電子カルテ編第1回カルテ／電子カルテとは？はじめに　～カルテとは？～電子カルテとは？一般的なカルテは以下のようなものです。電子カルテの流れ主要症状・経過処方・手術・検査・処置など問診内容・患者さんの症状・状態や経過と各種所見、診療計画など、診療に伴う記録を記載するスペース。各種処方（内服・外用・注射など）や手術、処置などの指示を記載するスペース。検査などのオーダの記録も記載されることが多い。（＊１参照）と呼ばれる4項ＳＯＡＰ目を分類して記載する方法が一般的です。診療報酬算定のためにも利用される。患者さんや家族へ病状を説明（インフォームドコンセント）したり、指導内容など患者さんに直接関連あるすべての事項が記載対象となります。処置などの施行記録に転用される。時には、診断の思考経過をアシスタントするツールにもなります。時間の記載もされることがある。＊１：ＳＯＡＰ　4項目の記載方法 S Subjective O Objective A Assessment P Plan 主訴・患者さんの訴えなど主観的情報理学的所見・検査所見など客観的情報評価・分析検査や治療の方針などの計画カルテ機能のまとめ ①医師のためのカルテ診療記録として、診療をアシストするツールとして！ ②医事課・会計事務・行政上の調査・監査、統計のため診療報酬請求などのため、また検査件数などの統計のため！ ③医療スタッフのためのカルテ医療チームにおける情報の共有のため！ ④患者さん・患者家族のためのカルテ診療情報の提供ツールとして！現実的にカルテは医師の診察記録として意味合いが一番大きい部分になります。記録として参照するのは、書いた医師が主ですが、上記にもあるとおり、医療スタッフも参照します。また、その他医事会計スタッフもカルテを参照します。標準的な記載方法はありますが、医師間で異なることもあります。また、独自のカルテ用語などがあり、読めないことが問題となることも少なくありません。カルテ記載そのものの法的義務として、医師は診察したときは遅延なく診療に関する事項を診察録（カルテ）に記載しなければならない（医師法第24条）ことになっています。また、保存期間として患者診察録は最後の病気が完結した後5年間保管する義務もあります。このように、カルテの保存やチーム医療のために、電子カルテがスタートしたと言っても良いのではないでしょうか。電子カルテは、1999年4月に厚生省（現：厚生労働省）から「診療録等の電子媒体による保存について」の通知が発行されて、スタートしました。この数年後に電子カルテが各メーカーまたはベンチャーまで数百社より出始めましたが、患者さんからは「パソコンばかり見て患者を診ない」などの意見があり、まだまだ改良が必要でした。現在では、患者さんの流れを考慮したシステムづくりが進み、今となっては新規開業される先生の70% （都市部ではほぼ100%）は電子カルテを採用しています。運用では、ワープロ入力をできる限り削減し、マウスクリックや画面をタッチするだけで入力が可能となるなど進化を続けています。電子カルテの基準電子カルテとして認められるための3つの基準！ ①真正性＊故意や過失により虚偽書き換え、入力、消去および混同を防止すること。＊作成の責任所在を明確にすること。 ②見読性＊情報の内容を必要に応じて肉眼で見読が可能な状態に容易にできること。＊情報の内容を必要に応じて直ちに書面に表示できること。 ③保存性＊法令に定める保存期間内に復元可能な状態で保存すること。ガイドラインに医療機関の3つの自己責任も示されています。 ①説明責任＊医療機関にて使用されているシステムが電子カルテ基準を満たしていることを説明する責任。（運用 ②管理責任＊電子カルテ運用に関する管理責任管理規定の作成と遵守）。 ③結果責任＊発生した問題や損失に対する責任。このように、電子カルテとして認められるためには、多くの機能と医療機器との連携が重要となってきました。検査データの参照機能、X線画像の見読、超音波画像の見読、心電図データの参照など電子カルテに求められる機能は多岐にわたります。次回は電子カルテのメリットや院内の IT化について説明します。 1 電子カルテ編第2回（最終回）電子カルテ（IT化）のメリット電子カルテと紙カルテの違い ■院内業務の効率化前回お話ししましたカルテは、医師・看護師・医事課・事務員など多くのスタッフが参照します。医師はこれまでの経過を見たり、検査、処置、投薬のオーダや診察の結果を書きます。また看護師や検査技師などはカルテの指示にしたがい、検査、処置を行います。しかし、紙カルテは患者1人に１つしかありません。参照するにはカルテを各部署へ搬送することになります。これが電子カルテなら電子カルテ端末から必要なときに必要な患者さんの情報が各部門で確認できるのです。電子カルテ受付診察検査患者 … 紙カルテカルテ準備カルテ搬送診察カルテ搬送検査・処置カルテ搬送クリニックのIT化の一例電子カルテだけではできない検査結果の連携が不可欠となっています。下図のように、現在はCRシステムも導入しやすい価格帯となりましたので、画像管理サーバとして運用し、X線画像・超音波画像・内視鏡画像の見読など、患者さんやご家族に対するインフォームドコンセントのツールとして利用が可能になります。　CRコンソールビューワ装置画像ファイリング装置心電図 … 会計・医事システム（レセコン）との連動で医療事務の労力削減と誤入力防止が実現。・カルテ出し、カルテ搬送、カルテ収納などの煩雑な作業から事務員を解放。・カルテ保管庫（Ｘ線フィルム庫なども同様）が不要（保管スペースと設備の軽減）。会計カルテ入庫上記のように、紙カルテの場合、カルテ出しおよび搬送といった時間と人員を必要とします。また紙カルテは患者さんの個人情報のため、保管するスペースと管理に大きなコストがかかります。　また、患者さんが医療機関で不満に思う点のアンケートで最も多いのが「待ち時間の長さ」と「医師の説明不足」です。電子カルテの運用とIT化で患者さんおよび医療スタッフに大きく貢献することが可能になります。電子カルテによるIT化のメリットまとめ電子カルテをはじめとしたクリニックのIT化のメリットとして、以下の3点が挙げられます。 ■患者さんサービスの向上・待ち時間の短縮。・検査結果のグラフ表示やサンプル画像との比較など、インフォームドコンセントツール。・カルテ開示の要求に対するカルテ提供。 ■質の高い医療の推進・長期保存されたカルテを電子カルテ端末から、必要なときに必要な情報を速やかに検索することが可能。・院内の各部門にて、同一カルテを同時に参照可能。正確で早い情報伝達が可能。 2 電子カルテ CR 外注検査Ｘ線撮影エコー/内視鏡ほか DICOM機器レセプトオンライン化助成金レセプトの電子化に対応していない保険医療機関および保険薬局がレセプトコンピュータを購入する場合に助成が受けられます（助成対象には、初期設定費用および送信用パソコンの購入を含みますが、プリンタおよび月々のサポート費用などは対象外です）。助成の対象期間は、平成21年5月29日から平成22 年3月31日までの間に、購入契約を締結したものとなりますが、すでに助成予定額（197億円）に達している場合は、助成を受けることはできません。レセコン購入補助金上限額病院：250万診療所：50万保険薬局：50万購入額の半額と上記上限額を比較して低い方。具体的には ①レセ電未対応から買替 ②対応済みで買替ソフトウェア導入補助金上限額病院：50万診療所：40万保険薬局：無購入額の半額と上記上限額を比較して低い方。具体的には ①紙⇒レセ電導入の場合　②紙⇒オンライン化導入の場合