コミュニカ学院入学願書/進学コース COMMUNICA INSTITUTE

JE
コミュニカ学院入学願書/進学コース
COMMUNICA INSTITUTE APPLICATION FORM for Pre-college student
□ 4 月 Apr.
入学時期 / Term of Entrance
就学期間 / Intended Length of Study
氏
名
Full Name
□ 7 月 Jul.
□ 10 月 Oct.
□ 1 月 Jan.
□2 年 □1 年 9 ヶ月 □1 年 6 ヶ月 □1 年 3 ヶ月 □その他（
姓
年
ヶ月）
名
写真
in Kanji
Last
ローマ字表記
Full Name
Photo
First
4.5×4.5cm
in Roman
生年月日
Birth Date
年
year
月
month
日生
day
国
籍
Nationality
年齢
Age
才
□男
性別
Sex
出生地
Place of Birth
戸籍住所
Home Address
現
住
□女
Female
Male
Tel.
所
Present Address
Tel.
職
業
Occupation
配偶者の有無
Marital Status
旅券番号 Passport Number
旅
□ 有 Married→氏名 Name：
□ 無 Single
Issuing Authority
発行機関
券
Passport
発行日
Date of Issue
年
year
過去の申請歴
月
日
month
day
□無･No / □有･Yes (在留資格:
Application to other schools in the past
＊過去の出入国歴 / Past Stay in Japan □ 無 No / □ 有 Yes(
入国年月日 / Date of Entry
有効期限
Date of Expiry
出国年月日 / Date of Departure
月
month
日
day
年
year
月
month
日
day
年
year
月
month
日
day
年
year
月
month
日
day
年
year
月
month
日
day
年
year
月
month
日
day
year
月
month
/結果 Result:
日
day
)
回/ Times)
在留資格 / Status
年
year
年
入国目的 / Purpose of stay
(さらに入国歴がある場合は別紙に記入してください / if you cannot fill in enough, write them on another sheet)
＊在日親族 / Family in Japan
□ 無 No / □ 有 Yes
続柄
氏名
生年月日
国籍
同居予定
勤務先・通学先
在留資格
Relationship
Name
Date of Birth
Nationality
Co-residing
Place of employment/school
Status
有 / 無
Yes / No
有 / 無
Yes / No
日付
Date
年
year
月
month
日
day
申請者署名
Signature
コミュニカ学院 COMMUNICA INSTITUTE
JE
申請人の履歴書
CURRICULUM VITAE
名 / Name
国籍 / Nationality
１
氏
２
生年月日 / Birth Date
３
戸籍住所 / Home Address
Year
Month
Day
年
月
日
Male
Female
（男・女）
現住所 / Present Address
４
自宅電話番号 / Phone number
携帯電話番号 / Cell phone number
５
申請人の家族 Name of Family (Parents,brother,sister,husband,wife,son,doughter)
＊同居の有無を問わず二親等以内(両親、兄弟姉妹、夫、妻、子)の親族を記入
氏
名
Name
６
続柄
Relationship
生年月日
職業
Birth date
現
Occupation
Year
Month
Day
年
月
日
Year
Month
Day
年
月
日
Year
Month
Day
年
月
日
Year
Month
Day
年
月
日
Year
Month
Day
年
月
日
住
所
Present Address
学歴 / Educational Background : From Elementary School to Last Institute of Education
学校名（正式名称）
Name of School
小学校
所在地
Location /city
入学年月
Entrance Y/M
卒業年月
Graduation Y/M
修学年数
years
City
Year
Month
Year
Month
Years
市
年
月
年
月
年
City
Year
Month
Year
Month
Years
市
年
月
年
月
年
City
Year
Month
Year
Month
Years
市
年
月
年
月
年
City
Year
Month
Year
Month
Years
市
年
月
年
月
年
City
Year
Month
Year
Month
Years
市
年
月
年
月
年
Elementary School
中学校
Junior high School
高等学校
High School
大学 / 短大
University / college
その他
Graduate School
コミュニカ学院 COMMUNICA INSTITUTE
JE
７
職歴・兵役等 / Occupational Experience・Military Service etc
勤務先（正式名称）
所在地
Name of Employer
Location /city
職種
在職期間
Type of job
Period of Employment(Y/M)
City
市
/
～
/
/
～
/
/
～
/
City
市
City
市
８
日本語学習歴 / Experience of Japanese Language Studying
学校名（正式名称）
所在地
学習期間
総学習時間
Name of School
Location /city
Period of Study(Y/M)
Hours
City
市
Hours
/
～
/
時間
/
～
/
時間
City
市
9 日本語能力
Hours
/ Japanese Language Ability
・日本語能力試験 / Japanese Language Proficiency Test（JLPT）
受験(予定)年
Year of Exam.
□ 受験済み / taken
□ 受験予定 / planning
□ 未受験 / not yet
級
level
点数
score
受験(予定)年
Year of Exam.
級
level
点数(日本語)
score(Japanese)
受験(予定)年
Year of Exam.
級
level
点数
score
・日本留学試験 / Examination for Japanese University（EJU）
□ 受験済み / taken
□ 受験予定 / planning
□ 未受験 / not yet
・ J.TEST
□ 受験済み / taken
□ 受験予定 / planning
□ 未受験 / not yet
・その他 / others ( 試験名 / Exam.：
受験(予定)年
Year of Exam.
□ 受験済み / taken
□ 受験予定 / planning
□ 未受験 / not yet
日付
Date
年
year
月
month
)
日
day
級
level
点数
score
申請者署名
Signature
コミュニカ学院 COMMUNICA INSTITUTE
JE
就学理由書
Reasons for studying Japanese
【修了後の予定 Plan after graduation】
1. □ 進学希望 / Enter a School of higher education
・進学希望先 School you want to go :
graduated school
university
junior college
college of technology
□ 大学院 □ 大学 □ 短大 □ 専門学校
・希望科目 Subject
2. □ 就職希望 / Get a job
・就職予定先名称 Company you will work for
・就職予定先住所 Company’s address
・事業内容 Kind of Business
3. □ 事業経営希望 / Run a business
・事業先住所 Address you will work at
・事業内容 Kind of Business
・資金調達方法 Way to gather capital
4. □ 帰国 / Return to home country
※コミュニカ学院修了後の予定について、例えば、大学で何を勉強したいのか、なぜそれを勉強しようと思ったのか等を具体的に記述
※please describe your plan concretely after graduate our institute. ex.)about the major you want to study at university, and the reason you select it
以上のことは総て真実であり、私が直筆したものです。
All the sentences above are true and I wrote them down by myself.
日付
Date
年
year
月
month
日
day
申請者署名
Signature
コミュニカ学院 COMMUNICA INSTITUTE
JE
資格外活動希望書
HOPE TO ENGAGE IN PART-TIME WORK
就学生の資格外活動(アルバイト)は、一定の学業条件(出席率 80％以上/学習態度良好)を満たすことにより、下記入
管法及び学則に規定された範囲内において活動することを入国管理局より許可されます。
＊ 1 日の就労時間数は、4 時間を越えない。(土日祝及び長期休暇中も同じ)
＊ 1 週間の就労時間数は、20 時間を越えない。(土日祝及び長期休暇中も同じ)
＊風俗店(パチンコ店・マージャン店・ラブホテル等での清掃業務も含む)で就労しない。
＊就労中は『資格外活動許可書』を携帯する。
＊資格外活動の開始時期はコミュニカ学院入学 3 ヵ月後以降とする。
□ 私は上記の事項を遵守し、コミュニカ学院在学中の資格外活動を希望します。
□ 私はコミュニカ学院在学中の資格外活動を希望しません。
Pre-college students are permitted to do part-time job under the conditions that they attain above 80 % of
attendance rate, show good learning attitude, obey the following Immigration-Control and Refugee-Recognition
Act and their School Rules.
＊ You cannot work more than 4 hours a day, and 20 hours a week. (including on
weekends, holidays, and during long vacation)
＊ You cannot engage in part-time work (even if it is cleaning work) at adult-related
establishment. (pachinko-parlor, mahjong-shop, love hotel, etc)
＊ Carry the permit when working.
＊ You can start working part-time from 3 months after entering
school.
□ I will obey the above rules and would like work to part-time while I will be at
Communica Institute.
□ I would not like to work part-time while I will be at Communica Institute.
日付
年
Date
year
月
month
日
申請者署名
day
Signature
コミュニカ学院 COMMUNICA INSTITUTE
JE
経費支弁書
Letter of Paying Expenses
日本国法務大臣殿 / To the Minister of Justice
(学生名)
国籍 Nationality
Birth Date
Year
氏名 Full Name
生年月日
年
Month
月
Day
日生
Male / Female
（男 / 女）
私はこの度上記の者が日本国に入国した場合・在留中の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引き受け
経緯を説明するとともに経費支弁について証明します。
I hereby agree to take the responsibility of paying expenses of the applicant mentioned above during his or her stay in
Japan.
記
1. 経費支弁の引受経緯（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に説明して下さい）
The reason for my bearing the expenses of the above- mentioned applicant and my relationship with him or her are as
follows. (Please be specific and concrete.)
2. 経費支弁内容
私は、上記の者の日本滞在について、下記の通り経費支弁することを証明致します。また、上記の者が在留期間更新
許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳(送金事実、経費支弁事実が記載されたもの)の写し等で、
生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I swear to pay the expenses as stated below and I will submit such documents establishing my payment as a remittance
certificate or a copy of the applicant’s bank book which indicates the remittance at the time of application for extension
of period of residence.
記
(1)学費等 Fees
年間 Yearly
円 Yen
(2)生活費 Living Expenses
月額 Monthly
円 Yen
(3)支弁方法（送金・振込等支弁方法を具体的に記入して下さい）
Method of Payment (Please state concretely how to support.)
*経費支弁者 Supporter
学生との関係 Relationship with the applicant
現住所 Present Address
TEL.
勤務先 Name of Employer
TEL.
日付
年
Date
year
月
month
日
経費支弁者署名
day
Signature
印
コミュニカ学院 COMMUNICA INSTITUTE

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