日本レーザー歯学会雑誌投稿票

日本レーザー歯学会雑誌投稿票
年月日提出
［本票は 2 部提出コピー可］
論文種別
（編集査読の参考とします）
掲載希望巻号
第巻
第号
□
□
□
□
↓＊印記入不要
投稿種別（再投稿の場合は前回受付番号を記入下さい）＊受付番号
□ 新規
原著
□ 総説
＊受付年月日
□ 再投稿（前回受付番号：）
臨床研究 □ 調査・統計
症例報告 □ クリニカルヒント（初回投稿月日：年月日）
その他（）
筆頭著者氏名：
標題
所属機関：
（和文）
ランニングタイトル
キーワード
和文・英文
3，4 語
1
2
3
4
著者名（会員番号）（会員番号）（会員番号）（会員番号）
（会員番号）
5
6
7
8
共著者を含（会員番号）（会員番号）（会員番号）（会員番号）
め全員ご記
入下さい。
9
10
11
12
（会員番号）（会員番号）（会員番号）（会員番号）
原稿の
構成
標題・本文・引用文献・和英抄録
枚
別冊希望部数（50 部以上）
部
図（写真を含む）
枚
掲載・別冊料金等の請求先（下記の連絡先と異なる場合のみご記入下さい）
表
枚
その他（）
枚
〒 ̶
宛
原稿返却
要・不要
〒 ̶
←連絡用宛名ラベルと
しても使用しますの
で正確明瞭にご記入
連絡先
様
下さい。
電話（） ̶ 番内線番
F A X（） ̶ 番
E-mail：
注：①この表に所要事項をご記入の上，2 部（本文コピー可，写真コピー不可）投稿論文等に添付して下さい。
②裏面の「投稿前チェックポイント」（1 部）に所要事項を記入して下さい。
投稿前チェックポイント
□にチェックを入れ，投稿票とともに論文の一番上につけて御投稿下さい。
年　月　日
所属：
代表著者名：
□
著者はすべて本学会員ですか。
□
論文の表題は内容を的確に表現していますか。
□
論文の構成は整っていますか。
（表題，抄録，緒言，研究対象，研究方法，結果，考察，結語，引用文献，図表説明）
□
抄録とキーワード（3 語以内）は英和両方揃っていますか。
□
論文が長くて図表が極端に小さくなっていませんか。
□
本文中の外国語はタイプしてありますか。
□
本文にページ数が入れてありますか。
□
図，表，写真は他の雑誌に未発表のものですか。もしくは，著作権所有者の承諾は受けてい
ますか。
□
被験者の承諾を得ていますか。　□はい・□いいえ
□
研究倫理を考慮しなければならない内容の論文では，倫理委員会，動物実験委員会の承諾を
得ていますか。
□はい
□いいえ：理由を書き添えてください。
□
写真は鮮明ですか。
□
症例写真には，目かくしの必要はありませんか。　□あり・□なし
□
写真，図は希望する縮小率が明記してありますか。
□
写真，図，表の挿入箇所は朱で明記してありますか。
□
カラー写真，図のトレースなど，希望の場合は，その旨を記載してありますか。
□
文献番号は，本文で引用した順序になっていますか。
□
文献記載方法に誤りはありませんか。
□
責任者に投稿の了承と最終チェックを受けていますか。
□
論文は 3 部（写真（複写機によるコピー不可），図表を含む）揃っていますか。
□
著作権譲渡の同意・承諾確認書を添付しましたか。
□
その他，投稿規定の各項について，もう一度御確認下さい。
著作権譲渡の同意・承諾確認書
日本レーザー歯学会　殿
「日本レーザー歯学会誌」に
論文名を投稿いたします。なお，原稿は投稿規程に従って記載された内容であり，下記の各事項を確認のう
え，了承し同意いたします。
1．他誌に掲載または投稿中ではありません。
2．臨床症例に関する報告と患者情報の記載のある論文については，個人が特定されないよう匿名化を
はかる等，患者のプライバシーに配慮しています。十分な匿名化が困難な場合にはインフォームド
コンセントを得ています。
3．本誌に掲載された場合には，その著作権（著作財産権　copyright）を日本レーザー歯学会に譲渡
し，著作物の複製，転載およびデータベースの取り込みに関する許諾は，日本レーザー歯学会に帰
属することを了承致します。
4．掲載内容について，患者個人情報，利害，各種権利等に関する紛争が生じた場合，日本レーザー歯
学会は一切の責任を負わないものとします。
以上，事実を確認いたします。
20　年　月　日
筆頭著者署名（自筆）　所属上記の件につき，同意いたします。
共著者署名（自筆）　（20　年　月　日）
（自筆）　（20　年　月　日）
（自筆）　（20　年　月　日）
（自筆）　（20　年　月　日）
（自筆）　（20　年　月　日）
（自筆）　（20　年　月　日）
（自筆）　（20　年　月　日）
（自筆）　（20　年　月　日）
不足の場合はコピーしてお使いください。
他施設，海外居住の共著者の場合には本様式をコピーして別に署名のうえ，併せて提出
されても可とします。

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