一般財団法人香川県交通安全協会交通事故見舞金等交付規程 （目的） 第１条 この規程は、一般財団法人香川県交通安全協会（以下、「県協会」という。）の普通会員が 交通事故によって死亡又は一定期間以上の入院治療を必要とする傷害を負った場合に、見舞金等 を交付する事務について必要な事項を定めることを目的とする。 （適用範囲） 第２条 本制度の適用範囲は、 (1) 自動車運転免許更新時等に県協会に入会した普通会員であること。 (2) 香川県内で発生した交通事故で、人身交通事故証明書が発行されたものであること。 (3) 交通事故発生時において、 ア シートベルトを着装し自動車を運転又は同乗中であること. イ ヘルメットを着装して自動二輪車を運転若しくは同乗中又は原動機付自転車を運転中であ ること。 ウ 有効なＴＳマークを貼付した自転車を運転中であること。 エ 歩行者であること。 （ただし、夜間（薄暮時を含む。 ）は、反射材（ジャンバー、タスキ等） を適切に着装している場合に限る。 ） に限るものとする。 （見舞金等の種類と金額） 第３条 見舞金等の種類と金額は次のとおりとする。 (1) 死亡弔慰金 交通事故の発生日から 30 日以内に、事故に起因して死亡した場合、死亡弔慰金として５万円 を交付する。 (2) 入院見舞金 交通事故によって、発生日から３か月以上の継続入院治療を必要とする傷害を負われた場合、 入院見舞金として３万円を交付する。 （見舞金等交付除外対象） 第４条 見舞金等は、次に該当する交通事故である場合は見舞金等を支払わない。 (1) バス、タクシー、その他送迎用自動車の乗客である場合 (2) 故意若しくは重大な過失又は自殺行為、犯罪行為、闘争行為によるもの (3) 無免許運転、飲酒運転、過労運転又は覚せい剤等薬物が影響する運転によるもの (4) 交通事故に際し、重大な違反がある場合 (5) 自動車等の競技、競争、興行、訓練又は試運転中によるもの (6) 地震、津波等自然災害が起因するもの (7) 脳疾患、疾病又は心神喪失によるもの (8) 原因の如何を問わず、頚部症候群（いわゆる「むちうち症｣)又は腰痛で他覚症状のない傷害 である場合 -1- （見舞金等の請求権者及び請求期限） 第５条 入院見舞金の請求権者は普通会員本人とし、申請対象の交通事故が発生したときから５か 月以内に申請書類を提出して手続きを行うものとする。ただし、請求権者が引き続き入院中であ って、本人による申請が困難な場合は法定相続人等による代理申請も認めるものとする。 ２ 死亡弔慰金の請求権者は、死亡した普通会員の法定相続人等とし、申請対象の交通事故が発生 したときから２か月以内に、申請書類を提出して手続きを行うものとする。 （見舞金等の請求に必要な申請書類及び申請先） 第６条 見舞金等の申請手続きには、次の書類を住所地の地区交通安全協会(以下｢地区協会｣とい う。)に提出して申請するものとする。 (1) 入院見舞金 ア 「見舞金等交付申請書（死亡弔慰金･入院見舞金）」（様式第 1 号） イ 人身交通事故証明書（複写可） ウ 医師の診断書又は同等の証明力を有する書類（複写可） エ 会員証又は運転免許証等、見舞い金等の交付対象者本人であることを証明する書類（いず れも複写可） オ (2) 代理申請の場合は、戸籍謄本等、普通会員本人と申請者との続柄が分かる書類（複写可） 死亡弔意金 ア 「見舞金等交付申請書（死亡弔慰金･入院見舞金）」（様式第 1 号） イ 人身交通事故証明書（複写可） ウ 死亡診断書（いずれも複写可） エ 会員証又は運転免許証等、見舞い金等の交付対象者本人であることを証明する書類（いず れも複写可） オ 戸籍謄本等、普通会員本人と申請者との続柄が分かる書類（複写可） （申請の審査） 第７条 見舞金等の交付申請を受理した地区協会は、会員資格及び関係書類を確認の上、県協会に 送付するものとする。 ２ 申請書類の送付を受けた県協会は、必要な調査を行い、審査委員会に諮るものとする。 （審査委員会） 第８条 ２ 審査委員会は、県協会の会長、副会長及び専務理事をもってあてる。 審査委員会は、見舞金等の交付可否を審査し、その結果を「見舞金等（支給・不支給）決定通 知書」（様式第２号）により申請者に通知するものとする。 (見舞金等の交付) 第９条 見舞金等の交付は、原則として申請者が指定する銀行口座等への振込みと。申請者の都合 等で、現金の直接交付とする場合は、 「見舞金等受領書」（様式第３号）を徴するものとする。 (会長への委任） 第１０条 この規程に定めるほか、見舞金等の交付に関し必要な事項は会長が定める。 附 １ 則 この規程は、平成２８年４月１日から施行する。 -2- 様式第１号 年 月 日 一般財団法人 香川県交通安全協会長 殿 見舞金等交付申請書（死亡弔慰金・入院見舞金） 〒 住 所 連絡先 申請者 （ふりがな） 氏 名 続 柄 入院等 の状況 住 所持免許 生年月日 名 発生日時 年 月 車両（四輪・二輪・原付・自転車） 歩行中 事故の状況（簡単に） 乗車状況等 □ 添付書類 日（ 受領方法 有効期限： 年 月 日まで T・S・H 年 月 日( 歳) ） 午前・午後 時 分頃 町 ） 運転中・同乗中（助手席・後席） 本交通事故は、別紙の支給要件に該当し、支給除外要件に該当しません。 《死亡弔慰金》 《入院見舞金》 □ □ □ 交通事故証明書（複写可） 死亡診断書等(複写可） 会員証又は運転免許証等、見舞い金等の交付対 象者であることを証明する書類（いずれも複写可） □ 戸籍謄本等、普通会員本人と申請者との続柄が 分かる書類（複写可） □ 交通事故証明書（複写可） □ 診断書又は同等の証明力を有する書類（複写可） □ 会員証又は運転免許証等、見舞い金等の交付対 象者であることを証明する書類（いずれも複写可） □ 代理申請の場合、戸籍謄本等、普通会員本人と 申請者との続柄が分かる書類（複写可） □ □ 現金（直接受領を希望する場合） 口座振込（口座振込の場合は、ゆうちょ銀行・銀行いずれかに記入してください。） 銀行・農協 信組・信金 見舞金等 類： 市・郡 国道・県道・その他（ 発生場所 交通事 故の状 況 T・S・H 年 月 日( 歳) 種 所 （ふりがな） 氏 － □死亡： 年 月 日 □入院： 年 月 日～ 年 月 日（退院・入院中） 〒 普通会員 (事故当 事者) ㊞ 生年月日 自宅・携帯 ( ) ゆうちょ銀行 口座番号 通帳番号 支店 通帳記号 普通・当座・貯蓄 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 注 空欄への記載、該当する部分を○で囲む、該当する□にレ点チェックなどをしてください。 ※受理欄 年 月 〈取扱者〉 日 地区〈県〉交通安全協会 -3- ㊞ 別紙 １ 見舞金等支給要件 (1) 当協会の普通会員であること。 (2) 香川県内での交通事故で、事故証明書が発行されたものであること。 (3) シートベルトを着装し自動車を運転（同乗）、ヘルメットを着装して自動二輪車を運 転（同乗、原動機付自転車は運転中のみ）中の交通事故であること。 (4) ＴＳマークを貼付した自転車に乗用中の交通事故であること。 (5) 歩行者（ただし、夜間（薄暮時を含む。)は、反射材を適切に着用して歩行中に限る。） ２ 支給除外要件 (1) バス、タクシー、その他送迎用自動車の乗客である場合 (2) 故意又は重大な過失、自殺行為、犯罪行為、闘争行為によるものである場合 (4) 無免許運転、飲酒運転、過労運転又は覚せい剤等薬物が影響する運転によるもので ある場合 (5) 交通事故に際し、重大な違反がある場合 (6) 自動車等の競技、競争、興行、訓練又は試運転中によるものである場合 (7) 地震、津波等自然災害が起因するものである場合 (8) 脳疾患、疾病又は心神喪失によるものである場合 (9) 原因の如何を問わず、頚部症候群（いわゆる「むちうち症｣)又は腰痛で他覚症状の ない傷害である場合 -4- 様式第２号 年 第 号 月 日 殿 一般財団法人 香川県交通安全協会 会 長 印 見舞金等（支給・不支給）決定通知書 年 月 日付申請のあった交通事故見舞金等の交付については、下記のとおり 決定したので通知します。 記 １ 見舞金等の種別・金額 ・ 死亡弔慰金 ５万円 ・ 入院見舞金 ３万円 ・ 不支給 不支給事由 （ ） ２ 見舞金等の交付方法 ・ 銀行等振込（ ・ 現金（ 年 年 の間に、 月 月 日、申請者口座に振り込みました。 ） 日から 年 月 日まで 地区交通安全協会窓口に、身分を証明する書類、印鑑を持参して、お 受け取りください。なお、期限を過ぎますと、見舞金受領を辞退したとみなしますので、 ご注意ください。 ） -5- 様式第３号 年 一般財団法人 香川県交通安全協会 月 日 殿 住所 氏 ㊞ 見舞金等受領書 普通会員 にかかる下記見舞金等を受領しました。 記 １ 見舞金の種別・金額 ・ 死亡弔慰金 ５万円 ・ 入院見舞金 ３万円 -6- 名
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