入 校 申込 書 年 入校日 アイ′ ιモータースター′ ι帥 日 日 月 月 年 申込日 フォルダ番号 2:3: 受験票番号 ■太枠の中 を ご記入 ください。裏面 もご記入 ください ふ りが な 氏 教習生番号 名 1男 生年 月 日 S 2女 H 年 日 ( 月 歳) 1.普 通車MT 2.普 通車AT限 定 3.大 型二輪 4"普 通二輪 5.普 通 二輸限定 6.大 型車 7.中 型車 8.大 型特殊車 9.け ん引 10.大 型二種 11.中 型二種 12.普 通 二種 13.中 型車審査 (8t/AT限 定解除)14.普 通車審査 (AT限 定解除) 15,普 通二輸審査 (小型限定解除) ) 16.ペ ーバードライバー (MT・AT) 17.そ の他 ( 希望車種 1-般 希望 コース コース の他 ( 2そ ) 1希 望時間帯 1 間 1.昼 2.夜 間 ふ りが な 府道 都県 Ｔ ¨ 現住 所 e●0取れる住所) TEL 職 携 帯電話 ￨ 1.高 校生 2.専 門学校生・ 大学生 3.ア ルバイト 4.主 婦 5.会 社員・自営業 6.そ の他( 業 勤務先 ・学校 1.あ り ( メガネ使用 :1あ ) 当校 (グループ校を含む)の事業経験 :1あ 眼 正 矯 左 右 両眼 し 身心障害 :1 l ) 2な 年 月頃)2な あり 2な し し 左 右 計 深 視 カ 弁視 カ 正 色弱 (免許証 コ ピー) 聴 カ 正 補聴器 3 四 肢 適 要審査 適 ・条件 口不適 事前審査 本人確認 1住 り 2な ※免許申購時に必要になりますので、必ず田載してください。 野 2 平均 し り( り (事業時期 視 眼鐘 ・コンタクト 裸 2.な コンタク ト使用 :1あ し ￨ り 2な 医師、看護師などの応急救護処置が免除される資格 :1あ カ 民票 “ 免許証 ・ 外国人登録証 り ( 応急敏護免除責格 1 1.あ )2.な 支払 区分 1.現 金 2.ロ ー ン ( ) 3.後 払い ( ) 4.そ の他 ( し 備 考 管理者 副管理者 受 付 ) 適用割 引名称 / 印 料 /: ) (出身高校 : 所持免許 視 ― 一 金 印 紹介者 ・取次店 ・代理店 し 念 書 ア イル モー タ ー ス ク ー ル豊 前殿 4 1 2 下記の アイルモー ター ス クール豊前 が 定めた個人情 報保護方針 に 同意 ・承諾 し、入校 申込書等の必要書 類 に記載 した個 人情報 を提 供 します 。 アイルモー タースクール豊前の校則を守 り、アイル モータースクール豊前の指定する教習課程 を受講す る ことを承諾 します。 アイルモータースクール豊前個人情報保護方針】 【 i 過去に無免許運転等の道交法違反や交通事故 を起 こ したことがあるために、卒業後、試験に合格 したに もか か わ らず免許交付 を拒 否又 は保 留 され た と しても (道交法第 90条 )、 アイルモータース ク ール豊前に責任が無 いことを認めます。 ※欠格期間等 については、自動車安全運転センター (TEL 092-641-6360に 問 い合わせて ください。 ●過去に交通事故、無免許運転、免許の取 り消 し、 停止等があ りますか ? (1)あ りません " 回 年 年 運転免許の取 り消 し 一 年 月 月 月 日か ら V 年間 当校が保有する個人データは、公安委員会及び当校が定 める保存期間終了後、直ちに個人情報管理責任者の監督 の下に個人データが記録された媒体をシュレッダー等適 切な方法により破棄 します。 個人情報の取 り扱いに関するお問い合わせ先 アイルモータースクール豊前 (TEL 0979-82-2“ → 5 教 習及 び検 定 中の事故等 生 じた場合 いか な る理 由 に お いて も補償 な ど―切 の異議 申 し立 ては しません。 6 教 習期間 中に料金 の改定が あ った場合 には新料金 が 適用 され る こと を承諾 します 。 身心 に障害 ・病気があることを申 し出ないで教習を 受けたために、すべ ての教習が無効 になつたとして も、アイルモータースクール豊前に責任 が無いこと を認 めます。 ※身長の達 しない方等も該当 します。 7 在校生数の増減 によ り、教習予約の取得状況 に変化 があ る ことを承諾 します 。 8 払 い込み済みの入学金 、授 業料等 については、 いか な る理 由が あろ うとも返却 を求 め ません。 ※不明 ・不安な点については、北九州自動車運転免 許試験場技能試験係 (093-961-48041に 問 い合わせ て くだ さい。 9 技能教習 が 、道路 の状況や事故等 によ り中止 され た り、事故等 に伴 う救助活動 によ り中断 され た りす る ことを承諾 します 。 10 天災、地変等の理 由で教 習が中止 にな つた ことによ り、予約の振替 をせず に予 約 を取 り消す場合が あ る ことを承諸 します。 旧姓 ( 3 " 日 日 運転免許の停止 日か ら 年 月 日間 欠格期間 (1年 2年 3年 4年 5年 以上)を ・経過 した ・経過 していない 年 日まで 月 いままでに氏名の変更があ りますか ? お客様の個人情報を正当な理由のない限 り第二者に提供 いた しません。 お客様 ご本人の個人情報の確認及び誤つた個人情報の訂 "i 正、追加、削除などを希望される場合には、当校の定め る書面を提出することにより開示等に応 じます。 (2)あ ります 無免許運転 お客様の個人情報を以下の目的以外に利用 しません。 (1)道 路交通法で定められた教習 (講習)業 務の実施 ② 教習所事業に関連するアフターサー ビス並びに各種 イベン ト及び各種講習会に関する情報のお知らせ (3)ダ イレク トメール等による入校案内書等の送付 )( ) ●身心に障害 ・病気はありますか ? ( 1 ) あ りません ( 2 ) あ ります / その箇所 ●角膜矯正用 コンタク トレンズ を使用 していますか ? (1)は い 上 記 記 述 に つ い て 誤 りは な くす べ て 同 意 ・承 諾 し、 入 校 申 込 を い た しま す 。 ( 2 ) い いえ 西暦 年 月 日 署名 印 未成年者入校 同意書 アイルモータースクール豊前 校長 殿 このたび、表記の者が運転免許 を取得するため、アイルモー タースクール豊前に入校するに当た り保護者 として 同意 します。現下の交通事故の実態 については、私 もよ く認識 いた してお りますので、アイルモータース クール 豊前在校中は、校則 (未成年者の喫煙の禁止等)に 従わせる ことはもちろん、運転免許証の交付を受けたのちも 交通ルールをよく守 り、社会的責任の自覚 と思いや りのある運転をさせ、交通事故、違反を しないように、十分 な指導 と監督をいた します。 西暦 保護者 年 氏名 月 日 [続柄/ 父 ・母 。その他 ( )]
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