様式第１号（第４、第５関係） 大町市防災行政無線戸別受信機及びアンテナ購入費補助金交付申請書 （大町市防災行政無線戸別受信機及びアンテナ購入費補助金実績報告書） 年 大町市長 月 日 殿 住所 申請者 氏名 印 大町市防災行政無線戸別受信機及びアンテナ購入費補助金交付要綱第４の規定 により、補助金の交付を受けたいので次のとおり申請します。 大町市防災行政無線戸別受信機及びアンテナ購入費補助金交付要綱第５の規 定により、次のとおり機器を設置したので関係する書類を添えて報告します。 設 置 年 月 日 年 月 日 戸 別 受 信 機 製 造 番 号 補 助 金 交 付 円 申請（請求）額 補助金の振込希望 銀行・信用金庫 支店 先 金 融 機 関 名 農協・信用組合 支所 振込希望口座の 口 座 番 号 等 現金支払希望 普通・当座 № あり 振 込 口 座 の 名 義 （フリガナも付けてください） （正確に記入） 機 補 そ ＊ 助 の 金 器 率 限 度 額 戸別受信機（ＡＢＣ １／２ ２５，０００円 共） ダイポール型アンテ １０割 ７，０００円 ナ 八木三素子型アンテ １０割 ２６，０００円 他 ナ 購入設置に係る請求書又は領収書（写し可）を添付 振込先口座名義の記入が不完全ですと、補助金の振込に時間がかかりますので、口座名 義はフリガナも付け完全にご記入ください。
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