貸手・売手用 課内 回覧 № 受付番号 聞取職員名 聞取方法 平成 年 午前 ･ 午後 聞取日時 来庁 ・ 電話(FAX・郵送) ・ 申請者宅訪問 ・ 月 時 日 分頃 その他（ ） ※この欄は、事務局用です。記入の必要はありません。 待ち家バンク貸し出し聞き取り票 １、申請者（必須） 〒（ - ） 申請者住所 氏 名 連絡方法 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 電話 携帯 FAX e-mail 月 日生まれ 所有者との関係 所有物件内容 １、土地及び建物所有者 ２、その他（ ） ２、所有者情報・・・所有者と申請者が違う場合ご記入ください。 所有者住所 〒（ - ） (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 連絡方法 年 電話 携帯 e-mail FAX ３、待ち家情報 ホームページ掲載（ 可 ・ 不可 待ち家の所在地 広島県山県郡安芸太田町 用途 住宅・倉庫・農舎・その他(（ 待ち家になった時期 年 1、自分で調べる 売買・賃貸の別 １、売却したい （ 家屋・ ２、貸したい （ 家屋・ 賃貸期間 ） ） 2、役場で調べても良い 売却希望価格 賃貸希望価格 土地 土地 ） ） ） 権利金 賃料 円 円/月 年ごとの自動更新 ・ 永年 ・ 飲用水（ 町営水道 ・ 集落水道 施設の整備状況 3.その他（ 円（建物のみ・土地建物両方） 年間だけ ・ 飲用水、電気及びガスの ・ 電気 供給 並びに排水の為の ・ ガス 日生まれ 月頃から 構造・面積等、建築時期 価格・賃貸料の希望価格 月 ・ 井戸 （ 中国電力 ・ その他（ （ プロパン ・ ・ 山水 ） ） ・ 無し ） 無し ） ・ トイレ（ 公共下水 ・合併浄化槽 ・簡易水洗 ・汲み取り ） ・ お風呂（ 電気 ・ガス ・灯油 ・その他（ 1 ） ） 貸手・売手用 付帯物件 ・田 ・畑 ・山林 ・蔵 ・車庫 ・駐車場 ・その他（ ・納屋 ） ４、貸し出し条件について ○物件管理や近所、地域への関わりなど □ 地域の行事や自治会に参入する人 □農業をする人 □ 貸付後も物件への出入りをさせてくれる人 賃貸等相手方に 対する要望事項 □屋内ペット不可 その他（ ） 家族構成の希望など ①必ず夫婦 ②子どもがいる世帯 ③年齢（ ）歳以下 ④単身 ⑤身元保証人が必要 ⑥その他（ ） 風呂・トイレ・土間・屋内（床の張替など ） 入 居者 によ る物 件の 改 畑・田んぼ・庭（樹木など） 装条件について その他（ ） ☆ 手を 加え ても 良い と こ ろを ○か 記入 して く ○貸せない場所・手を加えてはいけないところ（仏間や納屋など） ださい。 下 水道 のつ なぎ 込み に ①すでにつないでいる ついて 物件の鍵の保管・ 取扱について 物件の見学について ②貸主が負担整備 ③借主が負担 ④その他（ ① 本人保管 ） ②知り合いに預ける ③その他( ①自由に見学可能 ②随時要連絡 ③その他（ 日当たり ) ） 最高・ まあまあ・あまり良くない・悪い 玄関の向き 物件の特徴 構造・面積等、建築時期 積雪量 最高 駐車場 宅地内・近くまで可能・離れている 眺望 最高・ まあまあ・あまり良くない・悪い 物件環境 田園地域・住宅地域・商業地域・山の中の一軒家 構造 ・自分で記入 敷地面積 ・役場記入 延べ床面積 ｃｍ・平均 木・コンクリート造り、 １階約 建築時期 年 備考 2 ｃｍ ｍ 階建て、屋根 約 坪（ 坪（ ㎡）・2 階約 月頃建築 葺き ㎡） 坪（ ㎡）
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