（様式５）【教育研究所・へき地教育センター 教育相談技術認定 → 教育相談技術認定委員会】 申請者一覧 平成 群馬県教育研究所連盟委員長 年 月 日 様 下記のとおり、申請書類等を添えて提出します。 所長 氏 名 公 印 記 １ 初級申請者 番号 ２ 属 名 職 名 氏 名 認 定 審 査 料 １ 現金・郵便為替 ２ 現金・郵便為替 ３ 現金・郵便為替 ４ 現金・郵便為替 ５ 現金・郵便為替 ６ 現金・郵便為替 ※ 中級申請者 番号 ３ 所 所 属 名 職 名 氏 名 認 定 審 査 料 １ 現金・郵便為替 ２ 現金・郵便為替 ※ 上級申請者 番号 所 属 名 職 名 氏 名 １ 認 定 審 査 料 ※ 現金・郵便為替 注１）申請者数に応じて欄を足してください。 注２）認定審査料の欄は、現金・郵便為替のいずれかに○印をつけてください。 注３）「※」の欄は、記入しないでください。 注４）右下の表に、認定審査料の内訳を記入してください。 認定審査料 現 人 数 金 額 金 人 円 郵 便 為 替 人 円 合 人 円 計
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