプタン/Heptan
油脂及び脂肪性食品
水/Water
pH5を超えるもの
酢酸/Acetic acid
pH5以下のもの
エタノール/Ethanol
酒類
ヘプタン/Heptan
油脂及び脂肪性食品
水/Water
pH5を超えるもの
酢酸/Acetic acid
pH5以下のもの
エタノール/Ethanol
酒類
ヘプタン/Heptan
油脂及び脂肪性食品
水/Water
pH5を超えるもの
酢酸/Acetic acid
pH5以下のもの
エタノール/Ethanol
酒類
ヘプタン/Heptan
油脂及び脂肪性食品
※2　試験が「合成樹脂の一般規格」、「ガラス、陶磁器又はホウロウ引き」以外の場合、「接触する食品タイプ」を選択下さい。
弊社では4疑似溶媒での試験を基本としております。溶媒の選択も可能ですが、お客様のご判断で選択頂きますようお願い致します。
【その他特記事項】
ご請求先が「ご依頼者」様と異なる場合は、空欄に会社名、住所、担当者を記載下さい。
・本測定サービスは、SGSグループのサービスに関する一般条件に即して遂行いたします。
・弊社はお客様からの指示に基づいて試験を実施しており、日本への輸入通関を保証するものではございません。
・検査報告書は英文（PDF)で発行いたします。原紙の発行はございません。
・SGSジャパン問い合わせ先：ケミカルラボラトリー　TEL: 045-330-1100
・サンプル送付先：
SGS Hong Kong Ltd.
3/F, On Wui Centre, 25 Lok Yip Road, Fanling, N.T.　Hong Kong
別紙サービスの一般条件に同意し、上記条件にて業務を依頼します。
年　月　日　ご署名　(印)

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