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待ち家バンク貸し出し聞き取り票

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貸手・売手用
課内
回覧
№
受付番号
聞取職員名
聞取方法
平成
年
午前 ・ 午後
聞取日時
来庁
・
電話(FAX・郵送)
・
申請者宅訪問
・
月
時
日
分頃
その他(
)
※この欄は、事務局用です。記入の必要はありません。
待ち家バンク貸し出し聞き取り票
1、申請者(必須)
〒(
-
)
申請者住所
氏
名
連絡方法
(フリガナ)
年
電話
携帯
FAX
e-mail
月
日生まれ
所有者との関係
所有物件内容
1、土地及び建物所有者
2、その他(
)
2、所有者情報・・・所有者と申請者が違う場合ご記入ください。
所有者住所
〒(
-
)
(フリガナ)
氏
名
連絡方法
年
電話
携帯
e-mail
FAX
3、待ち家情報
ホームページ掲載(
可
・
不可
待ち家の所在地
広島県山県郡安芸太田町
用途
住宅・倉庫・農舎・その他((
待ち家になった時期
年
1、自分で調べる
売買・賃貸の別
1、売却したい ( 家屋・
2、貸したい
( 家屋・
賃貸期間
)
)
2、役場で調べても良い
売却希望価格
賃貸希望価格
土地
土地
)
)
)
権利金
賃料
円
円/月
年ごとの自動更新 ・ 永年
・ 飲用水( 町営水道 ・ 集落水道
施設の整備状況
3.その他(
円(建物のみ・土地建物両方)
年間だけ ・
飲用水、電気及びガスの ・ 電気
供給 並びに排水の為の ・ ガス
日生まれ
月頃から
構造・面積等、建築時期
価格・賃貸料の希望価格
月
・
井戸
( 中国電力 ・ その他(
( プロパン ・
・
山水 )
) ・
無し )
無し )
・ トイレ( 公共下水 ・合併浄化槽 ・簡易水洗 ・汲み取り )
・ お風呂( 電気 ・ガス ・灯油 ・その他(
1
)
)
貸手・売手用
付帯物件
・田
・畑
・山林
・蔵
・車庫
・駐車場
・その他(
・納屋
)
4、貸し出し条件について
○物件管理や近所、地域への関わりなど
□ 地域の行事や自治会に参入する人 □農業をする人
□ 貸付後も物件への出入りをさせてくれる人
賃貸等相手方に
対する要望事項
□屋内ペット不可
その他(
)
家族構成の希望など
①必ず夫婦
②子どもがいる世帯 ③年齢(
)歳以下 ④単身
⑤身元保証人が必要 ⑥その他(
)
風呂・トイレ・土間・屋内(床の張替など
)
入 居者 によ る物 件の 改 畑・田んぼ・庭(樹木など)
装条件について
その他(
)
☆ 手を 加え ても 良い と
こ ろを ○か 記入 して く ○貸せない場所・手を加えてはいけないところ(仏間や納屋など)
ださい。
下 水道 のつ なぎ 込み に ①すでにつないでいる
ついて
物件の鍵の保管・
取扱について
物件の見学について
②貸主が負担整備
③借主が負担
④その他(
① 本人保管
)
②知り合いに預ける ③その他(
①自由に見学可能
②随時要連絡
③その他(
日当たり
)
)
最高・ まあまあ・あまり良くない・悪い
玄関の向き
物件の特徴
構造・面積等、建築時期
積雪量
最高
駐車場
宅地内・近くまで可能・離れている
眺望
最高・ まあまあ・あまり良くない・悪い
物件環境
田園地域・住宅地域・商業地域・山の中の一軒家
構造
・自分で記入
敷地面積
・役場記入
延べ床面積
cm・平均
木・コンクリート造り、
1階約
建築時期
年
備考
2
cm
m
階建て、屋根
約
坪(
坪(
㎡)・2 階約
月頃建築
葺き
㎡)
坪(
㎡)
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