併設クラス参加申込書

参加クラス
ゼッケン
参加申込書
FIAの国際モータースポーツ競技規則に準拠した日本自動車連盟（JAF）の国内競技規則及び本大会の特別規則に従って参加を申し込みます。
フリガナ
生　年　月　日
氏名
年
競フリガナ
技
〒
運住所
転
者
・
参
加種別
者
月
日（
歳）
Rh
＋
－
電話
FAX
携帯
所属JAF登録クラブ名
登録クラブ略称名
運転免許証番号
有　効　期　限
年
平成
ライセンス種類
国際　・　国内
地域コード
月
ＪＡＦライセンスNo．
Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ　・　レース除外
エントラントライセンスNO
(参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入 )
参氏名
加フリガナ
者
血液型
国際　・　国内
〒
TEL
住所
携帯
全日本選手権クラス
Ｂ１，Ｂ２，Ｂ３，Ｂ４，Ｌ
併設クラス
車両型式
参
加
車記号類は表示対応できない場合もあります。フリガナして下さい
両参加車両名（１５文字以内を厳守の事。）
排気量(　×1.7)
一
cc
重複参加
有　・　無
そ
の
他
Dr補償の傷害保険等
昨年全日本
使用タイヤメーカー名
希望出走順(競技運転者名)
先発：
後発：
有　・　無
（JMRC共済等の有無）
他種保険
位昨年地方選手権
クラス
地区
ｸﾗｽ
位
誓　約　書
私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守致します。また、運転者
は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告致します。
私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発
生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟（JAF）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかなる責任も追及す
ることは致しません。以上、誓約致します。
なお、当大会の参加者、運転者、要員の氏名、参加車両の写真・映像、競技結果等の報道・放送・掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します。
年
月
日
【競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要】
㊞
㊞
運転者署名
参加者署名
㊞
㊞
親権者署名
サービス員代表者署名
【上記運転者が２０歳未満の場合に署名捺印を要する。】
事
務
局
欄
受付日
受付Ｎｏ．
参加料及び登録料
選考結果
練習会参加
受理　・　不受理
有　・　無
1
備　考
参加クラス
ゼッケン
車両申告書(併設クラス)
JAF国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します。
競技運転者氏名
【競技運転者と異なる場合のみ記入】
競技参加者氏名
車両型式
登録番号
一
※排ガス識別記号も含めて記入の事。
車体番号
排気量（過給換算値）
ｃｃ
公認　・　登録
ＪＡＦ公認№／ＪＡＦ登録№
エンジン型式
初度登録年月
年
月
Ｎｏ．
車両寸法
全　長
ｃｍ
全　幅
ｃｍ
全　高
ｃｍ
車両重量
基準重量
ｋｇ
燃料タンク容量
ℓ
車両重量
ｋｇ
※該当する項目に必ず変更内容の有無を選択し、それに応じて性格に記入して下さい。
Ｆ・タイヤ
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
サイズ
Ｒ・タイヤ
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
サイズ
Ｆ・ホイール
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
サイズ
Ｒ・ホイール
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
サイズ
ショックアブソーバー
有　・　無
フロント
リア
スプリング
有　・　無
フロント
リア
スタビライザー
有　・　無
フロント
リア
ストラットタワーバー
有　・　無
フロント
リア
マウントブッシュ類
有　・　無
ロールバー
有　・　無
点式材質
車高調整機能
肉厚
ｍｍ
ｍｍ乗車定員
クラッチ
有　・　無
カバー
トランスミッション
有　・　無
ミッション
ＬＳＤ
有　・　無
フロント
センター
リア
ブレーキ系統
有　・　無
フロント
リア
ホース
ディスク
ファイナル
点火系統
有　・　無
プラグ
プラグコード
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
搭載位置
ステアリング
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
シート
有　・　無
運転席
シートベルト
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
排気系統
ｍｍФ
助手席
点式
有　・　無ｲﾝﾀｰｸｰﾗｰ
有　・　無
EXﾏﾆﾎｰﾙﾄﾞ
有　・　無
触媒
ボア・ストローク等
有　・　無
ボア
オイルキャッチ装置
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
燃料ポンプ
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
燃料タンク
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
空力装置・ボンネット等
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
名
フライホイール
バッテリー
吸気系統
過給器
ｴｱｸﾘｰﾅｰ
マフラー
ｍｍ
ストローク
ｍｍ
材質
容量
ℓ
容量
ℓ
機械式・電気式
ｺﾚｸﾀｰﾀﾝｸ
有　・　無
変更箇所
その他
有　・　無
ヘルメット
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
規格
レーシングスーツ
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
規格
レーシンググローブ
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
規格
レーシングシューズ
有　・　無
ﾒｰｶｰ銘柄
規格
技
術
委
員
記
入
欄
直径
有　・　無
ヘルメット
自動車検査証
車室内安全性
排出ガスＣＯ
レーシングスーツ
カタログ等
Ｅ/Ｇﾙｰﾑ内安全性
排出ガスＨＣ
レーシンググローブ
シートベルト
車高・全高・全幅等
排気音量
レーシングシューズ
ロールバー
サイドバー
車両重量
再車両検査
牽引ブラケット
キルスイッチ
ボンネットの締具
トランクリッドの締具
合　・　否
車両持出申請　有　・　無　車両整備・修理申請　有　・　無
備
考
公式車両検査
合　・　否
技術委員長確認欄
年　月　日　時　分
技術委員長署名
2
参加クラス
ゼッケン
参加費用明細書(併設クラス)
連絡先電話番号（必ず連絡可能な番号を記入）
ﾌﾘｶﾞﾅ
競技運転
者氏名
携帯電話
自宅・職場
併設クラス参加料
@
¥22,000
名
円
(JMRC会員)
サービス員登録料
有　・　無
@
¥2,000
名
円
ｻｰﾋﾞｽｶｰ及び
予備スペース登録料
(1台のみ可)
有　・　無
@
¥3,000
台
円
11/12(土)
土曜日公開練習
有　・　無
@
¥6,000
台
円
合計金額
円
(1ｽﾍﾟｰｽは2,3m×5mです。ｻｰﾋﾞｽｶｰはこれ以内のｻｲｽﾞに限定)
積載車登録無料
有　無
ｍ
長さ
※振込の際は、必ず参加クラスと氏名(フルネーム)を入力して下さい。
参加費の振込
領収証の要・
不要
有　無
振込日
月
日
振込名義
(ﾌﾙﾈｰﾑ)
要　・　不要
※下記は領収証が必要な方のみ記入してください。
領収証宛名
領収証日付
領収金額
月
日
円
領収証の但書きが必要な方は
記入してください
※受理書送付先が異なる場合
〒
(参加申込書の住所と異なる場合)記入してください。
※サービスカーは高級外車、高級乗用車はお断りします。会場内での事故・盗難につきましては、オーガナイ
ザーはいかなる責任も負えません。ご理解の上、登録して下さい。
3
参加クラス
ゼッケン
選手自己紹介申告書(併設クラス)
氏名、フリガナ、参加クラスは必ず記入して下さい。成績欄は参加受理選考やゼッケン決定の参考となりますので詳しくご記入下さい。
フリガナ
都道府県
氏　名
市・郡
年齢
性別
通称・ニックネームなど
男　・　女
歳
参加車両名の読み方　略語にフリガナして下さい
参加申込書に記載した参加車両名１５文字以内
２０１６年全日本選手権成績
第
第１戦
第２戦
第３戦
第４戦
第５戦
第６戦
第７戦
第8戦
岡山国際
エビス
名阪
スナガワ
美川
もてぎ
恋の浦
イオックス
位第
位第
２０１６年全日本
位第
クラス
位第
位
昨年全日本選手権成績
(　)）クラス
昨年地方選手権成績
(　)）地区 (
位第
位第
位第
２０１６年地方選手権
地区
位
クラス
シリーズ (　)）位
) クラス (　))
ジムカーナ以外の過去のモー
タースポーツ戦歴
位
ジムカーナ歴
使用タイヤメーカー名
今回の使用タイヤ
パターン
Ｆサイズ
メンテナンスショップ名
マシーンの特徴
九州までの交通手段
全日本戦、地方戦を戦っての成績やエピソードや印象に残ったことや言いたいこと
本大会の決意や抱負など、また、今後の目標や予定など
その他、放送して欲しいことなど
ご協力ありがとうございました。ご健闘をお祈り致します。
4
Ｒサイズ
年
位
information　NO．１
１１月１２日(土)公開練習のご案内
１１月１３日(日)に向けての公開練習走行を１１月１２日(土)に設定しましたのでご案内いたします。
スケジュール及び参加料は下記の通りです。
■
公開練習タイムスケジュール
ゲートオープン
７：３０
公開練習受付
８：００～９：００
公開練習慣熟歩行
８：１０～９：００
公開練習ブリーフィング
９：０５～９：２０
公開練習第1ヒート
９：３０～
慣熟歩行
第１ヒート終了後４０分間
公開練習第2ヒート
第１ヒート終了後５０分後
公開練習終了
１４：４０　予定
■
公開練習参加料
６０００円　(公開練習走行２回分)各クラスゼッケン順にて走行
■
注意事項
※ 天候などの止むを得ない事情により、公開練習中止の場合は、参加料は返金する事とします。練習
走行に参加された方は、同日の公式受付Ａ及び、公式車検Ａを受けて頂きますようお願いします。
切り取り線
※ 公開練習走行に参加を希望される方は以下の参加申込書に記入の上、参加料(\6000)を
添えて、[JAFカップオールジャパンジムカーナ]　参加申込と同時にお申込み下さい。
公開練習走行(土曜日)参加申込書
参加クラス
重複参加
有　・　無
ゼッケン
運転者氏名
希望出走順の競技運転者名
先発：
後発：
誓約書
当公開練習参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及びサービス要員の受けた損害について、決してJAF及び主催者、大
会役員、係員、会場所有者、他の競技者に対して、非難したり責任を追及したり、また損害賠償を要求したりしない事を誓約致します。尚、この事は事
故が主催団体または関係役員の手違いに起因した場合であっても変わりません。また運転者は、本競技会について十分な参加技量があり、また参
加車両については、コース及びスピードに対して適格であり、かつ公開練習参加が可能である事を誓います。尚、私の過失でコースの設備機材・車両
などに損害を与えた場合はその損害について弁償いたします。
年
受付日
受付NO
月
日
運転者署名
㊞
親権者署名
㊞
参加料
(上記運転者が20才未満である場合はその親権者の署名)
5

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