被 扶 養 者 認 定 提 出 書 類 一 覧 提 出 書 類 必ず必要な書類 雇用保険(失業保険)に未加入の方 ・被扶養者異動届 ・戸籍謄本(正)〔初めて四電健保の被扶養者となる方〕 ・住民票（正）〔配偶者を除く〕 ・生計維持(収入の有無)を証明できる書類（該当するもの全て） ・別居者への仕送り証明〔学生・単身赴任者を除く〕 ・退職証明書〔退職日が確認できる書類〕 ※公務員等で「離職票」がない方は「辞令」の(写)および直近の給与明細(写) 雇用保険(失業保険)の受給を終了 ・雇用保険受給資格者証(全面の写) されている方 雇用保険(失業保険)を受給されな ・雇用保険離職票1および2(正)又は雇用保険資格喪失確認通知書（写） い方 今まで働いていた方 (企業等を退職された 方) 雇用保険(失業保険)を受給延長す ・雇用保険受給期間延長通知書（写） る場合 雇用保険(失業保険)の加入期間不 ・雇用保険離職票1および2(正)又は雇用保険資格喪失確認通知書（写） 足でもらえない方 父 母 ・ 上 記 以 外 収 入 の 有 無 を 証 明 で き る 書 類 ) ） 出 生 以 外 ・ 養 子 縁 組 含 む 生 計 維 持 ( （ 配 偶 者 ・ 子 女 ・雇用保険受給資格者証（全面の写） 雇用保険(失業保険)受給待期中の ※雇用保険の受給中は被扶養者の資格を喪失します。 方 (基本手当日額が3,562円以下の方は雇用保険受給中も被扶養者となれま す。) アルバイト、パート等の収入がある方 ・所得証明書（正） ・雇用契約書（写） ・直近の給与明細書（写） 年金(各種年金)収入 〔厚生年金・国民年金・共済年金・恩給等〕 ・年金支払通知書（写）〔直近のもの〕 事業収入（自営業・農業・漁業・林業等） ・確定申告書(写） ・収支内訳書(控除必要経費のわかるもの)(写) 不動産収入（家賃・駐車場代収入等） ・確定申告(写） ・収支内訳書(控除必要経費のわかるもの)(写) 障害者の場合 ・障害者手帳（写） ・障害年金支払通知書（写） 学籍にある場合 ・「在学証明書」もしくは「学生証」（写）を添付 別居をしている場合（学生・単身赴任者を除く） ・仕送りの証明（写）〔直近３ヶ月分〕 （通帳のコピーや振込票の控え等） 外国国籍の方 登録原票記載事項証明書（正） 廃業した場合 個人事業の「廃業届出書」（写） <収入基準> ６０歳未満…年収１３０万円未満 ６０歳以上…年収１８０万円未満 ６０歳以上の父母…１人当りの年収１８０万円未満かつ ２人合わせた年収２７０万円未満 ・戸籍謄本(正)〔被扶養者との関係がわかる戸籍謄本〕 ・住民票（正）〔被保険者および被扶養者全員分〕 ・所得証明書（正） ・上記の生計維持を証明する書類(該当するもの全て) 無職の方（学生を除く） ・所得証明書または非課税証明書（正） ・民生委員の扶養証明書（正） 上記以外の場合（義母等） 健康保険組合へお問い合わせください。 （注意事項） ※以下の提出書類については、基本的なケースについて掲載しておりますので、上記以外の書類の提出をお願いする ことがあります。 上記添付書類の入手先 戸籍謄本(発行から３カ月以内のもの) 被保険者および被扶養者の登録されている本籍地の市区町村 住民票(発行から３カ月以内のもの) 現住所の市区町村 登録原票記載事項証明書（発行から３カ月以内のもの） 現住所の市区町村 民生委員の扶養証明(発行から３カ月以内のもの) 任意の様式で現住所在住の民生委員に依頼 所得証明書(発行から３カ月以内もの) 当年１月１日居住地の市区町村 *「当年度所得証明書」は当年6月以降発行になります。 雇用保険の離職票1・2又は雇用保険資格喪失確認通知書 前勤務先 雇用保険受給資格者証 ハローワーク 受給期間延長通知書 ハローワーク 年金支払通知書 毎年６月中旬頃に社会保険庁等より送付される書類
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