様式第１号（第７条関係）胎内市特定不妊治療助成事業申請書関係書類を添えて、下記のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。年月日（あて先）胎内市長（ふりがな）申請者氏生年月日名（）夫㊞（）妻㊞昭和年月日生（歳）年月日生（歳）平成昭和平成 ※夫婦でお住まいの住所を記入してください。〒住所 ― 電話（）（）胎内市 ※単身赴任等の理由で、夫婦の住所が異なる場合にのみ記入してください。〒住所申請額 ― 電話金円 ※治療に要した費用。ただし、1 年度あたり 15 万円を限度とする。 ※申請できる年度は通算５年度まで今回の申請回数回目（前回の申請平成年月）今回の治療に対し、新潟県や他の自治体での不妊治療費助成申請の有無有・無特定不妊治療費助成金の交付申請にあたり、胎内市長が支給の決定に関して助成の適正を図るため、胎内市における所得及び納税状況を確認すること、また必要に応じて他の自治体に情報の照会、提供すること及び医療機関に受診等証明書の内容を照会することについて同意します。預金種別込先㊞氏名（妻）㊞銀行・金庫・農協金融機関名振氏名（夫）普通当座（フリガナ）口座名義人本店・支店・出張所（） ※夫婦どちらかの名義のもの（左詰記入）口座番号 ※添付書類 ①胎内市特定不妊治療費助成事業受診等証明書（新潟県特定不妊治療費助成事業（以下「県事業」という。）の申請をしている場合は、当該申請時に添付した特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写しでも可） ②特定不妊治療を受けた医療機関が発行する領収書（県事業の申請をしている場合は、当該申請時に添付したものの写しでも可） ③住民票（続柄、本籍記載のもの。夫婦の住所が異なる場合はそれぞれの住民票が必要） ④戸籍謄本（住民票で夫婦であることが証明できないときのみ必要） ⑤外国人の方は③④の代わりに外国人登録原票記載事項証明書（県事業の申請をしている場合は、当該申請時に添付したものの写しでも可） ⑥新潟県特定不妊治療費助成事業決定通知書（新潟県特定不妊治療費助成事業による助成を受けている場合）（以下は記入の必要はありません）（承認・不承認）決定年月日申請受理年月日受付時確認欄受付番号添付書類 F （□ 受診時証明書 □ 住民票決定金額 □ 戸籍謄本・抄本）通算年度１２３４５