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日本レーザー歯学会雑誌投稿票

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日本レーザー歯学会雑誌投稿票
年 月 日提出
[本票は 2 部提出 コピー可]
論文種別
(編集査読の参考とします)
掲載希望巻号
第 巻
第 号
□
□
□
□
↓*印記入不要
投稿種別(再投稿の場合は前回受付番号を記入下さい) * 受付番号
□ 新 規
原著
□ 総説
* 受付 年 月 日
□ 再投稿(前回受付番号: )
臨床研究 □ 調査・統計
症例報告 □ クリニカルヒント (初回投稿月日: 年 月 日)
その他( )
筆頭著者氏名:
標 題
所属機関:
(和 文)
ランニングタイトル
キーワード
和文・英文
3,4 語
1
2
3
4
著 者 名 (会員番号 )(会員番号 )(会員番号 )(会員番号 )
(会員番号)
5
6
7
8
共著者を含 (会員番号 )(会員番号 )(会員番号 )(会員番号 )
め全員ご記
入下さい。
9
10
11
12
(会員番号 )(会員番号 )(会員番号 )(会員番号 )
原 稿 の
構 成
標題・本文・引用文献・和英抄録
枚
別冊希望部数(50 部以上)
部
図(写真を含む)
枚
掲載・別冊料金等の請求先(下記の連絡先と異なる場合のみご記入下さい)
表
枚
その他( )
枚
〒 ̶
宛
原稿返却
要・不要
〒 ̶
←連絡用宛名ラベルと
しても使用しますの
で正確明瞭にご記入
連 絡 先
様
下さい。
電 話( ) ̶ 番 内線 番
F A X( ) ̶ 番
E-mail:
注:①この表に所要事項をご記入の上,2 部(本文コピー可,写真コピー不可)投稿論文等に添付して下さい。
②裏面の「投稿前チェックポイント」(1 部)に所要事項を記入して下さい。
投稿前チェックポイント
□にチェックを入れ,投稿票とともに論文の一番上につけて御投稿下さい。
年 月 日
所属:
代表著者名:
□
著者はすべて本学会員ですか。
□
論文の表題は内容を的確に表現していますか。
□
論文の構成は整っていますか。
(表題,抄録,緒言,研究対象,研究方法,結果,考察,結語,引用文献,図表説明)
□
抄録とキーワード(3 語以内)は英和両方揃っていますか。
□
論文が長くて図表が極端に小さくなっていませんか。
□
本文中の外国語はタイプしてありますか。
□
本文にページ数が入れてありますか。
□
図,表,写真は他の雑誌に未発表のものですか。もしくは,著作権所有者の承諾は受けてい
ますか。
□
被験者の承諾を得ていますか。 □はい・□いいえ
□
研究倫理を考慮しなければならない内容の論文では,倫理委員会,動物実験委員会の承諾を
得ていますか。
□はい
□いいえ:理由を書き添えてください。
□
写真は鮮明ですか。
□
症例写真には,目かくしの必要はありませんか。 □あり・□なし
□
写真,図は希望する縮小率が明記してありますか。
□
写真,図,表の挿入箇所は朱で明記してありますか。
□
カラー写真,図のトレースなど,希望の場合は,その旨を記載してありますか。
□
文献番号は,本文で引用した順序になっていますか。
□
文献記載方法に誤りはありませんか。
□
責任者に投稿の了承と最終チェックを受けていますか。
□
論文は 3 部(写真(複写機によるコピー不可),図表を含む)揃っていますか。
□
著作権譲渡の同意・承諾確認書を添付しましたか。
□
その他,投稿規定の各項について,もう一度御確認下さい。
著作権譲渡の同意・承諾確認書
日本レーザー歯学会 殿
「日本レーザー歯学会誌」に
論文名 を投稿いたします。なお,原稿は投稿規程に従って記載された内容であり,下記の各事項を確認のう
え,了承し同意いたします。
1.他誌に掲載または投稿中ではありません。
2.臨床症例に関する報告と患者情報の記載のある論文については,個人が特定されないよう匿名化を
はかる等,患者のプライバシーに配慮しています。十分な匿名化が困難な場合にはインフォームド
コンセントを得ています。
3.本誌に掲載された場合には,その著作権(著作財産権 copyright)を日本レーザー歯学会に譲渡
し,著作物の複製,転載およびデータベースの取り込みに関する許諾は,日本レーザー歯学会に帰
属することを了承致します。
4.掲載内容について,患者個人情報,利害,各種権利等に関する紛争が生じた場合,日本レーザー歯
学会は一切の責任を負わないものとします。
以上,事実を確認いたします。
20 年 月 日
筆頭著者署名(自筆) 所属 上記の件につき,同意いたします。
共著者署名 (自筆) (20 年 月 日)
(自筆) (20 年 月 日)
(自筆) (20 年 月 日)
(自筆) (20 年 月 日)
(自筆) (20 年 月 日)
(自筆) (20 年 月 日)
(自筆) (20 年 月 日)
(自筆) (20 年 月 日)
不足の場合はコピーしてお使いください。
他施設,海外居住の共著者の場合には本様式をコピーして別に署名のうえ,併せて提出
されても可とします。
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