全日本鍼灸学会雑誌， 2004年第54巻4号581-591 2004.8.1 （ 15 ） 581 第53回全日本鍼灸学会学術大会（千葉）特別講演Ⅰ 自律神経障害の病態と治療服部孝道千葉大学大学院医学研究院司会：松下神経病態学教授嘉一（第 53 回全日本鍼灸学会学術大会会長）要旨自律神経系は呼吸、循環、消化、代謝、分泌、体温維持、排泄、生殖など、生体にとって最も基本的な機能調節を担う神経系である。随意的に運動機能の調節を行う体性神経系とは異なり、自律神経系は随意的な制御を受けずに無意識的に機能しており、平滑筋、心筋、腺などを支配し、生体の内部環境の恒常性（ホメオスタシス）の維持に重要な役割を果たしている。本講演では私どもの教室で取り組んでいる自律神経研究の中から起立性低血圧と食事性低血圧および神経因性膀胱を取り上げ、その病態と診断および治療について述べた。これらはいずれも頻度が高く、患者のＡＤＬを阻害し、時に重篤な合併症をきたす重要な疾患であるが、あまり注目されておらず、見逃されていることの多い疾患である。治療法や予防法があるので、積極的に見出し、治療することが望まれる。キーワード：自律神経、起立性低血圧、食事性低血圧、神経因性膀胱 Ⅰ．はじめに今日は自律神経障害の病態と治療という大変大す。しかし、この症状で困っている人は少なくないということで取り上げました。きなテーマを取り上げましたが、これは鍼灸の治療効果が自律神経系を介して生じるのではないか Ⅱ．自律神経系の解剖・生理と一般的にも考えられていると思いますので、自１．自律神経とは律神経をテーマとして取り上げました。まず、自律神経というのはどういうものなのか。今日お話しする内容ですが、まず、自律神経と一口でいいますと、呼吸、循環、消化、代謝、分いうのは何かということ、次にそれが障害された泌、体温維持、排泄（排尿排便）、生殖など、生ときに起こる症状はどんなものがあるだろうかと体にとって最も基本的な機能調節を担う神経系ということ、その上で治療もきちんとしている代表いうことができます。非常に多くの機能を担って的な三つの疾患を取り上げました。起立性低血圧、いるわけです。この自律神経系というのは随意的食事性低血圧、そして神経因性膀胱です。この起に運動機能の統御を行う体性神経系と異なり、意立性低血圧と神経因性膀胱については、皆さんはかなりご存知ではないかと思うのですが、食事性識的、随意的な制御を受けずに機能しているため、植物神経系ともよばれます。低血圧というのはあまり知られていないと思いま神経系には自律神経系と体性神経系とがあるの〒260-8670 千葉市中央区亥鼻1-8-1 Department of Neurology, Graduate School of Medicine, Chiba University 1-8-1 Inohana chuoku, Chiba, Japan 582 （ 16 ）特別講演Ⅰ 全日本鍼灸学会雑誌54巻4号ですが、体性神経系の遠心路、運動路が主に骨格もう少し分かりやすい図ですが（図１）、こち筋を支配するのに対して、自律神経系の遠心路はらが脳、大脳、脳幹、そして脊髄です。左側に書平滑筋、心筋、腺（内分泌、外分泌腺）を支配しいてあるのが交感神経、右に書いてあるのが副交ます。そしてトータルの機能の結果、自律神経系感神経です。交感神経が出てくる所というのはごは生体の内部環境の恒常性・ホメオスターシスのく限られたところ、すなわち、脊髄の胸髄から腰維持に重要な役割を果たします。外部の環境が変髄のところから出てきます。一方、副交感神経はわっても内部を一定に保つという重要な働きをしているわけです。脳幹と脊髄の一番下の仙髄から出てきます。つまり、自律神経系の交感神経と副交感神経は、違っ神経系の分類をもう一度整理してみますと、体た場所から出てくるわけです。そしていろんな臓性神経系と自律神経系があります。体性神経系は器、心臓、肺、気管、肝臓、胃、膵臓、腎臓、大動物神経系ともよばれ、それには運動系と感覚系腸、膀胱、生殖器などを支配しています。があります。一方、自律神経系は植物神経系とよばれ、交感神経と副交感神経があります。自律神経系と体性神経系の違いをシェーマで書いていますが、今いいましたように脳幹から出てこれは自律神経の支配図ですが、一番左にあるくるのは副交感神経、胸髄から腰髄にかけて出てのが中枢神経です。次にあるのが、傍脊柱の神経くるのは交感神経、そして仙髄の一番下の方から節（交感神経の神経節）、そして自律神経に支配出てくるのは副交感神経です。また、自律神経系される色々な臓器が右にあります。では末梢の効果器に達するまでに途中に神経節が図１自律神経支配図 2004.8.1 服部孝道（ 17 ） 583 あり、そこでニューロンを一回変えます。このいうことを著しています。ウインスローニューロンは交感神経の場合には脊髄に近いとこ（Winslow B）はこの nervi sympathici-ganglia（交ろにあり、副交感神経では効果器の傍にあります。感神経節）を little brain（小さな脳）として、そ従って、脳幹や脊髄に節前ニューロンがあって、の重要性を認めています。ビシャー（Bichat 節後ニューロンは神経節にあるわけですが、節後 MFX）は神経系を二群に分けて自律神経と体性ニューロンは交感神経で長く、副交感神経は短い神経という命名をしています。今日の我々の理解というわけです。一方、体性神経系は中枢、脳幹から脊髄すべての分野において出てきていますし、にだんだん近づいてきているわけです。レイル（Reil JC）はこの自律神経系を vegetative nervous 途中でニューロンを変えるということはありませ system（植物神経系）という、今日でも使われてん。いる名前を使い始めました。現在の我々の自律神経学を確立したのは、ラングレー（Langley JN）２．神経伝達物質神経は直接その効果器を支配するのではなくて、で英国の人ですが、1898 年自律神経系を副交感と交感に分け、解剖生理学の基礎を確立したとい神経終末で伝達物質という化学物質を出してそのわれています。その後、デイル（Dale HH）は刺激を伝えるわけです。交感神経の場合には神経 1933 年にこの伝達物質の研究から、cholinergic と節での伝達物質はアセチルコリン、末梢の効果器 adrenergic というのが自律神経作動の二本柱であでの伝達物質はノルアドレナリンです。副交感神経では神経節でも効果器でもアセチルコリンです。るとして神経体液学説を確立し、現在も使われています。バックスター（Baxter JH）らは交感神体性神経では、神経筋接合部でアセチルコリンが経の節後神経終末から出てくる伝達物質はアドレ出てきます。ナリンではなくてノルアドレナリンであるといういろんな自律神経の病気を治療していく上で大ことを断定し、これも現在に続いています。切なのは、こういったアセチルコリン、ノルアドレナリン、それから受容体、つまりα受容体、β Ⅲ．自律神経障害による疾患と症状受容体、あるいはムスカリン受容体に関する薬理今、簡単に自律神経学の歴史に触れたわけです学の知識です。それは、これらに働く薬を使ってが、ここでは自律神経が障害されるとどんな症状、自律神経系の病気を治しているからです。自律神疾患が起こるかということをまとめてみました。経のなかで、交感神経と副交感神経はしばしば拮抗的に臓器を支配しています。例えば、心臓では心循環系では、起立性低血圧、食事性低血圧がありますが、これは後で詳しく述べます。排尿失交感神経が促通的に、副交感神経が抑制的に働い神というのは、排尿直後に起こる失神です。血管ていて、この二つで調和をとっています。しかし、迷走神経性失神は、驚いたときに気を失う様な失どちらかだけの支配、交感か副交感だけに支配さ神です。頚動脈洞性失神、これは頚部を刺激するとれる臓器もありますし、両方が興奮することによっ急に血圧が下がって失神するということです。高て効果的に働く臓器もあります。必ずしも全てが齢者に多いので首の診察は慎重にしないといけま拮抗的ではありません。せん。起立時頻脈症候群は比較的若い人に見られる病態で、起立時に非常に脈が速くなる疾患です。３．自律神経研究の歴史瞳孔系では、散瞳、緊張性瞳孔、羞明（眩しい）、これらの自律神経の研究の歴史はかなり長く、はっきりと指摘したのは、トーマス･ウィリス近見障害（近くを見ることができない）、ホルネル症候群、アーガイルロバートソン瞳孔などがあ（Thomas Willis）でウィリスのサークルという頭ります。蓋底部の血管網を初めて発見した方ですが、1664 発汗、体温調節系ですが、発汗消失、発汗過多年に voluntary system（随意系統）に対して invol- があり、発汗が低下すれば鬱熱、夏バテが起こり untary system（不随意系統）というものがあるとます。ひどくなれば熱射病になります。発汗過多 584 （ 18 ）特別講演Ⅰ 全日本鍼灸学会雑誌54巻4号では低体温が出現します。高齢者ではこの発汗体どうしてこういうことが起こるかということで温調節系が障害されていて、高体温、あるいは低すが、寝ている時には胸腔や腹腔に血液がたくさ体温で亡くなる人が大変多いということです。んたまっています。ところが、立ち上がると重力排尿系については後で別に述べます。性機能系の影響で下半身の方に血液は下がってきます。そでは陰萎、射精障害、性欲の低下や亢進などがあうすると、血液が下肢や腹部内臓系に貯留し、心り、消化管系では嘔気、嘔吐、腹痛、下痢、便秘、臓への静脈還流は約 30％減少します。そのためイレウス等がみられます。以上のように、非常に多くの自律神経障害によに心拍出量が減少して血圧が低下するというわけです。健常な人の場合には血圧が下がっても、する症状があります。自律神経系は種々の疾病、スぐ圧受容器反射が働いて血圧がもとに戻ります。トレス、加齢によって障害され様々な症状が起こつまり、頚動脈洞を中心とする圧受容器反射が起ります。特に高齢者では、外部や内部環境の変化こります。その結果、血管交感神経活動が亢進しに対する適応性が低下しているため、起立性低血て末梢血管が収縮します。また同時に、心臓副交圧、食事性低血圧、熱射病、低体温、排尿障害が感神経の活動が抑制されると共に、心臓交感神経起こりやすくなるというわけです。の活動が亢進して心拍数が増加します。これらの働きによって血圧が回復、維持されるわけです。 Ⅳ．起立性低血圧１．起立性低血圧の発症メカニズム次に起立性低血圧について話します。２．起立性低血圧の検査私どもがルーチンにやっている検査の状況です Orthostatic hypotension（起立性低血圧）、これはが、チルトテーブルという自動的に身体を起こす臥位から立ち上がった時に収縮期血圧が 20 機械を使い、血圧を測定しながら脳の組織酸素飽 mmHg から 30 mmHg 以上低下するものをいいま和度を測定しています。脳の血流、血液量をみてす。国際的にもまだ 20 mmHgか 30 mmHgか決まっいるわけです。ていません。加齢と共にこの頻度は増加してきます。これは健常者の測定結果ですが、収縮期血圧、平均血圧、拡張期血圧、中大脳動脈の血流速度、図２起立性低血圧をきたした81歳男性 2004.8.1 服部孝道近赤外線法でとった組織の血液の量などを示しています。正常では立ち上がっても特に変化はありません。（ 19 ） 585 ４．高齢者起立性低血圧の特徴起立性低血圧は、病気があればあるほど、また高齢になればなるほど多いようです。どうしてなところが、81 歳の男性で起立性低血圧を示しのかということですが、高齢者では圧受容器の感た方では（図 2）、70 度の起立をさせますと血圧受性が加齢と共に低下しています。つまり、血圧がガクンと下がっています。収縮期血圧が 150 が下がったというセンサーの感度が低下している mmHg ぐらいから100mmHg 近くになっています。中大脳動脈の血流も減少し、組織の酸素飽和度もと共に、交感神経系の活動が常に高い状態にあるため、血圧を上昇させる予備能力が低下しており低下しています。これが起立性低血圧で、立ちくます。従って、交感神経を活動させようという時らみ症状を伴います。立ちくらみ症状とはどんなに十分な働きが得られません。また、副交感神経症状かといいますと、立ち上がった時やしばらくの機能も低下しているため、これも予備能力の低立っているときのめまい感、ふらつき感、全身脱下につながります。さらに心臓の力も弱くなって力感、目の前が暗くなる、目の前が白くなる、さいて心拍出量もだんだんと低下してきますし、循らに後頚部痛、後頚部から肩にかけて立っている環血液量も減少しています。その他、高齢者は水と痛みが起こる、coat hanger pain ともいわれま分が足りない、脱水になりやすい状態です。のどすが、そういう症状を訴える人もいます。肩こり、が渇く感覚も若い人よりも感じにくいという特徴耳鳴り、欠伸がする、顔面が蒼白になって不安感や動悸、頻脈、震え、嘔気、食欲不振、立っていもあります。私は高齢者にはできるだけ水分を取るように勧めています。ちょっと散歩するときもると思考力が落ちてしまう、集中力が落ちてしまペットボトルに水を入れて散歩した方が良い、まう、ひどくなれば失神という訴えになります。た夜にトイレに起きた時も、寝床に戻る時にはお水を飲んだ方が良いと指導しています。３．起立性低血圧の原因疾患高齢者はこれらの結果、わずかに脳の血液量が起立性低血圧の原因疾患というのはたくさんあ低下することですぐに症状をきたしやすいというり、非神経性と神経性（神経疾患によるもの）が特徴があります。これが起立性低血圧の起こりやあります。非神経性には、循環血漿量の減少（脱すい理由ですが、我々の身体で最も重要な臓器は水、出血、貧血、透析など）によるもの、心臓の脳です。我々の身体は脳の循環を保つために他を病気、血管の病気、内分泌疾患などがありますが、意外に多いのは降圧薬によるものです。その他、犠牲にしてまで血液を送っています。従って、起立性低血圧のある高齢者では、脳以外の臓器にも長期の臥床、運動のし過ぎ、過労、睡眠不足でも虚血性の変化が容易に起こりやすいわけです。起こります。これは 78 歳の男性で高血圧の方でしたが、立神経疾患によるものでは、自律神経不全症とよちくらみがあるということで MRI を撮ってみまばれる多系統萎縮症やパーキンソン病、脳血管障すと、白く見えているところ、これは脳の軟化が害などの脳の病気があります。また脊髄の病気で起こっているところです（図 3）。不全軟化といっも出現します。さらに末梢神経疾患、多いのは糖た方が良いかもしれません。従って、一般的に高尿病などによる多発性ニューロパチーです。腎臓齢者の血圧を下げるのは、脳の軟化を起こす可能が悪くても多発性ニューロパチーは起こります。性がありますので、非常に慎重でなければいけまこういったもので起立性低血圧は起こるわけです。データはここに出しませんが、特にはっきりしたせん。ただでさえ十分な血流が脳にきていないわけですから、血圧が高いからといって下げるとま病気を持ってない高齢者でも約 30％に認められすます脳は障害されてしまいます。るといわれています。次に高齢者における起立性低血圧の重要性ということですが、立ちくらみ症状があると転倒や骨折の原因となります。特に夜トイレに何回も起き 586 （ 20 ）特別講演Ⅰ 全日本鍼灸学会雑誌54巻4号る人が多いため、暗い所だと余計に転倒、骨折のすると良いかというと、頭部を挙上しておくと、危険性も増えるわけです。先ほどいいました様にレニン･アンギオテンシン系が賦活され、代償的全身的に血流が減少していますので、脳梗塞だけに血圧が上昇するといわれています。また、塩分でなく心筋梗塞なども起こしやすいといえます。を少し多めに取ります。高血圧の治療と逆です。もし先生方の患者の中で立ちくらみの人がいたら、適度な運動を避け、排尿は座位で行うようにしま単なる立ちくらみと考えないで、こういう点にもす。弾性ストッキングや腹帯は非常に効果があり気をつけていただきと思います。ますが、あまり気分の良いものではないので長く使える人は少ないようです。５．起立性低血圧の治療対症療法の最後は薬物療法で、昇圧剤という血治療で一番大事なことは誘因の除去です。急激圧を上げる薬を使います。軽症の場合にはジヒデに立ちあがること、例えば、夜中にトイレに行くルゴット（メシル酸ジヒドロエルゴタミン）とか時もいったんベッドに座って、それからゆっくりエホチール（塩酸エチレフリン）を用いますし、立ちあがるように心がけます。長期の臥床は良く中等症や重症の場合にはもう少し強力な昇圧剤でないのでできるだけ避けるようにします。排尿、あるリズミック（メチル硫酸アメジニウム）とか排便時のいきみも良くありません。便秘があればメトリジン（塩酸ミドドリン）、ドプス（ドロキその治療をする必要があります。暑い所では末梢シドパ）を用います。血管が開いて起立性低血圧は起こりやすくなりますので、そういう環境はできるだけ避ける。過度 Ⅴ．食事性低血圧の肉体労働も避けるようにします。過食、特に暖１．食事性低血圧の症状と問題点かい食事をたくさん食べるのはよくありません。食事性低血圧はあまり知られていなのではないアルコールもたくさん飲むのは良くありません。かと思います。Postprandial hypotention（食後性最後に、非常に問題が多いのは血圧を下げる薬で低血圧）ともよばれ、食事により収縮期血圧が 20 す、十分注意しないといけません。 mmHg 以上低下するものをいいます。患者では、こういった誘因を除去し、一般的治療としては血圧は食事開始後 15 分ぐらい経ってから徐々に夜間に頭部を挙上します。何故夜間に頭部を挙上低下し始めて、60 分前後で最大となり、数時間図３起立性低血圧のある78歳男性、大脳に広範囲の虚血性変化がみられる。服部孝道 2004.8.1 （ 21 ） 587 にわたって遷延する形が多いといわれています。たという結果からもわかるように、かなりの率の健常者では食事によって血圧はほとんど変化あり人に食事性低血圧があるというのが実情です。ません。食事性低血圧の問題点をもう一度整理しますとこれは私どもが経験した 68 歳の男性で（図 4）、次のようになります。 ①QOL が低下する、せっ食事をしている最中から血圧が下がってきます。かく美味しい食事をしても、その後かえって大変この方はものすごく下がった人で収縮期血圧が辛くなってしまいます。②高齢者の失神や転倒、 130 mmHg ぐらいから 80mmHg ぐらいまで下がってしまっています。そして回復には 3時間ぐらい骨折の重要な一因になります。③起立性低血圧と同じく心筋梗塞、肝不全や脳梗塞の誘因になりまかかっています。これが食事性低血圧です。す。④痴呆の促進因子にもなります。⑤降圧薬はどんな症状かというと、食事の度ごとに眠気や食事性低血圧も増悪させることがあります。全身倦怠感、脱力感、ひどい場合には食事の途中から血圧が下がりますので、食事が続けられない２．食事性低血圧の原因と予防・治療こともあります。問題は、同時に起立性低血圧をどうしてこういうことが起るのだろう、食事を伴うことがあるため、食事の後に立ち上がったりしたらどうして血圧が下がるのだろうということするとよけいにひどくなります。食事性低血圧とですが、食事をすると内臓の血管が拡張し、血液起立性低血圧とが加わって失神や転倒が起こりや量が増加します。消化管にたくさん血液が増加すすくなってしまうというわけです。食事性低血圧はあまり知られていないのですが、るということです。消化管ホルモンが過剰に分泌されるためという説もあります。その結果、心臓その頻度は決して少なくありません。ある介護施への静脈還流が低下して心拍出量が減少する、す設入所者では 133 名中 36％、高血圧患者 530 名中なわち血圧が低下するわけです。健常者では圧受では 67％にみられています。また別の報告では、容器反射が働いて血圧を元に戻すという働きがあ高血圧患者 49 名中 45％、介護施設利用者 156 名りますが、患者ではこれが十分代償されないので、中の 20％にみられました。島津邦男先生が外来低血圧となります。患者で調べた 739 名の高齢者では 35.9％にみられ起立性低血圧があっても食事性低血圧がない人図4 食事性低血圧をきたした68 歳男性 588 （ 22 ）特別講演Ⅰ 全日本鍼灸学会雑誌54巻4号もいますし、逆の人もいます。従って、この２つ正常では、蓄尿機能は無意識的に長時間かけて行の病態のメカニズムは別のようで、やはり食事性われ、排出機能は短時間に意図的に行われます。低血圧の場合には消化管ホルモンの分泌異常、どちらの障害も起こります。つまり、排尿障害に neurotensin とか somatostatin、 VIP （vasoactive in- は蓄尿障害と排出障害とがあります。患者さんを testinal peptide）等の消化管ホルモンの異常が大診た場合にはどちらの障害なのかをまずはっきりきく関与しているのかもしれません。と決める必要があります。予防治療ですが、まずこういうことが起こるということを知ることが重要です。食事の後にだる正常な排尿状態では、蓄尿期にはある程度の尿が膀胱にたまると尿意を生じます。尿意を生じてくなる、眠くなるということを自分の癖だとか体からもある程度我慢できます。十分な量の尿を膀質と思っている方がいるのですが、そうではなく胱にためることができ、その間尿失禁はありませ食事性低血圧の可能性があるということを疑い、ん。それではどのくらいたまると尿意を感じるで血圧を測定してみる必要があると思います。食物しょうか。個人差もあるかもしれませんが、150 の炭水化物含有が多いと起こしやすいのでその割 ml から 250 ml ぐらいです。うんと我慢するとど合を低下させることも必要です。たくさん食べれの位ためられるでしょうか。これも個人差がありば食べるほど起こりやすいということです。そのますが、だいたい 400ml から 500 ml で、600 ml た場合は、一度にたくさん食べずに少量、頻回に取められる人は稀です。るのが良いと思います。また、降圧剤とかアルコール摂取は減らしたほうが良いようです。排出期ですが、通常は排尿したければいつでも排尿できます。先程トイレに行ったばかりだからカフェインが予防に有効であるといわれていま出ませんということは、普通はありません。尿意す。コーヒーを食事の途中でも、あるいは食事がが無くても出せます。また、排尿中、尿線はある終わってからでも少し多めに飲まれるとどうでしょ程度中断できます。ある程度というのは、男性でうか。また、食後の歩行や入浴は避けましょう。は全員できるはずですが、女性では半分ぐらいだお風呂に入ると血圧が下がります。高齢者で入浴といわれています。そして残尿がない。これが正中に死亡する場合がありますが、そのうちの何人常な排尿状態です。従って、そうでないのはみんかは食事性低血圧かもしれません。こういうことな排尿障害です。をしても十分効果がない場合には昇圧薬（リズミッ排尿は、下部尿路とよばれている膀胱と尿道でク、メトリジン、ドプス等）を使います。行われていて、ほとんど機能的に男女差はありません。下部尿路を支配しているのは下腹神経とい Ⅵ．神経因性膀胱う交感神経、骨盤神経という副交感神経、そして１．神経因性膀胱とは？陰部神経という体性神経です。陰部神経は外尿道最後に排尿障害についてお話します。排尿障害括約筋を支配しています。下腹神経と骨盤神経はは膀胱炎や膀胱癌、あるいは前立腺癌などでも起協調的に膀胱、尿道の平滑筋を支配しているといこりますが、今回は神経の障害、自律神経の障害うわけです。これらを統合しているのが、脳幹のによっておこる排尿障害（神経因性膀胱）の話で橋にある排尿中枢であり、さらにそれを随意的にす。神経因性膀胱というのは、膀胱と尿道を支配支配しているのが前頭葉排尿中枢です、つまり、する神経系の障害で生じる排尿障害をいいます。トイレに行こうか、あるいは我慢しようかという加齢と共に患者数は増え、高齢者では非常に高率に見られます。日本で頻尿、尿意切迫、あるいはような命令は前頭葉にある排尿中枢でコントロールされています（図 5）。切迫性尿失禁で困っているひとは 1,000 万人を超これは PET（Positron emission tomography）のえるといわれています。排尿機能には、膀胱に尿をためておく蓄尿機能と、ためた尿を排泄する排出機能とがあります。スタディですが、この検査で脳幹の排尿中枢がどこかを見ることができます。ここは排出の中枢で、ここが蓄尿の中枢です。 2004.8.1 服部孝道私どもは脳幹梗塞の患者で排尿障害があった人（ 23 ） 589 時間の延長、間欠性排尿、尿閉などがあります。と無かった人を調べて、どこに脳幹の排尿中枢があるかを調べてみますと、被蓋（tegmentum）と２．神経因性膀胱の病態と治療よばれるところが障害されなければ排尿障害は起膀胱、尿道の検査をルーチンに行なって、どうこらないということが分かりました。同じようにいう機序で排尿障害が生じたかを調べています。脳梗塞の患者さんで排尿障害のある人とない人をこれは健常者です（図 6）。膀胱内圧曲線は、ため調べてみますと、大脳の前方の内側が障害されると排尿障害が起こりやすいということも分かりまておく時はほぼ一定に保たれ、排尿してくださいというと膀胱が収縮します。外尿道括約筋の筋電した。図では、筋活動はずっと出ているのですが、排尿その他、排尿に関する中枢神経の働きについては動物実験で調べています。橋排尿中枢、大脳のを意図した途端にピタッと完全に止まります。それから尿が出るというわけです。中枢以外にもいろんな神経系が関係しています。これは蓄尿障害患者です（図 7）。膀胱に無抑こういった神経系が障害されると排尿障害が起こ制収縮とよばれる異常収縮がみられ、同時に外尿りますが、それには刺激症状と閉塞症状がありま道括約筋の不随意の弛緩が起こります。これが頻す。刺激症状には夜間頻尿、昼間頻尿、尿意切迫、尿、尿意切迫の大きな原因です。鍼治療は無抑制尿失禁があり、閉塞症状には排尿開始困難、排尿収縮を減らす作用があるのではないかと思います。図5 下部尿路の神経支配図 590 （ 24 ）特別講演Ⅰ 全日本鍼灸学会雑誌54巻4号排出障害の場合ですが、通常は排尿を意図すると排尿時に下腹部や大腿部をつねったり、叩いたり、外尿道括約筋が緩むのですが、それが緩まないた排尿反射を誘発する方法を用います。鍼治療でもめに尿が出にくいということも起こり、膀胱の収同様な機序で尿が出やすくなるのではないかと思縮不全と共に大きな原因です。います。末梢性の場合には、膀胱の上を圧迫しまこういった排尿障害には色々と組み合わせて治す。尿意が低下している場合には、定期的に排尿療を行なっていますが、簡単に、膀胱訓練、薬物させる必要があります。そうしなければ膀胱が過療法、カテーテルによる尿誘導法、電気刺激療法についてお話します。度に拡張し排尿筋が伸展、断裂して回復不可能な膀胱になることがあります。膀胱訓練、まずこれを行なうべきです。頻尿、薬物療法としては、頻尿、尿意切迫には、膀胱尿意切迫、切迫性尿失禁があるような方には我慢の異常収縮を抑制する薬、尿道括約筋の圧を高めさせるというのが大事なのです。頻尿がある人は、る薬（これは腹圧性尿失禁に出す薬です）、排出ちょっとでも行きたくなるとすぐトイレに駆け込障害には、膀胱の収縮力を高める薬、それから尿むという習慣があって、悪循環が起こっているの道括約筋の圧を低下させる薬（αブロッカー：前です。従ってだんだん膀胱容量が少なくなってき立腺肥大症では、ちょうど尿道括約筋の圧が非常ます。我慢する習慣の人は逆に大きくなります。に高まったのと同じ様な状況ですから、その場合そういうときは排尿量を記録させるということでにもこれらの薬を使っています）を使います。効果が判定できます。1 日に 1 回やるだけでも効果があるようです。残尿が多い人はカテーテルで排尿させる必要があります。尿道留置カテーテル法が一番よく使わ腹圧性尿失禁、つまり咳をしたり、いきんだりれています。尿が出ない人でも漏れすぎる人でもしたときに尿が漏れるという人は少なくないと思カテーテルを使えば治ってしまうということでようのですが、そういうときには外肛門括約筋を強く使われていますが、留置カテーテルではいろんく締める練習、ゆっくりグーっと締めるというのな合併症が必発です。尿路感染は本当に必発ですを 1 日 100 回ぐらいやると良いようです。それにのでできるだけ使わない方がいいわけです。どうより腹圧性尿失禁も良くなったし、痔も良くなっしても使わざるを得ないこともあると思いますが、たという人もいます。そういうときには可能な限り無菌的操作をして細次に尿が出にくい場合ですが、中枢性の場合は、図６正常の排尿機能検査所見いカテーテルを使うようにします。また、尿道合図７蓄尿障害の排尿機能検査所見服部孝道 2004.8.1 （ 25 ） 591 併症を減らすために細いカテーテルを使ってクロー様なメカニズムではないかと思います。私は鍼治ズシステムを使うというような色々な工夫があり療のことは分からないのですが、ここにおられるますが、原則的には留置カテーテルは使わない方村上先生と一緒に膀胱の異常な波を捉えながら鍼が良いと思います。治療してみるとピタッと止まったという経験を何カテーテル導尿がどうしても必要な場合には、回かしていますので、鍼治療もこの中に加えるべ間欠導尿を指導します。間欠導尿を自分でやるのきかもしれません。は自己導尿といいますが、そのためのキットが売っています。女性では外尿道口の位置がわからない Ⅶ．おわりに人がいるので鏡付きのキットも市販されています。以上、自律神経系の解剖生理を概説し、頻度の最後に、様々な電気・磁気刺激療法、すなわち高い起立性低血圧、神経因性膀胱、それからあま骨盤底電気刺激、干渉低周波、磁気刺激、仙髄神り注目されていませんが、決して稀ではない食事経根刺激などがあります。神経根刺激以外は内科性低血圧の診断と治療について述べました。自律的に非侵襲的に行なわれます。私どもでは、ある神経障害は患者から訴えることが少ないため、こ会社と共同で磁気発生装置を開発・研究していまちらから聞き出して治療することが望ましいと思すが、鍼治療でも良くなるというのはやはり同じいます。 THE 53rd ANNUAL MEETING (CHIBA) Special Lecture Ⅰ Pathophysiology and Treatment of Autonomic Disturbances HATTORI Takamichi Professor, Department of Neurology, Graduate School of Medicine, Chiba University Abstract The autonomic nervous system concerns in the control of various physical functions such as respiration, circulation, digestion, metabolism, secretion, thermoregulation, excretion and reproduction. In contrast to somatic nervous system which controls motor system voluntary, autonomic nervous system controls smooth muscle, myocardium and secretary gland involuntary in order to maintain homeostasis. In this lecture I talked about orthostatic hypotension, posprandial hypotension and neurogenic bladder. These three autonomic disturbances are quite common especially among elderly people, but often overlooked or unrecognized conditions. Because there are number of effective therapy, it is recommendable for doctors to inquire the patients to find and treat these potentially hazardous conditions. Zen Nippon Shinkyu Gakkai Zasshi (Journal of the Japan Society of Acupuncture and Moxibustion: JJSAM) 2004; 54(4): 581-91. Key words: autonomic nervous system, orthostatic hypotension, postprandial hypotension, neurogenic bladder