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家庭環境シート

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家庭環境シート
① 家庭環境(家庭状況)
性 別
(ふりがな)
氏 名
生年月日
男 ・ 女
平成 年 月 日 生 〒 住 所
愛媛県西条市
保護者
連絡先
(固定電話)
連絡先
(携帯電話)
(続柄 )
- -
- -
続柄
家族及び
住居をとも
にする者
備 考
氏 名
生年月日
続柄
氏 名
生年月日
② 生育歴 出産前後の状況
妊娠中の異常
なし・あり
分娩時の異常
なし・あり
(切迫流産・早産 妊娠中毒症 重度のつわり 貧血)
(その他 : )
(骨盤位 吸引・鉗子分娩 帝王切開 仮死)
(その他 : )
(仮死 チアノーゼ けいれん 強い黄疸 発熱)
新生児期の異常
なし・あり (保育器 : )
(その他 : )
在胎週数( 週 )
出生体重( g ) 身長( ㎝ )
乳幼児の状況
首のすわり ( か月)
ねがえり
( か月)
おすわり ( か月)
はいはい
つかまり立ち( か月)
ひとり歩き ( か月)
( か月)
かたこと(ママ・ブーブなど)の言いはじめ ( か月)
ほしい物や行きたい方向への指さし ( か月)
絵本などで、知っている物の指さし
( か月)
人見知りが始まった
( か月)
③ 健診時の状況
3か月児健診
H 年 月 日実施
5~6か月児健診
H 年 月 日実施
9~11か月児健診 H 年 月 日実施
1歳6か月児健診
H 年 月 日実施
3歳児健診
H 年 月 日実施
就学時健診
H 年 月 日実施
発達の不安
未実施
なし・あり
発達の不安
未実施
なし・あり
発達の不安
未実施
なし・あり
発達の不安
未実施
なし・あり
発達の不安
未実施
なし・あり
発達の不安
未実施
なし・あり
④ 特記すべき既往歴
病 名 等
年 齢
歳 か月
歳 か月
歳 か月
医 療 機 関
⑤ 相談の記録 相談等の機関名・相談者名
年月日(歳 か月)
内 容
年 月 日
( 歳 か月)
年 月 日
( 歳 か月)
年 月 日
( 歳 か月)
年 月 日
( 歳 か月)
年 月 日
( 歳 か月)
年 月 日
( 歳 か月)
年 月 日
( 歳 か月)
年 月 日
( 歳 か月)
( № )
家庭環境シート(記入例)
① 家庭環境(家庭状況)
② 生育歴
③ 特記すべき既往歴
病 名 等
歳 か月
医 療 機 関
熱性けいれん
1歳 5か月
○○○小児科
ぜんそく
2歳 10か月
△△△耳鼻咽喉科
④ 相談の記録
相談等の機関名・相談者名
×××××センター
□□□先生
西条市3歳児健康診査
○○○先生
子育て相談窓口
年月日(歳 か月)
内 容
○年 ○月 ○日 ・物を投げて困るので相談
・赤ちゃんがえりだと考えて、子ど
もの気持ちの受け止め方を教えて
( 2歳 5か月)
もらった。
○年 ○月 ○日 ・おむつが取れないので相談
・トレーニング方法の指導を受け
( 3歳 6か月)
た。
○年 ○月 ○日 ・子育てが大変で精神的に疲れてい
たので話を聞いてもらった。
・子供を預かってもらえるところが
( 4歳 6か月) わかり気持ちが楽になった。
年 月 日
( 歳 か月)
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