家庭環境シート ①　家庭環境（家庭状況）性　別 (ふりがな) 氏　名生年月日男　・　女平成　年　月　日　生　〒　住　所愛媛県西条市保護者連絡先（固定電話）連絡先（携帯電話）（続柄　）－　－－　－続柄家族及び住居をともにする者備　考氏　名生年月日続柄氏　名生年月日 ②　生育歴　出産前後の状況妊娠中の異常なし・あり分娩時の異常なし・あり（切迫流産・早産　妊娠中毒症重度のつわり貧血）（その他：　）（骨盤位　吸引・鉗子分娩　帝王切開　仮死）（その他：　）（仮死チアノーゼけいれん強い黄疸発熱）新生児期の異常なし・あり（保育器：　）（その他：　）在胎週数（　週）出生体重（　ｇ）身長（　㎝）乳幼児の状況首のすわり（　か月）ねがえり（　か月）おすわり（　か月）はいはいつかまり立ち（　か月）ひとり歩き（　か月）（　か月）かたこと（ママ・ブーブなど）の言いはじめ（　か月）ほしい物や行きたい方向への指さし　（　か月）絵本などで、知っている物の指さし（　か月）人見知りが始まった（　か月） ③　健診時の状況 3か月児健診 H　年　月　日実施 5～6か月児健診 H　年　月　日実施 9～11か月児健診 H　年　月　日実施 1歳6か月児健診 H　年　月　日実施 3歳児健診 H　年　月　日実施就学時健診 H　年　月　日実施発達の不安未実施なし・あり発達の不安未実施なし・あり発達の不安未実施なし・あり発達の不安未実施なし・あり発達の不安未実施なし・あり発達の不安未実施なし・あり ④　特記すべき既往歴病　名　等年　齢歳か月歳か月歳か月医　療　機　関 ⑤　相談の記録　相談等の機関名・相談者名年月日（歳　か月）内　容年　月　日（　歳　か月）年　月　日（　歳　か月）年　月　日（　歳　か月）年　月　日（　歳　か月）年　月　日（　歳　か月）年　月　日（　歳　か月）年　月　日（　歳　か月）年　月　日（　歳　か月）（　№　）家庭環境シート（記入例） ①　家庭環境（家庭状況） ②　生育歴 ③　特記すべき既往歴病　名　等歳　か月医　療　機　関熱性けいれん１歳　５か月 ○○○小児科ぜんそく 2歳　10か月 △△△耳鼻咽喉科 ④　相談の記録相談等の機関名・相談者名 ×××××センター □□□先生西条市3歳児健康診査 ○○○先生子育て相談窓口年月日（歳　か月）内　容 ○年　○月　○日・物を投げて困るので相談・赤ちゃんがえりだと考えて、子どもの気持ちの受け止め方を教えて（　2歳　5か月）もらった。 ○年　○月　○日・おむつが取れないので相談・トレーニング方法の指導を受け（　3歳　６か月）た。 ○年　○月　○日・子育てが大変で精神的に疲れていたので話を聞いてもらった。・子供を預かってもらえるところが（　４歳　６か月）わかり気持ちが楽になった。年　月　日（　歳　か月）