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「
周術期抗菌薬投与の基本的な考え方」
―ガイ ドライン作成へ の提言 ―
品 川
長
夫(名 古屋市厚生院)
は じめ に
術 後 感 染症 の 防 止を 目的 と した 周 術 期 抗 菌 薬 投 与に つ い て は 、基 礎 的 に も臨 床 的 に も そ の 有 川 性 が 証 明 され て お り、
外 科 系 各科 に お い て 広 く施 行 され て い る 。 ま た 、保 険 適 川 で な い こ とを 理 山 に 査 定 され る こ と もな い 。 しか し、 メチ シ
リン 耐 性 黄 色 ブ ドウ球 菌(MRSA)を
初 め とす る 各 種 の 耐 性 菌が 問 題 とな り、術 後 感 染 症 の防 止に 関 す る ガ イ ドライ ン
の 必 要 性 が 指 摘 され て き た 。日本 に は 周 術 期抗 菌 薬投 与に 関 す るガ イ ドラ イ ン を 作 成 す るた め の 客 観 的 資 料 は 充 分 で は
な い が 、海 外 の 資 料 や 基 礎 的 資 料 も 参 考 に す れ ば 、ガ イ ドラ イ ン の 作 成 は 困 難 で は な い と判断 され る 。ガ イ ドラ イ ンは 、
ガ イ ドラ イ ン 作 成 委 員 会 がevidenceに
基 づ い て 初 案 を作 成 し、 それ を ガ イ ドライ ン 諮 問 委 員 会 に は か り、 さ らに コ ン
セ ンサ ス ミー テ でン グを 経 て 作 成 委 員 会 が 改 案 し、再 度 、諮 問 委 員 会 とコ ンセ ンサ ス ミー テ ィ ン グ を 経 た うえ で 、完 成
す る こ とが 望 ま しい。ガ イ ドラ イ ン作 成 の 手川頁に お い て 、外 科 系 医 師 以 外 に も広 く意 見 を 聞 く こ と も重 要 で あ る 。一 方 、
周 術 期 抗 菌 薬 投 与に 関 す る ガ イ ドラ イ ン作 りは 、早 急 な 課 題 と認 識 され て お り、ま た 今 ま で に 研 究 会 や 学 会 な どで 、何
度 も討 論 され て き た こ とを 考慮 す れ ば 、最 短 の 方法 も考 慮 す べ き 時 期 に あ る と考 え る。す な わ ち 、一 度 だ け 諮 問 委 員会
とコ ンセ ン サ ス ミー テ ィン グ を経 れ ば 、 完 成 させ る こ と も 可能 と考 え る 。 こ こ で は 、 「周 術 期 抗 菌薬 投 与 の 基 本 的 な 考
え 方」に 関 す る ガ イ ドラ イ ン作 成 委 員 会 を 想 定 した 際 の 一 個 人(委 員)の 考 え 方 を 示 した 。 何 名 か の 委 員 の 提 出 した 案 を
集約 し、 ガ イ ドラ イ ン作 成 委 員 会 は 初 案 を 作 成 す べ き で あ ろ う。
I. 「
周 術 期 抗 菌 薬 投 与 の 基 本 的 な 考 え方 」
術 後 感 染 症 の 防 止 を 目的 と した 周 術 期 抗 菌 薬投 与の 基本 的 な 考 え 方 を 示 す 。 周 術 期 に お け る抗 菌 薬 投 与 は 、 術 後 感 染 症 の 防 止に
重 要 な 手段 で あ る が 、術 後 感 染 防 止の 基 本 は 病 院 感 染 対 策 規 約 の 遵 守 と術 前 ・
術中・
術 後 を 通 じて の 滅 菌 法 と無 菌 操 作 の 徹 底 に あ る。
こ の 基 本 を 守 らず に 、 抗 菌 薬 の 力に 頼 っ て は な らな い 。 一
方 、 周 術 期 抗 菌 薬 投 与の 目 的 は 、 術 後 感 染 症 の 防 止ば か りで な く、 穿 孔 性
腹 膜 炎 の 手術 時 の よ うに 、 治 療 的 な 抗 菌薬 投 与 とな る 場 合 が あ る 。 予防 か 治 療 か を 厳 密 に 区 別 す る こ と も 電要 で あ る 。
2) 術後感染症 と起炎微生物
1. 術 後 感 染 予 防 の 一 般 原 則
術 後感染症 とは 、術後 に発症 した感染 を総称 し、 手術お よび
1) 周 術 期 抗 菌 薬 投 与 の 考 え 方
る 前 か ら抗 菌 薬 を 投 与 し、 術 後 感 染 の 発 症 を 防 止す る こ と に あ
それ に付帯す る医療 行 為に基づ く総て の局所性 あ るいは 全身性
の感 染をい う。 さ らに術後 感 染症 は、 手術操 作が 直接及ぶ 部位
る(予 防 的 抗 菌 薬 投 与)。清 潔 手術 や 準 清 潔 手術 で の 予防 法 で あ
の感 染であ る術野感 染CF術
り、 従 来 か ら抗 菌 薬 に よ る 術 後 感 染 予防 と 言わ れ て き た 。
部位 の感染 であ る術野外 感染(遠 隔 部位感 染)と に分類 され る
周 術 期 に お け る 抗 菌 薬 投 与 の 目的 は 、 術 野 に 細 菌 汚 染 が 生 じ
部位感 染)と 手術操 作が及 ばない
(表1)。 予防的抗 菌薬投 与は、 主として 前 者の術 野感染 を防 止
術 後 感 染 起 炎 菌 の ほ とん ど は 手術 中 に 汚 染 して く る。 予防 的
す る こ とが 口的 であ る。
抗 菌 薬 投 与 の 口的 は 、 これ ら の 術 中 汚 染 菌 か ら 手術 野 組 織 を 守
りそ こ を 無 菌 化 させ る こ とで は な く、 手術 中 の 汚 染 菌 量の レ ベ
術後 感 染症 の起 炎微 生物 は 、ブ ドウ球 菌や 大腸 菌な どの 一
般
ルを 宿 主の 防 御 機 能 に よ り感 染 を 発症 させ な い レベ ル まで 下げ
細 菌、結核 菌な どの抗酸 菌、 ウイル ス、 真菌お よび原虫 な ど各
る こ と に あ る。
一
方
、 術 中 汚 染が 予想 外 に 大 き くな っ た 手術 や 、 汚 染 が す で
種の ものが ある(表2)。
に 生 じて い る 患 者、 あ る い は 腹 腔 内 膿 瘍 な ど の よ うに す で に 感
菌属や 大腸 菌な どの 一
般 細 菌であ り、総 ての微 生物 による感 染
染 が 成 立 して い る 患 音の 手術(汚
を防 止す るこ とが 目的では ない。
染 手術や 不 潔/感 染 手術)は
しか し、 予防 目的 とす るのは術野 汚 染
が 高度 で 、 しか も術後感 染起 炎菌 となる 可能 性 の高い ブ ドウ球
、
療 的 抗 菌 薬 投 与)で あ り、 手術 前
術 後感染 予防の 目的 とす る ものは、原 則 と して 一
般細 菌に よ
に す で に 抗 菌 薬 が 投 与 され て い る場 合 も 多 い 。 この た め 手術 に
る術野 感 染であ り、か つ 手術操 作が 及ぶ 範囲の術 中汚 染菌で あ
あ わ せ 術 中 有効 な 血 中 お よび 術 野 組 織 内 濃 度 を維 持 す る よ うに 、
る。
基 本 的 に は 感 染 症 の 治 療(治
投 与計 画 を 立て な け れ ば な らな い 。
第19回 日本化学 療法学 会西 日本 支部総会 会長
名古屋 市厚生院 院 長
(Nagao SHINAGAWA)
品川 長 夫
〒465-8610名
古屋 市 名 東 区 勢
子坊2-1501
日 本 化 学 療 法 学 会 雑 誌,19(S-B):71-89.2001.
71
菌 とす る。
表1 術後感染症の分類
表4 手 術 と推 定 され る術 野 汚 染 菌
(注) 術野感染が予防目的である*:抗 菌薬の副現象として捉えられる感染症である
表2 術 後感染症 の起炎微生物
3. 術後感染予防 薬の選択原則
感 染予防薬 は以 下の原則 に従 って選択 され る(表5)。
(1) 術 中 に汚染が 予想 され る細 菌に対 して、 充分な抗 菌 力を有
す る薬剤 を選択す る。
(2) 術 野 となる組織/臓 器にお いて、汚 染 菌の発育 を阻 止す る
に充分な濃 度が得 られ る もの を選択す る。
(3) 副作川 が発現 しに くい薬剤 、また は発現 して も対応が容 易
な薬 剤 を選 択す る。麻 酔薬や 筋弛緩 剤な ど周術期 に使用 さ
(注) これらのうち一般細 菌が予防目的である
れ る薬剤 と相互作 用 を持 たな い薬剤 を選択す る。
(4) 菌交 代現象や 菌交代 症を起 こ しに くい 薬剤、耐性 菌の 出現
3) 予防的抗 菌薬投与が適応 とな る手術
しに くい薬剤 を選 択す る。
臨床 比較試験 に よ り予防 的抗 菌薬投与 の効果 が ある と証 明 さ
(5) 術後 感染が 発症 し、予 防投 与した 薬剤 に耐性の起 炎菌が 検
れ た清潔 手術 お よび 準清潔 手術が 適応 とな る。 一般 に予想 され
出 され て も対応 でき る薬剤 を残 してお く。
る術後 感染症 の重症度 とは関係 な く、 発症頻度 が高 い手術 には
4. 術後感 染予防薬 の使 い方
適 応 され る。 また、 頻度が 低 くて も術 後感染症 が起 きた場 合、
抗 菌 薬 の 投 与一 法 、 中 止 ・変 更 の 原 則 を 示 す 。
長期入 院 を余 儀な くされ るか、 あるい は生命 予後 に大 き くかか
わる こ とが予測 され る手 術 に適 応 され る。
1) 投 与 方 法
2. 手術 の分類 と術 野汚染菌
(1) 手 術 開 始 前 、 一 般 に 麻 酔 導 人 時(手
1) 術野 の汚染度か らみ た手術 の分類
前)に
術 開 始 の お よそ30分
静 注 に よ り投 与開 始 す る 。
(2) 手 術 中 は 有 効 血中(術 野 組 織 内)濃 度 を 保 つ よ うに し、 手
疾患 の種類や 対象臓 器(手 術操 作部 位)の 相違 に よ り、術野
の細菌 汚染 は菌 種 ・菌量 ともに異 な る。術野 汚染 の程 度 によ り、
術 創 閉 鎖 後2∼3時
間 まで は 持 続 させ る よ うにす る 。
(3) 手 術 時 間 が 長 い 症 例 で は 薬 剤 の 半 減 期 を 考 慮 し追 加 投 与
手術 を表3の ご とく分類す る こ とがで き る。 清潔手 術 と準 清潔
す る。
手術 では感 染の予 防 と して、汚 染手術 と不潔/感 染手術 では感
2) 投 与 量 ・投 与 期 間
染の治 療 と して抗菌薬 が使用 され る。
(1) 投 与 期 間 は表5に
表3 術 野の汚染 度か らみ た手術の 分類
示 す よ うに 、長 くて も清 潔 手術 で は1日
準 清 潔 手 術 で は4日
、
間 まで で あ る 。
(2) 1日 投 与量 は 一
般 に 中 程 度 感 染 症 の 治 療 量 が 目安 と な る 。
(3) 薬 剤 の 半 減 期 に 応 じ て1日2∼3回
投 与す る。
(4) 汚 染 手術 で は 、 感 染 は成 立 して い な い 場 合 が 多 いが 、 治 療
と して 対 処 す る 。 しか し、投 与期 間 は 長 く て も4日 間 ま で
とす る 。
(5) 不 潔/感
染 手 術 で は 、術 前 か ら術 野 とな る と想 定 さ れ る 部
位 に細 菌汚 染 が 認 め られ る 。抗 菌 薬 を 治 療 と して 使 用 す る 。
3) 投 与 の 中 止 ・変 更
□
(1) 清 潔 手 術 と準 清 潔 手 術 で は 、 予 定 した 投 与回 数(期
間)で
: 術後感染予防としての抗菌薬投与を行う対象である
中 止す る。術 後 感 染 症 の 疑 いだ け で 漠 然 と治 療 を 開 始 す べ
(注1) 術後感染予防は清潔手術と準清潔手術が対象となる 汚染手術と不潔憾 染手術は感染症の治療である
2) 推 定 され る術野 汚染菌
き で な い 。 予防 と治 療 は 明 確 に 区 別 して 考 え な けれ ば な ら
な い。
推 定 され る術野 汚染菌 を表4に 示 した。 これ らの うち汚染 菌
量が 多い細 菌、お よび病 原性 ・起炎性 が強 い主 たる細菌 を 目標
(2) 汚 染手 術 で術 後 感染 症 の発 症が あ れ ば随 時 治療 薬 を変 更
72
す る。原 則 と して 、初 回 投 与治 療 薬 の 継 続 投 与 は 行 わ な い 。
(3) 不潔/感
図2 術 中判 断 に よ る方 針 の 変 更
染 手術 で は 感 染 症 の 治 療 で あ り、 選 択 薬 が 無 効 と
判 断 した ら変 更 す る。 通 常3日
間 使 用 し、効 果 が み られ な
け れ ば 変 更す る 。
(4) 術 後 感 染 症 が 発 症 し た が 、 起 炎 菌 不 明 の 場 合(empiric
therapy)は
、 予防 薬(初 回 投 与薬)を
中 止 し、 そ れ とは 交
差 耐 性 を 持 た な い 薬 剤 へ 変 更す る。 こ の場 合、 手術 の 種 類
別 の 術 後 感 染 分 離 菌 デ ー タ を 参 考 に す る。
5術 後 感 染 症 の 早 期 発 見 ・早期 治療 は 重 要 で あ る 。 起 炎 菌 の
検 索 に 努 力 しな けれ ば な らな い 。膿 汁 な どの 検 体 に つ い て
2) 清潔 手術 ・準清潔手 術
は 必 ず グ ラ ム 染 色 を 行 い 、 これ を 参 考 に 抗 菌 薬 を 選 択 す る。
予防投 与を必要 と しない清潔 手術 もある。
適 宜 、起 炎 菌 の 分 離 ・同 定 お よび 感 受 性 検 査 が 必 要 で あ り、
投 与期間 は長 くて も清 潔手術 で24時
感 受 性 成 績 を 確 認 しな が ら治 療 を 行 う。
間 以内、 準清潔 手術 で4
日以 内 を原 則 とす る。
5. 予 防 薬 選 択 と投 与 の 実 際
1) 一 般 的 な 原 則
予測 され る術後 感染が 軽症 の もので ある場合 には 、より短 期
予定 され た 手術 が ど の 分 類(表3)に
間 の投与 を心掛 け る。 しか し、異物 留置 例で は、長期 投 与も必
入 る か を 術 前 に 判断 し、
そ こに お い て も っ と も汚 染 す る 口
手能 性 の 高 い 細 菌(表4)に
要 とな る。
対
3) 汚 染手術 ・不潔/感 染手術
して 有効 な 薬 剤 を 決 定 す る(図1)。
抗 菌薬投 与 は治療 であ り、手術 に関係 な く使 用 され てい る場
合が多 い。 このた め手 術 に際 して は、特 に術 前に投 与され た薬
図1 予定手術の術前分類 と薬剤の選定
剤 の時 間経過 を考慮 に入れ 、術 中有効 な血 中お よび術 野組織 内
濃度 を保 つ よ うに、術 直前 か ら術 中にか けて の投与 計画 をたて
る。
6. 下部 消化管術前腸 管処置
下部消 化管手術 の前 日に術前腸 管処置(colon preparation)
として 、物理的 処置(全 腸 管洗浄 法)と ともに経 口抗 菌薬 の投
与(化 学 的処置)が 行われ る こ とがあ る。術前 日の物 理的処 置
終 了後 に経 口抗 菌薬 は2∼3回
手術 の 種 類 に よ り、 薬 剤 選 択 原 則 か らみ て 推 奨 され る 薬 剤 を
表5に
ばれ る(図3)。
群 と して 示 した 。代 表 的 な 薬 剤 と して は 、清 潔 手術 で は 、
主に 下部 消化 管手術 におい て施 行 され る もので
あるが、 必須の 手段で はない。
グ ラ ム 陽 性 球 菌 が 主体 で あ る こ とか ら、 ペ ニ シ リン 薬 の ク ロ キ
サ シ リ ン/ア ン ピ シ リン 合 剤 、お よび 第
の投 与 です まされ る。腸 内 常在
菌であ る好気性 菌 と嫌 気性 菌の 両方 を広 くカ バーす る薬剤 が選
一
世代セ フェム薬 のセ フ
ァ ゾ リン が 含 ま れ る 群 が 薦 め られ る。 ま た 準 清 潔 手 術 で は 、 第
図3 下部消化管手術時の化学的腸 管処置
一
,二 世 代 セ フ ェ ム 薬 が 中 心 とな るが 、 下部 消 化 管 手術 で は 嫌
気性 菌 の 関 与が 大 き く、 こ れ らに も 有 効 な セ ブ メ タ ゾ ー ル や フ
ロ モ キ セ ブ な ど が 薦 め られ る。
患 者が 薬 剤 ア レ ル ギ ー で β-ラ ク タ ム 薬 が 使 用 で き な い 場 合 、
清 潔 手術 で は ク リン ダ マ イ シ ン あ る い は ホ ス ホ マ イ シ ン 、 準 清
潔 手術 で は ホ ス ホ マ イ シ ン あ る い は ク リ ン ダ マ イ シ ン とモ ノ バ
ク タム 薬 との 併 用 な ど が あ る。
め っ た に 起 こ る こ とで は な い が 、 手術 中 に 手術 器 械 の 汚 染 な
術 前 日 に下剤 投 与終 了にあわ せ2∼3回
投 与す る
ど 滅 菌操 作 に 破 綻 が あ っ た 場 合 に は 、 清 潔 手術 あ る い は 準 清 潔
7. 抗 菌薬 の局所投 与 ・洗浄 な ど
手術 と判 断 して い た 手術 を 汚 染 手術 に 変 更 し、 投 与 して い た 予
清潔 ・準 清潔手術 では 、手術 創を 閉鎖す る時 に、創周 囲へ の
防 薬 を 治 療 薬 へ と 変 更す る 。 ま た 準 清 潔 手術 な ど で 、 消 化 管 内
菌 手術 操 作 の
抗 菌薬 の局所 注射 は原則 として行わ ない。消 化管 手術で は閉腹
起 こ った 場 合 に も、 同 様 に 汚 染 手術 に変 更 して 抗 菌 薬
時に腹腔 内洗 浄が 行われ る こ とがあ るが、原 則 として こ こへ抗
容 が 多 量 に 術 野 に 漏 れ 出す な ど 、 重 大 な 汚 染(無
破 綻)が
の 変 更(治 療 薬 へ)を
行 う(図2)。
こ の よ うに 汚 染 の程 度 に よ
菌薬 を添加 しない。
り抗 菌 薬 を変 更 しな け れ ば な らな い こ とが あ る。
汚染 手術 あるい は不潔/感 染 手術 では、抗 菌薬 を添加 した 生
理 食塩 水な どで腹腔 内洗浄 を施行 した り、 創周 囲へ 抗 菌薬 局所
73
表5 手術 の種類 と術後感染予防薬の選択
★1
: 大 腸 菌,肺
炎 桿 菌,
P.mirabilis
◎: 強く推奨 され る ○: 推奨 される
74
(infection control doctorな
注 射 を 施 行 す る こ とが あ るが 、 必 須 の もの で は な い 。
8. MRSA保
MRSA保
MRSA薬
菌 者の周術期 における対応
菌 者に対す る周術 期の対応 原則 を示す。
(6) 日常 的 な 抗MRSA薬
(1) それぞれ の施 設にお ける病院 感染 対策規約 を遵守す る。
菌 に 対 して は 、
ム ピ ロ シ ン 軟 膏 を 使 用 し除 菌 す る こ とが 望 ま しい 。
菌 に 対 して は 、術 前 に ム ピ ロ シ ン軟 膏 を 使 用 し、
(8) 当 然 、MRSA感
除 菌 を 図 る。
染 に 限 らず 病 院 感 染 サ ー ベ イ ラ ン ス が 効 果
的 に 機 能 し、病 院 感 染 の 状 況 が 常 時 把 握 され て い な け れ ば
(3) 腋 窩 、鼠 径 部 、 会 陰 、 臀 部な どの 保 菌 者 に 対 して は 、 術 前
に 消 毒薬(ホ
の 予防 投 与は 行 うべ き で は な い。
(7) 手術 に 携 わ る 医 療 従 事 者 の 鼻 腔 内MRSA保
(2) コ ン フ ロ マ イ ズ ドホ ス トあ る い は 大 手術 予定 者 の 鼻 腔
MRSA保
ど)に 相 談 した うえ で 、 抗
を 感 染 予防 薬 と して 周 術 期 に 短 期 間 使 用 す る 。
な らな い 。
ビ ドン ヨ ー ドな ど)を 加 え て 入浴 あ る い は
小
シ ャ ワー す る 方法 もあ る。
(1) 保 菌 して い るMRSAの
括
術 後 感 染 症 の 防 止を 目 的 と した 「周 術 期 抗 菌 薬 投 与 の 基 本 的
除 菌 を 口 的 に 抗MRSA薬(バ
ンコ
な 考 え 方 」を 示 した 。本 来 、各 項 目毎 に 文 献 を付 す と と もに 、 ウ
マ イ シ ン 、ア ルベ カ シ ン 、 テ イ コ フ ラ ニ ン な ど)を 投 与 し
エ イ ト付 け を し、 ガ イ ドラ イ ン(私 案)を
て はな らない。
らな い 。 しか し、 こ こ で は 以 下の 解 説 を 加 え る の で 重 複 を 避 け
5 術 前 に ど う して も除 菌 で き な い 場 合 で 、 か つ コ ン プ ロマ イ
完成 させな ければ な
た。
ズ ドホ ス ト の 大 手 術 予定 者 で は 、 感 染 対 策 専 門 医
II. 「
周 術 期 抗 菌 薬 投 与 の基 本 的 な 考 え方 」の 解 説
正式 な ガ イ ドラ イン に 必 要 な も の で は な い が 、 こ こ で は 「
周 術 期 抗 菌 薬 投 与の 基 本 的 な 考 え 一 」 に つ い て 、作 成 の 経 過 、 問 題 点 お
よび 今 後 の 方 針 に 言 及 す る。
1. 作 成 に あ た って
き た が 、1970年 代 に 下部 消 化 管 手 術 を 対 象 と した い くつ か の 比
術 後 感 染 発 症 率 の 高 い 手術 を 対 象 と して 施 行 さ れ た 比 較 試 験
較 試 験 に お い て 、 感 染 率 ば か りで な く一 部 で は 死 亡率 も偽 薬 群
に よ り、 周 術 期抗 菌 薬 投 与に よ る 術 後 感 染 防 止効 果 は 確 認 さ れ
に お い て 有 意 に 高 い こ とが 確 認 され る に 至 っ た36-40}。な か に は
て い る1-6)。近 年 、 周 術 期 抗 菌 薬 投 与に よ る 術 後 感 染 予防 は 、 術
偽 薬 群 に お け る 感 染 率 の 高 さか ら判 断 して 、 倫 理 的 に 問 題 が あ
後感 染発症 阻 止
る と して 比 較 試 験 を途 中 で 中 止 した 報 告 もみ られ る41)。1980
と も 庁わ れ て い る が 、本 質 的 に は 同
術 後 感 染 症 を 防 止す る た め 広 く 行わ れ て き た 。
一
で あ り、
一
方、耐性 菌の
年 代 に 入 って か らは 、対 照 と して 偽 薬 が 川 い られ る 臨 床 試 験 は 、
拡 大 な ど 予防 投 与に よ って 引 き 起 こ され る 重 大 な 問 題 も あ り、
次 第 に 施 行 さ れ な くな っ た 。 す な わ ち 準 清 潔 手 術 に お け る 術 後
そ の 使 用 は慎 重で な けれ ば な らな い こ と も 強 調 され て い る8-10)。
感 染 予防 薬 の 有 川 性 は 、 確 立さ れ た も の と考 え て よ い 。
今 ま で に 多 くの 見 解11-35が 示 され て き た が 、い ず れ も個 人 あ る
清 潔 手 術 に お い て は 、 厳 重 な 消 毒 と無 菌操 作 に よ り、 感 染 率
い は 施 設 単 位 の もの で あ り、 公 に 論 議 さ れ 作 成 され た もの は な
を2∼4%以
い 。 周 術 期 抗 菌 薬 投 与に 関 す る ガ イ ドラ イ ン の 必 要性 を 、 本 文
薬 を 使 用 し感 染 率 を 半減 で き る と して も、1∼2%程
の 「は じ め に 」
で も述 べ た 。 この 「周 術 期 抗 菌 薬投 与の 基 本 的 な
あ る。 清 潔 手術 に お い て 、 抗 菌 薬 を 使 用 す る か ど うか は 、 予想
下に 押 さ え る こ とが 口手
能 に な った10,42)。こ こ に 予 防
度の 問題で
考え 方」 の 作 成 に あ た って は 、 日本 に お け る客 観 的 な 臨 床 試 験
され る 術 後 感 染 症 の 重大 性 、 耐性 菌 の 選 択 、 抗 菌 薬 自身 の 副 作
と と もに 、 海 外 の 臨 床 資 料 や 基礎 的 資 料 も 参 考に した 。
用 、 経 済 的 理 由 お よび 患 者 のQOLな
定 され る べ き で あ ろ う。 予想 され る 術 後 感 染 症 の 発症 率 が 低 く、
ガ イ ドラ イ ン は 、 最 終 的 に 患 者の 利 益 に 繋 が る も の で な くて
は な らな い 。 誠 実 にevidellce
based
medicine(EBM)を
ど との バ ラ ン ス の 下で 決
実践 し
しか も発 症 して も 創 感 染 程 度 に 留 ま る よ うな 鼠 径 ヘ ル ニ ア 手 術
よ う と した 場 合 、 個 々 の 患 者の 問 題 点 を 把 握 す る こ とか ら始 ま
43)や、そ れ が メ ッ シ ュ使 用 例44)で あ って も 予防 薬 の 投 与は 不 要
り、evidenceの
収 集 ・検 討 、 患 者 との 話 し合 い を経 て 、 治 療 プ
で あ る と の 報 告 も あ る。 しか し、 膨 大 な 臨 床 比 較 試 験 の結 果 、
ラ ン が 作 成 され る 。 最 終 的 な ガ イ ドラ イ ン 「周 術 期 抗 菌 薬 投 与
鼠 径 ヘ ル ニ ア や 乳 房 の 手術 な ど で も 、 予防 投 与が 必 要 で あ る と
の 基 本的 な 考 え 方」 は 、 こ の 過 程 の な か で 利 用 され る も の で あ
い う相 反 す る 報 告 も あ る45-47)。異 物 を 留 置 す る 関 節 間 換 術 、 あ
り、治 療 方針 を 自動 的 ・機 械 的 に 決 め る た め の もの で もな い し、
る い は 心 臓 手 術 や 脳 神経 外 科 手 術 な ど の よ うに 、 感 染 発 症 率 は
ガ イ ドラ イ ン に 治 療 フ ラ ン が 適 合 して い る か ど うか を 決 め る た
低 い が 発 症 す れ ば 重大 な 感 染 に 繋 が る よ うな 手 術 で は 、 予防 投
め の も の で も な い 。 ま た 、 医 療 レ ベ ル の 向 上の た め で あ り、 医
与が 奨 め られ て い る48.49)。しか し、 清 潔 手 術 の す べ て に 予防 投
療 レベ ル の 平均 化 の た め の も の で も な い 。
与が 必 要 か ど うか は 、 議 論 が 必 要 で あ る。
2. 術 後 感 染 予 防 薬 の 有 効 性
3. 術 後 感 染 症 と起 炎 微 生 物
術 後 感 染 症 とは 術 後 に 発 症 す る総 て の 感 染 症 を さす 。しか し、
術 後 感 染症 発 症 率が 低 下す れ ば 、 入 院 日 数 や 抗 菌 薬 使 用 量の
低 減 に つ な が り、 患 者 自 身 の 肉 体 的 ・精 神 的 な 苦痛 や 経 済 負 担
周 術 期 抗 菌 薬 投 与 の 主 た る 目的 は 、一 般 細 菌 に よ る術 野 感 染(手
の 低 減 に もつ な が る。
術 部 位 感 染)の
欧 米 で は 、偽 薬 を 対 照 と して 予防 薬 の 臨 床 効 果が 検 討 され て
予防 で あ り、 手 術 操 作 が 及 ぶ 範 囲 の 術 中 汚 染 菌
が 日 標 と な る 。 通 常 の 感 染 予防 薬 は 、 汚 染 菌 の 総 て を カ バ ー す
75
る ものでは ないの で、感 染が発症 した場 合 には、予 防薬 に耐性
は 、 術 後 感 染 発 症 率 が 高 い こ とは よ く知 られ て い る 。 ま た 、 術
の細菌 や 目標 以外 の微生物 の可 能性が あ るこ とを念 頭 に早 期診
中低 体 温 例 で は 術 後 感 染 率 が 高 く な る と も 報 告 され て い る70)。
断 ・治療 を考 えな くてはな らない。
これ らで は 、 一
般 細菌 以外 の病原微 生物 に よる術後感 染症 の危
ほ とん どの術後 感染起 炎菌は、手 術 中か ら術野 に証明 され る
50-56)
。術 野 の汚染菌 量か らみ れ ば、清潔 手術 では、 黄色 ブ ドウ
険 度 も、 高 くな る と 考 え て よ い 。 同 じ 手術 で あれ ば 術 中 汚 染 菌
球菌 や表皮 ブ ドウ球菌 な どの 皮膚常 在菌が 問題 とな る。 下部消
変 え る 必 要 は な い との 主張 も あ る が71)、 易 感 染 患 者で は 、 起 炎
化管 手術 では、 大腸 菌や 肺 炎桿 菌 な どの グラム陰性 桿菌 も重要
菌 の ス ペ ク トル が 広 が り、 さ ら に 感 染 発 症 率 が 高 く な る 事 実
で あ るが 、嫌気性 菌が 好気性 菌 よ り優位で あ り、嫌気性 菌感 染
72胴74)を
無 視 す る こ とは で き な い 。 原 則 と して 予防薬 の 抗 菌 スベ
症 も問題 とな る。 胃十 二指腸 な どの 上部消 化管手 術で は、 グラ
ク トル を 広 げ る べ き で は な い が 、 よ り抗 菌 力の 鋭 い 薬 剤 を 選 ぶ
ム陰性桿菌 よ りグ ラム陽性球 菌の 汚染量が 大 き くな る。 一方 、
か、あ るい は同 一
薬 剤 で あ る な ら 、1日
胃癌な どでは 胃内酸度 の低下 に よ り、 胃内細菌数 は増加 す る こ
大 量 投 与)な
種 は 同 じ で あ る の で 、 易 感 染 患 者 で あ る こ と を 理 由 に 予防 薬 を
どに よ り、1日
投 与 量の 増 量(1日
最
投 与回 数 を 増 や し 有効 血 中濃 度 維
とが知 られて いる。す なわ ち病態 に よ り、術 中汚染菌 種や菌 量
持 時 間 の 延 長 を 図 る とか75 77)、投 与期 間78)の 延 長 な ど も 考慮 す
も異な る場 合が ある。
べ き で あ ろ う。 他 一 、 感 染 防 御 能 正 常 例 で 、 術 中 汚 染 が 軽 度 な
4. 術後感染症 の感染経路
一般細 菌の感 染経路 は、大 き く2つ に分 類 され る57)。1つは、
症 例 で の 予防 薬 に つ い て は 、 逆 の 考 え が 成 立す る 。
図4 侵 入細菌数 と術後 感染発症 との関係
外 因性 感染経 路で あ り、術 者や看 護婦 な どの医療従事 者 の手指
や 鼻腔 な どの細 菌、手 術室 内の落下細 菌(手 術室 の環 境)、ある
いは手 術器械 な ど、手術室 に持 ち こまれ たす べて の器 材 の滅菌
不良や 汚染(事故)により侵 入す る経 路で ある58)。他 方は 、内因
性 感 染経路 であ り、患者 自身 の持 つ皮 膚、鼻 腔あ るいは 消化管
な どの常在菌 が術 中に侵入す る ものであ り59-62)、
多 くの術 後感
染症 は この経 路 を とる。また、入院時 にすで にMRSAを
保菌 し
て いる患者 は少 ないが 、入院 か ら手術 まで の間 に保 菌状 態 とな
り、 これが 術後 感染起 炎菌 とな るこ とが ある。 これ は 二次性 内
因性 感染経 路 とい われ る63)。
また周術 期 に併存す る離れ た部位 の感 染症の起 炎菌が 、術野
臓 器 移 植 後 な ど で は 各種 の 病 原 微 生 物 に よ る 感 染 が 起 こ る
感 染の起 炎菌 とな り うるこ とも知 られ ている し64)、心臓 ペー ス
よ う に 、 患 者 の 免 疫 能 に よ り術 後 感 染 症 の 様 相 は 大 き く 異 な る
メーカ ーや 人工 関節 な どが 留置 され た患 者で は、離れ た感染 巣
の で 、 特 殊 な 病 態 下で の 予防 法 は 異な った 手段 が 選 ば れ る791。
一
方 、微 生 物 汚 染 は 、 手術 室 か ら帰 っ た 後 に 、病 室 に お い て
か ら手術 部位 に細菌が 伝播 され るイ ンプラ ン ト感染 を起 こす こ
ともあ る65-67)。
も起 こ る 口手
能 性 が あ る 。 しか し、 こ の 感 染 防 止 に は 通 常 の 手洗
5. 予防的抗菌薬 に期待す る作用
い な ど の 病 院 感 染 対 策 で 、 防 止す べ き も の で あ り、 予防 的 抗 菌
薬 投 与 に 頼 るべ き も の で は な い 。
消化 管の切 除が行 われ る手術 では、腸 管切 開時 に汚染す る腸
6. 手 術 の分 類
内細菌 が特 に問題 とな る。 手術 の種類(部 位)に よ り汚染 菌は
日 本 で は 、術 野 の 汚 染 度 か ら 無 菌 手術 、準 無 菌 手術 お よび 汚
異な るので、 予想 され る汚染 菌を 目標 に抗菌 薬を選 択す るのが
原則 であ る。 予防 薬に期待 す る作用 は、手術 野組織 を無 菌化す
染二
手術 の3手
る こ とで はな く、 これ ら手 術 中の汚染 菌量 の レベ ルを、宿 主の
を論 ず る に あ た っ て は 、 米 国 に お け るoperative
防御機 能 に より感 染症 を発 症 させな い レベ ルまで 下げ る ことに
の よ う に 、 さ ら に 詳 しい 分 類 が 必 要 で あ る と 認 識 され 、 術 野 の
あ る。
汚 染 程 度 に よ り 手術 を 清 潔 手術(clean
理論的 には、術 中汚染菌 が宿 主の防御能 で処理 でき る菌 量以
術 に 分 類 して き た 。 しか し、 周 術 期 の 抗 菌 薬 投 与
(clean contaminated
下 の場合 には、予 防薬 は不用 とな る。 一方 、同 じ手術で あ って
operation)お
も、易感 染患者 では汚 染菌 を処 理で きず、 感染が 発症す る場 合
の4つ
も想定 され る。 感染防御 能が 正常 であ って も、局 所で の抵抗 力
Surgeons(ACS)は
が 減弱す る異物 留置例 では、 菌量が 少な くて も感 染発症 率 の高
(Class
い ことが 知 られ てい る68,69)。
同 じ程度 の汚染菌量 で あれ ば、 全
(Class
operation)
よ び 不 潔/感
、 汚 染 手 術(contaminated
に 分 類 す る 方 向 に あ る80,81)。American
、operative
I)、clean
III)お
woundを
contaminated
(Class
(Class
は、正 常例 よ り強 力な薬剤 を選択す るか 、あ るいは投 与量 を増
が 、 基 本 的 に は 同 じで あ る。
woulldの
operation)
College
of
そ の 汚 染 度 に よ りclean
よ びdirty/infbcted
い る82)。Operative
分類
operation)、 準 清 潔 手術
染 手 術(dirty/infbcted
身的で あ って も局所 的で あって も感染 に対す る防御能 低 下例 で
加 し局所 で の濃度 を高め て対処 しな けれ ばな らない場 合 も想 定
woundの
II)、contaminated
lV)の4つ
に分 け て
汚 染か 術 野 の 汚 染 か の 相 違 は あ る
外 科 系各 科 にお け る周 術 期抗 菌薬 投 与につ いて のア ン ケー
され る(図4)。 抗 癌剤 な どの免疫 抑制 剤が投 与され てい る患 者、
ト調 査 を 行 っ て き た が 、 い ず れ の 科 に お い て も 、 手術 の 分 類 に
糖 尿病患 者、血液疾 患、HIV感 染者 な どの 易感染患 者にお いて
は 一 定 の 見 解 が み ら れ て お ら ず 、 手術 術 式 別 の 薬 剤 選 択 や 投 与
76
期間 の決定 を困難 に してい るのが現状 であ る。合理 的な周 術期
の で 、 これ ま で 報 告 され て き たsurgical
抗 菌薬 投 与 法 を 確 立す る た め に は 、 各 科 に お い て 、 よ り詳 細 に
い て の 発 症 率 は 、SSIの
手 術 を 分 類 す る 必 要性 が 指 摘 で き る。
説 明 して い る。 す な わ ちwound
wound
infectionに つ
発 症 率 と置 き換 え て も 不 都 合 は な い と
infectionは
、 広 義(surgical
症 率 は 、 術 野(創)の 汚 染 程 度 に 明 確 に
wound
infectionお
比 例 す る こ とが 知 られ て い る83,84)。す な わ ち 汚 染 度 に よ る 分 類
wound
infectionお よ び 手 術 創 感 染 と同 義 語)に分 け られ る が 、
を 明 確 に す る 事は 、 サ ーベ イ ラ ン ス 施 行 に あ た っ て も 重 要 な 事
SSIは 広 義 のwound
項 で あ る と 認 識 され て い る85,86)。 一
方 、clean operationを
しか し、 これ ま で の 多 くの 日本 や 欧 米 の 文 献92-94)では 、wound
術 後 感 染(創
感 染)発
手 術 とす る か 無 菌 手術 と す る か 、 ま たclean
operationを
清潔
contaminated
operationを
infectionと 同 義 で あ る と説 明 して い る。
infectionと い え ば 狭 義 の もの を指 す 場 合 も多 く 、矛 盾 が 指 摘 さ
準 清 潔 手術 とす る か 準 汚 染 手 術 とす る か 、
contaminated
よ び 術 野 感 染 と 同 義 語)と 狭 義(incisional
れ る 。 す な わ ち 初 め か らwound
汚 染 手 術 とす る か 不 潔 手術 とす る か
wound
infectionとincisional
infectionは 、 厳 密 にsurgical
wound
な ど、 用 語 の 統 一 や 概 念 の 整 理 な ど の 問 題 が 残 され て い る 。
れ て き た の で は な い し、surgical wound
7. 予 防 目的 の 感 染 症
染(狭
欧 米 で は 、 長 い 間 予防 目 的 の 感 染 症 をsurgical
infectionと
Control
して き た が 、1992年
and
の ガ イ ドラ イ ン で は 、SSIを
義)と
さ にSSIの
Disease
こ のsurgical
infectionも 、手 術 創 感
して 使 用 され て い る報 告 も 多 くみ られ て き た 。 ま
概 念 の 導 入 は 、 この 混 乱 を 明 確 に しよ う と して の も
の で あ る。
wound
site infection(SSI)と 改 称(rename)す
とを 提 唱 し87)、1999年
して き た88)。
、 米 国 のCenters for
Prevention(CDC)は
infectionをsurgical
wound
infectionに 区 別 し使 用 さ
確 か にSSIは
るこ
surgical wound
予防 対 象 と
国 際 的 に も広 く支 持 され て き て い るが 、
infectionに 含 ま れ る術 後 感 染 症 よ り、SSIの 方
が よ り広 範 囲 で あ る と解 釈 す る の が 妥 当か も知 れ な い 。 ど こ ま
一
方 、 日 本 の 多 く の 一 般 外 科 医 は 、 以 前 か ら予 防
で の 術 後 感 染 症 をSSIに
目的 の 感 染 症 を 手術 操 作 が 及 ん だ 部位 に 発 症 す る感 染 症 で あ る
含 め る の か な ど、 議 論 の 余 地 は あ る と
判断 され て い る 。
術 野 感 染 に 加 え て 、 術 後 早期 の肺 炎 な どの 術 野 外 感 染 も 対 象 と
以 前 か ら予 防 目的 の 感 染 症 を 術 後 感 染 症 の 全 般 で あ る と し
して き た7)。
て 対 応 して き た 一般 外 科 を 含 め 、 胸 部 外 科 、 泌 尿 器 科 お よび 産
こ こ で 日 本 と米 国 に お け る 用 語 の 歴 史 的 な 背 景 を 整 理 す る
婦 人 科 で は 、 目的 とす る 感 染 症 を 術 野 感 染(CDCの
必 要 が あ る。 日本 で は 、 術 後 感 染 症 を 創 感 染 と創 外 感 染 に 分 類
SSI)と
提唱 す る
術 野 外 感 染 の 両 者 で あ る とす る も の が 半 数 以 上 を 占 め
して い た 時 期 が あ っ た 。 しか し、 創 感 染 を 手術 操 作 部 位 に 発 生
て い る 。 しか し、 逆 に脳 神 経 外 科 、 整 形 外 科 お よ び 耳 鼻 咽 喉 科
す る 感 染 症 とす る も の と18)、創 感 染 を 手術 創 の 感 染 に 限 る もの
で は 、半 数 以 上 が 目的 とす る 感 染 症 を 術 野 感 染 と して い る(図5)。
89)と が あ り混 乱 が み られ た 。 す な わ ち 前 者 は 当 時 のsurgical
現 在 の とこ ろ 、 日本 で は 一 定 の 見 解 は 得 られ て い な い と考 え ら
wound
れ る。
infectionの 概 念 を 、創 感 染(広 義)と 訳 して 使 用 して い
る が 、後 者 は 単 に 創 感 染 とは 一手
術 創 感 染(前 者 の 言 う創 内 感 染)
図5 科 別 にみ た 術 後 感 染 予 防の 目的 感 染 症
と して き た も の で あ る 。 術 後 感 染 症 の 原 因 論 な ど を 論 ず る 場 合
に 不 都 合 で あ り、 こ の 分 類 は 次 第 に 使 用 され な く な っ た。 現 在
で は 、 創 感 染 とい え ば 手術 創 感 染(incisional wound
infection)
を 指 す と考 え て よ い 。そ の 後 、これ らに 代 わ って 術 後 感 染 症 は 、
術 野 感 染 と術 野 外 感 染 に 分 類 され る よ うに な った 。 ま た 術 野 感
染 は 、surgery
にCDCが
related
infectionと 英訳 さ れ て き た が90,91)、後
提 唱 したSSIと
は 同義 語 で あ る。 ま たSSIは
手術 部
位 感 染 と訳 され て い る が 、 術 野 感 染 と同 義 語 で あ る 。 日本 に お
け る 用 語 の 不統
一
問題の 原点は 、欧 米、特 に米 国での用 語を 日
本 語 に 訳 し、 概 念 の 統 一 もな く使 用 して き た こ とに あ る。
一 方 、ACSは
外 科 感 染 症 をwound
infection、 regional
extension、 organ
remote
or visceral infection、 systemic
coexisting or complicating
き た82)。CDCの
ただSSIか
ACSのwound
提 唱 す るSSIは
ら波 及 したsystemic
infection、
の感 染 症 を ど の範 囲 ま で に す る か に つ い て は 、 議論 が 残 され て
に 分 類 して
い る 。 予 防 薬 の投 与 期 間 と 関 連 す る 予 防 目 的 感 染 症 の 相 違 は 、
を 含 む もの で あ る 。
未 解 決 とな っ て い る 大 き な 問 題 で あ り、 早 急 に 明 確 に しな けれ
infectionの5つ
、 前3者
infectionは これ に 加 え て い る。
infectionはsuperficialとdeep
に 分 類 され 、regional
海 外 に お い て も、 肺 炎 な どの 一 部 の 術 野 外 感 染 を も予 防 の 対
象 とす べ き で あ る とい う報 告95-97)も み られ る よ う に、予 防 目的
extenSionあ
ば な らな い。振 り返 っ て 、1970年
incisional SSI
る い はorgan
代 に は 、 抗 菌 薬 の 使 用 は 死 亡 率 を も 有 意 に 低 下 さ せ た こ とが 報
or viSCeral
告 され て い る 。 抗 菌 薬 は 単 にsurgical
infectionに 分 類 され る 開 腹 術 後 の 腹 膜 炎や 開 胸 術 後 の 膿 胸 ・肺
炎 は 、organ/space
SSIに 分 類 され る 。 さ らにCDCは
腹 膜 炎 、 膿 胸 ・肺 炎 は 、deep
specific sites other than
surgical
wound
代 以 前 の 偽 薬 が 使 用 され た 時
wound
infectionの 予 防
で な く、そ の 効 果 の 範 囲 は も っ と広 い も の で あ る と想 像 で き る。
これ らの
infections at
8. 抗 菌 薬選 択 の 実 際
soft tissueと 今 ま で 呼 ば れ て き て い る
1) 推 薦 薬 剤 の分 類
77
抗 菌 薬 選 択 に 際 し て 、 海 外 を 含 め 多 く の ガ イ ドラ イ ン で は
個 々 の 薬 剤 名 を 挙 げ て い る10,98,100)。
しか し、 薬 剤 耐 性 菌 の 増 加
本 で も 嫌 気 性 菌 の 重要性 が 述 べ られ て き た が117-125)、まだ まだ
嫌 気 性 菌 に 対す る 関 心 は 薄 く、 こ の 方面 の 検 討 課 題 は 多 い 。
日本 に お け る 臨 床 試験126-140)と と も に 、 海 外 の 成 績111-118
や 副 作 用 の 多 発 を 危 惧 し 、 日本 呼 吸 器 学 会 の 市 中 肺 炎 ガ イ ドラ
イ ン は 、 例 え ば 同 じ セ フ ェ ム 薬 な ら第 一 、 第
二
、 第 三世 代 に 分
を 参 考 に して 、 推 奨 され る 薬 剤 を 表5に
分 類 した 。 ◎ 印 は 、 抗
け て 、 さ ら に そ れ を 幾 つ か に 識 別 し、 そ の 中 か ら1つ な い し複
菌 スペ ク トル に 加 え 、 最 近 の 薬 剤 感 受 性 か らみ て も強 く推 奨 さ
数 の 群 を 推 奨 して い る101)。す な わ ち 、抗 菌 薬 の 使 用 を 必 要 以 上
れ る薬剤で ある。
に 制 限 す る こ と は 、 薬 剤 耐 性 菌 の 増 加 を 防 止す る こ とに は 必 ず
術 後 感 染 症 を完 令 に防 止す る こ と は 不 可能 で あ る 。 この た め
し も つ な が らず 、 む し ろ 多 種 類 の 抗 菌 薬 を使 い 分 け る こ と こそ
予防 投 与 した 薬 剤 に 耐 性 の 起 炎 菌 が 検 出 され て も 対 応 で き る 薬
が 、 薬 剤 耐 性 菌 の 増 加 を 防 止す る との 考 え で あ る102-104)。
剤 、 す な わ ち 治 療 薬 を 考慮 に 入 れ た うえ で の 予防 投 与で な け れ
こ こで は 外 科 の 立 場 か ら、 抗 菌 ス ペ ク トル を 参 考 に して 群 別
ば な らな い 。
一
般 に 新 しい 薬 剤 は 、 臨 床 的 に 予防{効果 が 証 明 さ
に 薬 剤 を分 類 す る こ とに した 。 手術 を 主た る 治 療 手段 とす る 外
れ た と して も 予防 薬 と して で は な く、 感 染 症 の 治 療 と して 川 い
科 系 の 特 徴 が あ り、 理 解 しや す い と考 え た た め で あ る 。
るべ き で あ ろ う149)。
表5は
、 薬 剤 の抗 菌 力 を-か
ら3+に
(2) 抗 菌 力 か らみ て
区 別 し、 分 類 した も の
術 野 感 染 の 危 険 率 は 、"汚 染 菌 量 × 毒性(ビ
で あ る 。 群 別 す る 限 り避 け られ な い こ と で あ る が 、 個 々 の 薬 剤
ル レ ン ス)/患
に 対 す る 耐 性 菌 の 分 布 は 、 施 設 あ る い は 地 域 的 に も 異 な る。 ま
者の 感 染 抵 抗 力"で 概 念 化 す る こ とが で き る 。 さ らに 感 染 発症
た 薬 剤 の 耐 性 率 は 、 時 代 と と も に 変 化 す る も の で も あ り、 群 別
は 、 予防 薬 の 術 野 で の 濃 度 、 汚 染 菌 に 対す る 抗 菌 力で 規 定 され
に つ い て は 、 意 見 の 一 致 が 得 られ に く い と こ ろ で あ る。
る 。 「手術 対 象 の 組 織/臓
2) 予 防 薬 の 選 択
器(術 野)に お い て 、 汚 染 菌 の 発 育 を
阻 止 し う る 充 分 な 薬 剤 濃 度 を 維 持 す る 」こ と は 重 要で あ る
150,151)
(1) 選 択 原 則 か らみ て
。
β-ラ ク タ ム 薬 の 殺 菌 作 用 の 強 さ は 、あ る 程 度 まで 薬 剤 濃 度 と
感染一
予防 薬 の 選 択 原 則 で 重 要 な こ とは 、 「
術 中 に 汚 染 が 予想
され る 細 菌 に 対 して 充 分 な 抗 菌 力を 有 す る 薬 剤 を 選 択 す る 」 こ
平行 す るが 、 そ れ 以 上で は 効 果 は増 加 しな い 。 む し ろmillimal
とで あ る 。 しか し、 単純 に 汚 染 菌 の 総 て を カ バ ー す る 広 域 ス ペ
inhibitory
ク トル の 薬 剤 を 選 べ ば よ い と 言 うわ け で は な い 。 す な わ ち 過 剰
(time aboveMIC)が
concentration(MIC)以
上の 濃 度 に 触 れ る時 間 の 長 さ
効 果 と 平 行 す る(時 間 依 存性)。 ア ミ ノ ゲ リ
な 予防 で あ っ て は な らな い 。術 野 の 汚 染 度 が 高 く、か つ 病 原 性 ・
コ シ ド薬 、 キ ノ ロ ン 薬 は 、 細 菌 と接 触 す る 濃 度 が 高 い ほ ど 効 果
起 炎性 の 強 い 主 た る 細 菌 を 目 標 に 、 抗 菌 スペ ク トル の 限 られ た
が 増 強 す る(濃 度 依 存性)。 ま た 、薬 剤が 消 失 した 後 も、細 菌 の
薬 剤 を 選 択 す る こ とは 、 耐 性 菌 を 選 択 す る 可能 性 を 低 くす る と
増 殖 を 持 続 して 抑 制 す る 作 川 は 、Postalltibiotic effbct(PAE)と
考 え られ る 。 術 中 汚 染 菌 は 手 術 寿像 臓 器 に よ り特 徴 が あ り、 清
い わ れ 、 この 効 果 は 、 ア ミ ノ グ リ コ シ ド薬 、 キ ノ ロ ン薬 、 マ ク
潔 手術 で は ブ ドウ 球 菌 が 問 題 とな る 。 しか し、 ペ ニ シ リナ ーゼ
ロ ラ イ ド薬 な どに 認 め られ る 。 しか し、 β-ラ
産 生 菌 が 多 い の で 、 ペ ニ シ リン 薬 で は1耐性 ブ ドウ 球 菌川 ヘ ニ シ
細 胞 壁 合 成 阻 害 剤 で は 、 グ ラ ム 陽 性 菌 に 対 して は 認 め る が 、 カ
リン 、 あ る い は β-ラ ク タ マ ー ゼ 阻 害 剤 との 合 剤 が 選 ば れ 、セ フ
ル バ ヘ ネ ム 薬 を 除 い て グ ラ ム 陰 性 菌 に は 認 め な い 。 予防 薬 と し
ェム薬で は第
て は 、 β-ラ
一
世 代 の 薬 剤 が 選 ば れ る10,105-107)。準 清 潔 手術 で
ク タ ム 薬 が 中 心 で あ る の で 、 手術 時 間 を通 じて 予
あ る 下部 消 化 管 手 術 で は 、 嫌 気 性 菌 も問 題 と な っ て くる の で 、
想 され る 汚 染 菌 のMIC以
こ れ らに 有 効 な セ フ ァ マ イ シ ン 系 の セ ブ メ タ ゾ ー ル あ る い は オ
こ とで あ る。
実 験 的 にSub
キ サ セ フ ェ ム 系 の フ ロモ キ セ ブ な どが 選 ば れ る 。
MRSAを
抗MRSA薬
「MRSA保
MIC効
上の 濃 度 を 保 つ こ とは 非 常 に 重 要 な
果 と 言 わ れ る よ うに 、MIC以
下の 濃 度
で あ っ て も 、細 菌 の 増 殖 を 抑 え る こ とが で き る152)。臨 床 的 に も、
常 在 菌 と し て の ブ ドウ球 菌 が 予防 目標 菌 とな る の で あ る か
ら、 常 在 菌 と して 鼻腔 や 腸 内 にMRSAを
ク タム 薬 な ど の
MIC以
保 有 す る 患 者で は 、
下の 濃 度 で あ っ て も 、感 染 症 の 発 症 を抑 制 す る こ と は で
き るが 、そ の 効 果 はMIC以
目 標 菌 と考 え る の が 正 論 で あ る。こ の 場 合 、現 時 点 で 、
ン の組 織 内 濃 度 が 、4μg/ml未
上の 濃 度 よ りは 劣 る 。セ フ ァ ロ リ ジ
を 予防 薬 と し て 使 用 す る か に つ い て は 、 後 に
満 とそ れ 以 上の2群
で は 、組 織
内 濃 度 が 高 い 群 に お い て 、 有 意 に 感 染 発 症 が 少 な か っ た こ とが
菌 者 の周 術 期 に お け る 対 応 」で 述 べ る 。
報 告 され て い る153。
嫌 気 性 菌 に つ い て の 関 心 度 は 、 欧 米 で 高 く、 多 くの 論 文 が あ
る108-110)。好 気 性 菌 の 感 染 が 起 こ り、 局 所 の 酸 化還 元 電 位 が 低
ま た β-ラ ク タム 薬 は 、 ア ミ ノ グ リコ シ ド薬 と比 較 し、MIC
下し て 、 初 め て 嫌 気 性 菌 の 増 殖 が 始 ま る と い う 二相性 感 染 の 理
は 接 種 菌 最の 影 響 を 受 け る こ とが 知 られ て い る 。 しか し 、 感 染
論 が あ る が 、 下部 消 化 管 手術 な ど 嫌 気 性 菌 の 汚 染 が 起 こ りや す
予防 に お い て 、 術 中 に 汚 染 す る 菌 量:は一般 に 少 な い の で 、 そ の
い 手術 で も、 嫌 気 性 菌 に 無 効 で あ る セ フ ァ ゾ リ ンで あ っ て も、
影 響 は 小 さ い と 考 え られ る。
患 者 の 感 染 防 御 能 を 考慮 す れ ば 、 術 中 に 汚 染す る総 て の 細 菌
好 気 性 菌 に 有 効 で あ る の で 術 後 感 染 発症 率 に は 有 意 差 が な か っ
た とす る 報 告が あ る111)。動 物 実 験 で 嫌 気 性 菌 に 抗 菌 力を 示 さ な
の 発 育 を 阻 止す る 必 要 は な い,,占 くか ら 創 紺 織 中 に105CFU/g
い セ フ ォ チ ア ム の 有 用 性 を 示 唆す る 報 告112)も あ る 。 しか し、
の 細 菌 が 存 在 す る と 、 感 染 発 症 率が 高 く な る こ とが 知 られ て い
一 般 に 嫌 気 性 菌 の 優 勢 な 臓 器 の 手術 で は 、 嫌 気 性 菌 に 無 効 な 薬
る150。 しか し、逆 に そ の 何%を 抗 菌 薬 が 抑 えれ ば よ い か につ い
剤 は 、 不 適 切 で あ る とす る 報 告 が 多 い113-116)。欧 米 の よ うに 日
て は 、 術 中 の 汚 染 菌 推 移 を 正確 に 知 る こ とが で き ず 、 臨 床 検 討
78
は 困 難 で あ る。 確 か に 、 耐 性 率 の 低 い 薬 剤 の 有 効 性 は 高 い と考
剤 に よ りそ の 作 用 点 で あ るPBPに
え られ る が 、 動 物 実 験 で も 菌 量 と抗 菌薬 に よ る 感 染 予 防 効 果 に
して は 薬 剤 群 と して 推 奨 す る 方 が 耐性 菌 に 対 す る 選 択 圧 を 低 く
つ いては 、再現性 の ある相 関が証 明で きず、 新たな 動物実験 モ
す る と考 え られ る。
デ ル を 確 立す る 事 の 重 要性 が 報 告 され て い る155)。
MICが
は 相 違 が あ る の で 、予 防 薬 と
常 在 細 菌 叢 を乱 さな い 薬 剤 を 選 ぶ こ とは 難 しい が 、 目的 菌 だ
小 さ い ほ ど 有 効 率 は 高 い と 考 え られ る が 、ど こ ま で の
け を カ バ ー す る狭 い 抗 菌 ス ペ ク トル の 薬 剤 を 短 期 間 に 限 って 使
抗 菌 力で あ れ ば 予防 薬 と して 有 効 性 が あ る とい え る か 、 す な わ
用 す る とい うよ うに 、 耐 性 菌 を 増 や さな い よ うな 抗 菌 薬 療 法 を
ち ブ レイ ク ポ イ ン トが 何 処 に あ る か は 検 討 す べ き 事 項 で あ る 。
行 うべ き で あ る。
3) 予 防 薬 の評 価
(3) 副 作 用 か らみ て
予 防 薬 に 適 す る か ど うか は 、in
手術 時 の 投 与で あ る の で 、 副 作 用 が 発 現 しに く い 薬 剤 、 また
vitroの 成 績 や 動 物 実 験 の 成
は 副 作 用 が 発 現 して も対 応 が 容 易 な 薬 剤 を 選 択 す る こ と も重 要
績 か ら も 、 あ る程 度 の 判 断 は で き る 。 しか し、 最 終 判 断 は 臨 床
で あ る。 聴 器 毒 性 あ る い は 腎 毒性 の 恐 れ が あ り、 ま た 筋 弛 緩 剤
比 較 試 験 に よ らな けれ ば な らな い 。 偽 薬 を 用 い た 比 較 試 験 は 倫
の 効 果 を 増 強 す る作 川 が み られ る ア ミノ グ リ コ シ ド薬 が 、 第 一
理 上 不 可能 で あ る の で 、 必 然 的 に 薬 剤 間 の 比 較 とな る 。 日本 に
選 択 薬 とは な らな い 理 山 の1つ
お い て 比 較 試験 は 少 な く、 現 時 点 で は 海 外 の成 績 も 参 考 に しな
は こ こ に あ る。
け れ ば な らな い。
周 術 期 の 抗 菌薬 投 与が 腸 内 細 菌叢 に 及 ぼ す 影 響 に つ い て は 、
感 染 予 防 と して も治 療 と して も 、 第 三 世 代 セ フ ェ ム 薬 が 大 量
動 物 実 験156,157)で も臨 床 例158,159)に つ い て も 行 わ れ て い るが 、
そ の 変 動 が 臨 床 的 に 有 意 な も の で あ る か ど うか の 検 討 は ト分 で
に 使 用 さ れ て い た1980年
な い 。 ラ タモ キ セ ブ 投 与に よ り腸 内細 菌叢 に 変 動 が 生 じ ビ タ ミ
な根拠 が不 充分な まま感 染予防 として第三 世代セ フ ェム薬は不
ンKの
適 切 で あ る と 判 断 され て しま っ た160-163)。
そ の 後MRSAに
低 下、あ る い は プ ロ トロ ン ビ ン値 の 延 長が 報 告 さ れ た が 、
代 にMRSAが
大 間 題 とな り、 臨床 的
効 で あ る セ フ ァ ゾ リン を 使 用 し、MRSA感
実 際 の 手術 時 に 出 血 が 大 き な 問 題 に な っ た 報 告 は な い 。
は無
染 予防 効 果 が あ った
生 体 に 投 与 され た 薬 剤 は 、 体 内 の 何 処 か で は 常 在 細 菌 叢 と接
とす る 報 告164,165)、 もあ る が 比 較 試 験 で は な い 。 感 染 予 防 薬 と
触 す る た め 、 細 菌 叢 の 変 動 は 避 け られ な い 。 腸 内 細 菌 叢 の変 動
して の 第 三 世 代 セ フ ェ ム 薬 の 効 果 は 、 国 内 外 で 比 較 試 験 が 施 行
で は 、 必 ず し も投 与 され た 抗 菌 薬 に 感 受 性 の 細 菌 が 減 少 し、 耐
され て い る90,91,126,129-131,133,134,137,141.144,148)。
消化 器外科領域 にお
性 菌が 増 加 す る とい うわ けで は な い 。 感 受 性 菌 が 不 変 で あ っ た
け る第 三 世 代 セ フ ェ ム 薬 の 感 染 予 防 効 果 は 、 お しな べ て 第 一 ∼
二世 代 セ フ ェ ム 薬 と 同 等 か 、 あ る い は そ れ よ り 優 れ
り、 逆 に 増 加 し た りす る 場 合 もみ られ 、 耐 性 菌 に つ い て も 感 受
性不
90,91,116,126,129-131,133,134)
、 さ らに 第 三 世 代 セ フ ェ ム 薬 とMRSA感
一
致 の 変 動 もみ られ る。 しか も、 そ れ 以 前 の 問 題 と して 腸
内 細 菌 叢 の 変 動 は 、 個 体 差 が 大 き い 事が 知 られ て い る 。 常 在 細
染 と の 直 接 的 な 関 連 は 臨 床 的 に も否 定 さ れ る 結 果 が え ら れ た
菌 叢 を 乱 す こ と は 、 生 体 に と って 不 利 な の か 、 あ る い は 逆 に 有
166,168)
。 しか し、 当 時 の 日 本 で は 、 第 三 世 代 セ フ ェ ム 薬 は 新 し
利 な の か の 判 断 は 難 しい 。 常 在 細 菌 叢 を 乱 す こ とが 不 利 な もの
い 薬 剤 で あ り、 予 防 よ り感 染 症 の 治 療 に用 い る 一 が よ い と主 張
で あ る と して も、これ が 臨 床 上で 問 題 とな る 悪 影 響 とな る の か 、
して き た149)。一 方 、MRSA感
す な わ ち 副 作 川 な ど に 直 結 す る も の か ど うか の 臨 床 的 検 討 が 必
ガ イ ドラ イ ンで も 下部 消 化 管 手術 の 予 防 薬 と して 、 第 三世 代 セ
染 多 発 の 背 景 が 異 な る欧 米 で は 、
要 で あ る。 常 在 細 菌叢 を 乱 して も、 臨 床 上の 事象 で 有 意 差 が な
フ ェ ム 薬 に 分 類 され るセ フ ォテ タ ンなどが推奨されている98,99)。
けれ ば 問 題 とす べ き で は な い 。
残 念 な が ら、 日本 で は1980年
代 後 半 よ り、MRSA訴
訟が 相次
い だ 。な か に は 胃癌 術 後 のMRSA腸
炎 発 症 と感 染予防薬の第三
世 代 セ フ ェム 薬(セ
の 関 連 が 問 わ れ る 事 例 もみ
確 か に 胆 汁 移 行 の 良 好 な 薬 剤 は 腸 内 細 菌 叢 を 変 動 し易 い 。 し
か も腸 管 か ら 再 吸 収 され 難 い 薬 剤 や 抗 菌 力 の 鋭 い 薬 剤 で は そ の
フ タ ジ ジ ム)と
影 響 は さ らに 大 き い。 しか し、 そ の た め に 臨 床 に お い て 、 薬 剤
られ た 。 原 告 、 被 告(医
の 有 用 性 を 否定 す る ほ ど 重大 な 副 作 用 な ど の 発 現 が 高 い とい う
痛 や 経 済 的 負 担 は 計 り知 れ な い 。 周 術 期 抗 菌 薬 投 与法 の 確 立 の
evidellceは み られ て い な い 。
遅 れ が 悔 や まれ て な らな い 。
(4) 耐 性 菌 を 考 慮 して
師 側 勝 訴)の
双方 の精神的 、肉体 的苦
新 し い 薬 剤 は 臨 床 試 験 に て 予 防 効 果 を 証 明 した う え で 使 用
投 与 され た 薬 剤 と常 在 菌 との 接 触 は 、 予防 で も治 療 で も同 程
す べ き で あ り、 今 後 と も 、 臨 床 比 較 試験 は 必 要 で あ る 。 対 照 と
度 で あ る 。 しか し、 感 染症 の 治 療 に お い て は 、 感 染 病 巣 で 薬 剤
な る 標 準 薬 と して は 、 セ フ ァ ゾ リ ン 、 セ フ ォ チ ア ム 、 セ ブ メ タ
と起 炎 菌 と の 接 触 が あ る の で 、 予防 よ り 治 療 に お い て 、 耐 性 菌
ゾ ー ル お よび フ ロ モ キ セ ブ が あ げ られ る 。 発 表 され た 比 較 試 験
の 問 題 は 大 き い と 考え る べ き で あ る 。 さ らに 、 投 与 期 間 も 治 療
の 論 文 の 方法 論 な どを 批 判 し 、 よ り優 れ た 臨 床 比 較 試 験 を 求 め
に お い て 長 い こ と に も 、 注 意 しな けれ ば な らな い 。 しか し、 予
る 論 文 もみ られ て い る169,170)。EBMが
防 薬 の 投 与に 関 連 して 耐 性 菌 の 出 現 が 論 じ られ る の は 、 予防 投
批判 に耐 え うる計画 を立てて 比較試験 を施 行 しなけれ ばな らな
与例 が 絶 対 的 に 多 い こ と と、 欧 米 と比 較 して 使 用 期 間 が 長 い こ
い7)。
動 物 実 験 結 果 やin
と、 す な わ ち 使 用 量が 絶 対 的 に 多 い こ と の た め で あ る 。 手術 毎
注 日 され る 時 代 で あ り、
vitroの 基 礎 的 結 果 が 直 ち に 臨 床 で の 問 題
に 予防 投 与が 行 わ れ る の で あ る か ら、 現 時 点 で の 長 い 投 与期 間
で あ る と論 じる も の も あ る が112,171)、 た とえ 臨 床 例 に お け る 菌
を 考慮 す る と、 予防 薬 を 個 々 の 薬 剤 と して 推 奨 す る こ と は 、 特
数 の 有 意 な る 変 化 な ど で あ っ て も 、 直 ち に 臨 床 上 の 有用 性 と判
定 の 薬 剤 の 大 量 使 用 に 繋 が る 。 同 じセ フ ェム 薬 で あ っ て も、 薬
断 して は な らな い 。 動 物 実 験 結 果 やin vitroで
79
の有用性 が臨床
上で 検 証 され 、 初 め て 結 論 は 得 られ る も の で あ る 。 ま た 臨 床 試
られ る 手術 中 に 有効 な 組 織 内 濃 度 が 維 持 され な い た め 、 創 感 染
験 で あ っ て も、historical controlと の 比 較 だ け で は 不 充 分 で あ
率 が 高 くな る こ とが 証 明 され て い る180-183)。
一
方
、 術 中 の カ バ ー を 行 え ば 、1日 最 大投 与量 を 上回 っ て し
り、 前向 き の 無 作 為 比 較 試験 が 必 要 で あ る 。
術 後 感 染 予防 薬 の 効 果 を 比 較 す る場 合 の 最 大 の 問 題 は 、 感 染
ま う よ うな12時
間 以 上に も渡 る 長時 間 の 手術 が あ る 。術 当 日 は
率が 低 い の で 多 くの 検 討 症 例 数 を 要 す る こ とで あ る 。 一 定 期 間
4∼8時
に 多 く の症 例 を 集 め る に は 、 共 同 研 究 が あ げ られ る が 、 逆 に 術
力す べ き で あ る が 、1日
者 の 相 違 な ど背 景 因 予の 均
一
性 に 問 題 が 生 じ る。 一 方 、 既 存 の
で な い。 半減 期 の 長 い 薬 剤 が 有 利 で あ る と 考え られ る が 、 そ れ
薬 剤 の 効 果 は 充 分 に 認 識 され て お り、 新 しい 薬 剤 が これ を 有 意
で も 充 分 な 術 中 カ バ ー が で き な い こ と も 予測 され る 。 この よ う
に上 回 る 必 要 は な い の で 、 同 等 性(非
劣性)の
証 明 も 考 慮 され
間 ご とに3∼4回
に 分 け て 術 中 有 効 濃 度 を 偶と
つ よ うに 努
の 最 大 投 与 量を 超 え る 量 は 使 用 す べ き
な 手術 で は 、 予防 で は な く 治 療 に 準 ず る と 考 え 、2∼4日
るべ き で あ る 。
問投 与
す べ き か も知 れ な い 。 今 後 の 検 討 課 題 と して あ げ られ る 事項 で
ある。
予防 薬 の 効 果 を 比 較 す る こ とは 、 術 後 感 染 発症 率 の比 較 と な
2) 投 与 期 間 に つ い て
る の で 、 術 後 感 染 症 を よ り詳 細 に 規 定 しな け れ ば な らな い 。 術
後 感 染 発 症 に は病 院 感 染 な ど の そ の 他 の 要 因 も 関 連 して く る の
耐 性 菌 を選 択 しな い た め に は 、 効 果が 同 等 で あ れ ば で き るだ
で 、 特 に 術 後 発 症 日で の 規 定 が 必 要 とな っ て く る 。 一
般 に 、術
け 短 期 間 の 投 与 とす べ き で あ る 。 周 術 期 抗 菌 薬 投 与 に お い て の
以 内 に 発 症 した もの を 取 り 上げ 、 異物
一番 の 問 題 は 投 与 期 間 で あ る。 欧 米 の ガ イ ドラ イ ンで は 、 清 潔
以 内 に 発症 した もの も 含 め る。 しか し、 術 野 外
手術 に お い て 、 抗 菌 薬 が 使 用 され な い 場 合 もあ り、 準 清 潔 手術
感 染 で は よ り多 くの 要 因 が 関 連 して く る の で 、 こ れ を 除 外 す る
で あ っ て も、 術 中 カ バ ー の み と投 与川 間 も短 く て よ い とす る 報
た め に 術 後2週
告 が 多 い184,185)。
野 感 染(SSI)は 術 後30日
留 置 例 で は1年
間 以 内 に 発 症 した もの を 取 り 上げ るべ き で あ ろ
う。
勿 論 、そ こ に は 幾 つ か の理 由 が 存 在す る 。まず 欧 米 と比 較 し、
い くつ か の 不 充 分 で は あ る が 、 同 様 な 臨 床 比 較 試 験 を 総 合 的
予防 目 的 術 後 感 染症 の 捉 え 方 の 相 違 が あ げ られ る 。 多 くの 欧 米
に 判 断 しな けれ ば な らな い こ と も起 こ り得 る。 ま た 、 そ の 試 験
の 比 較 試 験 に み ら れ る よ う に 、 予防 目 的 の 感 染 症 はwound
が 施 行 され た 時 代 の 背 景 も 考 慮 し、 論 文 を 読 ま な けれ ば な らな
infection(狭
い。MRSA腸
を 中心 とす る 短 期 間 投 与が 推 奨 され て き た186)。予防 目的 感 染 症
炎が 多 発 した 時 期 に 、 バ ン コマ イ シ ン経 口 投 与 の
を 、SSIの
予防 効 果が 証 明172,173)さ れ た が 、 そ れ が 流 行 時 以 外 で も 有用 性
が あ る も の と判 断 して は な らな い 。 勿 論 、MRSA腸
炎 の み られ
義)で
あ る場 合 も多く、抗 菌薬 も術中 カバー のみ
概 念 へ と統
で あ る 。CDCの
一して き た の は 、1990年
代 に 入 って か ら
ガ イ ドラ イ ン で さ え 、抗 菌 薬 は 術 中 カ バー の み
な い 海 外 で は 認 め られ る こ とは な い 。 逆 に 英 国 で 術 後 偽 膜 性 腸
と して き た が 、1999年
の 正式 な ガ イ ドラ イン か らは 、初 め て 抗
炎 の 流 行 時 に施 行 され た 下部 消 化 管 手術 時 の 術 前 経 日 投 与に 関
菌 薬 カ バ ー を 少 な く と も 創 閉 鎖(手 術 終 了)後2∼3時
す る 比 較 試 験 で は 、 偽 膜 性 腸 炎の 発 症 頻 度 が 有 意 に 高 い と報 告
hours)ま で と 延 長 して き た88)。 前 年 の 公 表 され た ガ イ ドラ イ ン
され て い る174)。しか し偽 膜 性 腸 炎 の 頻 度 や 重症 度 が 異 な る 日本
(ド ラ フ ト)には こ の 記 載 は な い 。
で は 、 参 考 にす る 程 度 に 止め るべ き も の とな る 。 欧 米 で は 術 後
欧 米 に お い て も、
間(a fbw
一
部では腸 管吻 合部にお ける縫 合糸 周囲の
血 栓 防 止に ヘ パ リ ンが 使 用 され る が 、 日本 で は 逆 に 止血 剤 が 投
微 細 膿 瘍(縫
与 され る こ とが 多 い 。 また 食 生 活 の 相 違 か ら腸 内 細 菌 叢 も 相 違
て き た が187,188)、
抗 菌 薬 と の 関 連 で の 関 心 度 は 低 い 。同 様 に 日 本
が あ る よ う に 、 人 種 差 と 考 え られ る よ うな 要 因 も あ る 。 さ らに
で の 報 告189)も 少 な い が 、 検 討 され る べ き 事項 と 考 え る 。
MRSA、Clostridium difficile、
腸 球 菌 な ど も欧 米 と同
も注 意 が 向 け られ
一
般 外 科 医 を 対 象 と し、 予防 目 的 の 術 後 感 染 症 を 術 野 感 染
一
に論 じ
る こ と は 危 険 で あ る 。 批 判 的 に 文 献 を 読 む こ とは 重 要 で あ る。
(SSI)に
9. 予 防 薬 の 投 与 原 則
限 る 群 と、 これ に 術 野 外 感 染 を 含 め る 群 に 分 け て み
る と、 後 者 に お い て 、 予防 薬 の 投 与期 間 が 有意 に 長 い こ とが 、
ア ン ケ ー ト成 績 か ら判 断 で き る(図6)。
1) 投 与 方 法 に つ い て
薬 剤 の 投 与は 、 手術 開 始 前 、
合 不 全や 吻 合 部 狭 窄 の 予防)に
一
般 に麻 酔 導入時 に静脈 内投 与
に よ り開 始 し、 術 中 を 通 じ 有 効 濃 度 を 維 持 す る こ とは 重 要 で あ
図6 予 防 目的 別 にみ た 抗 菌 薬 の 投与 期 間-準 清 潔 手術-
る175,176)。手術 時 間 との 関 連 か らみ れ ば 、 長 時 間 汚 染 菌 のMIC
以 上に 有 効 濃 度 を 保 た せ る に は 、 点 滴 静 注 で 投 与す る 方が よ り
理 論 的 で あ る。 術 中 不 慮 の 大 量 出 血 が あ り、 血 中 濃 度 が 低 下す
る と 考 え られ る 場 合 に は 、 追 加 す べ き で あ る。 ま た 、 病 的 な 高
度 肥 満 者 で は 、 有効 な 血 中 濃 度 を 得 る た め に は 、 投 与 量 を 考 慮
しな けれ ば な らな い 。 手術 終 了後3時
間 を 過 ぎ て 投 与 した 場 合 、
予防 効 果 が 得 られ な い こ とは 、実 験 的 に 証 明 され て い る177,178)。
臨 床 的 に は 、 術 直 前投 与 は 術 後 投 与 よ り有 意 に 術 中 汚 染 菌 検 出
率 は 低 い こ とが179)、ま た 手術1用始 の2時
間 以 上前 の投 与や 終 了
後 に 遅 れ て 投 与 した 症 例 で は 、 も っ と も 術 野 が 汚 染 す る と考 え
また
80
一
般 外 科 医(1999年4月
施 行)と 脳 神経 外 科 医 お よび 心 臓
血 管 外 科 医(2000年4月
の 手術 が ど の 分 類 に 人 る か 最 終 決 定 した 時 点 で 決 ま る 。 決 定 し
施 行)を 対 象 と した 清 潔手 術 に お け る
薬 剤投 与 期 間 に つ い て の ア ン ケ ー ト調 査 で は 、半 数 以上 が替同
た 投与 期 間 以上 に は 使 用 す べ き で は な い 。 術 後 感 染 が 発 症 した
す る投与 日 数 は 、
ら治 療 へ と 考 え 方 を 変 更す べ き で あ り、 予 防 薬 の 継 続 投 与 を 行
一
般 外 科 医 で2日
日以 内 、 脳 神 経 外 科 医 で7日
以 内 、 心 臓血 管 外 科 医 で4
っ て は な ら な い 。 しか し、 術 後 感 染 の 発 症 疑 い だ け で 治 療 薬 へ
以 内 とい ず れ も欧 米の 投与 期 間 よ
の 変 更 、 あ る い は予 防 薬 の 継 続 投与 を 決 定 して は な らな い 。 術
り極 端 に 長 くな っ て い る(図7)。
後 感 染 発 症 の 早 期 診 断 は 重 要 で あ り 、 い くつ か の 試 み が あ る
209-214)
。 汚 染 手術 で も 同 様 で あ る が 、 術 後 感 染 症 の 起 炎 菌 は 、
図7 科別 の無菌手 術における薬 剤投与期 間
周 術 期 投与 抗 菌 薬 に 耐性 で あ る 場 合 が 多 く176)、さ らに 術 後 日数
が 経 る に した が っ て 耐 性 菌 の 割 合 が 高 くな る こ とが 証 明 さ れ て
い る215)。起 炎 菌 が 不 明 の 場 合 に は 、予防 薬 とは 交 差 耐 性 を 持 た
な い 治 療 薬 に変 更す る こ とが 原 則 で あ る208,216,217)。
汚 染 手 術 や 不 潔/感
染 手術 で は 治 療 と して の 投与 で あ り、 無
効 で あ れ ば 手術 に 関 係 な く 早け れ ば3日
間 で 変 虹 も考 慮 す べ き
であ る。
10. 下 部 消 化 管 手 術 時 の術 前腸 管 処 置
下部 消 化 管 手術 時 の 術 前 腸 管処 置や 抗 菌 薬 投 与に つ い て は 、
欧 米 で は 古 く よ り多 く の 比 較 試 験 が 行 な わ れ て き た 。 そ れ ら の
多 く の 優 れ た ガ イ ドラ イ ン に もか か わ らず 、 薬 剤 の 投与 期 間
うち物 理 的 処 置 を 前 提 と した 抗 菌 薬 の予 防 効 果 に つ い て は 、 経
は 長 く、 ガ イ ドラ イ ン の 遵 守 率 が 低 い の は 、 国 際 的 な 問 題 とみ
口 あ る い は 経 静 脈 投与 に か か わ らず 薬 剤 が 好 気 性 菌 と嫌 気 性 菌
る こ とが で き る190-199)。しか し、 術 野 汚 染 程 度 が 高 いhigh
risk
を と もに カ バ ー す る 場 合 に は 、 抗 菌 薬 投与 群 が 偽 薬 投 与群 に 比
患 者に つ い て は 、 術 中 カ バ ー だ け で な く、24時 間 投与 な ど と期
較 し優 位 に優 れ て い た とす る 報 告が 多 く36,38,171,218,219)、
逆 に好気
間 の 延 長 も 考慮 す べ き で あ る との 報 告153,200もあ る よ うに 、 逆
性 菌 か 嫌 気 性 菌 の い ず れ か 一 方 の み 抗 菌活 性 を示 す 場 合 に は 、
にCDCの
薬 剤 の 有 用 性 を 示 せ な い 報 告 が 多 か っ た93,218,220,221)。
か って経
ガ イ ドラ イ ン な ど は 、 投与 期 間 が 短 す ぎ る と 判断 さ
口抗 菌 薬 は術 前3日
れ て い る と も 考 え る こ とが で き る 。
な 要 因 と なっ て い る201)。
groups/Prospective
payment
日 本 で も 、Diagnosis
system(DRG/PPS)の
間 投与 が主 体 で あ っ た が222-225)、術 前 日 に
お け る 斜 陽 管 洗 浄 法 の 進 歩226-228)お よび3日
また 、欧 米 と は 医 療 保 険 制 度 の相 違 か ら 、 経 済 的 理 由 も大 き
間 投'チで は 耐 性 菌
related
が 増加 す る こ と174,229)の2つ の主 な 理 由 に よ り、 次 第 に 薬 剤 経
導人が 考
口投 与 は 術 前 日 の み に 限 られ る か 、 あ る い は 行 わ な い 方向 に向
慮 され て お り 、 短 い 適 切 な 投 与 期 間 の臨 床的 検 討 が 施 行 さ れ て
か っ た 。さ ら に 日本 で は 、経 口 投与 例 でMRSA腸
い る 。 しか し、 医 療 の 経 済 性 の た め に 、 患 者 側 に 不 利 益が もた
施 設 もみ られ 、 術 前 経 口 投 与は 行 わ な い 方 向 へ と拍 車 が か か っ
ら され る こ とが あっ て は な ら な い こ とを 強 調 した い。
た197)。 しか し、MRSA腸
欧 米 の 多 く の ガ イ ドラ イン 作 成者と 異 な り、 日 本 で の 討 論 は
炎が 多 発 す る
炎 は 、 日本 だ け の 問 題 で あ り、 ま た
経 口 投 与 を 行 っ て い て もMRSA腸
炎の み られ な い 施 設 もあ る
多 くが 直接手 術 に 携 わ る 外 科 医 で あ る。 こ の 点 も投与 期 間 の 設
よ うに 、術 前 経 口 投 与 とMRSA腸
炎 の 関 連 は 、未 だ 解 明 され て
定 に 大 き な 差 となっ て 現 わ れ て い る と 考え られ る。 外 科 医 で あ
るが 故 に 、 臨 床 的 に よ り的 確 な 判 断 が で き る と言 え る が 、 逆 に
は いない。
一
方
、 術 前 経 口 投与 に つ い て の ア ン ケ ー ト成 績 をみ る と 、 英
理 論 的 に割 り 切っ た 判 断 が で き な い と も言 え る 。 日本 に お け る
国(1990年)の
外 科 系7科
過 ぎ な い が230)、 米 国 と カ ナ ダ(1995年)の
の 術 後 感 染予 防 につ い て の ア ン ケ ー トを み る と、 い
ず れ の 科 に お い て も 投 与期 間 は 長 く199,202-205)、
問題 は 大きい。
清 潔手 術 で は 、1回 あ る い は24時
で は 長 く て も4日間
ア ン ケ ー トで は 、17%の
専 門 医)の87%は
間 カ バ ー まで 、準 清 潔 手術
外科 医が行 ってい るに
外 科 医(大
腸外 科
、術 前 経 口投与 を 行 っ て い る こ とが 報 告 され
て い る231)。 日本 の一 般 外 科 医(1999年)で
の 施 行 率 は 、50%
で 充 分 で あ る こ と は 、1980年 代 初 め に 行 わ
以 下と 報 告 され て お り199)、
適 切 な 抗 菌 薬 が 経 静 脈 的 に投与 され
れ た 検 討 結 果で あ る206)。そ の 後 の 比 較 試 験 で 同様 な 結 果 もあ る
れ ば 、 経 口 抗 菌 薬 は 不 要 との 考 え 方 が 米 国 と カ ナ ダ 以 外 で は主
が138、 投与 期間 の 短縮 は可 能 とみ られ る 報 告 も 多 い207,208)。
流 と判 断 さ れ る。
方 、 外 科 医 へ の ア ン ケ ー ト結 果 よ り投与 期間 の コ ン セ ン サ ス を
術 前 経 口投与 す る と し て も 、 ほ と ん ど は 術 前 目 の下 剤 投与
得 よ うとす る 考 え もあ る が198)、ア ン ケ ー トは あ く まで 現 状 あ る
(物理 的 処 置)終
了後 に 腸 管 非 吸 収 性 の 抗 菌 薬 の 投与 、 す な わ
い は 個 人の 理 想 とす る 考 え 方 を 示 し て い る もの で あ り、 科 学 的
ち2∼3回
の 抗 菌薬 経 口投 与で あ る 。薬 剤 と して は 、好 気 性 菌 と
な 判 断 で は な い 。 投与 期間 が長 す ぎ る 現 状 を 認 識 した うえ で 、
/分後
、 外 科 系 各 科 の 比 較 試験 の 結 果 を 確 認 しな が ら投 与期 間 を
嫌 気 性 菌 の 両 方 を カ バ ー す る 薬 剤 が 選 ば れ る。 嫌 気 性 菌 を 目標
短 く して い く こ とが 、 混 乱 を 招 か な い 現 実 的 な 方 法 とい え る 。
好 気 性 菌 を 目 標 に カ ナ マ イ シ ンや ネ オ マ イ シ ン な ど腸 管 非 吸 収
に エ リ ス ロマ イ シ ン や メ トロ ニ ダ ゾ ー ル が 選 ば れ て き た 。一方 、
3) 中止 ・変 更 に つ い て
性 の ア ミノ グ リ コ シ ド薬 が 選 ば れ て き た が 、 抗 菌 力 か らみ れ ば
原 則 と して予与防 薬 の 投与期間 は 、予 定 した手 術 が 終 了し、 そ
ゲ ン タ マ イ シ ン や トブ ラマ イ シ ン な どが 有 利 で あ る とい え る 。
81
好 気 性 菌 と嫌 気 性 菌 の 両方 を カ バ ー す る た め に2剤の併用が一
し除 菌 を 図 る こ とは 、 感 染 症 で な い 患 者 へ の 投 与で あ り行 って
般 的 で あ るが 、 ニ ュ ー キ ノ ロ ン薬 一 剤 で の 試 み や 、 腸 管 か ら吸
は な らな い 。 しか し、 手 術 ま で に ど う して も 除 菌で き な い 易 感
収 さ れ 難 い 注 射 用 の セ フ ェ ム 薬 の 単独 あ る い は β-ラ ク タ マ ー
染 患 者 の 大 手 術 で は 、感 染 対 策 専門 医(infection
ゼ 阻 害 剤 との 併 用 に よ る 経[投
な ど)に 相 談 した う え で 、感 染予 防 と して 抗MRSA薬
経[抗
与 も 試 み られ て い る 。
control doctor
を周術期
に短 期 間 使 用 し て も よ い88)。 総 合的 に は 、 予防 的 に 使 用 しな か
菌 薬 投 与 に よ り、 腸 内 細 菌 数 が 有 意 に 減 少 した とす る
報 告 は 多 い228,232)。 しか しこ れ が 臨 床 的 に術 後 感 染 発 症 率 の 低
っ た た め に 、 術 後 感 染 症 を 発 症 し、 結 果 的 に 予防 量以上 の 治 療
下と して 証 明 され た わ け で は な い233,234)。 か な り多 く の外 科 医
量 が 必 要 に な っ て しま っ て は い け な い 。 当然 これ は 、 個 々 の 症
は 術 前 物 理 的 処 胃 の み で 腸 管 は 空 虚 とな る の で 、 術 直 前 か ら の
例 に 当 て は め る もの で は な く、 一 定 期 間 の
抗 菌 薬 全 身投 与 のみ で 充 分 と考 え 、 経 口薬 は 不 用 と考 え て い る
の 合 計 の使 用 量 で 考 え な け れ ば な ら な い 問 題 で あ る 。
一 方 、MRSA腸
197,230,235-237)
。 周 術 期 の 経 静 脈 投 与 の み の予 防 効 果 は 充 分 に 認 識
一
定の症 例 につい て
炎 予 防 に 周 術 期 の バ ン コ マ イ シ ン経 口 投 与
され て い るが 、これ に 術 前 日の 経 口 薬 投 与 を 上 乗 せすることで、
が 有 効 で あ る こ とが 報 告 され て い る が172,173)、これ ら は 早 期 発
有 意 な 予 防 効 果 が 得 られ る か は 疑 問 視 され る 。 現 在 比 較 試 験 を
見 ・早 期 治 療 で 対 処 す べ き 事項 で あ る 。
MRSAが
施 行 中 の 施 設 もあ り、 結 論 が 得 られ る 時 期 に き て い る。
11. MRSA保
菌 者 の周 術 期 に お け る対 応
問 題 とな る 以 前 に 欧 米 で は 、 心 血 管 手 術 な ど の 清
潔 手 術 で バ ン コ マ イ シ ン が 推 奨 され て い た262)。す な わ ち 黄 色 ブ
ドウ球 菌 を 中 心 とす る グ ラ ム 陽性 球 菌 は 、 術 後 感 染 予 防上 も っ
鼻 腔 内黄 色 ブ ドウ球 菌 保 菌 者 は 、 非 保 菌 者 と比 較 して 術 後 黄
色 ブ ドウ球 菌 感 染 の 発 症 頻 度 は 、 高 い と報告されてきた238-240)。
と も注 意 し な け れ ば な ら な い 菌 種 で あ る と 認 識 され て い る
ま た 、 ム ピ ロ シ ン 軟 膏 で 鼻 腔MRSAを
263,264)
。現 在 、ペ ニ シ リンGが
MRSAに
除 菌 す る こ とに よ り、
よ る術 後 感 染 率 が 低 下 す る こ と も報 告 され て き た が
感 染 予防 薬 に あ げ られ な い の は 、
多 くが ペ ニ シ リナ ー ゼ 産 生 菌 で あ り、 耐 性 化 して い る こ とが そ
211-216)
、これ らはhistorical controlと の 比 較 か ら得 られ た 結 果 で
の 理 由 で あ る。一 方 、MRSAも
あ り、 二 重 盲 験 に よ る比 較 試 験 が 必 要 と され て い る243)。
原 則 と して 術 後 感 染 予 防 の 目 的 菌 とす べ き で あ る 。 しか し、 現
在 臨 床 で 使 用 で き る抗MRSA薬
侵 襲 の 大 き い手 術 が 予 定 され て い る 易感 染 患 者 で の 鼻 腔
MRSA保
菌 には、充分 な注意が 必要で ある。現時 点で は、易感
染 患 者 あ る い は 侵 襲 の 大 き い 手 術 予 定 者 のMRSA保
て は 、 術 前 にMRSAを
は 限 られ て い る こ とか ら、こ の
原 則 か ら外 れ て い る。 ま た日 本 で はMRSAの
抗MRSA薬
菌 に対 し
除 菌 して お く こ とが 望 ま しい247)。 しか
感 染 予 防 に 、 どの
が 適 切 か 、 ま た そ の 投与 量、投 与法 につ い て も、比
較 試験 は 施 行 され て い な い 。今 後 、臨 床 使 用 で き る 抗MRSA薬
の 種 類 が 増 え るか 、あ る い はMRSAの
し、 総 て の 手 術 症 例 に適 応 され る も の で は な い 。
ム ピ ロ シ ン 軟 膏 は 、 鼻 腔 内 の ブ ドウ球 菌 を き わ め て 効 果 的 に
除 菌 す る 有 用 な 薬 剤248)で あ り、英 国 のMRSA感
黄 色 ブ ドウ球 菌 で あ ることから、
常 在 菌 化 傾 向 が さ らに 高
く な っ た りす れ ば 、 通 常 の 目標 菌 にMRSAが
MRSA薬
染管理ガ イ ド
ライ ン249)に お い て も 、 も っ と も有 効 な 除 菌 用 薬 剤 と して 推 奨
薬 剤 は 時 代 と と も に 変 遷 して い く も の で あ る 。
され て い る。 しか し、MRSA鼻
12. 今 後 の 方 向
腔 内保菌者 に対す るム ピ ロシン
あ げ られ 、抗
が 感 染 予 防 薬 と して 使 用 され る で あ ろ う。適 応 とな る
軟 膏 の 使 用 は 、 感 染 症 患 者 に 対 す る抗 生 物 質 の 使 用 で は な い 。
現 在 、 日本 で 使 用 され て い る 術 後 感 染 予防 薬 は 膨 大 な 量で あ
ま た 局 所 投 与 で あ り、 耐性 菌 の 増 加 に は 細 心 の 注 意 が 必 要 で あ
る が 、 予防 薬 の 保 険 適 用 は 認 め られ て い な い 。 ま ず 、 手術 に 携
る 。 特 に プ ラ ス ミ ッ ド伝 播 性 の ム ピ ロ シ ン 高 度 耐 性 菌 が 問 題 と
わ る 医 師 に お い て は 、 感 染 予防 薬 の 使 用 は 治 験 と捉 え る べ き で
な るが、 諸外国 におい ては、 皮膚科 領域 の治療 中で長期 間使用
あ り、可 能 な らば 臨 床 比 較 試 験 と して 薬 剤 を 評 価 す る 方 向 で 使
さ れ た 場 合 の 報 告2501が
性
川 して い くべ き で あ ろ う。 製 薬 会 社 に お い て は 、 感 染 予防 と し
報 告251,252)が あ る が 、ム ピ ロ シ
て 自社 の 抗 菌 薬 が 大 量 に 使 用 さ れ て い る 事は 承 知 し て い る の で
ン軟 膏 の 適 応 が 鼻 腔 の 除 菌 のみ で あ る た め か 臨 床 報 告 は わ ず か
あ るか ら、 予 防 薬 と して の 保 険 適 用 取 得 申 請 に 努 力 しな けれ ば
で あ る 。 しか し、 ム ピ ロ シ ン 軟 膏 に よ る鼻 腔 除 菌 を 長 期 間 続 け
な ら な い 。 ま た 、 行 政 側 に お い て は 、 保 険 適 用 外 の 使 用 を黙 認
S.epidermidisお
よびMRSAの
多 い 。 日 本 で もmupA陽
る こ とに よ り、 耐 性 菌 の 比 率 が 著 明 に増 加 した と の報 告253)も
して き た が 、 適 切 な 指 導 が 急 務 で あ る 。 長 年 放 置 され て き た の
あ る。 ま た 、 近 年 の 二重 盲 険 比 較 試 験 で は 、MRSAの
は 、 責 任 が3者
流行時 に
に 均 等 に分 配 され て い る とい う微 妙 な バ ラ ン ス
の 結 果 で あ る よ うに思 わ れ る 。
お い て の み 除 菌 効 果 は 認 め られ 、 さ ら に低 度 耐 性 菌 に は 効 果 が
一
方
低 い こ とが 報 告 され て い る254)。適 正 な 使 用 を心 が け る 必 要 が あ
、 こ の 現 状 を 認 識 して い る 本 学 会 に は 、保 険 適 用 へ の 働
り、 目的 とす る 患 者 に 限 っ て 、 しか も短 期 間 の投 与 に 留 め る べ
き か け や正 式 な 手 段 に よ る ガ イ ドラ イ ン 作 りの 責務 が あ る と 考
き で あ ろ う。
え る。 ま た 、 あ る 意 味 で は 法 人 化 さ れ た 本 学 会 の 存 在 価 値 が 問
鼻 腔 以 外 の 保 菌 者 に 対 して 、 欧 米 で は 消 毒 薬 を 加 え た シ ャ ワ
ーや 人 浴 が 行 わ れ て い る。 皮 膚 細 菌 数 を 低 下 さ せ るが255-257)、
わ れ て い る もの と も 考 え られ る。
そ れ が 術 後 感 染 発 症 率 の 低 下 に つ な が る こ と は ま だ 証 明 され て
結 果 を ま とめ れ ば 、 大方 の 方 向 付 け は可 能 と 考え る 。 勿 論 、 早
い な い258-261)。日本 で は この よ うな 消 毒 薬 は 市 販 されておらず、
急 に 比 較 試験 で 追 求 して い か な けれ ば な らな い 未 解 決 の 面 も 多
一 般 的 で は な い が 検 討 の価 値 は あ る と考 え られ る 。
い 。 た と え ば 薬 剤 投 与期 間 の 確 立で あ り、 易 感 染 患 者の 手術 に
保 菌 者 に 対 して 、 バ ン コマ イ シ ンな どの 抗MRSA薬
保 険 適 用 に つ い て は 、現 在 ま で の 成 績 と海 外 で の 臨 床 試験 の
お け る 投 与 方 法 やMRSA保
を投 与
82
菌 者 の 手術 に お け る抗MRSA薬
の
あ くまで一委 員(個人)の考え方 で あ り、 偏 った考 えの ものであ
投 与方 法 の 確 立で あ る。 ま た 、 新 しい 薬 剤 に つ い て も適 切 な 時
る。ガ イ ドライン作成 委員会 の初 案は、何 名か の委 員 の私 案 を
期 に 比 較 試 験 が 必 要 とな る。
海 外 で は 多 くの ガ イ ドラ イ ン が 作 成 され て き た が 、そ の 遵 守
集約 し作成 され るべ き もの であ る。 さ らに作成委 員 と異 な った
率 は 高 い とは言 え な い の が 現 実 で あ る190-199)。ガ イ ドラ イ ン作
メンバ ーか らなる諮 問委員会 の答 申を受 け、 コンセ ンサ ス ミー
成 に あ たっ て は これ を ど う受 け止 め る か も 熟 考 す べ き で あ る 。
テ イ ングへ と駒 を進め なければ な らな い。
稿 を終 るに あた り、 外科 感染症研 究分 野で は30年
お わ りに
以上 に渡
ってお付 き合 いいただ いて い る日本大学 医部学 第三外 科の岩 井
ガ イ ドラ イ ン 作 成 委 員 会 の 一委 員 の 立場 を 想 定 して 、術 後 感
染 症 の 防 止 を 目的 と した 「周 術 期 抗 菌 薬 投 与 の 基 本 的 な 考 え 方 」
重 富先生 、広 島大学総 合 診療 部 の横 山 隆先生 と藤 井 寺市民病 院
を 示 した 。Evidenceと
の藤 本幹 夫先 生、そ して 同門で あ り長年 の研 究仲間 であ る高浜
な る 文献 の 収 集 、 お よび そ の 評 価 な ど 、
い くつ か の 面 に お い て 不 充 分 で あ る が 、 ガ イ ドラ イ ン作 成 に あ
市立病院 の石川周 先生 、NTT西 日本東 海病院 の大久保 憲先生 と
た り参 考 に して い た だ け れ ば幸 甚 で あ る。
名古屋市 厚生 院附属病 院 の真 下啓 二先生 か ら、忌憚 なき ご意 見
をいただ いた こ とに深 謝いた します。
繰 り返 す が 、 本 「
周 術 期 抗 菌 薬 投 与の 基 本 的 な 考 え 方 」 は 、
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