C O N T E N T S
００
４ 年１
０月号
日本病院会雑誌 病院学 ２
目 次
巻頭言： …………………………………………………………………………………… 池澤 康郎 ３
グラフ：つくばセントラル病院…………………………………………………………………… ６
〔国際モダンホスピタルショウ２０
０４・カンファレンス〕
キーノートスピーチ「セカンドオピニオンの推進」 ……………………………… 野村 和弘 １
２
〔人間ドック・健診施設機能評価研修会〕
「人間ドック・健診施設機能評価基準について」
………………………………… 福田 敬 ２
９
〔救急医療防災セミナー〕
「救急医療の現状と問題」
…………………………………………………………… 島崎 修次 ５
４
〔栄養調理研究会〕
教育講演「マーケティングからみた病院給食」
………………………………… 宮野鼻 治彦 ７
４
「病院機能評価『栄養部門』評価のポイント」 …………………………………… 佐合 茂樹 ９
６
「病院機能評価を受ける管理栄養士としての準備」 …………………………… 佐藤 ミヨ子 １
１
５
〔ようこそ日病へ・新入会員の紹介〕
長野市民病院（長野県）
「さらなる発展を目指す長野市民病院をよろしくお願いいたします」
………………………………………………………………………………… 長田 敦夫 １
２７
人吉総合病院（熊本県）
「住民による各戸の寄付で開設されました」………………上村 邦紀 １
２８
病院経営管理者養成課程通信教育「通教月報」巻頭言………………………………… 土井 章弘 １２９
〔一番町だより〕
平成１６年度第４回常任理事会 議事抄録（平成１６年７月３
１日）………………………………… １３
２
〔お知らせ〕
感染症対策委員会からのお知らせ……………………………………………………… １４
２
日本病院会雑誌
2004 年 7 月号● 11（1017）
池澤 康郎
いけざわやすお
●
（社）
日本病院会副会長
●中野総合病院院長
巻
頭
言
現状を打開する方向に
ついて
１．権力の渦中にいて
現
状
を
打
開
す
る
方
向
に
つ
い
て
している traversées par un calcul。一連の目
標も目的もなくて行使される権力はない。
ミシェル・フーコーはその著“Histoire
……権力の合理性 rationalité du pouvoir と
de la sexualité”1-IV-2 の中で，権力 pouvoir
は，それが記されているものの一部でしば
とは国家を政治的・法的に支配し規制する
しば著しく露わになる“権力の非良識性
体制ではない，このような体制は権力の終
cynisme local du pouvoir”とも言えるよう
末的形態 les formes terminales に過ぎない
な部分的な戦術の数々である。これらの
と述べて，次のように規定し，論述する。
戦術は相互に連鎖して呼応しながら拡大
「権力とは第一に多様な力関係 multiplicité
し，自分を支持するものや満たすべき条
des rapports de force であり，この多くの力
件を他に求めながら，最終的には全体的
が作用する領域の中に内在して，これを構
体制の構図をつくりあげるのである dessi-
成する要素であると私は考える。……その
nent finalement des dispositifs d'ensemble」
。
上に，これらの力関係の中で効果的に作用
フーコーの述べる文脈に沿って医療に関
してその全体的な構図が制度として結晶し，
わる現情勢と，これを誤った方向に導こう
国家機構 les appareils étatiques として生ま
とする規制改革・民間開放推進会議並びに
れたり，法律の中に明文化され，あるいは社
これに同調する諸々の勢力の動きを見る時，
会的に支配 hégémonies sociales するという
まさしく権力の蠢 動でしかないことがわ
ような形で結実するような戦略 les stratégies
かる。そして彼らの蠢きが惹き起こす力関
である。
」そして彼は権力について５つの
係の渦の中に，患者も医療従事者も巻きこ
命題を述べるが，私たちにはその第４の命
まれている。私たちは心ならずもこの権力
題が示唆に富んでいる。すなわち，
「……
に抗うために，国民の支持を拠り所として
権力の諸関係は端から端まで計算され盡く
行動し続けることを余儀なくされている。
しゆんどう
うごめ
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号●3（1465）
２．推進会議の背徳性
を至上の方針としている。混合診療につい
巻
頭
言
ても同様の方針である。しかし私たちが驚
フーコーも時代の児である。彼は１
９
７
６
き呆れるのは，推進会議の面々の破廉恥な
年に『性の歴史』を上梓した。その 1-V で
言動である。仄聞するところでは，
「日医
生に対する権力 pouvoir sur la vie を説き，
と病院団体は意見が異なるようだから，一
生―権力，bio-pouvoir は資本主義の発達
緒に会議に呼んでお互い闘わせてはどう
に不可欠の要因だったとして，この生―権
か」
「乳がんの手術と乳房形成術を連続し
力の行使は １）
人間の蓄積を資本の蓄積
て手術するのはどうしていけないのか聞く
に調節すること l'ajustement de l'accumula-
とよい」
「東大だけ切り離して保険外の病
tion des hommes sur celle du capital ２）
人
院にしたらどうか」等々，手段を選ばぬ猥
間集団の増大を生産力拡大に連結させるこ
雑さである。また，四病院団体協議会の代
と l'articulation de la croissance des groupes
表から意見を聴きたいと申し込んできて，
humains sur l'expansion de forces productives
日取りまで決めたのに，日程変更を理由に断
３）
利潤を差別的に分配すること la réparti-
ってきた上で，
「中間とりまとめ」を公開
tion différentielle du profit の３形式で展開
するという非礼を行いながらも，恬として
されると述べている。だが彼はグローバル
愧じるところがない。これが Geldanbeter
化 mondialisation を知らず，フランスはわ
たちの素顔なのだろう。
そくぶん
現
状
を
打
開
す
る
方
向
に
つ
い
て
てん
は
が国同様に健康保険と税とに財源を頼って
いて人口高齢化や不況をまだ感じていなか
３．主張すべきこと
った。１）
と２）
の操作がまだ可能だった時
代のことである。この１）
と２）
とが破綻し
１）彼らは言う「高度先進医療を自由診
た９
０年代以降を予見できなかったのはやむ
療で行なうべきである」と。私たちは主張
を得ない。生産人口が減少し，生産力が縮
する，「生体肝移植術は doner 手術も含め
小するなかで，bio-pouvoir が日本で行使
て，昨年から保険適用となった。しかも米
しようと狙っているのは，米国を除く先進
国の約半額の診療報酬で。そのほかについ
諸国でほぼ共通している非営利病院中心主
ては本年８月１日現在で，心臓移植術，生
義の医療提供体制のなかに，営利会社を参
体部分肺移植術など７７種類，２５９件が特定
入させることである。推進会議の総帥であ
療養費制度を利用して行えるようになって
る宮内義彦氏が広言するように，医療領域
いる。今後もさらに，その手術が極めて安
あえ
は宝の山であり，不況に喘ぐ mammoniste
全で有用なことが示されれば，中医協で将
らは医療の領域に市場原理を導入すること
来保険適用とすることを考慮して当面は特
4（1466）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
定療養費扱いとする。これが自由診療と異
である。公衆衛生，予防医学，栄養等々も
なるのは，その料金が中医協で一定の額と
このような指標で表されているが，心筋梗
して定められること，及び従来の保険診療
塞の死亡率など「高度」先進医療に関わる
と連続して行なえることであり，病院で恣
指標は世界的規模ではまだ通用しない。こ
意的に決めるものではない」と。総代理店
れらの指標の総体は医療水準の裾野を築い
制で米国国内価格（実勢価格はその数分の
ているのだが，それだけに見落としできな
１）の数倍の価格で購入している診療・
い問題である。
手術機器の見直しも伴うだろう。株式会社
３）推進会議の“中間まとめ”は，その
参入と言っても，三菱自動車の欠陥隠蔽な
内容を１つ１つあげつらってもきりがない
どの犯罪行為をどう説明するつもりなのか。
ので，ただ１点だけ強調しておこう。
“ま
情報の非対称が極まった感がある。数年前
とめ”は言う。
「近代的な経営の担い手で
からの加工食料品製造や鶏インフルエンザ
あり，効率的に良質なサービスを提供する
問題などのように，情報非対称を利用した
ノウハウに長けた株式会社等が医療機関経
詐欺まがいの商法こそ，営利会社，ことに
営に参入することは，医療機関の競争の促
株式会社のお家芸ではないか。
進，患者の選択肢の拡大，資金調達手段の
２）世界銀行は世界の発展指標として多
多様化等を促し，患者本位の医療サービス
くを示しているが，健康問題では，医療，
の提供を実現しやすくなる。
」嘘だ。最近
財源，周産期死亡率，乳幼児死亡率その他
の経済界の動きは，企業体質がいかに前近
を掲げている。Afghanistan から Zimbabwe
代的なものか――不良債権を隠蔽したり，
までを表示しているが，もちろん高度先進
見せかけのサービスで顧客を騙したり，株
医療など見向きもしていない。しかし分娩
式会社が慢性的な赤字経営から脱出できず
時に助産師などが介助している％などは基
に，赤字法人が増加している――を示して
本的な保健制度の成熟度を示している。こ
いる。一方，医療機関は株式会社が互いに
れはアルジェリア９
３％，豪州１
０
０，カナダ１
０
０，
生き残りをかけて鎬を削るような関係には
デンマーク９８，フランス９９，ドイツ１００，
なく，相互の協調と機能分化によって，地
インド４
３，日本１
０
０，英国９
９，米国９
９等々。
域住民の健康に利する効果をあげる方向に
つまり１
０
０万人の出生の際，デンマークで
進んでいる。そもそも，私たちは医療機関
は２万人，フランス，英国，米国では１万
同士で闘う関係にはないのだ。このことは
人のベビーが助産師なしで生まれてくる。
私たち自身も肝に銘ずるべきことだろう。
だま
しのぎ
私たちから見ればあまり褒めた話ではある
まい。これが World development indicator
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号●5（1467）
巻
頭
言
現
状
を
打
開
す
る
方
向
に
つ
い
て
病院紹介
医療法人
つくばセントラル病院
地域に密着したプライマリケア医療と
介護の複合体としての実践
つくばセントラル病院は 1988 年 128 床（一般）で開設され，その後緩和ケア病棟 20 床，医療
療養病床 51 床を増床し，199 床となりました。
一方「老人保健施設」，社会福祉法人による「特養」，さらに在宅療養サービスも充実させてきました
が，医療法人としての基盤は“医療と介護の複合体”にあります。
民間中小病院として「一人の人を大切にする慈愛の医療と介護の活動に徹する」との法人理念のもと，
地域密着，プライマリケアと専門機能病院としての機能特化にその戦略基盤を置いています。
直近 3 カ月の一般病床平均在院日数 8.7 日，腎透析センター，日帰り手術センター，総合リハビリ
テーションセンター，腎結石破砕治療，などの特徴を発揮しています。
一方，病院機能評価更新認定（2004 年 6 月），チャレンジ目標面接を主軸とした職能資格・成果給
制度，年 1 回開催のセントラル医療福祉業績発表会，接遇成果発表大会などを実践して医療の質，サ
ービスの向上に努めています。
C
E
D
B
A
A 館，B 館，C 館，D：ガレリアホール，E：老健
病院北側入口（C 館前）
「スモール・イズ・ビューティフル」が信条。
地域のニーズにすばやく対応
「一人の人を大切にする慈愛の医療・福祉活動」に徹し，
地域に役立つ病院づくりを目指しています。
外来診療
総合案内
内科系外来待合室
（B 館）と病院広報
プラズマ TV
血管造影室
ESWL（結石破砕）室
第 3 手術室
看護の目標
地域に密着した看護・保健活動を推進する。
心優しくいつも笑顔で接し，個別性を重視し，勇気と希望を与えられる看護を目指す。
研修を推進し看護の技術及び質の向上を目指す。
■ 医療法人 つくばセントラル病院 ■
日帰り手術センター（5 床）270 ㎡
腎センター透析室（80 床）1,419 ㎡
患者さまを中心に
医師，看護師，理学療法士，作業療法士，言語聴覚
士，薬剤師，管理栄養士，医療ソーシャルワーカー
がチームワークを組んで専門的にかかわります。
ガレリアホール 276 ㎡
屋上ガーデン（後
景の緩和ケア病棟
に小橋で連結）
総合リハビリセンター
（理学Ⅰ，作業Ⅰ，言
語Ⅰ）750 ㎡
8（1470）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
院内のご案内
併設
介護老人保健施設「セントラルゆ
うあい」100 床
施設
社会福祉法人 特養「牛久さくら
園」85 室（全室個室）
日本病院会雑誌
グループホーム「たいせつの家」
18 室とデイサービス
2004 年 10 月号●9（1471）
■ 医療法人 つくばセントラル病院 ■
医療法人 つくばセントラル病院
経営理念と方針
病
院
紹
介
一人の人を大切にする慈愛の医療・福祉活動に徹する。
病者の安心を得て，地域の信頼を得る。
サービス業として，高度にして良質な医療と介護を提供する。
医
療
法
人
つ
く
ば
セ
ン
ト
ラ
ル
病
院
医療福祉保健活動の積極的展開を果たすとともに，その連携と統合をはかる。
包括的ならびに全人的，医療福祉活動を目指す。
職員は専門分野でのエキスパートを目指す。すなわち医学の研鑽，技術の錬磨，
知識と経験の習熟を果たす。
安定した経営が，公正にして良質な医療を支えるという原則のもと，上記実践
の為の適正収入を目指す。
『患者さんの権利』に関する病院宣言を全職員が尊重し，実行する。
病院の概要
●病 院 名 称
医療法人 つくばセントラル病院
●理事長・院長
竹島 徹
●所 在 地
茨城県牛久市柏田町 1589 番地 3
●開
昭和 63 年 12 月
設
電話 029 − 872 − 1771
●法 人 改 組
平成 5 年 3 月
●認可ベッド
199 床（一般 128 ・緩和ケア 20 ・療養 51）
●診 療 科 目
内科・外科・整形外科・泌尿器科・小児科・麻酔科・呼吸器科・循環器科・産婦人
科・歯科口腔外科・眼科・脳神経外科・放射線科・リハビリテーション科・透析科
（80 床）・心療内科・神経内科・皮膚科・結石破砕センター
●医
師
●主 な 施 設
常勤医師： 30 名，非常勤医師： 36 名
ヘリカル CT ・ MRI ・腎結石破砕機（ドルニエ社）・高気圧酸素治療装置・健診セン
ター・日帰り手術センター
●看 護 体 制
新看護 2 対 1A
●外 来 数
月約 20,000 名
●職 員 数
460 名（うち常勤 351 名）
●救
2 次救急（病院群輪番制）
急
●院外処方せん
100 ％実施
●休 診 日
祝日・日曜日午後
複合体連携施設
■ 介護老人保健施設「セントラルゆうあい」：平成 9 年 3 月開設，入所 100 名，通所 40 名
■ 訪問看護ステーション「ゆうあい」：平成 9 年 4 月開設
■ 社会福祉法人特別養護老人ホーム「牛久さくら園」：平成 12 年 3 月開設，すべて個室（85 室）
10（1472）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
国際モダンホスピタルショウ２００４・カンファレンス
〈平成１
６年７月・東京都〉
キーノートスピーチ
セカンドオピニオンの推進
∼患者さんとの信頼関係を育むために∼
ホ
ス
ピ
タ
ル
シ
ョ
ウ
セ
カ
ン
ド
オ
ピ
ニ
オ
ン
の
推
進
︱
︱
患
者
さ
ん
と
の
信
頼
関
係
を
育
む
た
め
に
国立がんセンター中央病院 病院長
野村 和弘
皆さんおはようございます。本日はセカンドオ
ほとんど良くなるでしょう。ただ聴力が落ちる可
ピニオンの推進というタイトルで患者さんとの信
能性は五分五分です。今はガンマナイフという治
頼関係を育むために，セカンドオピニオンが意味
療法もあります。ガンマナイフで治療をすれば手
を持つのだという方向でお話させていただきたい
術しなくてもコントロールできそうです。しかし
と思っております。
現状では，放射線であるガンマナイフの障害につ
１．はじめに いて１
０年あるいは２０年後にどんな障害が出るかは
明確ではありません。しかし手術と同じくらいの
皆さんが病院に行って「進行がんです。もう今
成果はあげられると思います。どちらを選びます
の医学では手がつきません」と言われた場合どう
か？」こう聞かれたときに，皆さんどうします？
されるでしょう。だれに相談しますか？ かかり
ドクターが手術を得意とすれば「私なら手術が
つけ医がいますか？ かかりつけ医の先生はちゃ
良いと思いますよ。ガンマナイフでやっても将来
んと情報を持っていますか？ 大変な事態です。
再発することがあるかもしれないし。これが数％
それでも「先生はそうおっしゃるけど，まだ違う
の確率であるでしょうから」というふうに言うか
意見があるかもしれません。先生資料をいただけ
もしれません。手術でも再発の確率はあります。
ますか。ほかの医師の意見を聞いてみたいので
だけど手術は実際に目で見て取りますから，手術
す」
。こう言えますか？ セカンドオピニオンに
後はすぐ腫瘍はなくなるわけです。しかし数％の
はいろいろな問題が混在しています。今，世間で
再発の可能性は残ります。ところがガンマナイフ
は，医療不信が渦巻いています。先生から聞いた
では腫瘍は治療直後はそのまま残るわけです。だ
ことがますます信用できなくなる。みんなもっと
んだんと小さくなるかもしれませんが，そのまま
なんか良い方法があるんじゃないかと考える。私
残った状態でしばらくいます。ひょっとしてその
もそうです。けれども専門のドクターでさえも，
中に生き残った細胞があるとまた大きくなってし
どこへ行ったらよいか分からない，正確な情報が
まう。それが数％の確率。さらにガンマナイフを
ないという時代なんですね。その辺のところをこ
やったあと，再発時の手術の困難さ。そういう意
れから詰めていかなければならないと考えていま
味から手術の上手な人は「手術がいいんじゃない
す。
ですか？ 私がやれば大丈夫です」というふうに
例えば，私は脳外科医なんですが，聴神経腫瘍
言うかもしれない。大丈夫だといっても２，３％
という脳腫瘍があります。聴神経というのは耳で
は障害の起こる危険はあるし，まれには命の危険
聴いた音を脳に伝える役目をする神経です。その
もあるということです。
神経にできる腫瘍です。それが例えば２㎝くらい
そこで「それではどちらにするか皆さん自分で
になって見つかった。そうしてドクターからその
決めてください」と言われたらどうします？ ド
腫瘍の手術をするという説明を受けた。
「手術で
クターサイドにしてみると，例えば，脳神経科の
12（1474）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
コングレス，これは脳外科医が集まって議論する
ーが自分で決められる。こんな状況があって，比
学会ですが，ここで「こういう腫瘍がある患者さ
率にすると手術件数は日本の３倍くらい行われて
んが来た場合どうしますか」と聞いたんですね。
います。それで１９
７０年代，保険者が医療費抑制を
みんなボタンで回答をババーンと押すわけです。
意図して手術の適応について，担当医だけでなく
そうすると８
０％の人が手術をする。ガンマナイ
ほかの医師の意見を求めることを患者に要求した
フではなくて手術すると回答しました。
「それで
のです。保険者である保険会社のほうとしては，
はあなたが患者さんだったらどうしますか」
。ま
なるべく払いたくない。適正な医療についてのみ
たバーッと押すわけですよ。そうすると６
０％の
払う。そこで複数のドクターの意見を聞き，両者
人が手術をすると言うんですね。なぜでしょう？
とも手術適応ありということであれば保険で払い
自分が自分の手術をするなら自信も持てるけど，
ましょうということにしました。その結果，この
他人にやらせたんじゃとてもじゃないけど心配だ
セカンドオピニオンという制度が否応なく進んだ
っていうのが２
０％くらいあるんでしょうか。つ
わけです。なぜならこれは強制ですから。ドクタ
まりドクターでもそのくらい差があるのですね。
ーもそうしなければお金が入ってこない。患者さ
どうやって責任あるセカンドオピニオンを得て治
んは保険料を払っても，そうしなければ医療費を
療を決めるのがいいか，非常に難しいことです。
保険から出してもらえない。そういうことで始ま
２．セカンドオピニオンの歴史 った制度なのです。それが時代とともに患者さん
さて，そんな疑問を皆さんに投げかけましたけ
れど，セカンドオピニオンがどういうかたちで形
成されてきたかを古い時代を見ながら，お話をさ
!"#$%&'
せてもらいます。
()*+
スライド１に書いてありますけれど，手術の適
,-*+
応は各ドクターによって随分違うのです。これは
./*+
01234
カナダのオンタリオ州，この州は４
４郡あるのです
5634
が，そこで人口１０万人比率で外科手術，実施率を
7834
見てみたわけです。そうすると例えば子宮摘出術
9:34
0
を見ると，あるところは１０万人に対して２
０
０例。
200
400
600
800 %'
;<=>?@ABCDEFG
ところがほかのところでは８
０
０例。こんなことが
あるんでしょうか。８
０
０例の郡では何かがんの状
スライド１
態が違うのでしょうか。ほかの郡の４倍も手術し
なければならないような，そういう状況があるの
HIJK
でしょうか。そんなことは常識的には考えられな
いことです。こうした土壌は，１つは国民性の問
ります。外科医のほうも手術をして切除すればそ
れで治るという考えが強く，そういう方向に進ん
でいくわけです。
OP
V
V;%^{'
題にあります。米国などの国々では，手術で切除
する，これがいちばんの治療と考える国民性があ
LMN
QRST&UVWXYZ@[\]^_
`abcdef_g
heiYjfk^l
QRmT&UnoViYpqcrst@
uvwjfZxyz{|}~
z^l
（スライド２）米国も同じような状況です。これ
らの国は手術料は自由料金になっていて，ドクタ
日本病院会雑誌
スライド２
2004 年 10 月号● 13（1475）
ホ
ス
ピ
タ
ル
シ
ョ
ウ
セ
カ
ン
ド
オ
ピ
ニ
オ
ン
の
推
進
︱
︱
患
者
さ
ん
と
の
信
頼
関
係
を
育
む
た
め
に
の権利意識の高揚，それと医療の透明性の要求，
ピニオンを求める。あの医者は信用できないから
これが社会の要請として強くなって定着するよう
ということで求めに来る。これはセカンドオピニ
になったというわけです。でも，セカンドオピニ
オンには入らないというふうに私は考えます。日
オンを求めれば，外国では必ず費用がかかります
本はああいう米国の保険者の世界ではない。伝統
から，何でもかんでもセカンドオピニオンを求め
的に和の精神を尊ぶ国民性からしても，こういう
るということではありません。
かたちでセカンドオピニオンは進めるべきではな
３．セカンドオピニオンとは ホ
ス
ピ
タ
ル
シ
ョ
ウ
セ
カ
ン
ド
オ
ピ
ニ
オ
ン
の
推
進
︱
︱
患
者
さ
ん
と
の
信
頼
関
係
を
育
む
た
め
に
いと考えております。訴訟とかであればそれはセ
カンドオピニオンではなくて，違った手続きをし
（スライド３）セカンドオピニオンとは，治療方
なければならないし，医者が信用できなければ替
針を決めるにあたって，主治医とは別の医師の意
わらなければならない。それはもうセカンドオピ
見を聞く仕組みであって，患者さんの自己決定の
ニオンの域を脱しているわけです。
お手伝いをする，インフォームドコンセントを支
（スライド４）それではそういった意味で病院間
える一助と考えられます。主体はあくまでも患者
のお互いの共通認識として，どういったことがあ
さんと，その主治医の信頼関係にもとづく共同作
げられているかというと，東京都特定機能病院医
業ということで，これがまさに日本のセカンドオ
療連携推進協議会で，昨年，２年くらいかけて審
ピニオンのあるべき姿だと思っております。です
議した結論が公開されました。すなわち主治医は
から，例えば，治療が間違っているのではないか
十分に説明したうえでセカンドオピニオンにも積
とか，訴訟してやろうかということでセカンドオ
極的な姿勢が必要である。主治医が病気をよく患
者さんに説明する。そして説明を納得したそのう
K
LMN
えでまだもうちょっと意見を聞きたいということ
h
であれば，積極的にそれを支援しようということ
です。その際，主治医は速やかに可能な限りの資
@e_^h
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L
K
料を提供する。それから３つ目として，セカンド
オピニオンにおいては治療行為を行わないという
e¡¢£¤h¥¢¦§l
¨y©JªiYh«¬®¯
ªh°y±²³´l
ことでした。この最後のところは皆さんいろいろ，
なぜだと疑問に思うかもしれませんが，基本はや
はり担当医とセカンドオピニオン側に診療の意見
差があるかどうかを知り，そういったことを担当
スライド３
医にも知らせる。すなわち主治医にも知ってもら
い，患者さんとの間のコミュニケーションを良く
f_¦§gh%±µ¶r'
·¸¹vk^~¢JK
N ªº»¼½¾Z¿j
する。そういう意味でこのセカンドオピニオンを
LM
ÀÁÂÃÄzÅ{ÆeÇÈ
K LMN a@ÉÊ%ËÌ
ÍÎÏÐ'eÉza
ができたわけです。
４．がんセンターでの医療相談外来の取り組み それでは，こんな共通認識のもとで，セカンド
オピニオン外来をやっていけるのかどうかを見る
ÑÒhkÓ
ために，今までがんセンターでやってきた，相談
?ÔÕÖ×|ØÄÙÚhÖ1ÙÚ±µ¶rC
スライド４
14（1476）● 2004 年 10 月号
考えています。そこでこういうかたちの共通認識
外来の経緯と内容についてお示しいたします（ス
ライド５）
。
日本病院会雑誌
がんセンターでは１
９
８
９年以前，各科
I1ZK
初診外来でセカンドオピニオンに対
応していました。そのとき，１回の
!@ÛÜÝ<Þ
QRmR&n0VïðñÝJ
相談に３０分以上かかる。長いときに
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は１時間以上かかる。多忙な外来の
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中にそういう方が入ってきてしまう
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と，予約していた人がどんどん遅れて
しまうという現実があり，相談はあと
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回しになってしまいました。ところ
が現場で，がんの患者さんと一緒に家
族が来て，セカンドオピニオンを求め
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たいというようなときに，苦しそうに
スライド５
している患者さんを目の前にして看
護師もドクターもこれは見ていて耐えられない。
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なんとかやってあげるのががんセンターの役目じ
ゃないかというような気運がだんだん高まってき
たのです。そして１
９８
９年後半，医療相談室を設け
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ました。これががんセンターの役割の１つだと位
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置づけ，当時は家族からの相談に限りました。そ
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れは告知がなされていない場合には，患者が同席
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すると相談が困難になってしまう。患者本人から
の相談は通常の診療で対応するということでやっ
スライド６
てきたわけです。
その相談内容ですけれども（スライド６）
，この
スライドはちょっと古いですけれども，最近の
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２
００
２年４月から９月までの集計でもだいたい同
じような内容です。大きく分けると，まず転院の
希望があります。次に現在の治療が最良か否かの
相談。この治療しかないのでしょうかとか，もっ
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といい治療があるんじゃないでしょうか。新聞で
この間ものすごくいい治療法が見つかったと出て
スライド７
いましたけれど，これは使えないですかとかそう
いう相談ですね。それから特にがんの告知がなさ
う治療法がない」と言われ，最終的にがんセンタ
れていないケースでの不信感，自分はいろいろ治
ーではどうだろうか，それを聞いて納得して，自
療を受けているんだがどんどん悪くなってしまう。
分の残りの人生を送りたいというようなことでい
主治医は頑張れ，頑張れと言うのだが自分として
らっしゃる。まとめるとこういう内容です。
はだんだん悪くなってきている。こうなると，や
先ほども話がありましたけれども，今は担当医
っぱり人間不信に陥りますね。そのために来られ
師５名で毎日実施しております。２００１年からは
る相談です。
有料化をさせていただいております（スライド
それからもう１つは，いろいろなところで「も
７）
。
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 15（1477）
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頼
関
係
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む
た
め
に
（スライド８）医療相談の中身を見てみますと，
医の先生にはいろいろ話は聞いているのだけれど
治療法についてのセカンドオピニオンを求めてい
も，さらに何か良い治療法はないのかというよう
らっしゃる方が７３％です。それから，転院・受け
なことでいらっしゃる。担当医への不信とか不満
入れの希望，これが３
８％。これらの人たちも担当
と い う の は４％なのです。だから医療を担当さ
れている先生方がそんなに心配する
ものではない。問題は，こういうこと
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を聞きに来なければならないような
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今の情報の出し方の問題だろうと思
います。
次に相談者と家族との関係です（ス
ライド９）
。一番多いのは子どもさん，
やっぱり親がそうなったら心配です
から，なんとか良い治療法はないかと
いろいろなところにあたってくれま
す。それはもう親としてはありがた
いことです。次に多いのが配偶者で
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スライド８
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スライド９
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スライド１
０
16（1478）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
ZÛÜÝZiY~0-1J
スライド１２
す。それももう真剣に，本当になんとかならない
和ケアを紹介されたのが２４．
５％。当院に受け入れ
かとワラをもつかむ気持ちでいろいろ情報を集め
たのが１８％。ほかの病院を紹介したのが約３％
ようとされます。
です。
さて病名の告知の件ですが（スライド１
０）
，
「が
先ほどから言っておりますが，相談医療におけ
んであることを知っているか」というと，７
０％く
るセカンドオピニオンのアドバイスの要点として
らいは知っている。知らないが２
０％くらいです。
は（スライド１３）
，がんセンターでは，まず主治医
現在でも，調査してみますと，大体７
０％くらいの
の説明を補足する，そして納得してもらうという
方は知っていて３０％くらいの方がはっきりとは
ことが大事。次に末期がんの特殊なケアの方法を
知らないというところです。
指導する。これは今診てもらっている先生が，ど
医療機関からの情報提供ですけども（スライド
んな終末期のケアがあるのかということに関して
１
１）
，情報，資料を持ってこられた方が６
２％くらい，
情報不足で知らない場合が多いということで，こ
なしが２２％，１５％くらいは回答がなかった。つ
の指導をするという方向で進めています。
まり，ほとんどの方が担当医から情報を持ってき
まとめてみますと（スライド１
４）
，がん告知が積
ているということです。それは担当医への不信感
極的になされるようになり，患者・家族による医
ではなくて，やはり患者さんが，先生はそう言う
療相談の需要はますます高くなってきているとい
けれども，何かないのかと自分を納得させるため
う現象があります。相談内容としては治療に関す
にいらっしゃるというのが本音だろうと思います。
るセカンドオピニオンが多く，初対面で３
０分程度
スライド１２は医療相談の結果です。元の病院で
の面談でも納得した治療の方向づけに役立つとい
治療継続される方が約３
２％。それから話を聞い
うのが，担当していたドクターの印象であります。
て，これからの人生をどう送るようにしたらいい
のかなどのサジェスチョンを受け，ホスピス・緩
５．今，なぜセカンドオピニオンか 今こういう状況なのですが，それでは，今，な
ぜセカンドオピニオンなのかその背景を見ていき
@ÛÜÝJ#L$jW
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ましょう（スライド１５）
。
社会的背景として，まず一般国民の方の自己権
利意識の高揚が挙げられます。自分の治療は自分
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で決めていくということです。非常に良いことで
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す。そういう意識がどんどん高まってきた。これ
スライド１
３
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スライド１
４
日本病院会雑誌
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スライド１５
2004 年 10 月号● 17（1479）
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をさらに高揚させたのが，インフォームドコンセ
な背景があって，セカンドオピニオンが強く要請
ントの一般化です。どこでもインフォームドコン
される。すなわち国民の信頼できる情報が欠如し
セントをとって，こうこうこういう治療がありま
ているということが基本的にはあるんだろうとい
すと先ほど私がいちばん最初に説明したような話
うことです。例えば最近の病院のランキング報道
をします。その後，あなたはどの治療にしますか
ですね，安全ランキングそれから治療成果ランキ
というふうに患者さんに選択を求めていきます。
ングなど次々に報道されています。何を信じたら
先ほどの聴神経腫瘍ですと，今までは手術という
いいのか。
手段が先決でした。今はガンマナイフという治療
本当にこのランキングというのは精度が高く，
法が入ってきた。手段としては，この腫瘍の場合，
公的に認められるような検証をしたうえで出てい
経過観察という（これは治療に入るかどうか分か
るのかなどほとんど分からない。しかもその記事
らないですが）
，そうした手段もあります。さら
を見て治療を決めざるをえないという現状です。
に，ここには価値観の多様化と書いてありますが，
こうなるとますます自分の頭の中が混乱してしま
今の自分にできたがんであれば，どういう治療を
うということになります。
したらどうなる，しなかったらどうなる。それで
次のスライドで，現状での医療の問題点を見て
あれば自分はしないほうを選ぼうと，そういう自
みます。
分のこれからの人生設計に対しての価値観，それ
まず基本的に，不安の解消に対応できる医療制
は人によって違います。こういう考え方がだんだ
度が，今，整っていない（スライド１
６）
。オピニオ
んと一般の人たちの頭に浸透してきた。そして先
ンの流れから言いますと，例えばかかりつけ医の
ほど述べた診療に関する自己権利意識の高揚，こ
先生にどこか紹介してくださいと言って紹介して
れらが要因となってセカンドオピニオンの要求と
もらう。かかりつけ医には風邪とか熱が出たとか
して表れてきたのだと思います。
いうときにはいつも行きますが，やはりがんとか
さらに言うならば，医療の不透明性に対する不
大きい病気になったら，大学病院とか大きな病院
信感。これも大きな問題であります。いろいろな
に行かないといけないのではないか。社会的には
新聞報道で，どこで事故があった，どこで医療過
そういう風潮がまん延している。そこでいろんな
誤があったというようなことが報道されています。
人に聞いて，あそこがいいんじゃないか，ここが
そういうものに対して，それを正確に受け止め理
いいのではないかということで，決めるわけです。
解するための情報がない。判断する情報がない。
そうして受診した先生が説明してくれる。ところ
そういうことが原因だろうと思います。このよう
がどうも納得できないということで次の病院へ行
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スライド１
６
18（1480）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
スライド１７
く。ここからいろんな情報が発生する。ところが
くいわれていることですが，今まで大学だと教授
かかりつけの先生のところには情報が行かない。
になるためには研究論文の数が重要でした。実際
現在の情報の流れはこういう状況にある。かかり
に患者さんと接して，治療して，どれくらいの成
つけ医・病院間の機能分担がきちっとされていな
果をあげたか，それが業績としてあまり認められ
いということが１つの問題ではないかと考えられ
ない。こういう医学の世界での今までの矛盾があ
ます。
る。医療連携に関するアピール不足もあります。
（スライド１７）医療サイドにおける問題としては
これは一般の人たちに，先ほど言ったかかりつけ
良好な医師患者関係，患者中心という視点がまだ
医との機能分担が浸透していないこと。それを理
欠如している。これはもう随分言われていること
解してもらうシステムが，まだできていないとい
で，医療関係者も患者中心にしなければならない
うことであろうと思います。
という意識は随分強くなってきていますが，今ま
（スライド１８）患者サイドの問題としては，すで
での流れとしてこういうことであります。さらに
にもういろいろ話しましたが，医療の不確実性へ
コミュニケーションスキルの稚拙さ。大学でも患
の無理解による不安。手術をすれば危険を伴う。
者さんとの面接をどうするかはだれも教えてくれ
ところが今までのパターナリズムもそうですが，
ない。そうすると患者さんから言いたいことを聞
患者さんは手術をすれば絶対治るというふうに信
き出せない。説明もチグハグになってしまうとい
じていたわけです。ところが手術をして亡くなっ
うようなことになります。これはパターナリズム
てしまった。これは医療過誤じゃないかというよ
と言われていますが，ドクターがこうしなさいと
うな短絡的な情報。これが氾濫しているんですね。
言った場合に今まではそのとおりに患者さんがや
何が医療過誤で，何がそうでないのか分からない。
っていればいい，患者さんもそう思っていた。だ
しかし実際，治療するうえでそういうことが起こ
けど先ほどの権利意識の高揚もあって，やはり自
ってしまうということはありうることなのです。
分のことは自分で決めなければならないというよ
治療，手術をしなければ１００人のうちほとんどの
うなことをさかんによそからも言われ，自分でも
方が亡くなってしまう。そのバランスのうえに，
そうしなきゃという意識が強くなってきた。すな
ものごとを判断するということになれていない。
わち患者さんの持つ多様な価値観への無理解と医
これには情報不足ということもあります。コスト
師の患者さんの気持ちに対する配慮の欠如が憂慮
意識の欠如も１つの要因です。日本は皆保険です
されます。
ので，あまりコスト面には関心がない。最近は支
それから医療における業績至上主義，これもよ
払額も増加しましたが，多額の費用を払わなくて
も診てもらえた。そのため自分が健康管理するの
に，どのくらいの費用を使ったのかという意識が
弱いということも医療への関心が低かった要因で
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あります。大病院志向の問題も先ほど申しあげた
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とおりです。さらに，いわゆるドクターショッピ
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ング。あるドクターに診てもらって，もう１人に
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診てもらって，さらにもう１人診てもらう。それ
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でその中から決めようというような動き。こうい
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ったものはやはり是正していかなければならない
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だろうと考えております。
結果として，患者さんや一般の人たちにとって
スライド１
８
は，先ほどから言っているようにもう不安ばっか
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 19（1481）
ホ
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りです。その結果，セカンドオピニオンの需要が
ずさわるまで，最低１０年かかります。今からやっ
ますます増大してくる（スライド１
９）
。問題はこ
ても成果が出るのは１０年後です。もちろんその実
ういう医療環境，医療サイドの問題，患者さんサ
態を見て，周りのドクターも感化され，良い方向
イドの問題，こういったものをどのように解決し
には進みますけど，医療は，本当に長い期間をみ
ていくかということであります。まず長期的な対
ていかないと達成できないということなのです。
策。でも悠長なことを言ってはいられませんので，
医療面接試験と書きましたが，OSCE（Objective
今何をすべきかということについて話させていた
Structured Clinical Examination）の一部として
だきたいと思います。
実施する。要するに，模擬患者さんを置いて実際
６．医療面接教育の必要性と課題 の診療を進める訓練をする。そこから患者さんの
医療に重要な情報を得るスキルを教育しなきゃい
まず，もうすでに新聞でも取り上げられていま
かんということですね。模擬患者さんを相手に実
すが，医学教育における医療面接教育を絶対取り
習したり，小グループに分かれて体験学習をする，
入れないといけないということです（スライド
ロールプレイの実施です。つまり患者さんになっ
２０）
。すでに大学教育でも取り入れて，積極的に
たり，ドクターの役をしたりして病気の情報を取
やっているところもあります。しかしながら，そ
る訓練をする。その様子をまたビデオ撮影をして，
こで教育されたドクターが育って実際に診療にた
あとでそれを見て，ここがいけないとか，こうじ
ゃないかとか評価しながら勉強をしていく。これ
は非常に役立つ有効な方法で，カナダではもう国
家試験の一部となっているということです。
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（スライド２
１）面接教育の課題としては，これか
らその教育者を養成しなければならない。これが
大きい課題です。従来の医学知識の伝達の方法か
らトレーニング的側面の重視への教育の改革です。
覚えろ覚えろということではなくて，やはり患者
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さんを前にしてどういうふうに患者さんの気持ち
を察し，そして診療を進めていくのかというとこ
ろを身に付けなければいけない。
「覚えるから身
スライド１
９
に付ける」というふうに書きましたけれどそうい
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スライド２
０
20（1482）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
スライド２１
うことです。それから，これら教育の成果を判定
はサッチャー政権の時代に医療費をなんとか抑制
するための医療面接に関する適切な評価法の確立
しようと，医療の効率化を強力に進めました。そ
が必要です。評価あってこそ技術を高めることが
れを前面に出してきたものだから，今度は，患者
できるのです。教育の反復は，当然，身につくま
さんにとって非常な不利益が生じてしまいました。
で必要です。
今，ブレア政権になって医療の質，これこそ大切
だということで経済と医療の質の両方を車の両輪
７．不安の解消に対応できない医療事情 として進める方向で改革を進めています。日本の
さて，各国の医療事情についてちょっと見てみ
皆保険制度はイギリスの状況に非常によく似てい
ますと，日本では先ほど話したように，医療ミス
ます。これらの前例を参考にして日本の長期の医
が何だとか，いろいろな報道がされています。国
療改革を考えてほしいと考えています。日本の平
民は非常な不安と医療に対する不信感が強くなっ
均在院日数は当時３１日ですが今では２４∼２５日にな
てきています。しかし，医療現場の実態は知りま
っています。一方アメリカでは７．
５日と出ていま
せん。スライド２２はちょっと古いデータですけど
す。こういった状況を本当に導入しようとするこ
も，外国と日本を比較して，人口１，
０
０
０人に対して
とが日本の実情と合っているのか。お国柄（国民
病床がいくつあるかを示しています。日本は非常
性）それから生活環境・家庭環境そういったもの
に多いことが分かります。今，国のほうでも整理
を考えて，本当に良い方向に進めなければいけな
して，この病床を急性期医療に使うのか，あるい
いと考えます。少ないドクター，看護師，これな
は慢性期に利用するのか機能分担を進めています。
んかは欧米では５倍以上の数で行っています。日
アメリカでは１，
００
０人に対して３．
７床，イギリスで
本では，この貧弱な環境の中で必死に医療者が努
は４．
２床ということであります。病床数が１，
０
０
０人
力をして良い治療をしようと頑張っている現状を，
に対して多いから悪いというわけではありません。
やはり一般の人にも知ってもらわなければなりま
その病床の使い方，これを国状に合った効率的な
せん。
使い方をすることが大事でしょう。日本の今のこ
先ほど，かかりつけ医との関係を出しましたが，
の環境にアメリカのものをそのまま持ってきて，
かかりつけ医がつまはじきに置かれるのではなく
日本もこれでいいんだというわけにはいかないだ
て，本来のあるべき姿としては，かかりつけ医の
ろうと私は考えます。医師の数を見てください。
ところにまず相談に行くことです（スライド２３）
。
日本は１００床について１
２人，アメリカでは７
１人，イ
かかりつけ医は，じいちゃん，ばあちゃん，孫の
ギリスでも４０人ということであります。イギリス
ことまで，どうのこうのとみんな知っているわけ
です。そのつながりを大切にして病
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>!Dá >!ÝÞß
>!ÝÞßà
>!fÛ
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Ó Ô5ÕÖ×
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院を紹介する。紹介された病院から
戻ってきてかかりつけ医に，
「あの先
生とは相性が合わない」というような
ことがあるかもしれない。相性が悪
Ä
ÇÄÃ
ÄÃ
ÄÅ
ÉÄÈ
ÑÒ
ÍÄ
ÆÄÉ
ÍÍÄÅ
ÇÄÈ
ÉÄÃ
くては治療はできないので，
「じゃあ
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ÅÄÃ
ÃÄÇ
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ÈÄÅ
ÉÄÃ
こちらの医師を紹介しよう」というよ
ÎÌ8
ÄÇ
ÈÄÆ
ÇÈÄÈ
ÍÄÅ
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うに，自分の身になってやってくれる。
ÊËÌ¢
ÄÆ
ÆÄÉ
ÇÇÄÈ
ÆÄÃ
ÃÄÅ
これがいちばん大事なのです。日本
の医療のあるべき姿ではないかとい
DlOP:!æ¥çè#1998,
うふうに考えております。しかし，か
スライド２２
日本病院会雑誌
かりつけ医のところに行ってもかか
2004 年 10 月号● 21（1483）
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りつけ医が信頼できる説明をしてくれなかったら，
と制限する必要はないと思います。それを見るの
これは何の意味もない。やはり，かかりつけ医の
は，個人の自由なんです。分からなければ勉強す
ところに情報をたくさん送って，勉強してもらう。
ればいい。ですから世の中に情報を出すというこ
地域医療を自分が担っているんだという自覚を持
とが大切なのです。そこで，分からなければかか
って勉強していただくことも大切だと思います。
りつけ医の先生のところに行って，こういう情報
一般の人にも情報はどんどん送ったらいいと思い
があるけれどどうですかと尋ねる。こういうかた
ます。この情報は一般の人じゃ分からないだろう
ちで進めていただければ，いちばんいいんじゃな
いかと考えております。
ÂÂ{`hÙÚÇp½
８．正確な情報の提供 üý¸ä¶
（スライド２
４）正確な情報の提供についてですが，
fgh
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標準的治療の確立は非常に大切であります。かか
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りつけ医の先生にもどの先生を紹介すべきか分か
らない理由の１つは，標準的治療法が確立されて
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いない，治療がドクターによって違うというとこ
fgh
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ろにあります。例えば，乳がんならこういう時期
のものだったら，この治療が標準ですということ
スライド２
３
がしっかりと，かかりつけ医の先生にも分かる。
患者さんもインターネットなり何なりで調べれば
分かる。今のドクターが薦めている治療はこれだ
ªz23ÇÈ
と，これで治療してもらえばいいんだと確信でき
ればいいわけです。その結果，不安感はなくなる。
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この確信できるということが非常に大切だという
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ことです。そのなかでは医師の個人プレイの廃止。
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「私だったらこうしてあげます。私は上手だから
I¶·¸¹l´¼Gh½"º»
直せます。例えば，この薬を使うとあなたの病気
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は８
０％良くなります」
。そこにどんなEBMといい
IbÙÚcdÂÂ{`ÙÚ¼ÁqJ
ますか，しっかりしたデータがあるのかが問題で
スライド２
４
す。そのデータは例えば今まで３０人の人を治療し
ましたが，ほとんどの人が良くなったというだけ
K
LMN
のデータで話しているかもしれない。それでは医
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療は成り立たないということです。最新の効果的
医療の臨床研究と普及は今，国でも力を入れてい
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ます。臨床研究事業として実施しています。第３
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次がん克服総合戦略と呼ばれていますが，この事
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業で，今，４
０から５
０くらいの新しい標準的治療を，
すなわち効く治療を確立しようとして進めており
ます。その成果が上がったときに，今度はどのよ
うに普及させるのかも課題で，今，その方策も国
スライド２
５
22（1484）● 2004 年 10 月号
のほうで考えているところです。
日本病院会雑誌
このスライドの最後に「診療の質：適正評価と
その公表」と書いてありますが，国民の病院選択
ѼzK
LMN
という意味で本当に手術件数が多ければいいのか。
もっと違う指標があるのではないのか。５生率
（治療５年後の生存割合のこと）は本当に出して
それが評価に値するのか。そういったものをしっ
かりと確認をして，そのうえで公表する。それで
もって担当医，かかりつけ医も紹介病院の判断が
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できるし，一般の人も判断ができるという方向で
いかなければならないと思います。
スライド２６
（スライド２５）そうしますと，セカン
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ドオピニオンにおける説明の内容と
しては将来的には２階建てであり，一
般的な標準的治療，これについてはか
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かりつけ医で話をしていただいて，納
得してもらえればそれでいいし，ほか
の情報があれば患者さんが自分で見
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– èÙÚ@Ïw@ÃÄwef_
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LMN
– ÚJËÌÐ@.§ÃÄw`a
て，納得するというようなこともある
だろうと思うのです。それからさら
に個別的な事項で専門病院，大学病院
\]B:!Öl!T
でないと話ができないということで
!û!ü¢°Ñý¯°
あれば，そこで初めてセカンドオピニ
スライド２７
オンが出てくるということでありま
す。
９．理想的なセカンドオピニオン さん来ているわけで，決して担当している先生に
不信感を持っているわけではないんです。主治医
理想的なセカンドオピニオンとしては主治医と
の説明が不十分，転院希望がセカンドオピニオン
患者の間で良好な医師患者関係が築かれているこ
の３０％ということはあります。これを補わなけ
とがまず第１で，第三者の意見を聞くことにより，
ればいけないというわけです。それには，やはり
より強固な信頼関係が築かれ，納得して治療が受
患者主体の診療を医療者側が常に頭に置いて，そ
けられるということになります（スライド２
６）
。
して実施していく。そのためのセカンドオピニオ
これがセカンドオピニオンの理想であるというこ
ンだということを念頭においてセカンドオピニオ
とをもう１回強調させてもらいます。
ンを進めなければいけないと思います。
それでは，直近の問題としてどうしたらいいか
患者さんが医療を受けて満足する条件というの
（スライド２
７）
。まず先ほどがんセンターの医療
は何があるかというと，前田先生がお書きになっ
相談の資料を見せましたが，最善の医療を求めて
ているのを見ますと，医師に対する満足度という
のセカンドオピニオン，現医療に対する漠然とし
のが全体を１とすると大体０．
７。それから職員や
た不安感，これが８
０％。今後の治療法，診療方針
待ち時間なども含めた待合室等に関する満足度
の意見を求めて来るわけです。現病院の治療の妥
０．
０
５７。自覚症状や精神的な悩みの軽減に関する
当性，別治療の可能性，こういうものを求めて皆
満足度０．
２なんです（スライド２
８）
。この調査を見
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 23（1485）
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め
に
なければならないということです。
てみますと，やはりドクターがいかに分かりやす
く説明してあげるかということ，これが非常に重
１
０．セカンドオピニオンの効用と落とし穴 要であることを示しています。
ホ
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患
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む
た
め
に
もう１つ同じ資料ですが，良い医師のイメージ
セカンドオピニオンの効用を見てみます（スラ
としては，話がしやすい雰囲気がある，病気や治
イド３
０）
。病気や治療法に関する理解が深まり，
療について十分な説明をしてくれる，患者の症状
患者さんにとっては信頼し納得して治療を受けら
をよく聞いてくれる，これが非常に高い％なので
れる。新たな視点，価値観，治療の目標設定を得
す（スライド２９）
。この辺のところをよく認識を
ることができる。自分が主役であるということを
して，外来診療にあたるということではないかな
実感できるということです。こういうセカンドオ
と思います。今すぐやることといえば，もうすで
ピニオンを進めることによって，患者さんが自分
にいろいろなところでいわれておりますが，患者
が主役であるという認識を強めていただく。自分
中心の医療を行うということが，最大限実施され
が主役である，自分に権利があるということは，
逆に義務が生じるということです。
それを知っていただかなければなり
\]!±0 ³
ません。そういった点では，非常にこ
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のセカンドオピニオンが役に立つだ
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ろうと考えております。
主治医サイドとしてはネガティブ
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#0.681,
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#0.206,
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に考えないということ，すべてポジテ
ィブに考えていくということが，いち
ばん大事だろうと思います（スライド
３１）
。より強固な信頼関係の構築がで
きる，地域や分野を越えた専門家との
交流ができる。さらには自分の医療
の見落としの予防，自らの知識の再確
スライド２８
認，各専門分野の最新情報に触れるこ
とができるというような効用を考え
ております。セカンドオピニオンを
求めますかということを患者さんに
自分から聞いてあげることも大事で
あろうと思います。先ほど聴神経腫
瘍の話をしましたけれども，例えば，
がんセンターでは今ガンマナイフは
ないのです。治療法を全部説明をし
て，そしてこれがいいんじゃないかと
いうようなことを言いますけれども，
やはり，ガンマナイフをやっていると
ころに行って聞いてみますか，という
話をしてあげることを心がけていま
スライド２９
24（1486）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
す。
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スライド３
１
スライド３３
さてセカンドオピニオンの効用についてそれぞ
いということがあります（スライド３３）
。先ほど
れの立場で考えてみます。まず，病院サイドの効
病院サイドではメリットがないと言いましたけれ
用として何があるかというと（スライド３
２）
，財政
ど，経験を積んだベテラン医師が十分に時間をか
的にも診療面でもメリットはあんまり大きくはな
けてやる，しかし診療報酬は請求できないという
いんです，むしろ負担です。しかしながら，医師
ことでは，これを推進するにもやはりネックにな
患者関係の重要性の再認識をすることができるメ
ってしまいます。主治医サイドとしては資料の複
リットがあげられます。患者が不安や不満を抱く
製，紹介状の作成などに非常に時間がかかる。そ
状況への理解。他山の石として，あるいは反面教
の時間で患者さんを診ていれば５人くらい診られ
師としてその情報が使えます。それから知識の再
るということがあります。またセカンドオピニオ
認識。分かりやすい説明のトレーニング。最終的
ンを支援することにより患者を取られる危険性が
には自らの受け持ちの患者に，そういった病院の
あるという危惧もあります。実際にがんセンター
良い点が還元されてくるということです。
に来た患者さんをみると，そんなに心配する必要
先ほど話しましたが，日本の医療状況は経済的
はないのですが，とにかく双方の赤字に支えられ
には非常に悪い状況にあります。それでもWHO
ているこの現状を打破していかねばならないとい
で最高と認められている。その裏にある，医療サ
うことは，もう一度強調してもいいだろうと思い
イド側のみが一方的に努力しているという面はも
ます。
う改善しなければならないでしょう。直近の問題
時間がなくなってきましたが，セカンドオピニ
として，セカンドオピニオンに経済的裏づけがな
オンの落とし穴，これも考えておかなければなら
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 25（1487）
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め
に
ないと思います（スライド３
４）
。セカンドオピニ
あります（スライド３
５）
。患者さんはワラをもつ
オンを求めて相談に行ったけれども，その先生が
かむという気持ちです。だから今健康食品が出ま
必ずしも最高の先生ではないということがままあ
わっています。それと同じようにセカンドオピニ
ります。特にいろいろな治療法がある場合に，そ
オンの普及をビジネスチャンスととらえ，患者さ
の先生が今まで手がけてきた治療法を強調すると
んの弱みにつけ込もうとする業者の存在をどうす
いうことは当然あるわけで，患者さんがどう判断
るか。やはり非営利を原則とした社会制度の整備
したらいいか非常に難しい問題が出てきます。
を考えていかなければならないだろうと思います。
さらに，セカンドオピニオンの場合には，診療
それから，セカンドオピニオンを推奨する立場の
が進んだ段階では，主治医のほうが患者の身体に
人々の多くが健常者なわけです。あるいは自ら考
ついて，心を含めて深く理解しています。すなわ
えて選択する強い患者である。声の大きい人が推
ち初対面で，かつ短時間で情報を把握してもらい
進をしている。ところがそれに加われない肉体
適切なアドバイスを受けることは困難であるとい
的・精神的・経済的にさまざまな不自由さをかか
うことです。こういう落とし穴があるということ
えて，自ら選択しその結果を引き受ける能力にゆ
も認識をして，セカンドオピニオンを受けにいく
とりがなくなっている患者の存在もあります。や
ということが必要だと思います。
はり弱者の存在，そういう主張ができない人たち
さらに言うならば，セカンドオピニオンを商売
の意見も入れて進めていかなければならないだろ
にする，そういうところが出てきそうな雰囲気も
うと考えています。弱者が取り残されるようなセ
カンドオピニオンの意識というのは，やはり問題
があるだろうと思います。
K
LMN
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１
１．がんセンターにおける啓蒙活動 以上で，私のセカンドオピニオンに対する話を
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終わりますが，がんセンターにおける啓蒙活動に
ついて少し触れさせていただきます（スライド
３
６）
。
まず，がんセンターではWebに情報公開をして
います。皆さんも見ていただくと分かりますが，
各科領域のがんの標準的診断と治療の情報あるい
スライド３
４
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スライド３
５
26（1488）● 2004 年 10 月号
!
日本病院会雑誌
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iYV/0¼G
スライド３６
はNCI，これはアメリカのPDQです
ね，これに直接アクセスできるように
なっています。ただみんな英語です
¥ÀN[ü°+*N[234*8
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ので，日本語でないことがちょっと不
都合なところです。
それから最近，外来のスペースに情
報コーナーを設けました。そこでは
ベッドサイドの情報端末，入院された
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場合に，この情報端末をすべての患者
さんが操作をしていろいろな情報を
得ることができる。その実現に向け
て，今，進めております。
各領域の患者会の活動も支援して
おります。医師，患者向けの講演活動
スライド３７
を推進しているということです。
ちょっと絵を見てみます。ホーム
ページを開いていただくと，こういう
のが出てきます（スライド３
７）
。領域
¥ÀN[ü°+*N[234*8
u5ss6s7r
別の目次があり，いろいろな病気につ
いてどういう治療がされているか，今
どういう方向で治療が進められてい
るのかをクリックすることにより見
ることができます。市民公開講座が
毎年２回行われますが，それらがこの
ホームページから見ることができま
す（スライド３８）
。
スライド３９はがん情報コーナーの
写真ですが，総合案内というところが
ありまして，そこに設置してあります。
スライド３８
患者さんあるいは家族の方が来て，こ
のホームページを開いて，いろいろ情報を得てい
くことができるというわけです。
¥ÀN[ü°+*N[234*8
u5ss6s7r
スライド４
０・４１はがん情報プラザ「つきじ」と
呼ばれる小図書館です。小さいながらこういう情
報コーナーを設けて，家族の方はもちろん患者さ
んが情報を引き出せるようになりました。まだ本
は少ないのですがこれから充実させていこうとい
うことです。それから，がんに関するいろいろな
パンフレットをそろえて，皆さんの利用に便利な
ようにしております。
スライド３９
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 27（1489）
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がんセンターには医療連携室というのがありま
らいいるということであります。
す。そこには患者家族相談室があります。ここで
まとめますと（スライド４
３）
，より良いセカンド
は医療のソーシャルワーカーが専属であたってい
オピニオンのために患者さんサイドでは，かかり
ます。スライド４
２は２
０
０
３年度の相談内容を表し
つけ医を利用し，医学の限界を知る。社会的・家
たものですが，３，
７４９件の相談がありまして，そ
庭内・人生観など自分を中心に考えて人生設計を
の中で継続医療についての相談の調整これが
立てる，そして治療を選んでいくということが大
６２％。がんセンターで治療が終わって次の治療
切でしょう。医療サイドとしては標準的治療法の
をどうするかというようなこと等々です。それが
確立とその周知。これはドクターそのものではな
６割以上。そのほかには社会保障等の情報提供。
くて，学会などに要請すべきことです。さらに，
介護とかいろいろな面についての心理的援助。受
説明と同意を行うスキルを身につける。このこと
療援助，これは家族としてどんなふうにサポート
は自分で訓練して，自分でやらなければならない
していったらいいかといったことです。それから
ということであります。行政サイドへは医学教育
治療に対する苦情。最後に，連携室にもセカンド
の再検討であり，医療の現状についての普及と啓
オピニオンとして，どういうところに，これから
蒙。これをさらに力強くやっていかなければなら
の医療を求めたらいいかというような話をソーシ
ないというふうに考えております。
ャルワーカーにして来られる場合がやはり３％く
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1.4%
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2003&ä3749#¥ÀN[ü°+*DTfg,
スライド４
０
スライド４２
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スライド４
１
28（1490）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
スライド４３
人間ドック・健診施設機能評価研修会
〈平成１
６年５月・東京都〉
人間ドック・健診施設
機能評価基準について
東京大学大学院薬学系研究科
医薬経済学講座 客員助教授
福田 敬
１．評価基準の概略 評価基準の構造
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
（スライド１）評価項目は3階層の構造になって
います。大項目，中項目，小項目，という設定で
す。
例えば領域の「１」というのは，お手元の資料
の８８ページ，真ん中から下あたりにありますが，
評価領域といっているものです。
「１」は，
「基本
的事項と組織体制」という領域です。評価内容の
大きなまとまりです。
講演中の福田敬氏
その下に大項目，中項目，小項目があります。
大項目というのは，例えば，
「１．
１ 健診施設の
それをどうやってつけるかというと，その下に
運営方針が確立している」です。これを大項目と
小項目というのがありまして，例えば，
「１．
１．
いっています。２桁の数字で表されるもので，各
１．
１ 施設の理念・基本方針が明文化されてい
領域における評価基準の枠組みを示すものです。
る」
，
「１．
１．
１．
２ 施設の理念・基本方針を職
あとでも言いますが，今のところ，この単位で評
員に周知している」というものです。このような
価をしていただくというのは考えておりません。
形で，１つの中項目にいくつかの小項目がついて
あとでご意見などあれば変わること
もあり得ると思いますが，あくまで
も枠組みを示すものと考えておりま
す。
その下，例えば「１．
１」の下に，
「１．
１．
１」というのがあります。
「１．
１．
１ 施設の理念・基本方針
が確立している」です。これが中項
目で，
「１．
１．
１」という３つの数字
が並ぶものです。実際に評価を行う
!
"#$
%&'()*
+%(,!-.
/0
基準，皆さまに評価をつけていただ
スライド１
くもの，ということになります。
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 29（1491）
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
います。大体２つから４つぐらいを目安につけて
います。小項目は，最終的に５，４，３，２，１
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
評価基準の考え方
で評価する中項目ですので，中項目を評価するた
構造はこのようなかたちですが，そもそも評価
めの指標となるような項目，と位置づけています。
項目は，どのレベルを設定してあるかをお話しし
これからの私のご説明で，領域とか，大項目，
ます（スライド２）
。アメリカではJCAHOという
中項目，小項目と言ったら，この各レベルの項目
団体が病院評価を半世紀以上やってきており，そ
を指しますので，ご留意いただければと思います。
こではスタンダードという言い方になっています。
評価基準は，１つの領域に大項目，中項目がい
日本では基準とか標準です。これをどこに設定す
くつか並んでいるような仕組みになっています。
るかというのは，非常に大きな意味があると考え
例えば「１．
１」のところだと中項目が「１．
１．
１
ています。つまり，平均的なものを書けばいいの
施設の理念・基本方針が確立している」
，
「１．
１．
か，最低クリアするレベルを書けばいいのか，あ
２ 受診者の権利について基本方針に定められて
るいは目標とするようなところを書くべきか，と
いる」とあって，そしてそれぞれに小項目がいく
いうことです。
つかついている。まずこの構造を理解していただ
ここでは，人間ドックなど健診施設についても
ければと思います。
病院のほうと共通で考えているのですが，あるべ
き姿を書こうというふうに考えています。平均的
に皆さんこれくらいやっているからこのくらいを
基準にしよう，あるいは最低ここまでやるべきだ
ということではなくて，できるだけこうあるべき
123
だということを基準にしようということです。こ
れによって，到達目標を示そうということです。
456789!:;(<=,!
ここまでやっているのが望ましいだろうというこ
>?@ABCDEF7G8HI0(J,K
とです。もちろんそれをすべて満たしていたら，
L
MNONPQR6ST,!K
大変良い施設だということができると思います。
病院のほうもそんな形で考えています。今のと
スライド２
ころ，日本では約１，
３０
０病院，評価機構で認定され
ていますが，今までのところオール５の病院はあ
りません。そういうレベルの基準を設定している
U
%VU
+U
ということです。
ですから，実際に施設に行かれて悩まれるかも
VWX.6MY
ZWMY
W%[
\W]MY
^WX.6]MY
しれないのですが，全部が良い評価にはならない
可能性はあることは，ご承知おきいただいたほう
がいいかと思います。
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`W%[
aWMYFP
評価の段階について
（スライド３）評価をする段階なんですが，つけ
b
cdefghF
ij7klm
ていただくのは，中項目は５段階でつけていただ
nnij,!oN7[
p$q rsk
く，これも医療機能評価機構のスタイルを踏襲し
ております。５がいちばん良い「極めて適切」
，
スライド３
30（1492）● 2004 年 10 月号
４は「適切」
，２が「不適切」
，１は「極めて不適
日本病院会雑誌
切」
，３は「中間」です。最初は「普通」と書いて
tuvwx
あったのですが，普通というのも難しいですよね。
人によって価値観がありますので，できていて当
たり前，つまり普通という考え方もありますので，
yz{|}4#~
単に「中間」という表現になっています。
Wze4
それからその下の小項目は３段階で，ａ，ｂ，
Wz
4
ｃでつけていただくというイメージです。小項目
Wz
のほうが具体的になっておりまして，明文化され
Wz
N
ているかいないかなどですので，３段階ぐらいで
評価をしていただければと思います。中項目には
スライド４
下に，２つから４つくらいの小項
目がありますので，それを反映して，
少し広い範囲でつけていただける
Wtuv
ように，と考えております。
大項目での集約，あるいは施設全
体で，この健診施設は何点です，と
いうのは今のところ考えていない
と理解しています。これをやるた
%
&
めには，項目間に重みつけが必要で
'()*
&
+
,,
, -./01
,
+
&
%,
す。単純に足し合わせるというの
!"#$
2
はあまり望まれる手法ではないと
思います。
病院のほうの話ばかりしてはい
スライド５
けないのですが，医療機能評価機構
でも同じスタンスを取っているのですが，いくつ
なっている理由はなぜか，という点は書いていた
かの雑誌などでは点数を平均して何点と出したり
だく必要があると思います。これは小項目にはな
しています。しかし，あれは本来，評価機構では
いけれども，中項目の意味からいえば，こういう
意図しているところではないと理解しています。
点が非常に問題だ，という指摘は必要かと思いま
小項目と中項目の関係ですけれども，小項目に
す。残念ながら小項目で全部網羅しきれていない
は，中項目を評価するための補助項目を挙げてあ
ところがあるということです。
ります。ですが，実はそれを挙げだすときりがな
いという側面もあります。ですから，もしかする
評価の対象領域と項目数
と皆さまが実際に評価に行かれて，小項目は全部
対象領域ですけれども，５つの領域を取りあげ
ａなんだけれども，でもこの中項目を評価するた
ています（スライド４）
。それぞれの項目につい
めには，小項目には書いていないこんな問題があ
ては，このあとご説明していきます。
「１．
基本的
る，といったケースがあるかもしれません。そこ
事項と組織体制」
「２．
地域・職域との関係」
「３．
は，中項目を評価する際に，ある程度反映させて
受診者の満足と安心」
「４．
健診の質の確保」
「５．
いただいてかまわないと思います。ただし，これ
運営の合理性」という５領域を設定しております。
は報告書の書き方にも関わりますが，どこを反映
それぞれの項目数ですが，これだけございます
させてこうなっているか，下は全部ａなのに３に
（スライド５）
。１領域では大項目が６，その下
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 31（1493）
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
に中項目が１６項目あります。１６項目を５段階でつ
けていただくということです。ただ１
６項目を評価
するための，ａ，ｂ，ｃでつけていただく小項目
が３９項目ございます。
f
rMY ¡c¢)*
これは領域ごとに違いがありまして，特に健診
の質の確保というところは重要な要素が多いもの
£¤
f
¥¦(§¨58
|e3©e
ªP6«¬5-r)*
ですから，中項目は２
０，小項目は５
５あります。と
®rsk
いうことで全部では，大項目はおおよその分類を
示すだけですからつけないですけれども，５段階
スライド６
でつける中項目は７４，ａ，ｂ，ｃでつける小項目
は１
８５あります。この項目は訪問審査に行かれた
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
ら全部つけていただく必要があります。NAとつ
う」というものです。先ほども言いましたが，自
けていただくものも含めてです。ということは，
己評価していただくものは，第三者評価していた
単純に考えて，合わせて大体２
５
０項目ぐらいは，何
だくものと全く同じものです。第三者評価は，
らかの判断をしてつけていただく必要があるとい
「健診施設の機能を周知し，評価の目的・方法・
うことです。
評価基準の内容について習得した評価者が行う」
，
今のところのプランでは，訪問する時間はおお
評価者というのは皆さまのことで，そのために研
よそ３時間です。１３時から１
６時ぐらいというのを
修がもちろん必要で，ご足労いただいているとい
設定しておりますので，３時間の間にこれをつけ
うことです。
るということです。つまり１時間に約１
０
０項目は
第三者評価という立場については，いくつか議
つけないといけないということです。１時間に
論があることは承知しています。特に医療機能評
１
００項目ということは，１分に１つつけていたら
価機構の活動についても，結局，評価に行く人は，
間に合わないと理解していただかないといけませ
今のところ病院の方ですね。病院の院長を経験し
ん。実際には質問しながら簡単につけられる項目
た方，看護師長を経験した方，あるいは事務長を
もございますので，大丈夫だろうと思っておりま
経験した方，その人にサーベイヤー研修を受けて
すけれども，集中してやっていただかないと大変
いただいて，評価に行くわけです。それを第三者
かな，という気もしております。ただ逆に，そん
というのか，というご批判がございます。つまり，
な関係もあるので，中項目を挙げてあっても，小
大きく医療を提供する側と受ける側に分ければ，
項目で全部を羅列しきれていない場所があるとい
提供する側が，提供する側を評価する，つまり仲
うことです。小項目をどんどん増やしてしまいま
間内で行っているのではないか，そんな批判があ
すと，時間内で収めるというのも１つの課題にな
るのも承知しております。
ってしまいますので，そういう点もご留意いただ
これは私見ですが，このような活動は，第三者
ければと思います。
といっても，その施設のあるべき姿というのが分
かっていて，それが評価できる人が行かなければ
評価者について
意味がないと思っています。逆に消費者が直接評
（スライド６）それから評価者に関してですが，
価できることであれば，第三者評価はいらないと
まずは事前に書面審査の段階で自己評価をしてい
思います。消費者が本当に自分で判断できて，こ
ただきます。これは通常，施設の管理者，皆さま
の健診施設，この病院の質が良いのかどうか選べ
のなかにも施設長さんが多いと思いますが，
「施
るのであれば，それは消費者の判断に委ねればい
設の管理者が自分のところの情報把握をして行
いと思います。これは一般の経済と同じ原理が働
32（1494）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
きやすい場合です。
ですが，現実には，病院でやっている医療もそ
うですし，皆さんが健診でやっているようなもの，
例えばこの検査の精度はどうだといっても，実際
に受診している人には直接それを判断しにくいと
いうことです。そこで第三者が評価をすべきだ，
ただしその場合の第三者は受診者と同じような立
場の第三者ではなくて，やっていることが分かる，
良い悪いが判断できる，専門的な知識を持った第
三者が行くべきだということです。したがって，
皆さんのように，実際に健診施設で活動されてい
る，あるいはそのことを熟知されている方に行っ
盛況だった会場の様子
ていただくのがいちばんいいだろうと考えます。
ただし，もちろん第三者評価ですから，評価に行
かれる施設と利害関係があるとか，それは非常に
すが，答える準備をします。あるいはもし自己評
問題だと思います。評価機構でもそういうルール
価のときに，ある項目をやっていないとします。
ですが，
「今度この施設の評価をお願いします」と
でも通常であれば，その施設はそのことを放って
いう依頼が事務局から行くと思います。そのとき
おかないで，自己評価をしてから実際に第三者が
にもし，関連施設であれば，素直に言っていただ
行くまでには数カ月あきますので，その期間に直
きたいということです。そのときは違う方にお願
そうということをやります。そうすると，自己評
いします。皆さまがどの施設に関連しているかと
価ではｃと書いてあるのに，行くと「なんだ，や
いうことをすべて把握するのは難しいと思います
っているじゃないか」ということはけっこうあり
ので，そこは正直に申告していただいて，自分が
ます。
何らかの利害関係を持っているという施設であれ
そんなときに評価はどうすればいいか。委員の
ば，遠慮していただく。これは非常に重要なこと
先生方に違う考えがあればフォローしていただき
だと思います。
たいと思いますが，我々のスタンスとしては，
「や
それから，自己評価の関連でもう一言だけつけ
っている」と評価すべきだと思います。その自己
加えさせていただくと，事前に施設には自己評価
評価でｃをつけていて，その後改善をしてやり始
をしていただいています。この基準自体は，皆さ
めたのであれば，
「やり始めた」あるいは「やって
んには今日，資料でお配りさせていただいており
いる」と評価するべきだと考えます。理由は，そ
ますし，学会誌にも載せさせていただいておりま
れが目的だからです。あくまでも，この評価をや
す。ということは，受けられる施設は，少なくと
っていくということは，バツをつけて悪いところ
も，自分のところに第三者が来る前には，何を聞
を，すなわちあら捜しをしようというのが目的で
かれるかを知っているということです。事前に自
はなくて，質を良くしようというのが目的です。
己評価をしていただいているのですから，つけた
自己評価で，問題があるところに気づいて，改善
ことがあって，自分ではよく知っているというこ
を始めたのであれば，プラスに評価すべきです。
とです。
それがこの事業の目的とするところです。だから
それはどういうことかというと，聞かれること
それは，取り組み始めてちゃんとやっているので
が分かっているテストなわけですね。ということ
あればやっているものとして評価していただいて
は通常どうするかというと，病院などでもそうで
いいと思います。
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 33（1495）
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
ただ場合によっては，いかにもとってつけたと
る評価を出していただいて，訪問による評価をし
いうか，慌ててつくりました，というのが見える
たうえで，最終的な評価結果の判定，これはちょ
場合もありますので，その場合にはそれなりのコ
っと従来やられている仕組みとは違うと思います
メント，ちょっとこれはａにはできないからｂに
が，評価者が，この施設は認定すべき，すべきで
するとか，あるいは，どうやら改善に取り組み始
ないというわけではなく，最終的には予防医学委
めたらしいけれども，定着はしていないようだと
員会，さらには日本病院会の承認で，認定証が発
いうコメントを返していただければけっこうです。
行されるという形をとります。皆さんにはその情
ただやはり改善を始めた点はできるだけポジティ
報を上げていただくというのがメインになると思
ブに評価したほうが，こういう活動の意義がある
います。最終的に認定すべきかどうかの判断を評
のではないかと思います。
価者に求められると責任が非常に重いということ
になりますので大変です。ただもちろん評価して
評価の手順と流れ
いただいた結果は最大限重視して判断されるもの
（スライド７）評価の手順は，繰り返し書面によ
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
と思いますので，上げていただいた結果は，素直
にこういう結果でしたというのを上げていただい
て，それをもとに部会，これはかなり時間をかけ
て審議をする会というふうに位置づけられている
±²
ものですが，その議論を経て，予防医学委員会で
認定するかしないか決めることになる流れです。
ÂÃc!
もう少しこまかく言うと（スライド８）
，申し込
みがあったら，それに応じて施設に書面調査票，
½¾c!
自己調査票をお送りします。それを提出していた
だいて，それと並行して訪問審査員の選任をしま
»¼
S
す。今のところ１施設２名になるというふうに考
ÌÍ Î ÏÐÑÒÓ¿Í
えております。それで実際の訪問審査を実施して，
スライド７
評価結果をまとめて検討する，これが部会，評価
部会あるいは特別部会といっているような部会で
ございます。それをもとに認定の審査をする，こ
±²
¯°
れが予防医学委員会というようなことになります。
Ê5Ë$
最終的な認定証の発行については日本病院会の承
ÂÃĵÅeÅÈÉ
認で発行されることになると思います。これも一
ÂÃĵÅeÅÆÇ
応医療機能評価機構形式ですが，認定か，留保と
½¾´µ¿
ÀÁ
いうふうに考えています。非認定ではなくて留保
½¾´µ&f
です。問題があるから，改善すべき事項を指摘し
»¼
lm
¶´µ
¶
て，改善してもう１回審査を受けてくださいとい
³
´
µ
う意味です。ある一定期間，これも今のところ６
カ月とうかがっていますけれども，６カ月以内に
º
改善されれば，もう１回審査を，これは場合によ
·¸}/¹
っては訪問ではなく，書面だけということもあり
ます。問題点が直されれば認定証が発行されます。
スライド８
34（1496）● 2004 年 10 月号
あくまでも認定をしますというのが基本スタンス
日本病院会雑誌
です。ただし，認定をするのにちょっとまだ問題
ÂÃc!
があるというところは留保するというふうに考え
ております。
3456
789:;
344<:;
'=3=>
fö÷ø
書面による評価
（スライド９）書面による評価については，施設
Å
ùú
rMYûic¢)*
データと自己評価票があります。自己評価票は第
三者評価で行くものと同じものです。それ以外に，
nnfö÷ø
¶e¿4
öüýþB
書面による評価として，施設の概要，職員の配置
スライド９
状況，施設の設備，健診実績などについてのもの
は，事前に提出していただこうと思います。その
ÂÃĵÅ
ほうが皆さま，訪問する前にどんな施設か概要が
分かります。何も分からずに行くというのは非常
yzfæk
に時間がかかりますから，ある程度書面で分かる
nnÕç8èé8êfnÙ
ところは見ようということです。
z¿ëìäå
nníîï}¿8ÒÍÙ¶ÑeðñÑnÙ
具体的にはスライド１０のようなものです。施設
zfàäå
の概要というのは名称，形態，併設施設など。職
nnlµ¥ò8óO&ônÙ
z&f&ô
員の配置状況というのは職員数，専門医の数など。
nn8ól/J8/õnÙ
施設設備の状況は検査機器とか精度管理をどうや
っているかなど。実績として前年の受診者数など
スライド１０
についてのものを聞こうというものです。具体的
にはお手元の８３∼８
６ページに書いてあるものです。
すこし簡単過ぎると思われるかもしれませんが，
½¾c!
一応概要を手短かにつかめるものということで，
Ô
事前に施設に提出していただくということを考え
\Õ®
Ö8×Ø8Ù(1Ú
ています。ですから，評価に行く場合には必ずこ
れらの項目についてはお手元にデータがあると考
ÛÜ
&½¾
えていただいてけっこうです。これが書面調査で
<ÝeÞß
¶
àeáâ
¶
&'
ãäå
¶
す。書面調査はこの情報と，自己評価票の情報が
あります。ほかに，施設のパンフレットなどは事
前に提出を求めることになると思いますので，評
スライド１１
価に行くときはそれもお手元にある形になるとい
う状況になると思います。評価に行く前にはこれ
らの情報を確認して行っていただくことが必要で
価者，２名を考えています。職種，このなかには
す。行ってから初めてその資料を見ると，時間が
医師の方も看護師の方も，事務系の方もいらっし
足りなくなりますから，事前に見ていただくこと
ゃるというふうにうかがっていますけれど，職種
が大切です。
の構成とか経験，経験というのは健診施設の経験
というよりもサーベイの経験ということです，を
訪問による評価
考慮して決められます。初めて行かれる方がお２
（スライド１
１）訪問による評価，これは複数の評
人だと大変かもしれないということで，その辺は
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 35（1497）
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
考慮することになると思います。それから地域な
½¾c!±²
どもある程度考慮されると思います。すぐ隣の健
診施設に行かれるのはいかがなものかということ
½¾´µ
±²
ですね。その程度はやはり考慮すべきかと思いま
fkýø4
Ãĵ
す。実地は半日，基本的には午後の時間をかけて
行うということです。実際に記録，資料を確認す
¶
る，あるいは設備，環境をチェックします。せっ
̽¾cdÃ
かく現場に行きますので，実際に健診をしている
»¼
¶
場所，あるいは検査器具，管理状況などを回って
見ていただくという形になります。
スライド１２
訪問による評価手順
（スライド１２）評価手順，これは明
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
½¾
Â
日，シミュレーションでやることに
なると思います。施設の主要スタ
ッフと挨拶，これがけっこう重要な
のですが，その後，主要スタッフと
の合同面接があって，書類の確認を
して，各部署を訪問して担当者に話
を聞き，結果をまとめるということ
になります。書類の確認というの
は，実際に行ったときに確認する書
類という位置づけになります。先
yz{|}4#~
f
e{3O}íÏÂ%
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<Ý¥ò(¢)P*+,-./0Ð1*+,-.
}234Ð1*+,-.nÙ
z
N
ß56789,!:,!
;ÞßnÙ
ほど申しあげた書面審査というの
スライド１３
は，事前に提出していただくもので
す。ここでの書類というのは，事前
に提出していただくものではなく，あらかじめ，
ので，そこはご注意いただくことになると思いま
施設に用意をお願いしておくものです。必要に応
す。
じて参照していただくことになります。各領域ご
とにいろいろなものがあります。計画に関する書
類など，あるいは評価に関する書類など，契約書
の類，手順書，マニュアル，この辺のものは評価
２．評価基準の内容 １．基本的事項と組織体制
基準のほうに触れてありますので，この辺につい
さて，ここまでが基本的な流れ，評価項目の考
てのものを用意していただくことになります。こ
え方ということですが，ここから具体的な項目を
れも今のところの案で，リストを作成しておりま
少しご説明していこうと思います。
す。訪問審査時参照書類（スライド１
３）というこ
まず「１．基本的事項と組織体制」という領域
とですが，このようなものについては，施設にあ
です（スライド１
４）
。これには大項目が６項目ご
らかじめ用意しておいてもらって，行ったときに
ざいます。
「健診施設の運営方針の確立」から，
必要に応じて参照することになります。これもこ
「継続的な質改善」というところまでです。まず
とこまかにみると時間が足りなくかもしれません
「１．
１」
は「健診施設の運営方針が確立してい
36（1498）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
る」という項目になっていまして，
その中に，中項目が２つあります。
^W{|}4#~
「１．
１．
１ 施 設 の 理 念・基 本 方
yynf
3
<
針が確立している」
「１．
１．
２ 受
{3
=>
診者の権利について基本方針に定
yn}í
められている」という２つです。
O0}í}í?%e
yn#~
「１．
１．
１ 施 設 の 理 念・基 本 方
#~@AeBÁ
CDðñ¿
針が確立している」の中には小項目
yn¿
が３つあります。
「１．
１．
１．
１ 施
@ðñE
¶ÑeðñÑ
設の理念・基本方針が明文化され
y
í
yF
GH|·¸
て い る」
「１．
１．
１．
２ 施 設 の 理
念・基本方針を職員に周知してい
GH|·¸
5G$
る」
「１．
１．
１．
３ 施設の理念・基
本方針を定期的に見直している」で
スライド１４
す。
明文化されているかどうかというのは，文字ど
ら，それを変える必要があるのではなくて，見直
おり文章になっているかどうかです。どちらに行
しをする，あるいはこれでいいのだろうかと確認
かれても，おそらく施設長あるいは担当の方から，
をするのは，どういう組織でやるのか，なんとい
こういう理念でやっていますということをお話し
う会議でやるのか。そういう仕組みを確認してい
いただけると思います。大体訪問に行くと，最初
ただければいいと思います。もちろん，必要に応
に施設の概要について，施設長さんから約５分程
じては，変更しているというのも重要だと思いま
度，ご説明いただくように考えています。そのな
す。
かでもおそらく触れられると思います。ただし，
それから書いてあるものにいくつか「注）
」とい
ここで求めているのはそれが明文化されていて，
うのがついています。例えば「１．
１．
１」の下の
職員，あるいは受診をされる方にもちゃんと分か
ところに「理念とは別に具体的な方針を示してい
るようになっているかということです。ここに重
ることが望ましい」というものです。理念とはあ
きを置いて評価していただければと思います。
くまでも理念でありまして，基本方針はもう少し
「周知している」
。これは実は難しいです。職員
具体的な活動の仕方を示したものが良いのではな
がみんなこれを知っているかどうかは，全部の職
いかと思います。皆さまの施設でもそうかもしれ
員に聞かないと分かりません。しかし，第三者評
ませんが，評価に行くとこういうケースがありま
価ではとても全員に聞くことはできませんので，
す。病院の中のひとつの部門になっているという
施設がどういう形で伝えているかを評価していた
場合です。そのときに共通でいいのかということ
だければいいかと思います。基本方針・理念がど
です。一応理念については共通でいいのではない
ういう場所に掲示してあるかとか，配布してある
かということが，予防医学委員会の先生方からも
かとか，どうやって説明しているかとか，そうい
言われています。ただし，基本方針，実際何をや
うことを評価していただくことになると思います。
るのかというところは健診施設と病院とは違うの
それから，一度作ったきりというのではなくて，
ではないかということです。ですから基本方針は
これを見直しをするというのも評価していただけ
別にあること，というのを前提に考えています。
ればと思います。見直しというのは，例えば理念
理念に関しては，場合によっては共通でもかまわ
などはそれほど頻繁に変わるものではないですか
ないだろうということです。この時点での評価基
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 37（1499）
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
準は，今後変わっていく可能性が若干あるもので
次に，
「１．
２．
３ 年度事業報告が作成されて
すので，疑問点などはメモしていただいて，あと
いる」
。これは小項目は１つだけで，この報告も
でまとめて教えていただければと思います。
必要だろうということです。これは途中からつけ
「１．
１．
２ 受診者の権利について基本方針に定
加わった項目です。計画を作るだけではダメで，
められている」
。小項目は２つありまして，
「１．
評価をやっていく，見直していくということも必
１．
２．
１ 受診者の権利の尊重について基本方針
要だろうということです。
に明記されている」です。これはプライバシーな
「１．
２．
４ 中長期計画が作成されている」
。こ
ど，あるいは知る権利などについて示されている。
の中には小項目が３つあります。
「１．
２．
４．
１
それから「１．
１．
２．
２ 受診者の権利を尊重す
中長期計画が明文化されている」
。
「１．
２．
４．
２
る具体的な方策が立てられている」
。これは情報
中長期計画の作成に際して，施設外部の意見を反
提供をするようなこういう仕組みがありますとか，
映する仕組みがある」
。これは年度計画のところ
プライバシーを守るためにこんな仕組みがありま
とちょっと違います。年度計画で考えているのは
すとか，活動として具体的に取り組んでいるもの
中のスタッフから意見をどう収集するか。中長期
を評価していただければと思います。
計画，ここではおおよそ中期とは３∼５年，長期
「１．
２ 事業計画が確立している」
。ここには中
は１
０年くらい，これは施設によってどのくらいの
項目が４つあります。
「１．
２．
１ 年度目標が定
期間というのはあると思いますから，少なくとも
められている」
。これは年間単位の目標というこ
単年度ではないという見通しのものを考えており
とです。この下には小項目が２つあって，
「１．
ます。その場合には施設の外部の人からも意見を
２．
１．
１ 施設の年度目標が定められている」
。
聞けるような仕組みというのを考えています。そ
これも病院の１部門の場合には，病院のいろいろ
れから「１．
２．
４．
３ 中長期計画が職員に示さ
な目標が部門ごとに挙がっているなかの健診部門
れている」
。これは院内報や会議などで，この健
としての目標でけっこうです。独立している場合
診施設はこれから５年かけてこんなことをやって
にはもちろん健診施設としての目標ということで
いこうと思っている，こんなことが示されている
す。それから「１．
２．
１．
２ 年度目標の評価が
ということを確認していただければと思います。
なされている」
。これも何か具体的な書類で確認
「１．
３ 検診を行う組織体制が確立している」
。
していただければと思います。
この中には中項目が４つあります。
「１．
３．
１ 実
「１．
２．
２ 年度事業計画が作成されている」
。
態に即した組織図が作成されている」
。小項目は
これは年単位の事業計画ということで，小項目は
３つでまず「１．
３．
１．
１ 組織図が作成されて
３つです。
「１．
２．
２．
１ 年度事業計画が明文化
いる」です。組織図はたいてい存在すると思いま
されている」
。
「１．
２．
２．
２ 年度事業計画の作
すが，あるということが重要です。これも病院の
成に関して各部署の意見を反映する仕組みがあ
１部門の場合には，健診のなかだけではなくて，
る」
。これは計画の決め方のプロセスを具体的に
病院との関係も分かるもの，というのが必要です。
聞いていただければ分かると思います。現場から
それから「１．
３．
１．
２ 組織図は業務の実態を
の要望を，どうやって取り入れるのか，そもそも
反映したものになっている」
。これはときどき，
そういう要望をどうやって聞くのかなどです。そ
病院の経験から言うと，組織図はあるけれども，
れから「１．
２．
２．
３ 年度事業計画に基づき予
実際の指示系統を聞いているとどうも違う，とい
算書が作成されている」
。これも病院の１部門の
うケースがあります。ここも把握できる範囲で聞
場合には病院の予算書のなかで，健診部門がきち
いていただければと思います。今のところ見てい
んと位置づけられていないと困りますけれども，
る限りでは，病院全体よりは組織図が小さいです
そういうものでもけっこうです。
から，把握はしやすいかと思います。それから
38（1500）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
「１．
３．
１．
３ 組織図の見直しが定期的に行わ
のかもしれませんが，書きにくいところなので，
れている」ということです。いつからこの体制で
評価者の皆さんに判断をお任せするということで
すか？ というのはぜひ聞いていただきたいと思
す。ただ，ある程度，どのくらいの数が実際にい
います。
るかという情報自体は，書面審査のほうで集まり
「１．
３．
２ 業務の役割や責任が明確にされてい
ますので，平均的にこのくらいという情報を評価
る」
。小項目は２つです。
「１．
３．
２．
１ 職務分
者の皆さんに提供することはできると思います。
掌・職務規程等が整備されている」
，それから「１．
だからといってそれを上回っていれば絶対に良い
３．
２．
２ 職務分掌・職務規程等の教育がされて
かというと，そんな簡単にはいかないだろうとい
いる」です。そもそも規程類は全部整備されてい
うことです。
る必要がありますので，これはあることを確認し
それから「１．
３．
４ 専門職員等による会議が
ていただくということと，これをどういうふうに
定期的に開かれている」です。小項目は，
「１．
３．
教育されているか，もちろん全職員を対象に教育
４．
１ 専門職員等による会議が開催されている」
されているということが必要です。
という項目です。各職種別とか，その専門領域で
「１．
３．
３ 検診を行うために十分な専門職員が
の会議がちゃんと開かれている。そもそもそうい
いる」
。ここは実に悩ましいところです。前回も
う委員会などが設置されていて，開かれていると
ご批判をいただいたりしました。小項目には，
いうことを確認していただければと思います。さ
「１．
３．
３．
１ 医師数が十分である」
「１．
３．
３．
らに余裕があればどんなことがディスカッション
２ 看護師数が十分である」
「１．
３．
３．
３ 臨床
されているかということも聞いていただいてもい
検査技師数が十分である」
「１．
３．
３．
４ 臨床放
いかと思います。一応ここでは，それをやってい
射線技師数が十分である」ということが書いてあ
ることだけを評価しようと思っています。
るだけです。十分とはどのくらいであるか，前回
「１．
４ 職員の教育体制が確立している」
。教育
もご質問いただきまして，特にこれは何人と書く
はある程度重要だと考えておりますので，基本的
予定はございません。健診施設ではこのくらいで
事項に位置づけさせていただいております。中項
すという統一した数値があれば，書き入れるのは
目は３つです。
「１．
４．
１ 全職員を対象とした
かまわないのですが，お話をうかがっても，どの
教育プログラムが確立している」
。小項目は３つ
くらいの受診者がいらっしゃるのか，どのくらい
あります。
「１．
４．
１．
１ 年間の教育プログラム
の項目の検査をやるのか，それによってどのくら
が作成され実施されている」
。まずは，計画的に
いスタッフがいればいいかは変わります，という
やっていることを求めたいと思っています。あく
ことなんですね。したがってここは大変なところ
までもここでは全職員を対象としたものを考えて
かもしれませんが，どのくらいの受診者がいて，
います。
「１．
４．
１．
２ 教育プログラムの内容が
どんな項目があって，あるいは場合によってはこ
適切である」
。これはプログラムを見て，内容を
の検査にどのくらい人が待っているのか，それが
チェックしていただくということになります。
設備が足らないのか，人が足らないのか，こうし
「１．
４．
１．
３ 学会等が主催する研修会，講習
たことを考慮していただいて，見ていただければ
会に参加するしくみがある」
。これはむしろ外部
と思います。医療機能評価機構のほうでもこのよ
でやっているものに対して，積極的に研修，講習
うな書き方になっていて，そちらのほうでこの辺
を受ける機会があるかどうかです。これも職員の
を聞くときは，例えば勤務状況を聞いたり，時間
ほうが自分で行きたいという希望を入れられるの
外でどのくらい働いているかとか，有給休暇が取
はいいのですが，必ず休みを取って行かなければ
れているかとか，そんなことまで聞いて判断して
ならないとか，欠勤扱いになるとか，そういう扱
います。受診者数何人あたり何人と書ければいい
いではなくて，そういうものを奨励するしくみに
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 39（1501）
人
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機
能
評
価
人
間
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健
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設
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能
評
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い
て
人
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評
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間
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ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
なっているかどうかです。こまかくなるかもしれ
場合にどういったところで対応するのかというこ
ませんが，医師の方だけではなくて，検査技師さ
とです。
「議事録があり……」とありますけれど
んとか事務系，看護系の方々にも勉強する機会は
も，特に問題がなければ，議事録までいらないか
必要だと思いますので，考慮いただければと思い
もしれません。
ます。
「１．
６ 継続的な質改善のしくみがある」
。これ
「１．
４．
２ 専門領域別の教育がなされている」
。
は前回なくてつけ加えた項目なのですが，これが
これは，各職種ごとというように考えています。
いちばん重要でしょうといわれてしまいました。
職種をこまかく挙げると大変だったので，医師と
中項目は１つだけで「１．
６．
１ 継続的な質改善
コメディカル，その他スタッフというまとめ方に
に取り組むしくみがある」というもので，小項目
してあります。それぞれどんなふうにやられてい
は３つ，
「１．
６．
１．
１ 質改善活動を統括する部
るかというのをチェックしていただければと思い
署がある」
，
「１．
６．
１．
２ 質改善の具体的な取
ます。
り組みがなされている」
，これは事例を聞いてい
「１．
４．
３ 認定医・専門医等の資格取得と更新
ただければいいと思います。
「１．
６．
１．
３ 質改
がなされている」
。これは人間ドック学会で認定
善活動の見直しが行われている」という項目でご
していらっしゃると思いますので，どのくらいの
ざいます。
方がいらっしゃるというのをチェックしていただ
ければと思います。その他の学会の認定医や専門
２．地域・職域との関係
医などの資格についても，どんな資格を持ってい
次は，
「２．
地域・職域との関係」です（スライ
るのかチェックしていただければいいかと思いま
ド１５）
。
「２．
１ 地域や職域からの紹介が適切に
す。
行われている」
。中項目は２つで「２．
１．
１ 提
「１．
５ 職業倫理に関する体制が確立している」
。
携している企業健保等との関係が適切である」
。
倫理については，最近非常に重要ですので，やは
小項目は２つで「２．
１．
１．
１ 企業健保等との
り基本的事項で取りあげております。中項目は２
提携に関する担当者が明確である」
，
「２．
１．
１．
つです。
「１．
５．
１ 倫理規定が作成されている」
。
２ 企業健保等との提携に関して，公正な対応が
これは就業規則などの一部という形でもけっこう
なされている」です。これは契約関係とか，そう
ですし，病院と共通でもけっこうです。
いったものをチェックしていただければいいと思
「１．
５．
１．
１ 倫理規定が作成されている」
，
います。
「１．
５．
１．
２ 倫理規定が職員に周知されてい
「２．
１．
２ 企業健保等への情報提供が積極的に
る」
。これもどういう形で伝えられているか。例
なされている」
。まずは「２．
１．
２．
１ 企業健保
えば先ほどの教育とも絡むかもしれません。新し
等へ健診内容および価格の情報が提供されてい
い職員が入ってきたときの教育プログラムで，こ
る」
。どんなことをやっていて，いくらかかるか。
のくらいの時間をとっていますということはよく
これは大体やられているかと思いますが，一応確
ある形だと思います。
認をしていただければと思います。それから「２．
それから「１．
５．
２ 倫理規定にそった管理体
１．２．２ 健診実績をもとに統計処理されたデー
制が確立している」
。
「１．
５．
２．
１ 倫理規定に
タについて企業健保等へのフィードバックが適切
反する行為をチェックするしくみがある」
。例え
になされている」
。これは最初のほうのバージョ
ば，問題があるという情報がどうやって報告され
ンでは「健診実績を企業健保等にフィードバック
る仕組みになっているか，また，
「１．
５．
２．
２ している」と書いてあったのですが，個人の健診
倫理規定に反する行為に対応する部署が定められ
結果についてそのまま戻すのは問題があるだろう
ている」
。例えば倫理委員会とか，問題があった
ということなので，あくまでここでチェックして
40（1502）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
いただきたいのは，その企業の健診
を請け負ったとして，それを統計処
\We4
理して，企業の方，受診された方に
おいては，これらに共通する課題が
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KL
ありますとか，こんな領域の問題が
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MíÙL
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多いですとか，などの情報をフィー
n
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ドバックする活動と考えています。
個人のものを返しているというこ
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OPl
Q
とではないということです。
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TU
RS
TU
VRS
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「２．
２ 地域の医療機関との連携
が適切になされている」
。中項目は
１つです。
「２．
２．
１ 必要に応じ
スライド１５
て地域の適切な医療機関との連携
が図られている」です。
「２．
２．
１．
１ 連携して
は地域の自治体との契約が多いと思います。
「２．
いる医療機関が定められている」
。もちろん必要
３．
１．
２ 住民検診の受け入れ実績がある」
。
「２．
があれば医療機関を紹介するということもあり得
３．
１．
３ 検診結果を地域へ報告している」
。こ
ますので，どういう疾患が疑われる場合にどうい
れも個人レベルではなくて，この地域ではこうで
うところを紹介するかとか，そういうものをリス
すというようなことを，健康増進活動とかそうい
トなどでチェックしていただければいいと思いま
うものに役立てる目的でフィードバックしている
す。
「２．
２．
１．
２ 受診者の状態や意見に応じて
ということです。
紹介する医療機関の選択を行っている」
。本当に
「２．
４ 地域の災害等に関する援助体制が確立
受診が必要ですと判断されたら，どうやってそこ
している」
。この項目は今後，あるべきなのでは
を選んでいるのか，過去の例で，どのような例が
ないかというご意見を受けて入れてあります。中
ありましたかということを聞いていただければい
項目は２つです。
「２．
４．
１ 地域の大規模災害
いと思います。ご意見があればあとでうかがえれ
時に備蓄センターとしての機能を果たす体制があ
ばと思いますが，医療機関併設，病院などに併設
る」
。健診施設でここまでやるのかとおっしゃら
している健診施設などでは，自院の診療機能でま
れるかもしれませんが，ただやはり議論していっ
かなえますから，自院で診るということでもいい
たなかでは，それなりに健診施設には器具がある，
と思っています。あくまでも受診者が，医療が必
検査機器はあるし，薬剤なども一応あります。そ
要な場合に，スムーズに治療に移行できることを
もそも検査をできるような体制はありますし，あ
評価すべきだと思いますので，自院のなかで解決
とは水などいくつか重要なものも持っている，そ
できるのであればそれでもいいと，絶対に外に出
れが災害時に活かせるというのも，今後あるべき
さなければいけないということではないと考えて
姿なのではないかということです。
「２．
４．
１．
１
います。
地域との間で災害時に機材や物品を提供する取り
「２．
３ 住民検診への対応が積極的になされて
決めがなされている」
，
「２．
４．
１．
２ 大規模災
いる」
。これも，取り組まれているところも多い
害発生時を想定したマニュアルが整備されてい
のではないかと思います。
「２．
３．
１ 住民検診
る」ということを評価するということです。現実
に協力する体制が整えられている」
。中項目は１
には，まだなかなかされていないかもしれません。
つで，小項目は「２．
３．
１．
１ 地域との間で住民
「２．
４．
２ 地域の健康災害時の検査に応じてい
検診についての取り決めがなされている」
。これ
る」
。これは災害といっても大規模災害，地震と
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 41（1503）
人
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能
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人
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人
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人
間
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・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
かそういうものではなくて，１，２年前にどこか
に判断できないように，受診者の目の前に他の人
の地方で事例がありましたけれども，地中の有害
のがあるとか，そういうところは多少問題かと思
物質によって地域の住民が健康被害を受けたとい
いますので，実際に現場で確認をしていただくと
うときにも，検査という側面から対応ができない
いうことになると思います。
かということです。
「２．
４．
２．
１ 地域において
「３．
１．
２ 検査結果の説明や取り扱いにおいて
健康への影響が懸念される事態が発生した場合に
プライバシーに配慮されている」
。小項目は３つ
検査に応じる取り決めがなされている」
，
「２．
４．
で，
「３．
１．
２．
１ 受診者の情報を取り扱う担当
２．
２ 地域からの要請に応じて検査をする対応
者にはプライバシーに関する教育がなされてい
手順が定められている」というようなところを，
る」
，
「３．
１．
２．
２ 検査結果の情報の取扱いに
評価したらいいのではないかということです。た
関する規定が整備されている」
，
「３．
１．
２．
３ 検
だしこれは，単独でそういうことがあったときに，
査結果の問い合わせに関して対応する手順が定め
出て行って，やりますというのは難しいと思いま
られている」です。プライバシーに関する教育は，
すので，あらかじめ取り決め，例えば自治体から
実は「１．
４」でまとめて教育を取りあげています
そういう要望があって，取り決めをしているとい
が，いくつかの項目ではここは特に重要だろうと
うことが必要かなと思いますので，それがない場
いうところは改めて教育を取り上げています。
合にはNAというような形でもいいのではないか
「１．
４」のときの評価で内容を聞いていただい
と思います。
て，プライバシーについてはここでやっていると
いうことが確認できれば，その情報を元につけて
３．受診者の満足と安心
いただいてもけっこうです。問い合わせに関して，
「３」の領域は「受診者の満足と安心」というこ
というのは例えば電話などで結果の問い合わせが
とで（スライド１６）
，受診に関する利便性，プライ
あったときにどうするかということです。本人を
バシーに関する配慮などを取りあげています。
どうやって確認するのかとか，こういうものの対
「３．
１ 受診者のプライバシーへの配慮がなさ
応手順，これがマニュアル化されているというこ
れている」
。中項目は２つです。
「３．
１．
１ 検査
とを求めているのは，だれが応対しても，不用意
や診察を受ける際のプライバシーが確保されてい
に言ってしまうことはないということを確認して
る」
。小項目は３つで，
「３．
１．
１．
１ 検査室は
いただければと思います。
個別に仕切られ，外から見えない構造になってい
「３．
２ 受診者の受付，検査予定・内容の説明
る」
，
「３．
１．
１．
２ 診察室は個別に仕切られ，外
が適切になされている」
。中項目が３つあります。
部に声が聞こえない構造になっている」
。独立し
「３．
２．
１ 受診者の受付の手順が確立し，対応
たブースであるということです。それから「３．
が適切である」
。これも一応マニュアル化，ある
１．
１．
３ 検体が人目に触れないように配慮され
いは図式，フローチャートのような形で示されて
ている」
。これは主に採尿などを考えております。
いるということが必要かと思います。
「３．
２．
２
それを持って多くの人がいるところを歩かなくて
開始時に検査予定および内容が説明されている」
。
もいいという状態です。大体そういう対応を取ら
これは受診する当日の開始時にその日の検査の予
れているところが，拝見していると多いと思いま
定，内容が説明されているかどうかです。小項目
すが，そういうことを考えております。例えば採
は「３．
２．
２．
１ 開始時に検査予定および内容
血をした採血管が並べられている，これを１個１
の説明がなされている」
，
「３．
２．
２．
２ わかりや
個隠すのかと言われるとちょっと難しいと思いま
す い 受 診 案 内 書 が 作 成 さ れ て い る」
，
「３．
すので，いいのではないかと思います。それでも
２．
２．
３ 開始時に検診に際しての注意点の説明
できればそこに名前のラベルがついていたら容易
がなされ，要望を聞くしくみがある」です。
42（1504）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
「３．
２．
３ 受診者の質問に答え
る姿勢が示されている」
。このうち
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4
「３．
２．
３．
１ 健診中の質問に対
しての対応の仕方が定められてい
yn
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る」は，あくまでも実際に受診され
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XC
る方が施設に来て，受診している間
に質問をすることに対してどのよ
うに対応するかが決まっているか
どうかです。それから「３．
２．
３．
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２ 受診後の質問に対しての対応
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の仕方が定められている」では，受
v
r}
ëÚ
診後の質問に対しての対応の仕方
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が定められているかということで
す。
スライド１６
「３．
３ 受診後のフォローアップ
が適切になされている」
。中項目が
２つあります。
「３．
３．
１ 受診後に連絡をする
の内容が分析され，改善に役立てられている」で
しくみがある」
。小項目としては「３．
３．
１．
１ す。病院などでもそうですが，投書箱を置いてい
受診後にフォローアップの連絡をするしくみがあ
ますというのがよくあります。ただこの場合にも，
る」
。もうひとつが「３．
３．
１．
２ 受診後のフォ
どういう場所に設置されているか，皆さんが受診
ローアップに応じて適切なアドバイスを行うしく
者だったら受付の担当の方がいる目の前で投書箱
みがある」です。これはだれがどんな形でやるの
に入れるかということも考えていただければいい
か，あるいは過去の実績がどうなのか，このあた
かと思います。それから対応体制としては，そも
りを資料，あるいは質問でチェックしていただけ
そも投書箱はだれがいつ開けるのか，どういう流
ればいいと思います。
れで対応されるのか，そんなことを聞いていただ
「３．
３．
２ 精密検査や医療機関の受診が必要と
ければと思います。
判定された受診者については，受診経過のフォロ
「３．
４．
２ 受診者の意見を積極的に把握するし
ーがされている」
。これについては「３．
３．
２．
１
くみがある」
。もちろん投書などで苦情を言って
必要な患者については受診経過のフォローがなさ
いただく，あるいは口頭で言っていただくのに対
れ，記録が残されている」あるいは「３．
３．
２．
２
応するのは重要ですが，より積極的に意見を聞く
受診医療機関との情報交換がなされている」とい
ために，小項目としては「３．
４．
２．
１ 受診者の
うようなことをチェックしていただければと思い
意見を把握するための調査が行われている」
，
ます。
「３．
４．
２．
２ 受診者の意見に対応するしくみ
「３．
４ 受診者の意見を反映する体制が確立し
がある」
，
「３．
４．
２．
３ 受診者からの意見を反
ている」
。
「３．
４．
１ 受診者からの問い合わせに
映した改善活動がなされている」ということです。
対応するしくみが確立している」
。小項目として
あくまでもクレーム処理というか，意見を言われ
は「３．
４．
１．
１ 受診者からの問い合わせに対
たものということではなくて，アンケート調査な
応する担当者が定められている」
，
「３．
４．
１．
２
どを実施して，広く意見を聞くということに取り
受診者からの問い合わせの対応手順が定められて
組んでいることを評価したいというふうに考えて
いる」
，
「３．
４．
１．
３ 受診者からの問い合わせ
おります。さらに，改善例についてはぜひ具体例
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 43（1505）
人
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機
能
評
価
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健
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施
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機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
人
間
ド
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ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
を聞いていただければよいのでは，と思います。
際に現場を回ってもらって判断していただくしか
その意見に基づいて改善した例はありますかとい
ないところです。
「３．
６．
１ 快適な物理的環境
うと，やっているところはたいていお話をしてい
が与えられている」
。小項目は４つ。
「３．
６．
１．
ただけると思います。
１ 健診施設の温度，湿度，空調の管理が適切に
「３．
５ 受診者の利便性に配慮がなされている」
。
なされている」
，
「３．
６．
１．
２ 施設内の設備の
中項目が２つ。
「３．
５．
１ 検査の流れが効率的
配置・配色等に配慮されている」
，
「３．
６．
１．
３
であるように配慮されている」
。小項目は３つで
施設内に観葉植物や絵画等を飾り，落ち着いた空
す。
「３．
５．
１．
１ 検査の流れが効率的になるよ
間に配慮されている」
，
「３．
６．
１．
４ 施設外部
うな配慮になっている」
。これは事前の提出資料
からの騒音の遮断に配慮されている」
。これもそ
で，今のところ平面図を求めるというように考え
れぞれについて，明るさはどれくらい，温度は何
ていますし，行ったときには見ることができます
度くらいと書いてもいいのかもしれませんが，場
ので，どんな配置図になっていて，受診者は標準
所，地域柄によって違うと思いますので，評価者
スタイルではどうやって流れていくのかというこ
の方に判断していただくことになります。特に空
とをチェックしていただければいいと思います。
調などについては，どういうような形で対応する
「３．
５．
１．
２ 検査の進行状況に応じて柔軟に
か，例えば気温が何度のときにどうするかという
対応するしくみになっている」
。混み具合によっ
ようなことを聞いていただければいいと思います。
てはだれかがコーディネートしてうまく流れるよ
配置・配色などは，あまり好みは言わないでいた
うなしくみとか，そんなものを評価していただけ
だいて，あまりに好ましくないものでなければい
ればと思います。
「３．
５．
１．
３ 施設が医療機関
いのではないかと個人的には思ったりしますけれ
内にある場合には，一般の受診者と会わないよう
ども，評価者の判断で，ということでお願いでき
配慮されている」
。ここは分けるべきであろうと
ればと思います。
いうことで，こういう形になっています。ですか
「３．
６．
２ 施設内の清潔に配慮されている」
。
らもし医療機関併設でない場合にはNAでけっこ
小項目は２つで「３．
６．
２．
１ 施設内の清掃が
うです。併設の場合には会わないようにという配
行き届いている」
，
「３．
６．
２．
２ 施設内の共用
置上の工夫を評価していただければと思います。
物品について清潔に保つよう配慮がなされてい
「３．
５．
２ 待ち時間が生じた場合の対応が適切
る」です。これは実際に現場で見られるといいか
である」
。
「３．
５．
２．
１ 予想される検査の待ち
なと思います。我々も行くとよくトイレをチェッ
時間に応じて十分な待合いスペースが確保されて
クしたりします。
いる」
。これは最大限混んでいるときでも，立っ
「３．
６．
３ 受診者への応対が適切である」
。こ
たまま待っているという状況があるかどうかなど
れは特に施設の職員の方が話すときです。第三者
です。
「３．
５．
２．
２ 待ち時間の間に健康に関す
評価で行って，実際に受診者に対応する場面を観
る情報を入手したり，時間を費やすことができる
察するのは難しいので，ここでは教育という側面
設備がある」
。せっかく健診にいらっしゃるとい
を取りあげています。
「３．
６．
３．
１ 接遇に関す
うことですので，特に健康関連の情報について提
る教育がなされている」
，
「３．
６．
３．
２ 受診者
供される，ということはいいのではないかと思い
の意見や要望に対して対応するしくみがある」
。
ます。ここではそれに限らず時間を費やすことが
これは特に応対に関するもの，とご理解いただけ
できるということを評価していただければと思い
ればと思います。接し方が悪いとか，そういう苦
ます。
情がないか，あったときにどうしているか，そん
「３．
６ 快適に受診できる環境が整備されてい
なことを聞いていただければと思います。
る」
。中項目は４つです。ここは調査者の方に実
「３．
６．
４ 禁煙の配慮がなされている」
。これ
44（1506）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
も病院のほうにも入っていますが，こちらでも入
られている」
。最初に申しあげましたが，すべて
れてあります。医療機能評価機構は基本的に施設
日帰り，１日だけでやっているような施設であれ
内禁煙という方向で行っていますので，
「３．
６．
ば，ここはNAにしていただいてけっこうです。
４．
１ 施設内禁煙が徹底している」が理想です
中項目が２つです。
が，分煙の場合には「３．
６．
４．
２ 分煙の場合に
「３．
８．
１ 受診者が休養できるような宿泊施設
は独立した喫煙スペースが設置され，専用の換気
が整備されている」
。小項目としては「３．
８．
１．
装置が整備されている」
，
「３．
６．
４．
３ 禁煙・
１ 受診者が快適に宿泊できる場所が確保されて
分煙に関する掲示が適切である」を評価します。
いる」
，
「３．
８．
１．
２ 夜間の巡回があり，保安に
施設内禁煙が徹底されていれば，下の２つはNA
留意されている」
，
「３．
８．
１．
３ 家族等から連
でけっこうです。
絡が取れる設備や体制が整っている」
。これにつ
「３．
７ 受診者の食事に関する配慮がなされて
いては，ご質問，ご意見などをいただいています
いる」
。中項目は２つです。
「３．
７．
１ 受診者の
が，宿泊だけはホテルにしているという場合もあ
食事場所が適切である」
。小項目として「３．
７．
ると思います。これも私としては別に問題はない
１．
１ 受診者が快適に食事できる場所が確保さ
と考えています。ただし，先ほどの食事の場合と
れている」
，
「３．
７．
１．
２ 受診者の食事場所は
同じで，行ったり来たりが大変ではないか，例え
清潔に保たれている」
。これは施設内でもけっこ
ばそこへの送迎はどうしているのか，行きやすい
うですし，場合によっては近隣のレストランなど
ところなのか，そんなことをチェックしていただ
と契約でやられている場合もあるかもしれません。
ければと思います。特に下の２つの項目について
ご意見があればいただきますが，私としてはどち
は，施設内で宿泊をする場合です。
らでもいいのではないかと思います。ただし，行
「３．
８．
２ 一般病室との配置に配慮されてい
くのが不便だとか，ここで食べるのはあまり快適
る」
。これも医療機関併設型で，宿泊のドックを
ではないとか，そういうことがあればチェックし
やっている場合ということになりますが，
「３．
８．
ていただきたいと思います。
２．
１ 宿泊施設が病院内の場合は一般病室との
「３．
７．
２ 受診者の食事の内容や時間に配慮さ
配置に配慮されている」
。一般の患者と混ざって
れている」ということで，小項目は，
「３．
７．
２．
１ 受診者の食事は健
康に配慮したものに留意されてい
る」
，
「３．
７．
２．
２ 受診者の要望
ZW
に応じた食事ができるように配慮
ynBÁ
CD
されている」です。これは１つのメ
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ニューだけでなく，選択してメニュ
ー が 選 べ る と い う も の で す。
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「３．
７．
２．
３ 食事の時間は検査
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の進行状況に応じて柔軟に対応で
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きるようになっている」
。早めにス
タートした方は１
２時まで待たなく
ても昼食が取れるとか，そういう対
応を評価していただければと思い
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ます。
スライド１７
「３．
８ 宿泊のための設備が整え
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 45（1507）
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
宿泊するようなところではないということを考え
る診察と検査報告が行われている」
，
「４．
１．
３．
ています。
２ Ｘ線撮影，超音波検査の読映は画像診断専門
以上が，３の受診者の満足と安心という領域で
医により行われている」
。これについては今のと
す。
ころ意見があります。必ずこの専門医でないとい
けないか，というのは似たようなものが続いてい
４．健診の質の確保
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
まして，
「４．
１．
３．
３ 心電図の判定は循環器専
「４．健診の質の確保」のところは，７つの大項
門医により行われている」
，
「４．
１．
３．
４ 眼底
目がございます（スライド１
７）
。
写真の判定は眼科医または熟練した担当医により
まずは，
「４．
１ 責任体制が明確にされている」
行われている」
。特に眼底写真の判定は，必ずし
ということで，中項目は３つです。
「４．
１．
１ 受
も眼科医でなくても，熟練している担当医であれ
診者ごとの担当者が明確にされている」
。
「４．
１．
ばいいのか，ということで，熟練した担当医と入
１．
１ 受診者ごとに担当医が定められ，受診者
れたのですが，上の項目についても，それでいい
に分かるようになっている」
，
「４．
１．
１．
２ 検
のではないかという意見があります。今のところ
査ごとの担当者が，受診者に分かるようになって
そういうように書いていませんので，このとおり
いる」これは具体的には名札とか，診療ブースの
でチェックしていただければと思いますが，ご意
ところにだれが担当するかということを書いてあ
見はいただいています。それから「４．
１．
３．
５
るかどうかということです。
「４．
１．
１．
３ 検査
医師による検査結果の判定と報告が行われてい
の種類に応じて担当者の配慮がなされている」
。
る」ということです。
これもご意見をいただいてつけ加えたものです。
「４．
２ 適切な健康評価・健康指導が行われて
例えば婦人科の健診で，要望があれば女性の医師
いる」
。中項目は４つです。
「４．
２．
１ 健診項目
が診察するといった対応も必要ではないかという
が適切である」
。
「４．
２．
１．
１ 健診項目は学会
ことで，入れさせていただいております。いきな
等の基準検査項目がすべて含まれている」
。
「４．
り来て，そう言われると大変かもしれませんが，
２．
１．
２ 健診項目の見直しが定期的に行われて
健診を予約した時点で女性の医師をと言われた場
いる」
。この見直しも，前にもありましたように
合に，どういう対応するのか。それも「無理です」
必ず変えなければならないというものではなくて，
というのは対応としては不十分ではないかという
項目はこれでいいのか，ということが議論される
ことです。
場が定められているかということです。
「４．
１．
２ 健診全体を統括する管理者が明確に
「４．
２．
２ 検査結果に基づいた健康や生活上の
されている」
。
「４．
１．
２．
１ 健診を統括する常
指導がなされている」
。小項目は５つです。
「４．
勤の管理者が明確になっている」
。これは組織図
２．
２．
１ 受診の必要性などについて医師から説
上，あるいは施設に掲示してあるものでチェック
明がされている」
。
「４．
２．
２．
２ 日常の生活習
していただければいいと思います。
「４．
１．
２．
２
慣に関する指導が保健師・看護師によりなされて
健診全体の管理に関する会合が定期的に開かれて
いる」
。
「４．
２．
２．
３ 必要があれば食事に関す
いる」
。これは特に健診全体の運営から考えて，
る 指 導 が 管 理 栄 養 士 に よ り な さ れ て い る」
。
どこが全体の運営に責任を持つかということにな
「４．
２．
２．
４ 必要があれば運動に関する指導
ります。
が運動療法指導士またはトレーナーによりなされ
「４．
１．
３ 医師による診察と検査結果の判定が
ている」
。
「４．
２．
２．
５ 精密検査，受療，指導等
なされている」
。当たり前なことなのですが，こ
が必要な受診者数が把握されている」
。これは事
こもチェックをしてくださいということです。小
前に書面調査の中に入れてありますので，見てい
項目が５つありまして「４．
１．
３．
１ 医師によ
ただくこともできると思います。
46（1508）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
「４．
２．
３ 健診成績の標準化がなされている」
。
は検査のなかでは非常に重要だと思います。中項
これもちょっと議論のあるところなのですが，小
目は３つです。
「４．
３．
１ 精度管理の担当者が
項目は３つです。
「４．
２．
３．
１ 健診結果の判断
明確にされている」
。小項目は３つで「４．
３．
１．
基準が明確である」
。これは施設ごとにされてい
１ 健診の精度管理を統括する責任者が明確にさ
る場合が多いと思います。
「４．
２．
３．
２ 健診結
れている」
，
「４．
３．
１．
２ 検査ごとの精度管理
果を提示するためのフォーマットが作成されてい
担当者が明確にされている」
，
「４．
３．
１．
３ 検
る」
。これは受診者に実際に検査結果をお渡しす
査精度に関して検討する場が設けられている」で
るときのフォーマットが決まっているかどうかで
す。内部で精度管理についての体制が整っている
す。
「４．
２．
３．
３ 健診結果は他の施設との互換
かどうかということになります。
性を考慮して作成されている」
。例えばフォーマ
具体的な精度管理の活動については「４．
３．
２
ットを作るのに対して，何らかの事情で翌年は違
内部精度管理を行っている」
。小項目としては
う施設に行かなければならないようなときに，持
「４．
３．
２．
１ 精度管理に関する規定が設けら
っていけば前のデータが見られて使えるというよ
れている」
，
「４．
３．
２．
２ 内部精度管理が定期
うなものを考えています。しかし，今の時点では
的に行われている」です。もちろん定期的に行わ
学会などでも統一フォーマットがないとうかがっ
れているはずですので，行われていればその記録
ておりますので，なかなか１つの施設の努力では
などをチェックしていただきたいと思います。
難しいかもしれないところであります。ただし，
「４．
３．
２．
３ 検査精度に関して問題がある際
ほかの施設で行っている項目なども考慮して，仮
の対処方法が明確になっている」
。精度検査をし
にその結果をほかの施設に持っていっても見やす
て問題があったら，その機械はどうするのか，そ
いようなフォーマットになっているかどうか，と
の日の健診はどうするのか，ということを聞いて
いうところで見ていただければいいと思います。
いただければと思います。
それから「４．
２．
４ 健診結果が経時的に管理
「４．
３．
３ 外部の精度管理サーベイに参加して
され有効利用されている」
。小項目は３つです。
いる」
。これもどんなものに参加しているかは，
「４．
２．
４．
１ 過去の健診結果が適切に保管さ
事前に書類で提出していただくものに入っていま
れている」
。これはセキュリティなども考えて保
す。それらを参照していただいて，
「４．
３．
３．
１
管されているというところをチェックしてくださ
外部の精度管理サーベイに参加している」
，
「４．
い。
「４．
２．
４．
２ 健診時に過去の健診結果がす
３．
３．
２ 外部の精度管理サーベイの結果を活用
ぐに参照できるようになっている」
。
「４．
２．
４．
するしくみがある」
，ということをチェックして
３ 健診結果の提示の際には過去の結果と合わせ
いただければと思います。
て提示している」
。受診された方が，過去に自分
「４．
４ 検査機器の管理が適切になされている」
。
の施設で受診をされている場合には，その結果と
中項目は２つです。
「４．
４．
１ 検査機器の点検
合わせて提示する，あるいはその情報がすぐ手に
が行われている」
。小項目は，
「４．
４．
１．
１ 検
入る状況にあるということを確認していただけれ
査機器ごとに管理担当者が明確になっている」
，
ばと思います。場合によっては，少し離れた倉庫
「４．
４．
１．
２ 検査機器の日常的な点検が行わ
にあるという場合もあります。これは予約があっ
れている」
，
「４．
４．
１．
３ 検査機器のメンテナ
たときにすぐ持ってこられるなどでもいいと思い
ンスが日常的に行われている」です。メンテナン
ます。これも地域性があるかと考えます。特に都
スというのは日常的な点検と違って，もう少し大
内などですと保管スペースを確保することは，少
規模なメンテナンスということになります。もち
し大変かもしれません。
ろん委託でされていてもけっこうです。
「４．
３ 検査精度の管理がなされている」
。これ
２番目の中項目は，
「４．
４．
２ トラブルが発
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 47（1509）
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
生した際の対応方法が確立している」
。こちらの
思います。
ほうはトラブル発生時の対応ということです。
「４．
６ リスクマネジメントの体制が整備され
「４．
４．
２．
１ トラブル発生時の対処方法が明
ている」
。中項目は４つです。まず，
「４．
６．
１ 確になっている」
。
「４．
４．
２．
２ トラブル発生
リスクマネジメントの体制が整えられている」
。
時に対応する担当者が定められている」
。トラブ
小項目は，
「４．
６．
１．
１ リスクマネジメントの
ル発生時の対応は，必ず中にいる職員のだれかが
担当者が定められている」
，
「４．
６．
１．
２ リス
担当しないと問題だと思います。全部外部ですと
クマネジメントのマニュアルが整備されている」
いうのは時間的な対応に問題がありますから，内
です。これも病院と共通のしくみで，その一部と
部での担当者が必要だと思います。
して動いているというのでもけっこうです。ただ
「４．
５ 感染管理の体制が整備されている」
。中
し健診の領域を担当する担当者は必要だと思いま
項目は３つです。
「４．
５．
１ 機器の使用および
す。
メンテナンスに配慮されている」の小項目は，
「４．
６．
２ 施設で発生した事故やインシデント
「４．
５．
１．
１ 機器の使用時に感染防止に配慮
を把握するしくみがある」の小項目は，
「４．
６．
している」
，
「４．
５．
１．
２ 機器のメンテナンス
２．
１ 事故やインシデントを報告するしくみが
時に感染防止に配慮している」です。これは感染
ある」
，
「４．
６．
２．
２ 事故発生時の対応手順が
防止マニュアルなどを参照していただいて，検査
定められている」という２つの項目です。これも
についてどうやっているかなどを見ていただけれ
病院と共通でもけっこうです。独立した施設の場
ばと思います。感染についてのマニュアルは病院
合には施設にこういうしくみが必要だと思います。
と共通のものでもいいのではないかと思います。
「４．
６．
３ 事故を防止するための検討を行う場
「４．
５．
２ 職員が感染防止対策に取り組んでい
がある」
。小項目としては「４．
６．
３．
１ 事故を
る」の小項目は，
「４．
５．
２．
１ 職員の感染防止
防止するための検討を行う委員会が設けられてい
マニュアルが整備されている」
，
「４．
５．
２．
２ る」
，
「４．
６．
３．
２ 事故を防止するための教育
職員が感染防止対策を確実に実施している」です。
が行われている」ということで，教育は，いくつ
実際にマニュアルがあるかどうか，どうやって教
か重要なところでは出てきます。委員会はこれも
育，実践しているかということを聞いていただけ
病院と共通でもけっこうですし，施設で独立して
ればと思います。
持っていればそれでもけっこうです。いずれにし
「４．
５．
３ 医療廃棄物の処理が適切になされて
ても事故防止についてのディスカッションをする
いる」
。これも感染管理の観点から，ここに入れ
場があるということです。
させていただきました。これは浜松で説明させて
「４．
６．
４ 薬品および試薬品の有効期限管理が
いただいたときはなかったのですが，入れさせて
なされている」
。小項目は「４．
６．
４．
１ 薬品お
いただいています。小項目は，
「４．
５．
３．
１ 廃
よび試薬品の有効期限が定期的にチェックされて
棄物処理マニュアルが整備されている」
，
「４．
いる」
，
「４．
６．
４．
２ 有効期限切れの薬品およ
５．
３．
２ 廃棄物の分別・保管が適切である」
，
び試薬品の処理が適切である」という２項目です。
「４．
５．
３．
３廃棄物が適切に処理されたことが
「４．
７ 健診の有用性の検討」
。これも健診の質
確認されている」です。最終的な処理は委託で業
の１つであろうということで，予防医学委員会の
者がやっている場合が多いと思いますので，それ
先生からご指摘をいただいて，入れています。中
がどうやってされているかというものを確認して
項目は２つです。
「４．
７．
１ 健診の有用性のエ
いただきたいと思います。これは委託のところ，
ビデンスを収集している」
。医療界ではもちろん
「５」の領域でも出てきますけれど，契約及び処
EBM（Evidence Based Medicine）ということで，
理記録に関する書類を見ていただくことになると
医療の実践にあたってはエビデンスを基に，とい
48（1510）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
う流れになっていますが，健診につ
VW
N
いてもこういうような検査で，こう
いうような判断でということは，ど
ういうエビデンスに基づいている
ynß5ûeÍ
のかということを考えているとい
n
lµß5
ÆJûíîÍ
¥ò
àe@.34
wQ
ö÷ø
789
う こ と で す。小 項 目 と し て は
「４．
７．
１．
１ 健診の有用性のエ
n,!;Þß
ビデンスを把握するための調査等
nÓQíî
;Þß
®4L
eã
íÀ
MYÓQíî
lmÓQíî
に積極的に参加している」
。これは
n
独自に施設でやってもいいですし，
ò¡
¢
そういうものを研究しようという
ものに参加しているということを
スライド１８
評 価 し た い と 思 い ま す。
「４．
７．
１．
２ 健診の有用性のエビデンス
を施設内で検討している」ことも重要です。
「５．
１．
２ 窓口での収納業務の担当者が定めら
「４．
７．
２ 健診の有用性について分析を行って
れ適切に管理されている」
。小項目は２つで「５．
いる」の小項目，
「４．
７．
２．
１ 健診の有用性に
１．
２．
１ 窓口での収納業務の担当者が定められ
ついて分析を行い施設内で検討している」では，
ている」
，それから「５．
１．
２．
２ 収納業務の責
分析結果をどういう場で報告しているのか，ある
任者が定められ，業務のチェックをしている」で
いはそれをどうやって生かしているのかというこ
す。実際にお金を受け取るということが発生しま
とが重要です。それから「４．
７．
２．
２ 分析結
すので，だれがどういう業務を分担しているか，
果を学会等で積極的に発表している」
。せっかく
このあたりをチェックしていただければと思いま
健診の有用性について検討されたということです
す。
ので，学会などで，ドック学会などもそうですが，
「５．
１．
３ 会計処理の担当者が定められ適切に
積極的に発表している，こういうものも社会的貢
処理されている」
。小項目は，
「５．
１．
３．
１ 会
献として評価をすべきではないかと思います。
計処理の担当者が定められている」
，
「５．
１．
３．
２ 会計処理が適切に行われ，施設の管理会議で
５．運営の合理性
報告されている」
，
「５．
１．
３．
３ 会計処理に基
「５．運営の合理性」の領域です（スライド１
８）
。
づき経営改善のための努力が行われている」です。
「５」は大項目が５つあります。まず「５．
１ 料
基本的には経営まで踏み込むつもりはないですが，
金収受および会計処理が適切に行われている」と
経営が安定しているというのは，良い質の健診を
いうことで，中項目は３つです。
「５．
１．
１ 検
続けていくために必要だと思いますので，経営改
査項目と料金の提示が明確になされている」
。小
善に向けて検討，努力がなされているかどうかを
項目として「５．
１．
１．
１ 事前に検査項目と料
評価すべきかと思います。実績で黒字であること
金の提示がなされている」
。もちろん申し込み時
を評価する必要はないのではないかと思います。
にこれらが分かるということです。
「５．
１．
１．
２
「５．
２ 情報管理が適切に行われている」
。中項
受付時に検査項目と料金に関して説明できる者
目は４つあります。
「５．
２．
１ 情報管理を行う
が応対している」
。これは受付時に応対する人が，
担当者が定められている」
。小項目は１つ，
「５．
特にオプション項目などについて説明できる人で
２．
１．
１ 情報管理を行う担当者が定められてい
あるということです。
る」
。これは担当者だけをいっています。
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 49（1511）
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
２日目には実践的な研修が行われました。活発な会場の様子がうかがわれます。
50（1512）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
「５．
２．
２ 情報機器が整備され，トラブル発生
資料が運営に活用されている」です。実は後者の
時の対応体制が確立している」
。小項目としては
ほうが重要だと思います。資料だけ作っても，そ
「５．
２．
２．
１ 情報機器が整備され，必要な職
れだけでは意味がなくて，それがどういう会議で
員が使用しやすい環境になっている」
，
「５．
２．
２．
報告されて，それに基づいてどんな議論がされて
２ 情報機器のトラブル発生時に対応する手順が
いるかが重要です。これは議事録の参照，あるい
定められている」となっています。
は過去にどういう意思決定がされているのかとい
「５．
２．
３ データを保管する場所が定められ安
うのを聞いていただければと思います。
全が確保されている」
。小項目は，
「５．
２．
３．
１
「５．
４ 委託による業務の管理が適切になされ
データを保管する場所および利用できる人が定め
ている」
。これは病院でもそうですし，健診施設
られている」
，
「５．
２．
３．
２ 情報機器のデータ
でも，業者に委託している業務はいくつもあると
へのアクセス制限が考慮されている」です。これ
思います。中項目は３つです。
「５．
４．
１ 委託
は物理的に，受診の記録など，あるいはフイルム
業者の選定が適切に行われている」
。小項目は３
などというのもありますし，磁気化されたコンピ
つ。
「５．
４．
１．
１ 委託業者の選定が公正に行わ
ュータの中に入っているデータについても，その
れている」
。どういうルールで選定するかが決ま
データについてはどこにあるのか，それにアクセ
っているということです。
「５．
４．
１．
２ 委託業
スするにはどういう手順が必要か，それをだれか
者との契約が定期的に見直されている」
。もちろ
がダウンロードできるのか，最近の個人情報流出
ん契約はある一定期間で契約するのが通常だと思
は大体そこからですから，そのあたりのしくみは
います。自動更新ということがあるかもしれませ
どうなっているか，規定はどうなっているか，こ
んが，暗黙に，何もチェックしないで更新してい
のあたりを聞いていただけたらと思います。
くということではなくて，契約更改時には業務の
「５．
２．
４ 個人情報保護に配慮した管理体制が
評価をするなどがされているかどうかです。
整備されている」の小項目は，
「５．
２．
４．
１ 個
「５．
４．
２ 委託業務の内容の検討がなされてい
人情報の取り扱いに関する規約が定められてい
る」の小項目「５．
４．
２．
１ 委託業務の内容は健
る」
，
「５．
２．
４．
２ 個人情報の取り扱いに関す
診の流れを考慮して決められている」は，どの業
る教育が行われている」
，
「５．
２．
４．
３ 検査室
務を委託するかということです。
「５．
４．
２．
２ で他の受診者の個人情報がわからないよう配慮さ
委託業務の内容の見直しが定期的に行われてい
れている」です。例えば検診結果を伝えるときに，
る」
。これも変更が必要なわけではなく，こうい
前の人のものが机の上に広げたままになっている
うものを議論する場があるということです。
とか，画面上で出ている状態になる可能性がある
「５．
４．
３ 委託業務の管理がなされている」
。
かとか，そのあたりを聞いていただければと思い
「５．
４．
３．
１ 施設内に委託業務の管理担当者
ます。
が定められている」
。あくまでも管理担当者とい
「５．
３ 受診者に関する統計資料が作成されて
うのは業者の人ではなくて，施設の人です。
「５．
いる」
。中項目は１つです。
「５．
３．
１ 受診者に
４．
３．
２ 委託業務の手順が確立している」
。委
関する統計資料が作成され，運営に活用されてい
託業務でやってもらうことは何かということが決
る」
。ここでイメージしているのは，どのくらい
まっているということです。
「５．
４．
３．
３ 委託
の数があるか，あるいはどんな項目，オプション
業務の質と効率の評価が行われている」
。施設と
も含めてどのくらいの方が受けているか，その結
して委託している業務が良いものなのかどうか議
果判定として，どういう状況かなどです。小項目
論，評価されている，あるいは効率について，価
として「５．
３．
１．
１ 受診者に関する統計資料
格との関連でどうなのかということも検討されて
を作成する担当者がいる」
，
「５．
３．
１．
２ 統計
いる，ということを評価したいと思います。
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 51（1513）
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
「５．
５ 在庫管理が適切になされている」
。
「中
fn&f£
項目は２つです。
「５．
５．
１ 検査器材の管理が
適切になされている」
。小項目は３つで「５．
５．
6
¤®
１．
１ 各器材ごとに適正在庫量が定められてい
¥¦§
n¨©7$[ª4
«JPC¬
®&
る」
，
「５．
５．
１．
２ 実地棚卸しが定期的に行わ
れ，在庫量の確認がされている」
，
「５．
５．
１．
３
®
¯¦
&f
器材の発注・検収業務が確実に行われている」と
°±²³´µ´¶´·¸W¹·º»¸
&f
いうのものです。
±²C
¼
lm
»¼
lm
「５．
５．
２ 薬剤の管理が適切になされれてい
»¼
ij4½6
る」の小項目は「５．
５．
２．
１ 薬剤ごとに適正在
»¼
ij3©8¶
»¼
½6
3©
庫量が定められている」
，
「５．
５．
２．
２ 実地棚
卸しが定期的に行われ，在庫量の確認がされてい
スライド１９
る」
，
「５．
５．
２．
３ 薬剤の発注・検収業務が確
人
間
ド
ッ
ク
・
機
能
評
価
人
間
ド
ッ
ク
・
健
診
施
設
機
能
評
価
基
準
に
つ
い
て
実に行われている」です。できれば発注する人と
検収する人は分けるべきだというような内部牽制
います。それはどんどん言っていただいたほうが
のようなしくみを評価するということです。
いいと思います。ただしそれによって，すぐに変
３．評価の実施に向けて わるというものではありません。大きな改定を何
年かに１回行うべきだと考えています。ある一定
評価基準の概要は以上のとおりです。実際に，
期間は同じものを使い，その間にどこが問題かと
これを実践していこうというわけです。評価基準
いうことを情報収集して，改定するという形をと
には，バージョンというのをつけて，管理をしま
るべきだと思いますので，ご意見はどんどん出し
す。必要に応じて，バージョンアップをしていく
ていただくというのは重要ですけれども，大きな
ということです。今日ご説明したものはバージョ
改定は一定期間ごとにやろうということです。
ン０．
７ということです。０．
１からスタートして改定
それから評価項目のねらいや解釈，
「注」と書い
をしてきてます。でも，１．
０ではありません。ま
てあるものについては，充実をしていく，前回の
だ多少変わる可能性はあります。そこでそれに向
ものよりも充実しているつもりですが，さらに充
けてこんなふうに考えています（スライド１
９）
。
実させるということになると思います。それから
やらなくてはいけないこととしては，評価基準
研修は今やっているものです。Feasibility Study
を完成するというのが必要です。ただし，今のと
は，実施中です。今のところ数施設行きまして，
ころの考えとしては，評価項目，今ご説明したも
これからもいくつか予定があります。実際にやっ
のについては微修正でいきたいと思っています。
てみるということです。それから集約と公表につ
重要なご指摘に関してはやはり変えなければいけ
いては，明日，具体的なお話をすることになりま
ませんが，大幅に変えるというのはある一定期間
すが，認定証をどういう場合に出すという取り決
これを運用して，それを元に変えていきたいとい
めをしていく必要があるということです。ある程
うふうに考えています。
度まとまってきていますので，これについては明
逆に，評価に行かれる皆さんにもお願いしたい
日，お話をするということになります。
ところでありますが，実際に評価に行くと，やは
長くなりましたが，評価基準を中心に，ご説明
りこの項目はおかしいとか，聞き方がおかしいと
させていただきました。
か，基準がおかしいとか，そんなものがあると思
52（1514）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
社
団
法
人
日
本
病
院
会
の
と
す
る
。
的
な
医
療
の
成
果
を
あ
げ
る
こ
と
に
努
め
る
も
も
て
る
機
能
の
連
携
に
よ
り
、
合
理
的
で
効
率
五
、
病
院
は
、
地
域
医
療
体
系
に
参
加
し
、
各
々
の
る
活
動
を
す
る
も
の
と
す
る
。
し
、
住
民
の
満
足
を
得
ら
れ
る
よ
う
に
意
欲
あ
四
、
病
院
は
、
患
者
中
心
の
医
療
の
心
構
え
を
堅
持
る
も
の
と
す
る
。
び
と
に
公
正
に
分
ち
合
う
サ
ー
ビ
ス
を
志
向
す
三
、
病
院
は
、
利
用
し
や
す
く
、
且
つ
、
便
益
を
人
的
倫
理
的
医
療
を
提
供
す
る
も
の
と
す
る
。
し
、
常
に
医
療
水
準
の
向
上
に
努
め
、
専
門
職
二
、
病
院
は
、
生
命
の
尊
重
と
人
間
愛
と
を
基
本
と
的
と
す
る
。
人
び
と
の
健
康
と
福
祉
を
保
証
す
る
こ
と
を
目
医
療
サ
ー
ビ
ス
を
行
う
施
設
で
あ
り
、
地
域
の
一
、
病
院
は
、
社
会
機
能
の
一
環
と
し
て
、
公
共
的
病
院
憲
章
救急医療防災セミナー 〈平成１
５年１０月・神戸市〉
阪神淡路大震災によって与えられた課題とは
──大規模災害８年目の総括と防災──
救急医療の現状と問題
∼救急救命士処置拡大に伴う問題点∼
日本救急医学会理事長
杏林大学医学部救急医学講座教授
座長 本日の最初の講演を戴きたいと思います。
講師の先生は，皆さまよくご存じの島崎教授でご
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
救急医療とは ざいます。お手元のプログラムに島崎先生のご略
（スライド１）まず最初に，我々救急医療を行っ
歴が記載してございますので，しかも非常に高名
ている者たちにとっての救急医療とは，というこ
な先生でございますから，いまさらご紹介は必要
との定義づけをしておこうと思います。これは学
ないと思います。
会レベルでコンセンサスは得られております。ま
左側のページがタイトルでございますが，実は
ず病院前の救急救護に関するもの，それから初期
これはちょっと違っておりまして，本日の演題名
救急治療，それからその患者が入院してからの重
は，
「救急救命士処置拡大に伴う問題点」でござい
ます。ちょっと手違いがあったようでございます
ので，訂正していただきたいと思います。
救急医学とは
私の話はこれくらいにして，早速，島崎先生に
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
島崎 修次
ご講演をスタートしていただきますが，最後に，
１）病院前救急（救護）医学
質疑応答をさせていただくようにお願いしてござ
２）初期救急治療医学
いますので，ご質問などご準備してください。よ
ろしくお願いいたします。島崎先生，よろしくお
３）集中救急治療学
願いします。
スライド１
島崎 おはようございます。ただいま紹介いた
だきました島崎です。日本病院会の防災セミナー
救急医学とその領域
にお呼びいただきまして，会長の中山先生並びに
立道先生をはじめ関係者の皆さま方にお礼を申し
あげます。それから，司会の労をとっていただき
ます丸川先生，よろしくお願いいたします。では
早速に「救急救命士の処置拡大に伴う問題点」と
いうことでお話しさせていただきます。
──────────────────────
座長：兵庫医科大学 救急・災害医学教授 １．病院前救急（救護）医学
・メディカル・コントロール（MC）
・災害・テロ救急医療体制
２．初期救急治療医学
・重症救急患者の初療
・重症度別患者選別（トリアージ）
３．専門的救急医療医学
・外因性疾患（重症外傷，熱傷，急性中毒，環境障害など）
・内因性疾患（心肺停止，意識障害，ショック，sepsis など）
丸川 征四郎 54（1516）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
スライド２
症救急患者の集中治療，この３つであります。具
体的中身をもう少し挙げます。
（スライド２）まず病院前救護に関しては，これ
からお話しする内容ですが，メディカル・コント
ロールにかかわるもの，それからNBCテロとか
救急医療体制，こういうものを組織づくりととも
にどう組み立てていくか，というようなことがあ
ります。
それから２番目が救急外来での
スライド３
救急治療。これはテレビのERなん
かに出ているかたちですが，重症救
急患者の初療と，それから各科に特
救急患者の緊急度・迅速性（acuity）の定義
化したような患者を各科に振り分
ける，いわゆるトリアージです。病
A．Critical：生命を脅かすような疾患あるいは高い死亡率が
院内への患者の振り分けも行って
予測されるような外傷を持った患者で，すぐに治療を開始し
いるということです。
なければ循環・呼吸・あるいは神経学的障害の進行を防ぐこ
とができない患者。
それから３番目が，各科に特化で
B．Emergency：あらゆる疾患や外傷で治療がすぐに開始
きないものということで，専門的救
されなければ重症度が進行する，あるいは合併症発生の危険
急患者治療として外傷，熱傷，中毒，
が高い患者。
C．Lower Acuity：あらゆる疾患あるいは外傷を持った患
熱射病とか環境障害，それから心呼
者であるが，さらに重篤な疾患あるいは合併症発生の危険性
吸停止，蘇生後脳症，意識障害，シ
が低いと考えられる患者。
ョック，重症感染症，あるいは多臓
スライド４
器不全などの診療にあたる。この
３つにかかわってくるのを救急科専門医といえる
た脳血管障害，あるいは頭部外傷をそのままこの
と思います。このうちの１つというのではなしに，
救命センターの中で診るというようなかたちでや
現在はこの３つにかかわっているということです。
っているところもありますし，各施設によってい
スライド３はある救命救急センターの模式図で
ろいろな形態があります。
す。あるいは大学の救急部，あるいは基幹病院の
ですから，例えば，外科という領域をとると，
救急部門でもいいのですが。これが例えば救命救
北海道から沖縄まで，外科という切り口で切って
急センターとします，あるいは高度救命救急セン
みますと，ほとんど金太郎飴のように組織，ある
ターとします。患者が外部よりそこへ入って来る。
いはやり方がほぼ同じです。ところが救命センタ
入って来る救急患者には各科に特化した，脳神経
ーに関しては，そういう意味で，このなかで働く
外科もありますし，心筋梗塞もありますし，内科，
救急の専門医の性格によって，金太郎の切り口と
外科，小児科，その他いろいろな各科の急性期の
少しずつ違うようなかたちができているというこ
ものがあるわけですね。バックの診療科にまわせ
とですが，それはその地区のお家の事情とか病院
ばいいわけで，先ほど言った残りの専門的治療を
内での状況によって変わってもいいだろうという
この救急のなかでやっているというのが多くの救
ことであります。
命救急センターのかたちです。
（スライド４）さて，ではどういうものが救急な
ただこのなかで働く医師のサブスペシャルティ
んだということになりますと，一言でいいますと，
が，例えば脳神経外科医であればここに入って来
緊急度あるいは病態を把握し患者の治療に対する
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 55（1517）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
迅速性をきっちりと管理していくということです。
アとは少し違いまして，もう少し高度な中身を経
皆さま，救急というとemergencyというよう
験してくださいということになっているわけです。
にお考えですけれども，重症度別に分けますと３
もう１つ大きなうねりは，専門医認定制機構に
つに分かれます。まずcriticalです。これは放っ
おいて認められているスライド６に挙げてありま
ておくとすぐ死ぬような患者，次にemergencyで，
す基本領域の学会が専門医として広告できること
これは数時間から１日くらい放置しておくと死亡
を，厚労省，行政が認めたわけであります。
するような患者，３番目はlower acuityで，もう
そのなかに救急科専門医が入っており，専門医
少し，１日以上，けれども放っておくと数日以内
の広告ができます。今まで救命センターで働いて
に心身の危険が現れますよというような患者。こ
いる医師の資格というのが曖昧であったわけです
の３つに分かれるわけです。一言でいうと，これ
が，これによって専門医の広告が救急科専門医で
ら重症度を明確に把握し，診断と治療を行ってい
できるようなった。つまり社会的にも医学的にも
くということになろうかと思います。
救急で働く医師が救急科専門医として認知された
（スライド５）救急医療が現在大きな曲がり角に
ということがいえると思います。
来ております。医学教育上は平成１
６年から，将来
日本救急医学会会員数は８，
０
００人くらいですが，
の専門性とは関係なくすべての医師に卒後臨床研
そのうちの専門医が２，
５
００名くらいです。認定医
修の義務化が始まります。その中核，コアとなる
試験の合格率が８０数％ということです。これは最
のは内科，外科，救急（麻酔を含む）です。
後にお話ししますけれども，救急科専門医の数が
このたびの，平成１
６年からの卒後研修の義務化
まだまだ需要と比べて少ないということです。専
では，救急医療の現場を，これは主に救命センタ
門医と呼ばれる者がわずか２，
５
００名弱だというこ
ーでやっているような内容です。プライマリーケ
とが日本の救急医療システムのなかでこれから大
特定の医療現場の経験
必須項目にある現場の経験とは，各現場における到達目標の項目のうち１つ以上経験すること。
（１）救急医療
生命や機能的予後に係わる，緊急を要する病態や疾病，外傷に対して適切な対応をするために，
１）バイタルサインの把握ができる。
２）重傷度及び緊急度の把握ができる。
３）ショックの診断と治療ができる。
４）二次救命処置（ACLS=Advanced Cardiovascular Life Support，呼吸・循環管理を含む。）
ができ，一次救命処置（BLS=Basic Life Support）を指導できる。
※ ACLS は，バッグ・バルブ・マスク等を使う心肺蘇生法や除細動，気管挿管，薬剤投与等の一
定のガイドラインに基づく救命処置を含み，BLS には，気道確保，心臓マッサージ，人工呼
吸等機器を使用しない処置が含まれる。
５）頻度の高い救急疾患の初期治療ができる。
６）専門医への適切なコンサルテーションができる。
７）大災害時の救急医療体制を理解し，自己の役割を把握できる。
必須項目 救急医療の現場を経験すること
スライド５
56（1518）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
きな問題になってくるというように思っておりま
あり方に関する検討会報告」
，それから平成１３年
す。
の「救急業務高度化推進委員会報告」ということ
さて，その救急患者なのですが，人口１
０万当た
になります。
り，１日にどれくらい発生するのかというのがス
これを少し解説的にお話ししていきたいと思い
ライド７です。１次救急患者は大体１
５
０人くらい，
ます。
２次救急患者が５人くらい，３次救急患者が人口
（スライド９）平成９
（１
９９
７）年の「救急医療体制
１
０万当たり１日１人というような割合です。これ
基本問題検討委員会報告」の骨子はここに書いて
は大都会の神戸の繁華街とか新宿といった場所で
います３つです。１つは２次医療圏内での救急医
も，あるいは田園都市でも，人口密度とあまり関
療を自己完結すること。それから２番目は，初期，
係なく，人口１０万当たりにしますとほぼ同じで興
味深いことです。この患者をどう振り分けていく
救急患者の構造と対応
かということが救急医療システムの中心になるわ
けです。
救急救命士処置拡大の方向性と内容 （スライド８）本題に入りますが，救急救命士の
三次救急患者
１人
二次救急患者
５人
１
５０人
初期救急患者
処置拡大に伴うもので，あるいは救急救命士，あ
るいは救急隊の３本柱になる報告があります。そ
れはまず平成９年の「救急医療体制基本問題検討
人口１
０万人当たり２
４時間に約１
５
０人の救急患者が発生する。
重症度に応じて該当する医療機関に収容するのが基本的な考え方である。
会報告」
，それから平成１
２年の「病院前救護体制の
スライド７
２１世紀の救急医療体制
（厚生労働省）
１．救急医療体制基本問題検討委員会報告（H．
９）
２．病院前救護体制のあり方に関する検討会報告
（H．
１２）
３．災害医療体制のあり方に関する検討会
（H．
１２発足）
スライド８
１９９７年救急医療体制基本問題検討会
◎二次医療圏で救急医療を完結
◎初期，二次，三次救急医療機関の機能分担
◎大学付属病院は二次医療圏を超えた広域をカバ
ーする「救命救急センター」として機能
スライド６
日本病院会雑誌
スライド９
2004 年 10 月号● 57（1519）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
２次，３次救急医療機関の機能分担。これは従来
たちが多いのですが，日本は機能分化をしてそれ
の消防庁主体の救急告示病院制度（赤ランプのつ
ぞれの病院群に分けて送るというシステムで世界
いた病院）を廃止して，厚労省の主体になってい
に誇れると思います。
ます救急病院を３つに機能分化を図って，重症度
それからもう１つは大学付属病院，あるいはそ
別に患者を運ぼうというシステムです。
の地区の救命救急センターでもいいのですが，２
これは実は世界的にも非常に珍しくて，諸外国
次医療圏を超えた広域をカバーする。これは災害
の多くは重症救急患者も軽い患者も含めてその地
医療などで広域搬送の受け入れ医療機関として機
区の基幹病院に運んで，そこで処理するというか
能しなさいということです。
（スライド１０）
２次医療圏ごとで自己完結型で治
療しなさいということなのですが，２次医療圏は，
例えばスライド１
０の例では１つの県で３つに分か
れているとしますと，この地区の人は生活圏はこ
の地区になりますから，そうしますとこのなかで
救急になれば，その地区の初期，２次医療機関と
基幹病院が共同して病病あるいは病診連携をとり
自己完結型でこのなかで治療しなさいということ
なのです。２次医療圏は全国で３
６５あります。基
幹病院の代表たる救命救急センターは１６
５です。
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
スライド１
０
そうしますと２０
０基幹病院，あるいは救命救急セ
ンターが足りないということになります。
厚労省は現在は，Bの地区の人はこのCの基幹
新型救命救急センター
●「救急医療体制検討会」
（平成３年）
・二次医療圏ごとに初期，二次，三次の救急医療体制を整備
・救命救急センターは概ね人口３
０万人に１カ所整備
●「医療提供体制ビジョン」
（平成１
５年８月）
・救命救急センター不足地域における設置促進策として，
新型救命救急センターの整備など，救命救急センターの
設置促進を図る
病院に行って重症の患者は診てもらってください
というようなことでお茶を濁しているのですが，
いつまでもそういうかたちでやっていけるわけで
はない。そこで，さしあたって４０から５０くらいの
救命救急センターをない地区につくっていこうと
いう原案がまとめられております。
（スライド１１）ただ，従来型の救命救急センター
平成１
５年度より１
１
０床規模の救命救急センターを設置
というのは，形にしますと航空母艦型といいます
スライド１
１
救急救命士の業務・教育
三次救急医療機関の要件
①重篤な救急患者を，常に必ず受け入れることができ
る診療体制をとること。
「救急救命士の業務のあり方等に関する検討会」
「救急救命士の国家試験のあり方等に関する検討会」
報告を受け，
●除細動包括指示化（平成１５年４月）
② ICU，CCU を備え，２４時間体制で重篤な患者に対し
高度な治療が可能なこと。
●気管挿管の実施（平成１６年７月）
●薬剤投与の実施（平成１８年４月）
●救命士国家試験の年１回化（平成１８年度）
③医療従事者に対し，必要な研修を行うこと。
等の国家試験の改善
スライド１
２
58（1520）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
スライド１３
か，戦艦型といいま
すか，非常に大きな，
病院前救護体制のあり方に関する検討会報告書
（平成１２年５月） ３０床を基盤として
専門医が１
５∼３０人い
るような救命センタ
ーなのですが，新し
いセンターは新型救
命救急センターと称
してもう少し規模が
小さい，いわばミニ
救命センターをつく
っていく。そして２
次医療圏でこのセン
ターは３次だけでは
な し に，１．
５次 か ら
２．
５次のようなもの
を含めて診ていこう
という構想です。
ベッド数を数１０床，
専門医１０人程度にし
て，その地域差を改
善していこうという
構想です。
（スライド１２）救命
救急センターの要件
が書かれています。
まず，重症救急患者
は必ず受け入れると
いうことです。それ
照会先：厚生省健康政策局指導課
目次
はじめに
１．病院前救護体制におけるメディカルコントロールについて
（１）病院前救護体制におけるメディカルコントロールと評価について
ア．病院前救護に関するメディカルコントロールの不在
イ．救急業務において実施されている処置及び指示体制の実態
ウ．メディカルコントロールとは
（２）病院前救護におけるメディカルコントロール体制の確立
ア．直接的メディカルコントロール（オンライン・メディカルコントロール）のあり方
イ．間接的メディカルコントロール（オフライン・メディカルコントロール）のあり方
２．地域における病院前救護体制を支える体制づくり
（１）病院前救護体制を構築する主体となる救急医療協議会について
ア．現状と課題
イ．救急医療協議会（二次医療圏単位）の機能強化
（２）地域の救急医療体制及び救急搬送先の確保体制について
ア．救急医療体制の一元化について
イ．救急医療情報センター（広域災害・救急医療情報システム）について
（３）病院前救護体制への医療機関の取り組み
ア．現状と課題
イ．病院前救護体制への医療機関の積極的な参加・支援方策
３．救急救命士の業務内容について
（１）救急救命士の業務に対するこれまでの評価
（２）救急救命士の業務内容の充実
ア．電気的除細動
イ．器具を用いた気道確保
ウ．薬剤の投与
エ．その他の救急救命処置
オ．今後の対応
（３）救急救命処置録の内容と開示について
４．救急救命士の教育と養成
（１）現状と課題
ア．救急救命士の卒前教育及び国家試験
イ．救急救命士の就業前教育及び生涯教育
ウ．救急救命士の養成体制
（２）救急救命士の教育内容（生涯教育を含む）及び養成体制の充実方策
５．心肺蘇生法の啓発・普及
６．その他の事項
（１）ドクターヘリの導入
（２）病院前救護体制の充実を実現するための支援
今後の展望
（参考）
結 語
か ら２４時 間 体 制 で
スライド１４
集中治療ができるよ
うな施設を維持すること。それからもう１つ重要
は，軽症でも最終的に救命救急センターがその患
なのは研修。卒前・卒後の医師の研修，救命士の
者を受け入れなさいということがいわれておりま
処置の高度化に伴う研修，そういうものもひっく
す。主にその４つがこの要件ということになりま
るめて研修を行いなさいということです。
す。
さらに重要な点は，ここに書いておりませんが，
（スライド１３，１
４）
「病院前救護体制のあり方に
２次医療圏での自己完結型医療ということですか
関する検討会報告」と高度化の内容はオーバーラ
ら，例えばその地区で，軽症の患者でも，たまた
ップしておりますが，いわば「病院前救護体制の
ま，不幸にしてその地区で全く受け入れられる医
あり方に関する検討会報告」は厚労省の報告書で
療機関がなかったというような事態になったとき
すが，
「救命業務のあり方」の報告書は総務省のほ
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 59（1521）
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
うで出ております。いずれにしましても，キーワ
は，電話などで，医師に直接的な指導を受けて行
ードになるのが，メディカル・コントロール体制
う処置ということですが，これがこの４月から包
と，救命士の業務の高度化の２つです。これは従
括的指示下の除細動など一部変わったということ
来からいわれております心呼吸停止の患者さんに
です。
対する３点セットをどうするかということです。
それから間接的メディカル・コントロールは，
（スライド１５）まずメディカル・コントロールと
事前にシステムを構築しておいて，勉強会を開い
いうのは，救命士が医行為を実施する場合に医師
て勉強し，あるいはプロトコールをつくって，そ
が指示・指導，助言及び検証して医行為の質を保
のプロトコールに準じて処置を現場で直接的な指
証すること。あなた方が行う医療行為の質を担保
示なしに行っていくことや，それから救命士の処
するということです。これにはオンライン・メデ
置の事後の検証，などが間接的なメディカル・コ
ィカル・コントロールとオフライン・メディカ
ントロールになります。
ル・コントロールの２つがあります。
（スライド１
７）メディカル・コントロールの主な
一所懸命に実習・勉強して医療行為を行い，初
ものは救命士教育と，救命士の医行為の指導，助
めて，患者があるいは患者家族がその処置に納得
言を行う医師，つまり救急指導医の確保と，それ
してくれるわけです。そういう質を担保すること
から救命士あるいは救急隊員が行った現場での処
だということです。
置に対する事後検証，この３つが中心になります。
（スライド１６）直接的メディカル・コントロール
医療提供者のうち，このメディカル・コントロ
総論−３
「メディカル・コントロール」とは
救急救命士が医行為を実施する場合，医行為
を医師が指示または指導・助言及び検証して，
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
医行為の質を保証することをいう。直接的
（オンライン）メディカルコントロールと間
メディカル・コントロール体制の確立が，救急救命
士の業務拡大を行ううえでの前提である。
１．医師からの指示・指導体制（２４時間）
２．教育・研修体制
３．検証票を用いた事後検証
（少なくとも，除細動及び特定行為等の対象
となる心肺機能停止患者への処置に対する）
接的（オフライン）メディカルコントロール
事前事後のメディカル・コントロール体制
の整備を早急に図る必要
の２つがある。
スライド１
５
スライド１７
メディカル・コントロールによって
もたらされる利点
Ⅰ．直接的メディカル・コントロール
医師が電話，無線等で救急現場または搬送途中の
救急隊員と情報交換を行い，あるいは現場で直接
に，処置に関する指示，指導あるいは助言を与え
ることをいう。
Ⅱ．間接的メディカル・コントロール
１．現場で提供される医療の質の保証
a．前向き――事前の，システム構築，プロトコー
ル作成，教育，実習等
b．後ろ向き―事後の検討・評価等
スライド１
６
60（1522）● 2004 年 10 月号
メディカル・コントロール 日本病院会雑誌
２．救命率の向上
３．医療提供者の擁護
スライド１８
ールにかかわるのは現在，救急救命士，救急隊員
っちりやっていればそういう問題もなくなるとい
に関して論じられているわけですけれども，実際
うことです。これはもう医療従事者のなかに救急
には，公的な立場での，警察，管理職の人，教職
隊員，救急救命士，特に救急救命士が含まれたの
員などもメディカル・コントロールの対象になる
だというようにお考えになったほうがいいと思い
わけです。
ます。
（スライド１８）メディカル・コントロールを行い
（スライド１９）具体的な業務拡大に伴う中身とい
ますと当然医療の質が保証されるということ，そ
うのはここに書いてありますように除細動，気管
れに伴って救命率が上がるだろう。それからもう
挿管，薬剤投与です。
１つ，これは非常に重要なのですが，医療を提供
（スライド２０）まず除細動，これはもうすでに皆
する救急救命士などに代表される人たちが一応法
さま方はやっておられると思いますが，平成１５年
的に守られるのであります。
の４月から医師の直接的指示なしで，包括的指示
今後，少しずつ救急救命士が行った処置に対す
下で除細動を行う。免許既得者は４時間の講習を
る医療訴訟が増えてくると思います。これから皆
受けて行う。適用は心室細動と無脈性の心室性頻
さま方がメディカル・コントロール下で教育を受
拍の２つです。それからできるだけ早くに２相性
けて，実習をし，医行為を行い始めますとこうい
波形の除細動器を導入する，というようなことで
う問題が出てきます。そのときにメディカル・コ
す。
ントロール下できっちりとそれなりのことを，き
（スライド２
１）いろいろなAED，Automated Ex-
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
各種 AED
◎救急救命士の業務拡大についての考え方
１．基本的な考え方及び業務拡大に向けての共通課題
２．議論の対象となっている各救急救命処置についての
考え方
（１）
除細動
（２）
気管挿管
（３）
薬剤投与
モニターなし AED
（米国製）
３．救命率向上に向けての関連課題
モニター付 AED
（日本製）
スライド１
９
Full Automatic AED
（米国製）
スライド２１
「救急救命士の業務のあり方等に関する検討会」報告書――まとめ
１．除細動
・平成１
５年４月目途に「医師の指示なし除細動」の実施
・必要な講習の実施
・心室細動のみでなく，無脈性心室頻拍についても対象
・二相性波形除細動器の早期導入
スライド２
０
日本病院会雑誌
スライド２２
2004 年 10 月号● 61（1523）
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
動器がいろいろ出てきております。日本製も出て
（スライド２
４）単相性波形の従来型のAEDと同
きております。
様の効果が２相性でより少ないエネルギーで得ら
（スライド２２）ANAでも国内線で，JSLもやり始
れる。心筋のダメージが少ない。それからエネル
めているのかな，スチュワーデスが除細動を緊急
ギー量が少ないですから，チャージするのに短時
避難的に行う。どうも聞いてみますと，医療関係
間で，しかも軽量化できるというようなことが利
者が機内に搭乗しているかどうかを確かめてから，
点になって２相性の除細動器に切り換わっている
いない場合はやるみたいです。
ということで，総務省のほうでは予算を取って，
（スライド２３）いわゆる一般国民，素人がそうい
これから古いものをどんどん新しくするときに２
うことができるようになった大きな背景が，除細
相性にしなさいということです。一方，病院のほ
動器の新機種への変更というのがあります。それ
うが実はまだそれについていっていないというこ
がいわゆる２相性の除細動器と呼ばれるもので，
とで，逆転現象がおそらくここ数年起きそうです
これは従来の，今，多くの病院にあります除細動
ね。
器，あるいは救急車に載っている除細動器は単相
救急車の中では非常に成功率の良い新しい除細
性の除細動器ですね。ところがこの２相性の除細
動器が使われて，運ばれた先の病院では古いかた
動の波形にしますと，より少ないエネルギーで除
ちを使っているというような，ねじれ現象が起き
monophasic truncated
current
current
monophasic damped
time
time
biphasic damped
biphasic truncated
current
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
細動の率が良くなるということが分かった。
current
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
ternal Defibrillationです。最近，自働体外式除細
time
time
monophasic と biphasic の波形
Larsen MP et．al，Ann Emerg Med 1993;22：1652-1658
スライド２
３
スライド２５
biphasic 電流波形を使用した
AED の利点
１）少ないエネルギー量で monophasic 波形の AED
と同様の効果が得られる
→ 心筋へのダメージが少ない
２）エネルギーチャージの時間が少なく，早く放電
できる
３）バッテリーが小さくなり，除細動器が小型化・
軽量化される
スライド２
４
62（1524）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
スライド２６
るのではないかなというような気がしています。
病院の中で３０症例成功する。これはハードルが高
救命センターが２相性でも，全病棟にはまだまだ
いといわれています。そして都道府県が認定して
というようなところが多いと思います。
初めて行う。こういうことができたある種のスー
（スライド２５）除細動は，よくいわれているのが，
パー救命士のような人が来年の７月からできます
これは「ランセット」の報告なのですけれども，１
よということです。
分早く除細動を行うと７％から１
０％除細動の成
（スライド２
８）これは従来使われているようなコ
功率が上がる，心拍の再開率が上がるといわれて
ンビチューブ，ダブルバルーンチューブ，それか
おります。包括的指示で除細動を行うというのは
らラリンゲアルマスクなどです。
そういう意味で非常に良いことなんですね。
（スライド２９）気管挿管を行うということです。
（スライド２６）この新聞では包括指示下で当初は
これはよくご存じでしょうけれども，喉頭を展開
１０ポイントの心拍再開率といっているのですが，
して気管に気管チューブを入れるわけです。です
政令指定都市での平均は５から７ポイントくらい
からチューブが食道に入りますと患者は致死的に
ということらしいのです。
なります。そういう誤挿管の率が非常に高いとい
（スライド２７）２番目の気管挿管に関しては，平
われています。
成１６年の７月を目途に必要な専門的知識に関する
それから前のスライド２８にありますような気道
６７時間の講習を受けて，全身麻酔をかける患者に
確保の器具は，けっこうずれていてもそれなりに
対して３０例，インフォームドコンセントを取って
許容範囲があり気道確保ができるのですが，気管
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
「救急救命士の業務のあり方等に関する検討会」報告書――まとめ
２．気管挿管
・医師の具体的な指示に基づき，平成１６年７月目途に
気管挿管の実施
・必要な専門的知識に関する講習の実施
・さらに，所定の３０症例の病院実習を修了した者を都
道府県が認定
気管挿管チューブ
スライド２
７
スライド２９
気管挿管実施における MC 体制
気管挿管に関わる
オンライン・メディカル・コントロール
【適応】
①心肺停止傷病者のうち，ラリンジアルマスク，食道
閉鎖式エアウェイで気道確保ができない者
②異物による心肺停止傷病者
③その他，指示医師が必要と判断した者
WB チューブ
ラリンゲアルマスク
コンビチューブ
スライド２
８
日本病院会雑誌
気管挿管に関わるプロトコールを MC 協議会で慎
重に協議し，適応や不成功時の対応等を定めて，
指示医師の裁量を小さくしておくことが望ましい。
スライド３０
2004 年 10 月号● 63（1525）
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
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救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
挿管は許容範囲がないということは，ある種極め
救急救命士による特定行為の再検討に関する研究班
て危険性を持ったものだということです。
病院（手術室）実習ガイドライン（案）
（スライド３０）気管挿管の適応ですが心肺停止患
研修：気管挿管の手術室内実習
（１）方法・内容
（２）実習受け入れ方法
（３）インフォームドコンセントの取り方
（４）実習の記録
（５）事故発生時の責任
（６）修了証書
（７）再教育
者のうち，ラリンゲアルマスク，食道閉鎖式エア
ウェイで気道確保ができないものに対して気管挿
管をオンライン・メディカル・コントロール下で
行います。
それから異物による心肺停止傷病者。それから
一部異物が移動性があったりして，従来のもので
できている場合はあえて異物であっても気管挿管
以上については，今後の病院実習の進捗状況を観察しつ
つ，実情に合わせた教育体制となるよう，適宜調整すること。
スライド３１
する必要はありません。そのほか医師が指示を必
要と判断したものということですが，実は，従来
型で非常にうまく気道確保を救急救命士の方はや
っておられます。我々のデータを出しましたけれ
３．薬剤投与
ども，来院時の血液ガスでPCO ２をみても非常に
・賛否両論あり，直ちに結論を出すことは困難
うまくやっておられます。ですからあえてそれを
・最小限の薬剤について，ドクターカー等で有効性等
の「研究・検証」を実施し，平成１
５年中を目途にその
結果をできるだけ早く得る
変える必要はない。けれども特別な場合にはこう
いう気管挿管が非常に有効な場合があるので，そ
救
急
医
療
防
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セ
ミ
ナ
ー
「救急救命士の業務のあり方等に関する検討会」報告書――まとめ
の場合に限ってやってもいいですよということで
・上記の結論として薬剤投与を認める場合には，必要
な措置を講じ，早期実施を目指すべき
す。
スライド３２
（スライド３１）これが，気管挿管の研究班が示し
た実習のガイドラインです。気管挿管の病院内で
乳酸加リンゲル液
の実習に関しましては，事前にインフォームドコ
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
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救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
ンセントを十分にとって，麻酔の担当医と一緒に
挿管を行う救命士が患者さんの病棟へ行って，病
室で家族あるいは本人の許可を取って３
０症例やる
静脈留置針
ということです。
これは現場にとってはハードルが高過ぎてとて
もじゃないけれどもできないのではないかという
意見がけっこう多いです。私もその意見をよく聞
エピネフリン
スライド３３
きます。ですけれどもまずやってみようというよ
うに思っております。やってみてその結果でまた
判断すればいいと思っています。
EBMがないので，最小限の薬剤，エピネフリンに
（スライド３２・３３）３番目の薬剤投与に関しては，
関してまずドクターカーでその有効性を検証して，
エピネフリンをどう取り扱うかということです。
平成１
５年中，この１
２月までにその結果を出すこと
従来は乳酸リンゲル液を静脈確保して使うという
にしたのです。私が委員長をしているのですけれ
ことだったのです。さらに薬剤投与に関して最低
ども，もし有効なら必要なプロトコールなり研修
このエピネフリンの投与を検討しようということ
システムなり実習システムをつくって早期に実施
です。
する。
薬剤投与に関しては，はっきりとしたデータ，
先日，中間報告をいたしました。まだ症例数が
64（1526）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
その前提としてメディカル・コントロール体制が
メディカル・コントロールが
適正に行われるためには……
重要ですよということです。これがないことには
今言ったものはすべて絵に描いた餅ということに
地域の救急医療に関わる行政，搬送機関，医師会，
なります。
救急医，法律専門家などが協力して作業する
メディカル・コントロールが神戸でももうすで
社会的な枠組みを構築する必要がある。
につくられて，委員構成なども決まっていると思
います。地域の救急医療にかかわる行政，搬送，
医師会，救急医，法律家などが，本当はこういう
メディカル・コントロール体制
一般の人たちも含めて社会的な枠組みをつくると
スライド３
４
いうのが本来メディカル・コントロールの体制の
理想です。東京都は法律家なども入っております
総論−３
が，なかなかここまでのかたちでやっているとこ
メディカル・コントロール体制の確立が，救急救
命士の業務拡大を行ううえでの前提である。
ろはまだ少ないのですが，一般知識人も含めたよ
１．医師からの指示・指導体制（２
４時間）
２．教育・研修体制
３．検証票を用いた事後検証
（少なくとも，除細動及び特定行為等の対象
となる心肺機能停止患者への処置に対する）
り高次のメディカル・コントロールの協議会とい
うのが必要になってくるというように思われます。
（スライド３
５）メディカル・コントロールの具体
的な内容として，先ほど言いましたように３つが
あります。つまりオンライン・メディカル・コン
事前事後のメディカル・コントロール体制の
整備を早急に図る必要
トロールでこれから気管挿管などを含めて，場合
スライド３
５
によったら薬剤を含めて，医師の直接的な指導，
助言のもとに行うということです。その際，救急
指導医を全都道府県に，あるいは２次医療圏に配
救
急
医
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ミ
ナ
ー
置して，救急の専門医がそういうことを行うとい
うシステムをつくるべきなのですが，救急救命士
の数がまだ足りないという現状があるのと同じよ
うに，救急指導医の数が十分には足りていないと
いうのが現状です。
それからこれは非常に重要なのですが，救急救
命士が行った処置に対する事後検証体制。これは
あとでお話ししますが，東京都は事後検証体制も
スライド３
６
つくっておりますが，運ばれてきた病院の医師の
１人が，ああ，これはまずいよと言うのでそのま
数として全部そろっておらず，半分くらいですの
まフィードバックがかかるというのではなしに，
で，あと１カ月くらいかけてやりますが，エピネ
その医師の個人的な判断でその救命士の行った医
フリン投与の方向性を見据えて検討中ですが，座
行為が客観的評価なしにされてしまうことがない
長ですのでそれ以上は控えさせていただきます。
ように，現場での医師の意見をいったん事後検証
メディカル・コントロールの体制について 委員会などが吸い上げて，そこでチェックしてフ
ィードバックをかけるというようなシステムのほ
（スライド３４）以上の３つのものをこれから救急
うがより客観的で健全だろうなという気がします。
医療現場で救急救命士が行うわけですけれども，
それから教育体制，これも重要です。救命士の
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 65（1527）
救
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医
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の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
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士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
免許取得後の教育で２年間で１
２８時間が考えられ
のMC協議会とその下に各地区のMC協議会。こ
ています。
れは２次医療圏ごとにやっているところもありま
（スライド３６）メディカル・コントロール協議会
すし，そうでないところもあります。
というのは２層構造になっていまして，都道府県
（スライド３７）メディカル・ディレクター，これ
は本来，アメリカでは経済的な，エコ
ノミカルなものも，その補助金などの
メディカル・ディレクター（統括医）の議論
コントロール，管理も含め全部それを
采配できる人，実は行政的な面も含め
◆これまでの報告書では十分に議論されてこなかった。
◆しかし，地域の実効性あるメディカルコントロール体制の構築
には不可欠な存在と考えられる。
◆さらに議論を深め，その責務，権限等を明確にするべきである。
◆「メディカルコントロール体制構築のための都道府県単位の協
議会」の構成員であって，消防，医療機関，地域医師会，行政
等のMCに係わる組織間の調整の役割を担い，かつその地域の
病院前救護とMC全体の統括責任を負う医師をいう。
◆「地域医療計画」等で立場を明確にし，有給の専従医師とする
べきである。
てできる人がメディカル・ディレク
ターとしてトップにいるわけです。
しかし日本はまだまだその辺が，行政
と医療関係者とそれから消防と，微妙
な力関係でなかなか１人のトップを
立てて，それが全部お金もコントロー
ルしてというような体制にはなって
おりませんが，少なくとも現場で救急
スライド３
７
医療にかかわる医師が総括責任者に
なるということが望ましいというよ
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
うに言えると思います。
都道府県におけるメディカル・コントロール
に関する協議会運営形態について
（スライド３８）これは都道府県のメデ
メディカル・コントロール体制が行われる地域割りについて
圏単位でやっているところもありま
１．二次医療圏単位
すし，複数の２次医療圏が１つにまと
１
３団体（８団体）
メディカル・コントロールを担う医療機関が二次医療圏単位
に存在する場合は二次医療圏単位でメディカル・コントロール
体制を構築する。
２．複数の二次医療圏を統合した単位
１１団体（２団体）
二次医療圏だけではメディカル・コントロールを担う医療機
関を確保することが困難であり，二次医療圏を統合した単位で
メディカル・コントロール体制を構築する。
３．全県を一区とする単位
６団体（２団体）
救命救急センターが県内に１カ所程度しかなく，また県の面
積などを考慮するに，全県を一区とする単位でメディカル・コ
ントロール体制を構築する。
４．救命救急センターを核とするメディカル・コントロー
ル体制の構築
１
１団体（７団体）
５．その他
５団体（４団体）
※１ 項目ごとの数字は，各項目に示された区割り形態を想定
している団体数。
※２ （ ）
内は９／１７現在で都道府県単位協議会が設置されてい
る２３団体に関する数字
スライド３８
66（1528）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
ィカル・コントロールが，２次医療
まってやっているところもあります
し，全県１つ，もう地域のメディカ
ル・コントロール協議会なしのとこ
ろもあります。さらに救命救急セン
ターを核としてやっているところも
あります。いろいろなかたちがあり
ますが，東京都は実は１つなんです。
この３番目に当たります。
（スライド３９）MCの事務所設置に関
しては，消防・防災主管課の場合，救
急医療主管課の場合など，これもいろ
いろな形態があります。そのなかで
メディカル・コントロールがうまく
動いていれば，私はそれはそれでいい
と思います。県でやったり市でやっ
たり，あるいは救命センターでやった
り，医師会でやったりとかさまざまで
す。
事務局設置場所について
（スライド４０）
これは東
京都のメディカル・コ
１．消防防災主管課
ントロール協議会の図
関しては初療の医師が
メディカル・コントロール協議会開催経費，事後検証に係わる報償費など
を国より交付税措置されていることを考慮し，消防防災主管課が事務局を
務める。また，消防本部が持ち回りで事務局を担当することを検討してい
る団体もある。
検証したものをいった
２．救急医療主管課
んメディカル・コント
医療機関，医師会などとの調整を考慮し，救急医療主管課が事務局を務め
る。
です。現場のデータに
ロール協議会のなかの
３．消防防災主管課，救急医療主管課の共管
専門委員会で事後検証
消防機関と医療機関の双方の調整を考慮し，共同で事務局を務める。
委員会に上げて，ここ
４．行政機関以外
からもう一度フィード
救命救急センター，医師会などが事務局を務める。
バックをかけて，東京
スライド３９
都メディカル・コント
ロールから現場の検証
のかたちをとります。
東京都メディカル・コントロール協議会
の構成等
東京都のメディカル・
コントロール協議会は
４つの核があります。
１．東京都メディカルコントロール協議会会長等（要綱第４条）
会 長
杏林大学医学部教授
島崎 修次
会長代理
帝京大学医学部教授
小林 国男
事後検証委員会と指示・
２．東京都メディカルコントロール協議会専門委員会（要綱第６条）
指導体制をきっちり確
形態
名 称
立していく。それから
委員長
教育関係です。これは
委 員
メディカル・コントロ
ールの気管挿管をどう
教育するかなどを含め
たものです。それから
常 設
必要の都度設置
今後，設置予定
指示・指導委員会
救急処置基準委員会
（救急隊員の教育関係）
日本医科大学教授
東京女子医科大学
山本 保博 教授 鈴木 忠
昭和大学医学部
教授 有賀 徹
その都度会長が指
名する。
事後検証委員会
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
委員長の推薦により会長が指名する
・検証医師の資格要 ・指 示・指 導 医 師 ・救 急 処 置 基 準 に
の資格要件に関す 関すること。
件に関すること。
・検証医療機関の指定、 ること。
主な検
解除に関すること。 ・指示、指導・助言
討事項 ・検 証 体 制 の調 整 に に関すること。
関すること。
・問題点の検討、改
・検証結果の検討、改善、 善、調整に関する
調整に関すること。
こと。
処置基準，プロトコール
・救 急 隊 員 の 教 育
に関すること。
・その他
スライド４０
各論−気管挿管
事後検証
気管挿管を認めるうえで必要な条件
①点検：当該傷病者に対して行われた具体的な救急
救命処置
（挿管チューブの状態など）
の確認
②検証：救急救命士が行った救急救命処置が当該傷
病者の病態からみて適切であったかの検討
③評価：検証の結果で救急救命処置に問題があっ
たと判断された場合，当該救急救命士に対
して指導・助言，再教育などを行うこと
２．事前・事後の十分なメディカル・コントロール
（１）
プロトコール等の作成：対象となる症例，手順等に関する
プロトコール等を作成，普及し，救急救命士が遵守すること。
（２）
医師の具体的指示：実施の際には，個別ごとに医師の具体
的指示を受ける。指示した医師は，内容を記録・保管する。
（３）事後検証：①救急救命士は搬送直後に初診医に必要な
報告を行う。
②検証票を用いた事後検証を受ける。
③検証票に初診医の意見が反映できるよう
にする。
スライド４
１
日本病院会雑誌
スライド４２
2004 年 10 月号● 67（1529）
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
作成など。この４つがメインであります。
うことも含めて，搬送中の抜管などのトラブルな
東京都のメディカル・コントロール協議会の委
どをチェックしていこうということです。
員長は小生がいたしております。事後検証委員長
は日本医大の山本教授，それから指示・指導体制
救
急
医
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防
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セ
ミ
ナ
ー
救
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医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
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命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
救急救命士の教育について 委員長は女子医の鈴木教授，それから救急処置の
（スライド４３）教育ですが，現在，救急救命士の
基準委員長は昭和医大の有賀教授，それから教育
国家試験を受ける資格はこの３つです。１つは救
体制委員長は小林教授です。
急隊員が６カ月，７０
０時間の講義と実習の後に国
（スライド４１）事後検証のキーは点検と検証と評
家試験を受ける。これは９校，生徒が９
０
０人です。
価ということです。
それから２番目が高卒者に対する民間の専門学校，
（スライド４２）いちばん問題になりますのがおそ
これは９校あり，５
００人養成しております。それ
らく気管挿管にかかわってくる事後検証だろうと
から高卒者が４年制の大学に進んで国家試験，国
いうことで，メディカル・コントロール協議会で
士舘と杏林大学の保健学部がそれに当たる。この
定めた検証票，これは各地区で少しずつ異なって
３つから救命士の受験資格ができるということで
おりますが，救命救急センターなどの医師によっ
す。
て行い，それをメディカル・コントロール協議会
（スライド４４）さらに国家試験のあり方の見直し。
に上げてチェックします。
具体的には平成１
８年度から国家試験が年に１回に
具体的なチェックの中身は気管挿管の適用，挿
なります。国家試験に関しましては，医療関係で
管時の問題点，挿管後の換気がうまくいっていた
年２回やっているのは救急救命士だけです。それ
かどうか。食道挿管などの誤挿管の有無。そうい
を１回にし，より質の高い国家試験で信頼できる
救急救命士教育
・消防機関・財団法人救急振興財団が設置
９校
約９００人
・４年制大学
２校
１８０人
・２年制専門学校
９校
５００人
・防衛庁
３校
５０人
１，
６１０人
スライド４
３
スライド４５
総論−６
救急救命士の業務の高度化と資質の向上のためには，
養成課程や国家試験のあり方の見直しが必要である。
１．今後拡大される業務の具体的範囲や救急救命士
の充足状況を勘案した見直し
２．心肺停止患者に対して安全かつ有効な処置を行
うという観点に立った検討
教育研修体制
「救急業務高度化推進委員会報告書」平成１
３年
救急救命士の有資格者は，メディカル・コントロ
ールに関わる医療機関において，２年間に１２８時間
以上の病院実習を行う。
卒後研修を含めた養成方法・養成期間の問題
スライド４
４
68（1530）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
スライド４６
救命士を世に送るのが目的です。
気管挿管実施における医師・救急救命士の連携
（スライド４５）救急隊員が研修所９校で受ける救
医師・救急救命士の連携
急隊員の研修時間は実は３５
０単位なんですね。こ
れはほかの看護師とか臨床検査技師とか，４年制
の大学を卒業して救命士の国家試験を受ける資格
①教育研修現場における連携
と比べて，前にいろいろ実習とか勉強をやってい
②救急現場における連携
るとはいえ，これは少なかろうということです。
③その他の連携
少なくとも倍くらいにする必要があります。そう
スライド４７
すると養成課程も近い将来，従来の半年課程以上
になる可能性があるように思います。
総論−２
（スライド４６）それから救命士免許取得者が２年
秋田市などの違法な気管挿管の施行に
対する検証作業 （救急関係４学会による）
間に１２
８時間以上の病院実習を行うということも
問題点
１．病院実習
２．搬送記録
３．関係機関の監視・指導体制
総務省の高度化推進委員会の報告書でうたわれて
おり，今後，その方向で進むと思います。
東京都は２年間で１
２
８時間の再教育を実施する
システムをつくりました。生涯教育で，医療従事
制度の適正な運用や関係職種間の信頼関
係の再構築を図っていく必要
者の一端を担うわけですから，免許取得後という
のは当然必要だろうというようには思います。
スライド４８
（スライド４７）いろいろなかたちでこれから研修
が行われてくると，結局，救命士と病院との間の
連携というのが非常に重要になりますし，逆に指
しているのは今後の連携上大変良いことだと思い
示・指導をしたり，教育したりする医師と現場の
ます。
救急隊員の間の連携というのが重要になります。
こういうおとしまえは，具合の悪いものは具合
一言でいいますと顔の見える関係を早く構築する
が悪い，やるべきことはきっちり医療関係者もや
必要があるわけで，これは地方ほどやりやすいと
る，救急救命士のほうもやるということ。これは
思います。例えば，今から気管挿管を行いますと
非常に協力的にいろいろなデータを出していただ
いったようなときに，ああ，彼が行うのかという
いて最終結果が出ております。
ようなことの人間関係をつくるのはぜひとも必要
であるというように思います。
救急救命士と医療倫理 （スライド４８）そういう意味で，秋田市で違法な
（スライド４９）最後に医療倫理の話です。ヒポク
気管挿管が行われて，救急関係の４学会が検証い
ラテスの誓いにあるように，パターナリズムとい
たしました。その結果，具体的に７
０
０例くらいの
うんですか，
“医師にすべて任せなさい，悪いよう
気管挿管をやっているんですかね，２桁だったか
にはしません”が２０
００年間続いたわけです。しか
な，ちょっと忘れたのですけれども，そのなかで
し，第二次大戦後ですが，ヒットラーのユダヤ人
問題のある挿管例もあったということです。それ
大虐殺の反省から，しだいに医療従事者の視点で
をうやむやにしてこういう新しい医療体制に入っ
はなくて医療を受ける患者の視点に立った生命倫
ていくのはお互いの信頼関係に傷がつくでしょう。
理，バイオエシックスというような考えのもとで
ですから，私はこういう救急の関係の４学会が集
変わってきたわけです。もちろん悪いようにしま
まって，実はこれは事後検証をきっちりと行って，
せんから私に任せなさいということも必要なので
厚労省，総務省にその報告を，具体的な中身を出
すけれど，患者側の権利をきっちり理解したうえ
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 69（1531）
救
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医
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防
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救
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現
状
と
問
題
︱
︱
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命
士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
でということになるわけです。
具体的に言うと，ここに書かれて
バイオエシックスのルーツ
いるような内容は，結局インフォー
ムドコンセント，情報をきっちり患
★かつて，医学というものは専門の医師が専門の知識に基づ
者さんに与えて，その了解のもとに，
いて処置を行えば，患者にとっては「何もかもお任せしま
つまり患者の意思表示のもとにい
す」で良かった。
ろいろな医行為を行うということ
→ 父権的温情主義（Paternalism）の問題性
になるわけです。
→ 「ヒポクラテスの誓い」
（スライド５０）ヒポクラテスの誓い
のまず最初に，患者に害を与えるな，
＝＞ 医師の技術，良心を信用し，患者は医師の言う通りに
すればよい
「Do no harm」というのが書かれ
スライド４９
ている。これはもう今でも変わら
ず時代を超えています。
（スライド５１）インフォームドコン
セントは患者に説明して，患者が理
解するということです。
（スライド５２）医療現場では差し当
たって心肺停止の気管挿管などを
救
急
医
療
防
災
セ
ミ
ナ
ー
含めて，これからそういう高度な医
行為が行われるようになるわけで
すけれども，心肺停止の医療倫理と
いうのは特別にあるわけではあり
ませんけれども，基本はまず患者に
救
急
医
療
の
現
状
と
問
題
︱
︱
救
急
救
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士
処
置
拡
大
に
伴
う
問
題
点
害を与えないことが重要です。心
肺停止患者は決して死んでいるの
ではない，救急救命士側に心肺停止
ヒポクラテスの誓い - DO NO HARM
「医神アポロン，アスクレピオス，ヒギエイア，パナケイ
アおよびすべての男神と女神に誓う，私の能力と判断に
従ってこの誓いと約束を守ることを」
・医の実践を許された私は，全生涯を人道に捧げる。
・恩師の尊敬と感謝を捧げる。
・良心と威厳を持って医を実践する。
・患者の健康と生命を第一とする。
・患者の秘密を厳守する。
・医業の名誉と尊い伝統を保持する。
・同僚は兄弟とみなし，人種，宗教，国籍，社会的地位の如何に
よって患者を差別しない。
・人間の生命を受胎のはじめより至上のものとして尊ぶ。
・いかなる強圧にあうとも人道に反した目的のために，我が知識
を悪用しない。
だから気管挿管を行ってもいいん
スライド５０
だというような安易な気持ちがあ
ってはならない。これはもう当然
のことであります。
それから気管挿管は最後のより
Informed consent
（インフォームドコンセント）
どころで，それ以外の安全なラリン
ゲアルマスクとか，食道閉鎖式とか
があれば，それで十分換気ができて
いればあえて気管挿管する必要は
ない。
「インフォームドコンセント」
日本語では，
「説明と同意」と訳されているが，本来の意味は，
「情報公開」としての「インフォメーション」
（その患者の必要と
する，あるいは知りたがるすべての情報を公開することを前提と
している）をもとに，患者自身が「自分にとっての都合のよい報告
を選択して決定する」ということである。
法的用語としては，１９５
７年米国カリフォルニア控訴裁判所にお
ける医療過誤裁判判決のための裁判基準として生まれた。
ヘルシンキ宣言１９
７５年東京修正で採択された。
スライド５１
70（1532）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
気管挿管における医療倫理
まとめ――問題点 （スライド５３）先ほども，医療関係者のほうとい
心肺停止患者における医療倫理
たしましては，まだまだ救急の専門医の数が足り
●心肺停止患者に限った医療倫理があるわけで
はない。
ないということもあって，救急救命士の教育以外
●「患者に害を与えない」
にも，卒後研修の教育とか，パラメディックスの
・心肺停止患者は決して死んでいるのではない。
ほかの教育，いろいろありますが，それを我々医
療サイド側はこれからますます負担がかかります
・救急救命士が気管挿管を行う際に，
“心肺停止だから”と
いう安易な気持ちがわずかでもあってはならない。
・気管挿管より安全な手技で救命できないかを自問せよ！
けれどもきっちりやっていかないとだめだと。
スライド５２
一方，救急隊員のほうも，救急隊に少なくとも
１人救急救命士を配置するようなかたちにして，
総論−７
まだまだ全国平均が６割です。神戸市は１
０
０％，
具体的な需給計画に基づいた救急救命士
の養成・採用の促進を図る必要がある。
東京も１０
０％です。鹿児島なんかは２
０％ですね。
兵庫県の平均と鹿児島県の平均を足して２で割る
と６０％です。全国平均が６
０％です。まだまだ足
目標：各救急隊に少なくとも１人の救急救命士
を配置する
現状：全国平均６割程度の配置率
大きな地域格差
りない。これは総務省，各地区の自治体がこのこ
とを厳正に受けとめて，早く救急救命士を養成し
ていくということが業務の高度化以上に，実は患
者にとっては，さし迫った問題です。そこを各地
スライド５３
方自治体も十分に理解していただきたいというよ
うに思います。
（スライド５４，５
５）これはわが国のメディカル・
メディカル・コントロール体制
の問題点
コントロールの現状と問題点ということです。特
定行為の具体的指示，要するに救急指導医の不足，
それから地域と都市間の大きな格差，免許取得後
１．地域メディカル・コントロール
の生涯教育がこれから，医療機関の救命制度の理
体制の標準化
解がまだ医療サイドとしても足りない，消防局自
２．評価
体の努力不足などがあります。メディカル・コン
トロールを支えるべき法的整備のきっちりしたも
スライド５４
のが今後必要です。
（スライド５６）メディカル・コントロール体制の
充実を図っていく必要があるというなかで，救急
専門医の養成，確保が重要ですが，まだまだ，最
初に言いましたように救急の専門医はわずか
２，
５
００人と足りない。
平成１０年に「医師の需給に関する報告書」とい
うのが出されております。２
０
２
５年に１万４，
０
０
０人
の医師があぶれるかたちになります。一方，救急
医療については，救急の専門医を２次医療圏ごと
総論−４
メディカル・コントロール体制の構築には，病院実習の
受け入れ体制や指示・指導体制の充実を図る必要がある。
１．救命救急センター
（メディカル・コントロールの中
核機関）の整備
機能格差の是正，各二次医療圏への適正配備
２．ドクターカーの積極的運用
医師が救急現場に赴くことができる方策の推進
３．救急専門医の養成・確保
メディカル・コントロールや救急救命士の研修
に携わる専門医の充実強化
に１５人配置するとして，２
０
２
５年には５，
０
０
０人の医
日本病院会雑誌
スライド５５
2004 年 10 月号● 71（1533）
救
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拡
大
に
伴
う
問
題
点
師を配置，救急科専門医が５，
０
０
０人必要だという
医師の需給に関する検討会報告書
ことです。先ほど言いましたように救急の専門医
（平成１
０年５月１
５日）
は２，
５
００人です。日本救急医学会が発足して３
３年
ですが，それでようやく２，
５
０
０人養成したんです
・平成２９年（２０１７年）ごろから供給医師数が必要医師
数を上回り，平成３２年（２０２０年）には約６０００人，平
ね。
成３７年（２０２５年）には約１万４０００人の医師が過剰
あと３０年待ちなさいというわけにはいきません。
・救急医療については，専従医師を２次医療圏ごと
早急にこの２，
５００人を育てる必要があります。実
に１５人配置することとし，平成３７年（２０２５年）に全
は私は日本救急医学会の理事長をいたしておりま
国で５０００人を配置する必要
すが，救急専門医の養成・確保が私のいちばんの
悩みです。
スライド５６
行政のほうも，救急の医者がこのままバウンド
アウトすると，突然救命センターなどが機能不全
者の一部としての自覚を持ってぜひともこれから
に陥る可能性があるというのはよく理解している
の処置拡大に伴うものを行っていただきたい，理
みたいですので，何とかしたいと考えているよう
解していただきたいというように思います。
です。
これで私の話を終わらせていただきます。どう
いちばん早いのが待遇改善ですかね。例えば肉
もありがとうございました。
体的には今は５時以降は当直体制なのですが，２
救
急
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救
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状
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救
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拡
大
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伴
う
問
題
点
交替制にしてみるとか，２交替制にした途端に実
座長 島崎先生，ありがとうございました。救
は救急の専門医が倍要るわけになるのですけれど
急医学，医療の基本的な認識から始まって，現在
も，そういうことを含めて何か考えていかないと
の救急医療体制が構築されるまでの歴史，そして
だめです。若い医師で救急をやりたいという医師
救急救命士の活動，あるいは救急救命士の業務を
はけっこういるんです。外傷患者を専門的に診て
方向づけている３つの報告書を中心にご説明いた
いきたいという医師もけっこういるのですけれど
だきました。タイトルは「問題点」でございます
も，あれだけ大変じゃなあというのが，けっこう
が，問題点にとどまらず，将来の構想の一部まで
あるんですね。
お話ししていただきました。ありがとうございま
そこのところを早く行政，厚労省ですから労働
した。
条件を含めてそういう２交替制，看護師並みの３
島崎先生は，杏林大学の救急の教授だけではな
交替制というようなことを将来考えていく必要が
くて，日本救急医学会の理事として，またいろい
ある。それがプレホスピタルを含めた救急の指導
ろな委員会の委員長として，この問題のほとんど
に関しても非常に骨太な，教育などを含めてメデ
すべてにかかわってこられました。私もその末席
ィカル・コントロールができるというように考え
を汚しながらお手伝いさせていただいて，ずっと
ます。
見ているのですけれども，豊富な知識と的確な判
ということで，処置拡大に伴う主にメディカ
断と未来を見据える洞察力には，いつも感嘆して
ル・コントロールのお話をさせていただきました。
おります。
最初に言いましたように，これからの救急隊員も
今日は多岐にわたってご講演いただきましたけ
そうですが，救急救命士は特に医療関係職種です
れども，そういうかかわりから，かえって本当は
が，正式には医療補助職員という言葉なんです。
聞きたいなと思うところがちょっと先生の立場で
ですけれども，補助職員というよりも医療関係者
はしゃべりにくいとおっしゃったところもござい
そのものです。よって来たるところが総務省か厚
ましたが，せっかくでございます。多少時間があ
労省かというだけの違いで，基本的には医療関係
りますので，２，３の質問を受けさせていただい
72（1534）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
て，先生への質問にしたいと思いますので，どう
れども。
してもこれは聞いておきたいなと思う方がござい
だからといって，それがあるから先に救急隊員
ましたら，ぜひともお願いしたいのですが……。
にできるようにして，それを待ってから一般市民
ないようでございます。私のほうから先生にぜ
にというようなことではないと思いますね。少し
ひともお聞きしたいのですが，救急救命士が除細
でも現場で，先ほどのデータをお見せいたしまし
動に２相性波形の装置を使用する。そしてそのう
たように，１分早いと７％から１０％の心拍再開
ち，市民にも除細動が許可されるとしますと，先
率が上がります。救急隊員は現場に行くのに平均
生がおっしゃいましたように，除細動に関する医
６．
３分かかりますから，やはり現場で見たバイス
療現場のねじれ現象が起きるのではないかという
タンダー，現場でPEDを行う。特に突然死とか心
懸念がございます。これに対して有効な対処法は
臓血管障害の心筋梗塞などを含めては有効ですか
あるのだろうか，あるいは市民が行える除細動は
ら。除細動に関しては，気管挿管などとは比べも
ちょっと遅らせたほうがいいのではないかという
のにならないくらい現場での早期からの処置とい
ようないろいろな意見があると思うのですが，も
うのは私は有効だと思います。一般市民が少し先
し差し支えなければ先生のご意見をお聞かせくだ
になったからといって，それはあまり問題ないよ
さい。
うに思いますけれども。
島崎 PEDですね，Public External Defibrilla-
座長 ありがとうございます。現在，救急の現
tionの問題。私が先ほどねじれと申しあげたのは，
場だけではなくて，医学教育，卒後教育，そして
医療機関が古い単相性の除細動器を使っていて，
専門医の領域，それぞれに激動の時代を迎えてお
救命士がどんどん新しい２相性のものに変えてい
ります。今日の先生のお話のなかにすべて含まれ
く，あるいは，除細動を行ったことがない医師が
ておりましたけれども，この数年間が非常に大事
いるといったような，そういうねじれなのです。
な時期でございます。
しかしそれ以外に先生がおっしゃったように，一
特に病院前救護に関しましては，メディカル・
般市民が行う除細動というのは実は来月発足しま
コントロール体制を確立することが大前提でござ
す。どうするかというのが立ちあがるわけで，そ
います。そのメディカル・コントロール体制とい
れはどういう方向に行くか分かりませんけれども，
うのは，消防とか救命救急センターとか，そうい
おそらく来年（平成１６年）の４月∼５月ころまで
う特定の領域のシステムではなくて，先生が指摘
には結論が出ると思います。
なさいましたように，社会の枠組みとして構築す
万一やるということになると，すぐに今度は救
るということが非常に大事だと思います。
急隊員ができるようになると思います。市民が
そういう意味では，今日お集まりの皆さん方に
PEDを行えるという，あるいは行ったほうがいい
は，ぜひとも先生の基調講演をよくご理解いただ
という結論が出たら，すぐに救急隊員が指示なし
き，メディカル・コントロール体制というのは社
で，あるいは指示があるのか，その辺は分かりま
会的な組織なんだ，制度なんだということを認識
せんけれども，行えるというようなかたちになっ
していただきたいと思います。これから救急救命
て，逆に先生の言われるある種のねじれというこ
士が現場で頑張りますので，先生方にもぜひとも
とになるかも分かりませんが，その辺のところは
ご協力いただきたいと思います。島崎先生，今日
早急に解決されるのではないかとは思うんですけ
は本当にありがとうございました。
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 73（1535）
救
急
医
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防
災
セ
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救
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救
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拡
大
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点
栄養調理研究会
〈平成１
５年１０月・京都府〉
教育講演
マーケティングからみた病院給食
株式会社生活デザイン研究所 代表取締役
栄
養
調
理
研
究
会
マ
ー
ケ
テ
ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
宮野鼻 治彦
座長 先生は，
「瀬戸大橋開通記念イベント」プ
でした。忘れられないのですが，
「よく電話をか
ロデューサー，中国電力の「電化厨房フェア」の
けてくれた」と喜んでくれまして，親父の従兄弟
企画プロデュース，東京電力の「電化厨房フォー
というのは，洋服屋をやっていたのです。私は当
ラム２１」の設立運営というお仕事をなさっていま
時のことですから，大学へ入ったといっても詰襟
す。
を着ていたのです。
「お前，背広作ってもらって
ご著書には『世直し住宅論』
『世直し福祉計画』
いないのか」と言うから，
「とてもそんな余裕はあ
という非常にユニークな本がございます。また，
りません」と言ったら，その場で背広をプレゼン
いろいろな学会にご所属です。私どもと関係する
トしてくれました。
ところでは，ISOの審査機関の判定委員もなさっ
人間というのは恥ずかしいとか何とか言わない
ています。どこかでお目にかかることがあるかも
で，何でもやってみるもんだなというのが，私の
しれません。
プロデューサー稼業につながっているような気が
以上が先生のご略歴なのですが，レジュメをご
いたします。少しこれは恥ずかしいかなとか，私
覧になっても分かるように，大変ユニークな切り
ごときがと思うような相手でも遠慮しないで，恥
口で今日はお話ししていただけるものと楽しみに
をかいたって何ということはないのだから，戸を
しております。それでは先生，お願いいたします。
たたいてみようじゃないかというのが，私の処世
になりました。その原点がどうも東京駅からかけ
宮野鼻 おはようございます。ご紹介いただき
た電話にあったような気もいたしております。
ました宮野鼻と申します。ご覧のようにとてもけ
なぜ，こういうけったいな名前になったのかは，
ったいなというか，珍妙な名前でございます。
私も全く分かりません。子どものころは本当に嫌
私は大学に広島から出てまいりまして東京駅に
でした。クラス替えがあると，特に中学校になる
着き，すぐ電話帳を繰ってみまして，この珍妙な
と科目ごとに先生が替わります。毎時間来て出席
苗字を名乗っている人が東京にいるか否かと思っ
を取って，私のところに来るとぱっと止まるんで
て調べてみましたら，１軒だけちゃんとありまし
す。
「んっ？」と先生が息を飲みまして，
「ミヤノ，
た。すごくうれしくなりまして，若いときで全く
ミヤノ，ミヤノ，何だこりゃあ？」というような
恥ずかしさを知らないですから，すぐ電話をかけ
ことを言われまして，非常に嫌な思いをしたこと
てみたのです。
があります。
そうしましたら，何のことはない親父の従兄弟
余計なことはともかくといたしまして，拝見い
──────────────────────
たしますと，皆さん全国からお集まりになられて
昨日今日と専門的な，とても密度の濃い勉強をし
座長：本研究会委員
佐々木研究所附属杏雲堂病院栄養科長 ていらっしゃったようですけれども，最後に門外
榎本 眞理 74（1536）● 2004 年 10 月号
漢が出てまいりまして，少し皆さま方とは違った
日本病院会雑誌
視点から，ある意味では無責任なお話をさせてい
どんどん変わっていきます。目的はこれなんです
ただきます。どうぞリラックスして聞いていただ
けれども，我々でいいますと，戦略・戦術という
ければと思います。
のは世の中の流れにきちんと沿って適切に打って
１．
「不易」を確認し，
「流行」に沿った戦略を いかなければいけない。ずっと変わらないものを
見失わないで，その目的を達成するための戦略・
今，新聞をご覧になっても，テレビを見ておら
戦術は新しいものを柔軟にどんどん取り入れてい
れても，私たちの国が大変な狭間に立たされてい
きましょう，これが我々が本当はやらなければい
るというのは実感していらっしゃると思うのです。
けないことだったということなのです。
人によりますと，産業革命以来の社会の大構造転
実は私たちの社会は，高度経済成長を通して，
換に我々は遭遇しているんだと言われるのです。
バブルまで至りました。その期間に，ひょっとし
いろいろな分野，いろいろなお仕事で，みんな
てこれが寝ぼけてしまったのではないか。
「不易」
今七転八倒しております。いったいどうすればい
もどこかに飛んでしまった，それぞれの仕事，み
いのかということで，なかなかうまくいかないの
んなマネーゲームに走ってしまいました。不動産
ですけれど，実は意外とシンプルなところに問題
投資，株の投資，ゴルフ会員権，そんなものばか
があるということを明確にしなければならないと
り，何のために仕事をやっているのか分からなく
思うのです。何がシンプルなのかというと，いろ
なった。世界各国は，特にアメリカを中心に仕事
いろな仕事で「真実は何か？」ということが問わ
のやり方，そこでのいろいろなノウハウのソフト
れているのです。
をどんどん開発していたにもかかわらず，日本は
企業でも病院でも，我々個人１人ひとりでも，
少し安閑としていて，戦略の力が落ちてしまった。
何のために生きているのか，だれのおかげで我々
それが今私たちのところにツケとして回ってきて
は仕事を続けていられるのか，明日も仕事ができ
いるのではないかということなのです。
るのか。もっと端的にいえば，我々の給料という
実は，私が今日お話しすることも，こういうこ
のはどこから来ているのか。実はこれがもう１回
とに早く気づいたところ，早く気づいたというの
問い直される時代になっているのではないかとい
は賢いから早く気づいたのではないのです。気づ
うことを申しあげたいわけでございます。
かないと明日潰れるから気づいた業界があります。
給料はどこから来ているのか，もう１回たどっ
なかなかこのことが切迫感をもって受け止められ
てみようじゃないかということです。単純にいえ
なくて，変えられなかったところ，そういう業界
ばお客さんです。皆さんにとっては患者さんです。
もあります。率直に申しあげますと，病院という
患者さんが来てくれてお金を払ってくれるから，
のは気づきが遅い世界だと思います。なぜかとい
皆さんのお仕事もあるわけです。
うのは，またこれからお話しいたします。
このことをもう少し言います。
「不易流行」と
私は今まで，気づきが早かった世界でいろいろ
いう言葉をご存じだと思います。この「不易」と
仕事をやってまいりました。その人たちは何をど
いうのは世の中がどんなに動いて，どんな環境の
う考え，何を１つの大きな武器として皆さまが今
社会になっても変わらないこと，ずっと変わらな
遭遇しておられるような厳しい転換期を乗り越え
い真実です。
たのか。早くつらい思いをして，早く手術をして
結局，お金を払ってくれる人がいるから，我々
変えて，今また健康になって元気にやっている企
の仕事があるということは，これは「不易」です。
業のエキスを皆さま方のお仕事に重ね合わせてみ
絶対変わらない真実です。まずこのことが私たち
ると，これから何をやらなければいけないのかと
にあやふやになっているのではないか。
いうことが，ひょっとするとよく見えてくるので
もう１つ「流行」というのがあります。これは
はないかということをお話ししたいと思ってまい
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 75（1537）
栄
養
調
理
研
究
会
マ
ー
ケ
テ
ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
りました。
私どもの仕事のなかで，必ずマネ
ジメントサイクルと申しまして，
PDCAのサイクルを回しましょう
というのです。plan，do，check，
action，これは戦略をどういうふう
に運用していくかということの基
本なんです。こういう不易のもの
を求めていくために，戦略を常に見
直 し て い か な け れ ば な ら な い。
plan，do，check，actionということ
で，PDCAを回しましょう，こうし
たほうがいいと考えた，やりましょ
う，やったらそれがちゃんと目的ど
おりの成果を現しているかどうか
チェックしましょう。チェックし
スライド１
てみて，ここはちょっとやり方を直
したほうがいい，あるいは少し手を
加えたほうがいいというのを，すぐまたアクショ
と，こういう構造に変わったところが，今元気で
ンとして実施しましょう。これを常に考えてやっ
夢と誇りを持って仕事をしています。それを少し
てチェックして直してというのをぐるぐる回して
スライドを見ていただきながら進めてまいりたい
いきましょうというのが，戦略推進の基本なので
と思うわけです。
す。
これで私の今日のお話の９割は終わりましたの
私は，これにSとTをつけましょうと言ってい
で，あとは少し気楽に聞いていただきたいと思い
栄
養
調
理
研
究
会
るのです。どういうことかというと，Sはseeで
ます。
す。seeというのは事実をはっきり見ましょう，
枕としましては，これは釈迦に説法ですけれど
目をそらさないで事実を明確に見て，Tはthink，
も，厚労省の方針で，これから病床数をどんどん
考えましょう，何が問題なのか，どこを変えると
減らしていきます，半分でいいんですよというこ
マ
ー
ケ
テ
ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
自分たちの仕事が変えていけるのかというところ
とでございます（スライド１）
。先ほど申しまし
をしっかり見ましょうということを申しあげてい
たように，遅ればせながらといったら失礼ですけ
るのです。ですから，私がコンサルタントをさせ
れど，病院経営というのも大変な環境になってき
ていただくところでは，STPDCAで考えましょ
たということでございます。
うというふうに，常に申しあげているわけです。
例えば，先ほど「真実は何か」ということで申
申しあげましたように，きちんともう一度目を
しあげましたけれど，お客さんの側の意識が随分
覚まして，自分たちはこのために仕事をするんだ
変わってきたということがいえると思います。お
という「不易」で，要らないものは捨ててしまお
役所が政策を変えるというのも，この辺のことが
う，必要なものは，世の中の流れをきちんと受け
影響しているのかも分かりませんけれども，本屋
止めて，戦略としてどんどん取り入れていこう，
に行かれますと，やたらと目につくところにこう
よその世界のことでも参考になることは取り入れ
いう本が山積みしてあります。患者さんが，どん
ていこう，そのためにSTPDCAを回していこう
な病院を選んだらいいのか情報収集を始めており
76（1538）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
ます。ですから，待ち時間３時間，３分間診療な
世の中がこんなふうに変わってきているんだとい
どとやったら，すぐだめな病院ということになっ
うことです。私たちが仕事をしていく環境として，
てしまいます。冷たい，早く出過ぎる，まずい，
端的にいうと，今本当に歴史上ないハイリスク社
ワンパターンの給食だということだと，すぐにだ
会になりました。要素としては国が弱くなった，
めになってしまいます。
企業もあてにならなくなった，年金も危うい，蓄
反対にインフォームドコンセントがどこまで徹
積した資産がどんどん消えていく，保険給付がい
底できているのか，給食でいえば，楽しいおいし
つの間にか下げられる，せっかく勉強したことが
い，選択メニューもあるような給食ができている
全然だめになってしまう。
のかとか，こういうことが日常生活のなかで，み
私どもの世代で今いちばん悲哀をかこっている
んなの間で取りあげられる世の中になってきたと
のは，昔ビジネスの最前線の戦士といわれた営業
いえるわけであります。
マンです。ベテラン営業マンです。ベテラン営業
そういうことが起こってくる大きなインパクト
マンというのは嫌われても嫌われてもドアをたた
になっているのが情報化社会でございます。いろ
いて夜討ち朝駆けで，車に代表されるようなセー
いろなことがあったら，患者さんの側にどんどん
ルスをノウハウとして身につけたわけです。とこ
情報が入っていく，これはごく一例でありますけ
ろが，最近はそんなことをやっていたら，その企
れども，病院での事故が記事にならない日がない
業は嫌われる一方なのです。奥さま方は門も開け
といっても過言ではない環境になってまいりまし
てくれません。
た。
そうすると，そういう売り方はもうだめなんだ，
こういう高度情報化社会のなかでも，何がいち
今の世の中に合わないんだということで，私の師
ばん怖いかといったらインターネットなんです。
匠で水口健次さんというマーケティングの大御所
実は「不易流行」の「流行」の部分で世の中が大
の先生がいるのですが，彼は最近講演で何を言っ
きく変わらざるをえなくなった最大の要因がイン
ているかといったら，
「ベテラン営業マンは企業
ターネットの普及です。
の負債」だと言っているのです。ベテラン営業マ
数年前，有名な東芝事件というのがありました。
ンをかかえているのは借金をかかえているのと一
これはビデオの故障について，ある方が日曜日に
緒だなどと言っているのです。ひどい言い方だと
東芝本社に電話をかけたのです。たまたま守衛さ
思いますが，それが事実になりました。
んしかいなくて，ものすごくつっけんどんな対応
何のためのおれの人生だったんだ，嫌われても
をしたのです。インターネットでそれを，その人
嫌われても，お客さまに何とか窓を開けてもらっ
がクレーム情報で流したのです。翌週の月曜日に
て，そこで「じゃあしょうがない，お宅の車買い
なって東芝の社長さんが社に出てくると，自分は
ますわ」と言っていただける，そのノウハウ，ス
全く何のことやらわけが分からないのに，全国か
キルがどこにいったんだということです。
ら「お前の会社，何をやっているんだ」
「何さまだ
家庭がなくなった，怖いことが間断なく起こる，
と思っているんだ」とクレームの電話がかかって
もう２０年前の私たちの国では考えられないように
きて大問題になったということがございました。
変化してしまいました。安心社会とはほど遠い状
２．ハイリスク社会 態になりました。
その根本になるのは，何といっても国が弱くな
病院も特殊な分野ではなくなってきたというこ
ってしまったことです。スイスのIMDという研
とがいえると思います。
究所が毎年国の競争力，国の力がどのくらいある
先ほど申しあげました不易流行の「流行」の部
のかという比較でランキングをつけているのです
分を少し皆さんにレポートしてみたいと思います。
けれども，日本は２００２年度で世界で３０位なんです
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 77（1539）
栄
養
調
理
研
究
会
マ
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ケ
テ
ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
（スライド２）
。実は，
１
０年前まではずっと日本が
１位だったんです。たった１
０年前のことです。こ
んなに急に落ちた国はありません。何でこんなこ
とになったのかということです。
国が弱くてはものごとは始まらないじゃないか，
それが私が最初に申しあげた「真実とは何か」と
いうことだと思うのです。１
９６
０年代から９
０年ま
での高度経済成長の反映のなかで，日本の国は何
によって生きていく国なのかということを見失っ
てしまったのではないかと思うのです。先ほど申
しあげましたようにマネーゲームに走る，国もど
んどんアメリカにお金を持っていってしまう。不
動産転がしで収益をあげる，欲ボケ大国といった
スライド２
ら言い過ぎかも分かりませんが，そういうことに
なってしまった。
アキレス腱になりかけている，これは良い悪いで
私も何度かマーケティングという視点から，欧
はなく，現実だと思います。
米の企業が今何を考え，何をしようとしているか
なぜか。先に結論を申しあげておきますと，お
ということで，ヨーロッパ，アメリカに視察に行
客さまの本音に遠いからです。お客さまから遠い
きましたが，よその国はその間，必死で頑張って
ところでも成り立つ仕事だったからです。先生と
いたのです。日本だけが少しあぐらをかいていた。
いわれるからには，専門的な知識があって，与え
アリとキリギリスという話がありますけれど，キ
てもらう側には，何がどうなっているかさっぱり
リギリスになっていたのです。
分からない，だからお客さまの側が１歩２歩３歩
ちょっとやばいと言っても，問題先送りです。
引いている，そういう関係で成り立っていたビジ
本当はもう日本の没落の種は１９
８
０年代にできて
ネス，それが先生がいらっしゃる世界なんです。
栄
養
調
理
研
究
会
いたんだけれども，余韻でまだ少し５年間くらい
ということは上から下を見て，お客さまを見下
は競争力があると言われていたのです。だけれど，
ろして仕事をして，それでちゃんとお金がもうか
もうごまかせなくなりまして，ダダダダアッと瓦
っていた世界です。
解をしているのです。
ほかの世界はみんな，お客さまは神様になって
マ
ー
ケ
テ
ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
政府から流れてくる情報だと，いや日本もまだ
いたのです。だから，お客さまが何を求めている
捨てたものではないといわれますけれど，私は相
か，何をしてあげたら満足してくれるのか，もう
当深刻だと思っています。いろいろな大切な部分
１回うちに来てくれるのか，必死で情報を集めて，
で根腐れを起こしている，その現れが，先ほど申
必死でお客さまサービスの腕を磨いてきたのです。
しあげたハイリスク社会という要素にみんな集約
それをしなくてもいいところほど，遅れているの
されていると思うのです。
です。これが日本の競争力の遅れの要因です。
もう１つ申しますと，どこに集中的に根腐れが
先生がいらっしゃるところがそうだとはIMD
起こっているかというと，先生がいらっしゃると
も指摘していません。この内容を読みますと，教
ころです。学校に先生がいますし，皆さんのとこ
育，医療，金融，建設，こういった分野のシステ
ろもそうですね。それから，弁護士の先生とかも
ム化の遅れが目立つと書いてあるのです。
います，法曹世界です。とにかく先生がいらっし
そういう意味で，決してだれが悪いとか，どう
ゃるところが，どうも手術が遅れていて，日本の
だこうだということを言いたいわけではございま
78（1540）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
せんけれども，皆さんがご存
じのように遅れるほど手術は
難しくなり，遅れるほど犠牲
が大きくなります。病院とい
うのもそういうところにある
ということを，ちょっと偉そ
うに申しあげて恐縮なのです
が，申しあげておきたいと思
います。
企業が弱くなった，企業も
ボロボロであります。私が大
EjGHI2001JKL
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卒のとき，就職で受けようと
思ったのに，受けさせてもく
スライド３
れなかったような企業がバタ
バタと倒産，あるいは不良債権免除ということで
つも経済誌や週刊誌に取りあげられたところで，
税金で助けてもらうようなはめに陥っています。
たった１
０年たったらボロボロになったところも多
どういうところがこういう目に陥ってきているか
い，これだけ早いということです。
というと，お客さまをきちんと見ていないところ，
私は一時期，１９
９１年のベスト４にいるダイイ
お客さまがだれかということを見失っているとこ
チ，２００
１年で１０位に辛うじて入っているデオデ
ろということがいえると思います。
オというところの仕事を手伝っていた時期がある
なおさら，やっかいなのは，昔と比べて早いと
のです。当時のダイイチは，今１位になっている
いうことなのです。落ち始めると日本の国だって
ヤマダ電機を鼻にもかけていなかったです。ダイ
１０年間で１位から３０位まで落ちるように，企業で
イチが当時１，
６００億くらいの売上げだったのです
あれ何であれ，組織は弱くなり始めるとガタンと
が，ヤマダ電機は３００億から４０
０億くらいの会社だ
落とされてしまう。この早さなので，手当をする
ったんです。それが１０年たったら５，
６００億で，も
いとまがないというふうになってまいりました。
うすぐ１兆円に届こうかといっています。デオデ
その要因の最たるものは，何度も申しあげてい
オのほうは相変わらず２，
００
０億ちょっとくらいで
ますが，情報が早くなった，ものごとの価値がす
ウロウロしているのです。何がこんなに違うんだ
ぐ陳腐化してしまう，みんながそっぽを向いてし
ということです。
まう，こういう構造になってしまったんです。
スライド３は流通の世界で１
９
９
１年度と２
０
０
１年
３．戦略見直しへの圧力 度で上位売上げトップ１
０を書いてあるのです。こ
このくらい劇的な変化がものすごいスピードで
れを見ていただくと，実は１
０年間たってトップ１
０
起こってしまう世の中になりました。少し面白お
に残っているのは３社だけなんです。どこが残っ
かしく，どのくらい短い期間で世の中のいろいろ
ているか，ベスト電器，上新電機，ダイイチがデ
な価値が変わってしまったかというのをご紹介し
オデオになった，この家電屋さん３社が辛うじて
てみたいと思います（スライド４）
。これは先ほ
トップ５以下に名前を連ねて残っているのです。
ど申しあげた水口健次さんのネタなのですが，面
あとは消えてなくなってしまった企業もあります。
白いから借りているのです。
ダイクマとか靴のマルトミ，丸善も実質倒産に近
「時計はケータイになり，ステータスになる」
，
い状態になっています。優良企業といわれて，い
意味は分かりますか。私ども子どものころ，中学
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 79（1541）
栄
養
調
理
研
究
会
マ
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ケ
テ
ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
入試で合格したら親父がもった
いをつけて時計を買ってくれま
klmnYo3pq
した。
「これはセイコーの時計
で，ものすごく正確だから，お
前，電車乗り遅れなくてすむか
らな」と言うので，もう毎日ハ
ンカチで磨いてつけていったも
のです。
時計というのは，もともと時
間をきちんと確認するための道
具でしたが，今時間を確認する
rstuvw<xyz{wxy|
}~ucxyz{xy|
4@u
xzxyz{xy|
u
xyz{ag <xy|
u<ixyz{:|
uuy{]\ ¡¢£\¤
¥¦wdukl¢§¨Y{^<
3'¢©ª«
¬<f/¦u®¯¢°±²{³5¢´µ²|
ために時計を使っている人とい
うのはどのくらいいますか。大
スライド４
概，携帯で済んでしまいます。
なぜ時計をするのかというと，これはファッシ
テルよね，カクテルも○○○○よね」と若い女性
ョンなんです。
「わしはロレックスじゃけん」と
のほうはこうなります。
「今日は職場の仲間と居
か，土建屋の親父さん，ロレックスが見えるよう
酒屋でやるんだから，水割り，焼酎だわよね」と，
にして酒を飲んだりしています。女性は，その時
そういうふうに，だれとどういう時間を過ごすか，
その時，行く場所，会う相手によって時計を変え
それを盛り上げる，演出するための，お酒もやは
ます。
「ああ，今日は宮野鼻のおやじだから何で
り道具になってきたのです。
もいいや」
「明日はすてきな彼氏だからグッチの
昔TPOという言葉がありましたけれど，そう
時計にしようか」となるのです。
いうふうな位置づけになってきたのです。だから
そういうふうに時計というのは自分にどれだけ
酔っ払うための酒なんてもう売れません。そこに
センスがあるかという１つの表現の手段になって
１つの生活シーン，すてきな私が見える生活シー
栄
養
調
理
研
究
会
いるのです。全く役割が変わりました。
ンのなかにお酒が置かれないと売れません。
「い
この間もテレビを見ていたら，月収２
０万の人が
いちこ」という焼酎の広告が一時期有名になりま
３
０
０万の時計を買ったと言っていました。なんで
したけれど，それにすごく長けたところです。
そんなことをするのだろうかと思うんだけれど，
「マヨネーズはおにぎりになり，特保食品にな
マ
ー
ケ
テ
ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
その人にとっては価値があり，ステータスなんで
る」
，これは分かりますか。マヨネーズというの
す。
は，大体サラダにかけて食べるものだと僕は思っ
「酒は飲料になり，物語になる」
，この意味は分
ていましたけれど，今はマヨネーズという商品の
かりますか。私たち若いころというのは酒屋さん
全出荷量のなかで何がいちばん多いかといったら，
にカウンターがありまして，そこで仕事帰りのお
コンビニ向けがいちばん多いのです。マヨネーズ
父さんたちが，みんなコップ酒を飲んで，くだを
のメーカーというのはコンビニに嫌われたら潰れ
巻いていたのです。お酒というのは何のために飲
てしまうのです。コンビニで売っているおにぎり
むかというと，酔っ払うために飲んでいたのです。
などにマヨネーズが入り込んで，ものすごい量が
でも違うのです。今お酒は，小道具なんです。
はけているのです。
時間をリッチにするための道具なんです。だから
ですから，マヨネーズ屋さんというのも売り方，
「ホテルの最上階のバーのカウンターでちょっと
あるいはそこで売るための人材の能力というもの
ロマンチックに語り合うときなら，やっぱりカク
を全部変えなければいけなくなったということな
80（1542）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
のです。八百屋さんで売れるように，ちゃんと八
組でグループつくるんだよ。みんなタクシーに乗
百屋のおばちゃんをフォローしてということを言
って，４人で自分たちで決めた，行きたいところ
っていたら潰れてしまうのです。そういうふうに
を１日かけて回るんだ」と言うのです。
「そんな，
変わりました。
お前，危なくて迷ったらどうするんだ」
「いやい
「銀行はギンビニになり，アドバイザーになる」
，
や，大丈夫なんだ，１グループごとにPHSの携帯
これは分かりますね。ご案内のようにコンビニで
を持っていって，先生が旅館でずっとPHSで連絡
お金の出し入れは済んでしまいます。わざわざ銀
を取り合っているんだよ。
『はい，お前たちグル
行へ行って，カウンターに出して，順番札をもら
ープどこだ？ おお清水寺か』って，だから全然
って「はーい，宮野鼻さん」というのを待ってい
安心なんだよ」と言うのです。
る人はほとんどいないでしょう。それをやる人は
これは何かといったら，修学旅行屋さんも考え
よほど物好き，マニアックな人だと思うのです。
を変えないと生き残っていけない。昔どおり，
そうすると銀行の支店というのは役割が全然変
「はい，観光バス，うちで手配しますよ，どうぞ。
わってきたのです。お金を出し入れしてもらうと
うちはバス会社に強いですから安くしますよ」
。
ころという意味ではもう用済みです。コンビニと
だめなんです。全然求めているところが変わって
か町のCD機が置いてあるところで，給料も出せ
しまっているのです。
「PHSは即１
００台準備でき
るし，振込みもできてしまうのです。
ますから，４
００人の修学旅行もバッチリです。タ
そうすると銀行の支店の社員は何をするのとい
クシーもきちんと安心して任せられる会社とうち
ったら，アドバイザーが務まらないと，もう雇っ
は契約していますから，うちにオーダーされたほ
てもらえないという世の中になりました。
「宮野
うが得ですよ」と，修学旅行屋さんは，こうなら
鼻さん，今５
０ン歳で資産いくらありますか，借金
ないといけないのです。
いくらありますか。これからどのくらい収入見込
ことほど左様に世の中が変わってしまったとい
めますか。そうすると年金がいつからこのくらい
うのがあります。
もらえますから，こういうふうにお金の運用を考
根本的になんでこんなに大変になったのかとい
えたほうがいいですよ。ドル買いますか，それと
うことを，ちょっと話をしたいと思います。
もユーロにしますか，株にしますか」
。そういう
コンサルタントができないと，もう銀行からお金
４．パラダイムの転換 がもらえないというふうに変わりました。
いちばんの大きな要因は，市場のパイが小さく
もう１つだけやっておきましょうか。
「修学旅
なってきているということです。出生率がどんど
行はハイヤーになり，PHSで管理される」
，これ
ん下がりまして，２０
０
２年度１．
３人と出ていますが
はお分かりになりますか。うなずいていらっしゃ
（スライド５）
，１人の女性が生涯で産む子ども
る方はお子さんがいる方ですね，きっと。私の次
が１．
３人，算数で考えても当然減ります。日本の
男は今大学４年生になっていますけれど，７年く
国は１９
５
１年から１
９９
０年までの間に約５，
６００万人人
らい前，修学旅行に行くというので，話を聞いた
口が増えたのです。こんな国は世界中ないのです。
らびっくりしたのです。広島の私立高校にいまし
約４
０年の間に７，
０
００万人から１億２，
６
０
０万人まで人
て，彼は修学旅行で京都見物に行ったのです。
口が増えたのです。その期間に経済が成長したの
「京都に行くって，お前，どことどこに行くんだ，
です。買う人の数がどんどん増え，倍近くになっ
観光バスに乗ってダアッと回るんだろう」と言っ
てしまうのですから，当然ですね。
たら，
「お父さん，そんなばかなことしないよ」と
その当時の日本の会社，病院は間違ったことを
言うのです。
「それじゃお前，修学旅行にならな
しなかったら，そうそう潰れなかったのです。そ
いじゃないか」と言ったら，
「気の合う仲間４人１
こそこ会社は継続できた，売上げが確保できたの
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 81（1543）
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マ
ー
ケ
テ
ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
です。
丈夫だといわれてきたことが，これがあるからだ
ところが，これが今度は逆さまになります。
めだといわれる材料になってしまったということ
２
０
０６年がピークになりまして，最も悲観的な立場
なのです（スライド６）
。
からの見通しでは，それからは１年ごとに大体８
０
逆転の世紀と，よく大げさに言います，
「規模が
万人くらい人口が減るといわれています。広島市
大きいところほど安全だ」と。全然違います。今
が１０
８万人ですから，下手すると広島市が毎年１
日本の社会では小さい会社ほど元気です。私の会
つずつなくなるに近いわけです。世の中のパイが
社も１
０人くらいのちっぽけな会社ですが，おかげ
減るわけです。買い手が減るわけです。患者さん
さまで元気です。私たちの世界で大手の野村総合
の数が減るわけです。
研究所とか三菱総研というコンサル会社があり，
そうするとちょうど２
０
５
０年くらいに７，
０
０
０万人
電通とか博報堂とかの広告代理店もありますが，
から７，
８００万人の間くらいになるだろうといわれ
仕事によっては絶対負けない自信があります。小
ていますから，また元に戻ってしまうのです。と
さいから勝てるのです。そういう世の中になりま
いうことは普通にしていたら落ちこぼれてしまう。
した。
買ってくれる人が減るわけですから，よっぽど気
「古いからいいんだ」
，これはまっ逆さまです。
に入ってもらえるようにならない限り，だれも来
古いところほど厳しくなっています。それは１つ
てくれなくなる，こういうふうに劇的に変化をし
には固定資産を持っていると，それだけ経営はし
ております。そうすると，今までよりはちょっと
んどくなります。税金ばかりかかります。土地が
密度濃くやらなければいかんとなります。
あるからお金はいっさい貸してくれません。こう
先ほど申しあげましたけれども，だれが仕事を
いう世の中になってしまいました。土地を持って
くれるのだか分からないような世界だと，こうい
いるとそれはハンディです，足かせです。
うへんちくりんなことが起こります。建設業界
「保護・補助」があるからいいと思っていたら，
の 市 場 規 模 と い う の は，１
９
９
６年 に８
２兆８，
０
０
０億
保護や補助が突然なくなります。先ほどの建設業
だったのが，２００
１年には６
０兆
４，
１０
０億 に ま で し ぼ み，２
７％
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も仕事の量が減りました。で
マ
ー
ケ
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ィ
ン
グ
か
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み
た
病
院
給
食
ケが回ってきます。こういう
も，建設業の会社の数は５％
も増えてしまいました。今，
¶·¸3¹º
よけい大変です。これからツ
ばかなことはしてはいけない。
構造がどう変わっているかと
いうのをきちんと考えて，業
界としても対処をしていかな
ければいけないということで
す。
今，市場が小さくなってき
ましたということを申しまし
た。世の中が変わりましたよ
»c¼½V¾¿ÀÁtÂ÷ÄÅÆQÇÈÉÁtÊËÌ
ということで，何が変わった
か，今までこれがあるから大
82（1544）● 2004 年 10 月号
スライド５
日本病院会雑誌
界，金融，皆さま方の医療の世界です。あったが
´µ«|ÍÎ3Ï
ためにあだになります。当てにしていた分，ぬる
くなりました。ツケが一気に回ってきます。
「チャネル・パイプ」
，政治家とつながっている，
ÐÑÒÓ
鈴木宗男さんとつながっているから大丈夫だと思
FÑÔÁ
っていたら反対になりました。今までいろいろ有
jÑÕÖ»S
力なパイプ，商事会社を持っているから大丈夫だ
×ÑØÙÚ
と。全然大丈夫じゃなくなりました。
ÛÑÜ5Ý<
「成功体験モデル」
，先ほど申しあげましたセー
ÞÑßàáâãM5
ルスマンに象徴されるように，今までこれがある
スライド６
からおれは強いんだというのが強くなくなりまし
た，弱くなりました。
すべてが今，逆転しているのです。このことを
Ý^;<äå
総称いたしまして，
「パラダイム転換」と私どもは
言っております。何がどう変わったかということ
ÐÑMdæÝ<^5
は，先ほどの市場の縮小をはじめとしまして，ス
FÑçè3é¦IßêëìL
ライド７に６つほどあげております。
jÑíWîïð¦
これらが入り混じって，私たちの仕事の考え方，
×ÑîKÊËð¦
やり方を変えるように迫ってきております。この
ÛÑñòðI³ 5ó;æL
なかでも，大きなポイントが２番目，主役がお客
ÞÑôõö÷
さんの側に移りましたということです。
皆さまのお仕事でいうと，患者さん側がイニシ
スライド７
アティブを持つ仕事になりましたということです。
「先生さま」ということで黙っている世の中では
ßêëì<
Ý/
なくなりましたということでございます。患者さ
んにどうやって気に入ってもらうかということを，
ÐÑCustomize
本当にきちんとつかめたところしか生き残ってい
FÑCoordinate
けない。
IhhMøùãúûL
それと高度情報化社会です。今までの仕事のや
jÑCost
り方を変えなければいけないのが，カスタマイズ，
×ÑCycletime
個人個人にきちんとその人なりに満足してもらえ
ÛÑConcept
Performance
Reduction
るようなサービス対応ができないといけない。も
のをただ投げただけではだめだと，先ほどの時計
スライド８
やお酒で申しましたけれど，１つの自分の時間を
過ごすシーンとしての価値でないといけない，そ
の中のためにこういう役割を果たすために仕事を
ういう与え方をしないと評価してくれない。
していますよということを明確に自信を持って打
Costも大事です。
ち出せるようなものがないといけない，あやふや
Cycletime Reductionというのはスピードです。
なものは捨てられてしまうということが起こって
さっと提供されないと満足しない。
おります。これもあらためて見ておいていただき
Concept，うちはこういう使命感を持って，世
たいと思います（スライド８）
。
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 83（1545）
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給
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５．青梅慶友病院の取り組み 栄
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病
院
給
食
になっています。これもホテルのスイートルーム
のような宿泊施設が整っています。
実は，そういうことを踏まえまして，ご存じの
それからサービスはすべて１人一任体制という
方も多いと思うのですが，病院の世界でもなかな
のがあるのです。入院していると看護師の方が入
か気のきいたところも出てきております。青梅慶
れ替わり立ち替わり来て，
「さっき言ったのに，ま
友病院というのはご存じだと思いますけれども，
た同じことを言わなきゃいけない」などと思うこ
私がここの病院のことを知ったのは慶応大学の嶋
とがありますけれども，ここの場合，１人の看護
口先生という，マーケティングのプロフェッショ
師さんが何から何まで全部責任を持って面倒をみ
ナルの先生に教えてもらったのです。見学に行き
てくれます。それによって，患者さん側は自分の
たいと思いながら，まだ行けていませんので，こ
ことをすべて心得てくれているので安心します。
れは聞いた話です。少し割り引いて聞いていただ
「あっ，そうね，ご飯は軟らかいのが好きだった
けるとありがたいです。
よね」ということも，かゆいところに手が届くよ
嶋口先生いわく，ここは院長さんが病院はサー
うに全部やってもらえる。看護師さんは大変なの
ビス業だと，それに徹してやっている。
「病院は
ですが，でもそれをやっているのです。
サービス業だ」と毎日言っているということです。
当然，給食は「適時・適温，選択メニュー」を
スライド９に書いてありますように，患者さんは
徹底してやっています。私どもが東京でやりまし
「患者さま」と呼ぶことを義務づけられているの
た新調理システムの勉強会にも，ここの人が何回
だそうです。
か来ていました。頑張っているのだそうです。
施設は地上の楽園づくりを目指して，療養型の
いろいろありますが，何しろすごいのは，ここ
病院ですけれど，遊歩公園があったり，インテリ
は病院でありながら日本マーケティング大賞の奨
アコーディネートにも凝っています。屋上テラス
励賞というマーケティングの賞を受賞しているの
もホテルのテラスじゃないかと思わせるようなも
です。東芝，沖電気，エーザイという一流メーカ
のになっている。それから「ご家族さま」の宿泊
ーのいろいろなところが，社員研修のためにここ
施設もちゃんと整っていて，おじいちゃんに会い
へ泊まり込みで勉強に行っているのです。普通で
たければ，いつでも泊まって時間が過ごせるよう
考えると本末転倒しているのです。こういう競争
社会の真っ只中にある企業が，
この病院に勉強に行っている
というのです。お客さまサー
¯¢R«|
R«|
üý3þ
$
Î
½ÎZÂ
A3z
ビスの究極の状態を体験して
きなさいというので，勉強に
行かせているというのです。
|
A^{<
fahMø
½=ZÂ3
実は私自身，マーケティン
グのいちばん高いレベルのこ
Vև
とが行われているべきは病院
s
だとずっと思っています。最
{!"]`3#
$%&'(K I)*+,-.ÐÛG/N012ÐÐ$L
L
345µK 6ÐGG78GL
高度のサービスが当たり前の
ようにやられていなければい
í9:;ç< I#=F>©·S?j>©L
けないのは病院だと，私はそ
う思い続けてやってきました。
スライド９
84（1546）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
なぜかといったら，相手は
ハンディのある人で，相手の状態が
どんどん変わるのですから，普通の
人に対するより何割増しかのサー
ビス，最高のサービスをやっていな
ければおかしいじゃないですか，真
XYqZA3j[\
]WJ^MS_
TQUS
`P
DEFGHIJKLMFN
aQRF
T_G^ESMIE
@AyjBC
OIPQREKIEFS
bEcWGSMQF
TKQUU
VWFGSMQF
実はそうです。だけれど，病院でそ
ういうことをやっていると珍しが
de«FQfZ
られるのです。
g£h
ZiZ
今日皆さま方に，ぜひ，こういう
g£h§ÌiZ
ことを言っていたと覚えて帰って
いただきたいのが，このことでござ
います。結局，大変な世の中になっ
スライド１０
たというけれども，何が変わったの
かというと，絞れば３つです。
顧客が主導する世の中になったということです。
１つはパイが小さくなった，お客さまが減りま
もう１つはスピードが早くなったということで
す。
す。ものすごいスピードだということです。イン
２つ目はものごとが良いか悪いか，ここは生き
ターネットです。これは大変な，ある意味では悪
残ることが許されるか，ここはもうなくていいか，
魔です。おっかないです。
決めるのはお客さんになったということです。私
のマーケティング屋人生の大半は，まず企業が良
６．競争力向上の３要素 いものをつくって，それをお客さんに知らせて売
こういう環境のなかで，顧客の厳しいチェック，
ろう，
「そのために宮野鼻さん，あなたは知恵を出
気移りに耐えていかなければならない，そのため
しなさい」という仕事でございました。１
０数年前
には競争力をつけていきましょうということで，
から逆転しました。私が企業に，
「お客さまはあ
３つの要素を徹底してやらなければいけない，こ
なたの扱っている商品やサービスに対しては，こ
れを同時にやらなければいけないのです（スライ
ういうことを期待していますよ。これと，これと，
ド１０）
。
これとを外すと絶対買ってもらえませんよ。だか
Quality Up，品質を絶え間なく向上させましょ
らあなたの会社の仕事のやり方を変えなさい」と，
う。マーケティングでいう品質とは性能がいいと
こういうふうに変わりました。ものごとはすべて
いうことではありません。マーケティングでいう
お客さま発で動いていくということに構造が変わ
品質は，お客さまの期待するものに応えている度
ったのです。
合いです。皆さまの仕事でいうと，選択メニュー，
昔はメーカーの東京大学を出た偉い技術者が，
適時・適温がお客さまのニーズであれば，それが
いい頭で一所懸命良いものを考えて，それをいか
できることが品質です。それをどんどん上げてい
にして評価してもらって売るかということで仕事
かなければいけない。
が動いていました。今はそれでは売れません。お
それからCost Down，コストは徹底的に下げて
客さまが無意識のなかで何を求めているのか，こ
いきましょう。ただここでも下げていいコストと，
れを探り当てることが生きていけるかどうかの分
下げてはいけないコストがあります。だから下げ
かれ道になりました。しんどい世の中になりまし
ていいコストは何かというのを徹底的にチェック
た。これを私どもは顧客主導と申します。お客さ
しなければいけません。例えば皆さま方のお仕事
まがリードしていく世の中です。パイが減った，
でいうと，食材の安全管理とか品質チェック，こ
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2004 年 10 月号● 85（1547）
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病
院
給
食
れは絶対に下げたらいけないコストです。ではど
ら，できるだけ整備時間を縮めて，１日１機の飛
うするか。生産性を高めるために無駄になってい
行機が５往復できるとしたら，６往復にできない
るコストを徹底的に削るということです。だから，
か，そうするとその分経営効率が良くなるという
やたらと何でもかんでもコストを下げればいいと
ことを考えたのです。整備時間を１
５分に縮められ
いうことをやっているとQualityが保てなくなり
ると，１日の稼働がものすごく上がるということ
ます，これが難しいのです。
が出ました。それは非常識だ，危ないじゃないと
Cycletime Reduction，いろいろな意味のスピ
いうことなのですが，チャレンジしようというこ
ードを上げていかなければいけません。適時適温
とになりました。
もそうだと思いますが，お客さまのいろいろな変
彼らが何をやったかというと，インディ５
０
０マ
化にすばやく対応するということも大切です。術
イルの自動車レースで優秀な成績を収めているピ
後の食事を与えていた，嚥下食しか飲み込めなか
ットインチームのところに，ものすごく苛酷な条
った人が流動食OKになった，それをつかんでぱ
件のなかで，事故を起こさないように，どうして
っと流動食に変えてあげられるか。通常の食事で
あんなに早く整備できるのか，みんなで勉強に行
OKになった，その人に延々と流動食を与えてい
ったのです。なぜあれができているかという構造
ないか。こういうものはピシッと素早くつかんで
を勉強して，自分たちの飛行機の整備に活用した
素早く対応する。お客さまの嫌いなメニューがあ
ら，１
５分でできるようになったのです。
った，嫌いな食材があった，それをきちんと把握
ですから，皆さんでいえば，真空調理とかクッ
して変えてあげられるか，これもCycletime Re-
クチルをうまく活用して，人は増やさないで，サ
ductionです。
ービスを上げている，コストも上げていないホテ
これを全部やらないと生き残っていけないとい
ルがあったらベンチマークすべきです。
うことです。先ほど来申しあげました，厳しい競
Empowerment，これは権限をできるだけ現場
争下で落ちたところもあるけれど，生き残ったと
の人に持たせる会社になりましょう，病院になり
ころというのは，みんなこれをやっています。み
ましょう。判子がいっぱいそろわないと変えられ
んなこれをやったから生き残れているのです。今
ない，新しいことが始められないというところで
栄
養
調
理
研
究
会
業績のいい企業，ソニーにしろ，IBMにしろ，リ
は，もう落ちこぼれますということです。
コーにしろ，キヤノンにしろ，血がにじむように
Cross Function，病院でいえば，お医者さんも
してこれをやっているのです。
看護師も栄養士も受付の人も，みんなでいろいろ
そのための手段としてBenchmarking，自分た
な課題を考えましょうということです。患者さん
マ
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た
病
院
給
食
ちがかかえている課題に上手に対応しているとこ
にとっては，みんな宮野鼻病院なんです。別々に
ろには恥ずかしがらずに教えてもらいに行こうと
患者さんのサービスが成り立っているわけではな
いうことです。直接行くということもあります。
いのです。
「私はここが今しんどいのよ」という
それからいろいろ情報を集めるということもあり
のは，みんなに分かってもらって，私のしんどさ
ます。知っている人に聞くということもあります。
に応じた対応をしてくれないと腹が立つのです。
例えば有名な話で，アメリカで唯一黒字経営し
そのたびにまた説明をしなければなりませんので，
ているサウスウエスト航空という航空会社があり
ばらばらだとだめなのです。ですから，連結して
ます。
サービスをする体制に変えていかないと，お客さ
大体飛行機というのは，空港に着き，次の便と
まは満足してくれません。これがCross Function
して出発するまで４
０分から４５分時間がかかるので
なのです。そういう仕事のやり方に組織を変えよ
す。その間に整備をするということなのです。サ
うということです。
ウスウエスト航空というのは小さな会社でしたか
チーム医療というのは，これにダブるのかも分
86（1548）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
かりません。でも言葉だけ走ってい
たのではだめです。実態としてチー
§
QBÛ¦3 ¡¸¹º
ム医療が動く，電子カルテと患者さ
んの栄養部門からの対応のデータと
いうのが，やはり一元化して，両方
が活用し合うようにならないとだめ
です。
これをやりつつ考えなければいけ
ないのが，お客さまを常に見ていな
さい，お客さまの声に耳を傾けなさ
い，聞きなさいということです。み
んなでそれをやりましょう，徹底し
I¶jLk¦»clzmnohpæSTqrÌsß
I¨)QBÛ¦¼«t\³<i5M_ÜÝ
4/gu5gvw=D&C
てやりましょう，気がついたことを
スライド１１
集めて，それを共有しましょうとい
うことです。
いうふうに変えたほうがいいよね」と，どんどん
例えばゴルフ場，最近は経営環境が厳しくなり，
自分たちの仕事にフィードバックして変えていま
赤字で倒産しているところが相次いでいるのです
す。いろいろなことをやっているのですけれど，
けれども，左うちわでもうかっているゴルフ場も
例えばそういうことをゴルフ場でさえもやってい
あるのです。
るのです。その結果，繁盛している。ずっと黒字
千葉県の房総半島のいちばん突端に近いところ
です。半径３キロ以内に１１カ所ゴルフ場があるの
に夷隅ゴルフクラブというゴルフ場があるのです
ですが，あとの１０カ所は全部赤字です。
が，ここは今のお客さま指向というのを徹底して
そういうふうに徹底して個人個人のお客さまの
やっているのです。
癖まで覚える，これを面倒だけれどやる。それを
例えばどういうことをやっているかというと，
やる武器は情報技術です。新しい情報技術，パソ
みんながお客さまと接していて，気づいたことを
コンを活用した情報システムです。それがあるか
メモするカードを３枚持って歩いているのです。
らできるのです。どんどん集まるカードの声もパ
「今日のキャディは気がつかなかったな」という
ソコンにどんどん入力していきます。
「宮野鼻さ
ことを，食事をしながら言っていたら，レストラ
んって，ISOをやったりいろいろやっているだけ
ンのウエイトレスが，それをピンクのカードに書
にサービスにうるさいよ」となると「サービスに
くのです。
「今日のキャディは気がつかなかった」
。
うるさい」と，ちゃんと僕のところに登録されて
あるいはキャディさんがお客さんに付いて回って
いると，こういうことです。そうすると，みんな
いる時に，
「今日のカレーライス，あれは辛いばっ
が「サービスにうるさい宮野鼻さんが来た」と。
かりでうまくなかったな」という会話を耳にする
１年間に数千人来るお客さまのうち，約５
００人
と，今度はキャディさんがピンクのカードにその
くらいは「お客さまはうちにとってVIP顧客です
ことを書くのです。
から」と免許証みたいに顔写真を撮られまして，
逆に「今朝のフロントの女の子，かわいいし愛
パソコンに登録してあるのです。ですから，受付
想が良くていいな，おれの秘書にしたいな」と言
の人もすぐに「ああ，宮野鼻さんが来た」と分か
っていたとすると，キャディさんが，ブルーのカ
るのですね。
「ああ，宮野鼻さま，この間は４０で回
ードにお褒めの言葉として書く。
られて，今度は３０台目指してね」と，こういうわ
それを常に集めて分析して，
「あっ，これはこう
けです。
「おれはVIPだから，これは特別扱いだ」
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2004 年 10 月号● 87（1549）
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院
給
食
とうれしくなっちゃうんですね。それはなぜでき
ジュアルだ。宮野鼻さん，この３つのポイントが
るかといったら情報システム，これが武器なので
きちんと入っていないとお客さま来てくれない
す。
よ」
。
「健康，食材に徹底的にこだわる。何しろお
外食産業も大変なんです。こういう世の中にな
しゃれじゃなきゃだめなんだよ，いくら能書きを
りまして，売上げも利益もガタ落ちです（スライ
言ったって。それからかしこまって飯を食うよう
ド１１）
。生き残れるところはどんどん絞られてき
なところはだめだ」と言っています。自分のお店
ています。やっぱり気のきいた人は，今申しあげ
づくりには徹底している。社員教育も徹底してい
たようなことをちゃんと考えているのです。
ます。
「でも店を増やしたから，キチンとできな
私が最近おつき合いしています熊谷喜八さんは，
い店ができて，頭が痛いんだ」と，この間ぼやい
「レストランのキーワードは健康とおしゃれとカ
ていました。人づくりがいちばん難しいのですね。
彼は本物志向ではもう
xy{zzì¢{|Y}çy~
遅い，本質志向だと。
「本
質志向の店しか生き残れ
ない」と喜八さんは言って
おられました。そういう
ふうに相当突き詰めて考
えないと生きていけない
世の中になってしまいま
した。
惣菜の需要が増えてき
ているような構造にどう
対処するかというのも，こ
れは大変な課題でもある
し，チャンスでもあります。
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病
院
給
食
スライド１２
生活が変わってきてい
ます。デパ地下ブームで
すけれど，ブームであるだ
3s
ÃÄÆf
ÐGJ
ýÐGJ
け，それだけ厳しいんです。
9´ÛGÞG/x
お客さまはどんどん気移
yíWîïð
3©
ÐF
ñ
ñ
ÛÞ
ÛÞ
りします。新しいところ
9
9IV¾V}zL
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K{¿3²
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® (8ðo3pq ¯
£?¤
Ð¥¦§
ができると，
「あそこに横
浜中華街のあの店ができ
て，うまいのよ，このシュ
ーマイが」と言うと，もう
昨日まで行っていた店に
は見向きもしないで，そっ
°±²I³û´LµË¶´íIη¸QL
ちに行ってしまいます。
Qo3ιºðº»3ä¼T©
I/f/½¾L
デパ地下さんも改装の追
いかけっこで，どうなるん
スライド１３
88（1550）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
でしょうか（スライド１
２）
。
皆さんの世界，これはもう大変で
4vø
4_]
3Ò³0
すね。病院給食というのは大変の
掃き溜めです。これは釈迦に説法
ですけれど，要は間違いなくどんど
À
:Ã
ÂÂ
Á
ん病院は減ります（スライド１３）
。
À
そのなかで院長先生にどんどんプ
:Ã8ÄÅENIEFSJSMQFI0]
OP
L
ÄÆJKNESMFNIwÇÖL
ÄÈQUMSMQFMFNIp_OP
L
レッシャーがかかりますから，皆さ
んにもどんどん厳しい要求をする
8ÄbEUEJKGHI4vø
féL
ÂÂ
8ÄÉJKLESMFNÄÉMÊIËxu×L
んだろうと思います。
「もっと効率
Á
8ÄÌIP^EIEFSJSMQFI²L
的にやれ」とか，
「もっと安くなら
8ÄTQFSKQ^IÁ¼døg /{ÍÎ35µ{
:ÃklªÂÂkÏ3Ъ{ÑL
ないのか」
「給食で利益出せ」とか言
¶jLP. Kotler, Kotler on Marketing, 1999, p30.
いますよね。だけれど，出るように，
スライド１４
ではいい設備機器買ってくれるか
というと，買ってくれないですよね。
どんどん目が肥えて，患者さんはさまざまな不
るのですから，
「なんで病院に入ったら，こんなま
満を言いますよね。だから，本当に私は今世の中
ずいものを食わせるんだ」と，そういうふうに自
でいちばん厳しい仕事を皆さまはしていらっしゃ
分の味覚に自信を持って評価するのです。
ると心底思います。
普通のレストランだったら「いやだよ，もうこ
例えば，私どもの分野から申しますと，聞かれ
こに来ない」と言ってどんどん変えられるんです。
たことはあると思うのですが，少し古いデータで
病院は変えられない。頭にきます。フラストレー
すが，
「入院患者の要望」という医療関連サービス
ションがたまります。その分，悪口が出ます。お
振興会が調査したデータがありますので，参考ま
医者さんの処方がいいか悪いかというのは，最近
でにご紹介しておきます。
本が出たりしていますけれど，本当のことはまだ
１番目は病室での食事の選択制度，６
５．
４％。２
よく分からないです。
番目が食事としての適切な温度，適温ということ
ですね，５９．
４％。３番目がカフェテリア方式の食
７．まず顧客（患者さん）ありき 事，５５．
８％。４番目がおやつの選択３
０．
９％。５番
マーケティングというのを，皆さんもいろいろ
目が自宅と同じ食事時間，適時のほうですね，
な仕事のなかにしっかり埋め込んでやってくださ
２７．
２％。６番目が食器の改善，２
５．
１％。
い。まず顧客ありき，買ってくれと言われなくて
要は患者さんの本音は腹の底で，
「レストラン
も，お客さまが買いたくなる仕組みに仕事がなっ
と同じサービスにしろ」と言っているんです。自
ているかどうか。頭脳でしっかり考えて新しい技
分は患者という弱い立場だから，はっきり言わな
術を入れて，サービスができるようになっている
いだけです。皆さまの仕事はこれだけ圧力を受け
かどうかです。これはいうなればシステム化です。
ています。大事だと思うのは，患者さん側が自信
明日の糧を準備する，また来たくなるように，い
を持って，病院で良いの悪いのと言える唯一のこ
ろいろお客さまの心をつかむということです。概
とが，食事だということです。医療サービスは分
念的でお分かりにくいと思いますが，そういう仕
かりませんから，良いの悪いのとは言えません。
組みをやっていくのがマーケティングであります。
でも「おいしい」とか，
「選ばせろ」とか，
「世の
我々の仕事というのは，スライド１
４に書きまし
中はこれだけ進歩して，何だと思っているんだ」
たように，まずリサーチをします。情報を集めま
というのは，そういう生活を健常なときにしてい
す。サービスをする相手，自分たちのことを好き
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 89（1551）
栄
養
調
理
研
究
会
マ
ー
ケ
テ
ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
になってほしい相手のことを徹底的に絞り込んで
ングの１つのプロセスでございます。
調べます。自分のところの何によって相手の心を
今まで申しあげました，どうやってこれに戦略
つかむことができるかという材料，ポジショニン
として対応していくかというのが，私の仕事のベ
グといいまして，STPのPですが，そういうこと
ースでございます。CS，顧客満足ということで
をきちんとピックアップします。自分のところは
ございます。
こういう患者さんが多いから，こういう食事サー
顧客満足とは何が必要かということを勉強して
ビスを絶対しなきゃいけないよねという，その課
仕事に取り込んでいただきたい，それが私の仕事
題を明確にします。
であります。カスタマー・サティスファクション
マーケティングミックス，いろいろな方法でそ
ということで，略してCSと言っております（スラ
れを患者さんに提供し，自分たちが目指すことを
イド１５）
。お客さまは神様でみんなに満足しても
伝えていきます。そのためには，やはり病床へ栄
らって楽しかったねということもありますけれど
養士さんも行かなければいけないです。会話をし
も，このノウハウはお客さまに満足していただく
ないといけないです。そのために，どうやって時
ことで，企業なり病院がずっと繁栄し続けるため
間をひねり出すか，そのエネルギーをどうやって
に取り組む考え方なのです（スライド１
６）
。
ひねり出すかです。
なぜかというと，膨大なデータで調べてみます
実行します，コントロールします，評価をして
と，病院であれ，学校であれ，企業であれ，売上
PDCAを行います。こういうことがマーケティ
げや収益の１０
０％のなかで８割のものは自分たち
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yÕw4y3
栄
養
調
理
研
究
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病
院
給
食
スライド１７
スライド１
５
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¾h63ÓÔAÎ
スライド１
６
90（1552）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
スライド１８
にとっての常連客，いい
お客さんが持って来て
くれているということ
½ÖZ3×^6gÂ
Ú¢ÛhÜ|
なのです。病院の場合
Paying
には，なかなかこれは当
Customer
Ú¢ßt| Earning Customer
てはめにくいかも分か
(Î
りませんけれども，例え
I054
é4
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TØ¢áâ|
Supporting Customer
ば家電店でも売上げ上
Î
位２０％のお客さまが，そ
ITØtV'ãL
ºÝÞ
'Ø
のお店の売上げの８割
を持って来てくれてい
(Î
Ùì
る，統計的にこれはほと
んど当てはまります（ス
スライド１９
ライド１７）
。
CSとは何かというの
は，この２０％・８０％というのが，１つの原則であ
ティ・マーケティング』という本を売り出しまし
りまして，上位２０％のお客さまを徹底的に囲い込
て，けっこうあちこちで引っ張りだこになってい
みましょうというのがCSなのです。だから，あ
る日野佳恵子さんという女性のマーケターがいる
との８０％の人は極端にいったら放っておいても
のです。これは彼女がくれたデータです。彼女に
いいのですが，この２
０％の人には，
「よそでは受け
は１０万人のインターネット会員が全国にいるので
られない，ここだからここまで自分のことを知っ
すが，
「宮野鼻さん，主婦たちがどういうときに口
てくれていて，かゆいところに手が届くようにサ
コミを意識するかというのを調べたら，病院がダ
ービスしてくれるよね」というふうにしましょう。
ントツに１番よ」と言っていました。病院を選ぶ
そのためにお客さんのデータを集めましょう。組
とき，インターネットを含めた口コミ情報を参考
織の全員がそれを共有化して，みんなその人が好
にすると，だから，本当は良くても，評判が悪い
む，喜ぶ仕事をしましょう。これがCSなのです。
と死んでしまうのですね。何と８７％です。ちな
病院の場合は患者さん全部が見えていますから，
みに２番目が，これを見ると学校を選ぶとき７４％，
一見のフリー客というのはいません。本当はCS
塾を選ぶとき７０％というふうに口コミが，ものす
の真髄ができるはずなのです。CSというのは生
ごく生活行動に影響を与える時代になりました。
涯自分のところで買い続けてもらいましょうとい
インターネットがそれに輪をかけています。
うことを目的とするものなのです。
これはなかなかお立場で難しいかも分かりませ
CSの世界でいちばん怖いのは口コミで，良く
んけれども，CSをやるために必要な資格として
も悪くも口コミというものをしっかり頭の中に入
組織が逆さまのピラミッドになっていないと生き
れておきましょうということがいわれております。
残れません。CSができて，お客さまが支持する
グッドマンというアメリカの人が膨大なデータを
組織にはなりえません（スライド１
９）
。
分析した結果，見いだしたのが，いいことは４，
従来ですと左側のように経営者がいて，どんど
５人に話すけれど，悪いことは倍の人に話すとい
ん指示が下がってくるということなんですが，こ
う統計でございます（スライド１
８）
。
れからの世の中は逆転でして，いつもお客さまに
ちなみに，これは皆さんのお手元には入れなか
接している人がいちばんトップにいて，
「お客さ
ったのですが，私の仲間で，最近『クチコミュニ
まがこういうことを言っているよ」
「こういうこと
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 91（1553）
栄
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理
研
究
会
マ
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ケ
テ
ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
を考えている」
「患者さん，こういうことを言って
か，そういう組織としての仕事の使命，ビジネ
いるよ」
「だからうちの病院も仕組みも設備も従業
ス・サティスファクションがきちんと果たせてい
員の能力も変えなければだめですよ」と，どんど
ないとだめで，この３つが揃ってはじめて生き残
ん管理職におろして，最後は経営者におろして，
って患者さんに支持され続ける組織になりますと
経営者はそれを尊重して，いちばん最前線の人が
いうことでございます。
仕事がやりやすいように支援しないとアウトです
患者さん個々のいろいろな本音をちゃんと分か
よということです。
ってあげるというところで，どうやって工夫して
もう１つＡＢＣサイクルということで，これも
やっていくか，あるいはそれに応えるために何を
覚えていただきたい（スライド２
０）
。要するに見
しなければいけないかということでございます。
せかけはだめですということなのです。上がCS，
今つらつら申しあげてまいりましたのが，ビジ
カスタマー・サティスファクション，患者さんの
ネスの世界では戦略の基盤になっております
満足です。患者さんが満足をしてくれるためには，
CRMという考え方で，ほとんどの企業がいろい
AS，BSが不可欠です。特にAS，アソシエート・
ろなことを今，一所懸命変えようとしています。
サティスファクション。看護師さん，栄養士さん，
カスタマー・リレーションシップ・マネジメント
調理師さんとかみんなが，そこで働くことに満足
の略で，CRMです。
して前向きな意欲を持って仕事をやっているよう
先ほど申しあげたゴルフ場で考えていただくと
でないと，いくらワイワイ言ったって患者さんは
分かりやすいのですが，宮野鼻さんなら宮野鼻さ
満足しませんということなんです。
んの情報をいろいろなところで徹底的に集めて，
だから，ややもすると，
「患者さんに満足しても
パソコンの情報システムのなかにどんどん登録し
らうためにもっと頑張れ」とか「そんなことをぶ
て，必要なとき，だれがサービスしても，そのお
ちぶち言わずにやれ」というふうになるのですが，
客さまが１２
０％満足するサービスをやりましょう
これは絶対だめなんです。それくらい患者さんは
ということなのです。
賢くなって見抜かれてしまうのです。だからまず，
バックアップシステムをきちんと日常のなかで
仕事を支えている現場スタッフの満足を大切にし
取り込みながら，効率の高い，満足度の高いサー
ないとだめです。
ビスをしていきましょう。単純にいうとそういう
ＢＳというのは，やっぱりもうからないとだめ
ことなのです。それを大企業の仕組みとして，設
だということです。さらにいろいろ世の中から求
備として，取り入れていこうというのがCRMな
められる環境対応であるとか，衛生管理であると
のです。今，業績のいい企業では，全部これは当
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スライド２
０
92（1554）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
VÝ_
スライド２１
たり前の世界になっております。
今日，私が申しあげたいことは，
½ δÂ3'éé</5
そういうきちんとした企業組織と
しての仕組みや構造があるうえに，
þ
デジタルな世の中だからこそ，プロ
フェッショナル，専門家としての高
Associate
Satisfaction
IT43ZAL
3ysTôõ
z|sTv_`5
{¶3´
い専門知識，サービス能力，人間と
しての大きさ，暖かさ，こういうア
ナログの力が求められているとい
D
うことです。
最近，デパートなどでコンシェル
Business
Satisfaction
IT3ZAL
zA ¡3Ö
h;
·S?3ZA
3?3I·L
Customer
Satisfaction
IK3ZAL
tYs
!"]`3?
ジュカウンターというのが増えて
スライド２２
まいりました。もともとはホテル
のフロントの横にいる何でも相談
係みたいな人をコンシェルジュと
Ö<
呼んでいたのですけれど，今，どの
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]`t!3£
{c\"3#¨
$\csz
33?{%{
?¢&'Y{(\3
OðY}q3
¹ºt!·Sf)*
世界でもコンシェルジュがいない
店や企業はお客さまから支持して
いただけないということでコンシ
ェルジュ・マーケティングブームで
す。そういう人材が必ずいないと
いけないのです。それをバックア
ップできる情報システムが不可欠
×ð3q/IÐL+,qIFL//5
//df
IjL//é1
I×L§Ì.±
¶½qO3«ÜÂIqO¹L
だということです（スライド２
１）
。
スライド２３
このようにぜひご理解いただき
たいと思います。私が皆さまに申
しあげたいのは，病院のなかのコンシェルジュと
いうのはたぶん栄養士さんだろうと思います。患
者さんのことをいちばんよく知っていて本音をち
ていると思っております。
栄
養
調
理
研
究
会
８．利用者（患者さん）本位の食事サービス ゃんとつかまえられて，患者さんのデータベース
ABCサイクルを皆さまのお仕事にあてはめた
のなかに情報を送り込めるのは栄養士さんだろう
もの，これを皆さまのお手元に配っておりますの
と思います。患者さんがプレッシャーを感じずに
で，ぜひご覧になってください（スライド２２）
。
何でも気楽に話ができて，本当に欲しいものを聞
ABCサイクルをいかにしてつくっていくか，病
かせてくれるのは栄養士さんだろうと思います。
院生き残りのために，これから食事サービスのな
これからはできれば患者さんが在宅へ戻られた
かで絶対に達成していかなければいけない１つの
あとも，定期的にメールとかいろいろな方法でサ
課題だと思っております。これを理解しない病院
ポートして，常に関係を持ち続ける，いざまた病
経営者は病院の世界から退場を余儀なくされると
院に来られたときに適切な対応ができるように，
思っております。
情報を医師にも看護師にも提供するという役割を，
そのためには，スライド２
３・２
４にありますよう
管理栄養士さんに担っていただく時代になってき
な新調理システム，真空調理，クックチル，こう
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 93（1555）
マ
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院
給
食
いう新しい技法にも偏見を持たず
qO
O3
3Ò.0
qO
に，ぜひ目を向けていただきたい，
そういう活動を私はしております。
/é1
//é1
また機会がございましたら，この辺
のことは詳しいご紹介ができると
思います。皆さん方の作業をある
+,q-
//5
I//d³
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"
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§8§%
§8§%
+,°|
程度平準化したりして，時間的な余
7q
7q
裕をつくりつつ，衛生管理，おいし
526
526
さといったものをクオリティアッ
4/
2304/
4/
2304/
7q
x1q
x1q
x1q
x1q
9zð:
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X
;X
X
;X
X
;X
§8§%
プしていくことが可能でございま
す。
今までどおりのやり方では，皆さ
¹
º
s
q
.
0
;
X
s
q
.
0
んが圧迫を受けておられる矛盾点
は，私は絶対解消できないと思いま
スライド２４
す。新しい武器が必要です。ほか
にもあったら，もちろん取り入れていただくべき
けると思います。
だと思いますけれども，当面，この真空調理，酸
厨房というのは，資材調達から製造，商品開発，
化ストレスを防御できるというようなことも学会
サービスまで全部やるところで，大変なお仕事な
で注目され始めておりますが，真空保存すること
のです。今までのアナログをベースにしたシステ
によって，食材が酸化しないということもござい
ムのなかで，これ以上クオリティを上げようと思
ます。
っても，私は無理だと思います。やはり情報技術
病院ではありませんけれども，こういうところ
を活用した患者さん情報のきちんとした収集とス
で新調理システムを活用することによって，今ま
トック，それに応じた新調理システム，あるいは
で無理だといわれていたセレクトメニュー，個別
私が最近一所懸命やっております電気の機器の上
栄
養
調
理
研
究
会
療養メニュー，ＴＴ管理の徹底，３日間単位の調
手な活用，こういうふうなことを積極的に入れて
理ローテーションによる作業の平準化，早朝・深
いただいて，食事サービスのパワーを上げていた
夜勤務の軽減，なべの運搬や洗浄などの重い労働
だく。この情報システムを核にしながら，新しい
からの解放などなど，実現をしております。選択
技術を入れて，仕組みや構造を変えていくという
マ
ー
ケ
テ
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ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
メニューも３品から選べる仕組みになっています。
ことは，今まで製造業や流通業がやってきている
これもロスなくその場で選べるということが実現
ことと全く重なることなのです。
しております。機会があったら，この辺もまたご
時間がございませんのでこまかいことをご説明
紹介したいと思っております。
できなくて申しわけありませんでしたけれど，ぜ
今日の結論は，パラダイムの転換でいろいろな
ひそういう発想に立っていただけたらと思います。
ことを全く根本から変えよう，
「不易流行」の「不
ベテランの調理師さんがなかなか言うことを聞
易」をもう１回確かめて，
「流行」に沿った戦略に
いてくれないというお話もよく聞きます。私ども
変えようということで，マーケティングも根本的
は今，電力会社と一緒に全国で，新しいノウハウ
なプロセスの見直しが今進められております。
の普及を始めております。できれば科学的データ
それを皆さん方のお仕事にそのまま当てはめる
も全部そろえ，経営者の方に意識の転換を図って
と，実は厨房を変えるということが，いかに大き
いただく活動を始めております。皆さん方はそう
なインパクトを持つかということがご理解いただ
いうところにも，できれば可能な限り接触をして
94（1556）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
いただき，それをまたお持ち帰りいただいて，病
内いたします。ぜひご活用いただけたらと思いま
院内で調理師さんにも「こうなっているよ，勉強
す。
に行ってごらん」と流していただきたいのです。
５分ほどオーバーいたしましたが，これで終わ
ほかの業界ではベテラン調理師はリストラの対
らせていただきます。ご清聴ありがとうございま
象になり始めています。失業の調理師があふれよ
した。
うとしています。ホテルもそうです，弁当屋さん
もそうです。ベテラン調理師は要らない，１人い
座長 先生ありがとうございました。ご講演を
ればいいという方向に動いています。ですから調
うかがいながら，私はこれまでの仕事内容につい
理師の方も，この危機に本気で目を向けるなら，
て自問自答しておりました。私どもは皆，それな
勉強しなければいけないはずなのです。
りに精一杯努力してはいるものと思います。しか
ということでお役に立ったのかどうか分かりま
し，患者さんに喜んでいただけるグレードを目指
せんけれども，私の話しましたことを１つのヒン
しての仕事をしていたかどうかについては反省す
トにでもしていただければと思います。
るところがありました。例えば，食事面では「レ
最後に，インターネットをご利用の方は，
“電化
ストラン並み」のものを提供していたか，また栄
厨房ドットコム”というホームページに，今日お
養指導面では「高度な医療に対応した指導」だっ
話しした新調理システムのこととか，あるいは電
たかなどについてです。正直なところ，一段低い
化厨房でどういうことがあるか，新しい施設の紹
グレードを到達点にしていたように思います。こ
介とか，いろいろな情報を網羅しております。ヤ
の会場におられる皆さまも，おなじような感想を
フーでも何でも“電化厨房ドットコム”で検索し
持たれたことと思います。
ていただいたらつながりますので，ぜひご覧にな
いずれにしましても，医療や病院の中で，栄養
ってみてください。そこで友の会員も募集してい
科が生き残っていくために，何を目指し何をして
ます。友の会員に無料登録していただいたら，研
いかなくてはいけないかについて，大変，示唆に
修会，勉強会，セミナー，あるいは調理の講習会，
富んだ貴重なお話をいただきました。先生，本日
栄養管理の講習会，いろいろなことに無料でご案
は大変にありがとうございました。
栄
養
調
理
研
究
会
マ
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ケ
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ィ
ン
グ
か
ら
み
た
病
院
給
食
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 95（1557）
栄養調理研究会
〈平成１
６年２月・東京都〉
病院機能評価を中心に
病院機能評価
『栄養部門』評価のポイント
総合病院木沢記念病院総合企画部長
佐合 茂樹
座長 １席目を始めたいと思います。タイトル
けた病院は比較的認定率が高く，６割∼７割が初
は「病院機能評価『栄養部門』評価のポイント」
回認定されていたという状況がありました。
として，見る側からお話をしていただきます。講
それが半分以下に下がってしまったという背景
師の先生は総合病院木沢記念病院総合企画部長の
には，あるべき姿を一定の条件として設定し，
「こ
佐合茂樹先生です。よろしくお願いします。
こを改善すればこの病院はもっと良くなる」とい
先生のご略歴を簡単に紹介させていただきます。
う指摘が行われているということがあります。重
昭和５３年に立命館大学をご卒業後，現木沢記念
箱の隅をつつくような考え方ではなく，
「ここを
病院に就職され，日本病院機能評価が始まった平
変えたらこの病院はもっと地域のなかで活躍でき
成７年１２月，事業開始よりサーベイヤーをなさっ
る」という視点での指摘が多くなっていると受け
ています。当時，サーベイヤーのなかでいちばん
とめていただいたほうがいいように思います。
若かったそうですが，平成１２年７月からは同機構
今日はそういう視点で皆さんに自己評価もして
の特別審査員となられています。
もらいながら，話を進めたいと思います。
きょうは機能評価の栄養部門のポイントについ
すでに認定されている病院の方はどのくらいお
てのお話ですが，新しい視点で，シャープでアク
見えですか？ お手をお挙げください。半分強で
ティブなお話をうかがえたらと思っています。よ
すね。ありがとうございました。ではVer．
４．
０で
栄
養
調
理
研
究
会
ろしくお願いいたします。
認定された病院の方はどのくらいお見えになりま
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
すか？ ほとんどお見えにはならないですね。本
佐合 木沢記念病院の佐合と申します。どうぞ
日お話しする視点は皆さんが経験しておられない
よろしくお願いいたします。１時間ほどおつきあ
Ver．
４．
０の視点になります。
いいただきます。
さて，平成９年に病院機能評価の事業が開始さ
所属については，木沢記念病院総合企画部長と
れて以来，昨年（平成１５年）の１
２月１
５日現在で
してお話しするということになります。
１，
１
０
０病院，現在申し込みをしている病院を合わ
病院機能評価の認定については，ここにきて大
せますと，今年中に約２，
００
０病院が受審すること
変厳しくなってきたという現状があり，初回の認
になります。日本には約９，
３
０
０の病院があるとい
定率が３０％を切ってしまうような状況です。そ
われていますので，５つの病院に１つはすでに認
れほど認定されない，そんなに厳しいのか，とい
定されているか，申し込みを済ませていて，その
う見方がありますが，一方では，最初のころに受
仲間入りをするということになります。
──────────────────────
ここまでくると，病院機能評価については，う
ちの病院は関係がない，ということをいっておら
座長：本研究会委員
佐々木研究所附属杏雲堂病院栄養科長 れない時代になり，認定されて当たり前，されて
榎本 眞理 96（1558）● 2004 年 10 月号
いないところは，それは病院としてどうなのだろ
日本病院会雑誌
うかとほかの病院から見られてしまうという状況
そうなっているところでは，
「よろしくないので
にまでなっているというのが，病院機能評価に対
はないですか」という指摘をされることがありま
する環境です。
す（スライド１）
。
現在，新しいVer．
４．
０では２
６
５病院が認定をさ
しかし，それで評価が特に悪くなるということ
れています。今回のお話はそのVer．
４．
０の視点
はなく，組織図上の立場の良し悪しは評価してい
に立っての情報提供を含めてお話しさせていただ
ないものの，
「診療の協力部門としての位置づけ
きます。
が望ましい」という判断をしています。したがっ
て診療支援部門のなかに栄養課が位置づけられて
栄養部門の組織図上の立場 いることが，組織のなかでの１つのポイントにな
昔の国立病院の組織のように事務部の下に栄養
ります。やはり，
「治療に関係するところから栄
課があるという視点は，あまりいいという判断は
養部門は外せない」という視点があるということ
されていません。したがって事務部のなかに栄養
になります。
課があるという組織図が出てきたり，実態として
評価項目（Standards） スライド２のようなかたちで一般病院では６つ
の領域，それに加えて精神と療養というかたちで
７領域と８領域がつきますが，基本的には６つの
領域に分かれています。栄養に関係するところは
３領域「療養環境と患者サービス」
，４領域「診療
の質の確保」
，５領域「看護の適切な提供」になり
ます。この３つの領域のなかに栄養に関する項目
が設定されています。
!"#
$%&'(
全体としては，中項目で１
７８の項目があります
か ら，こ の１７
８の 項 目 に つ い て，５・４・３・
スライド１
２・１と い う 評 点 が つ
いて評価され，それにし
たがい認定または留保
deeeee[
されるという流れにな
)CC)f+gh
ります。
c`a
b`a
_`a
（スライド３）１領域，
5
,1=>Z[.\#(]^
5C
)+
6C
２領域，３領域は，共通
)
PQVWXYLM
6
5<
++
J
NOPQRSTU
4
)<
*C
の領域です。したがっ
+
KLM
)6
<J
)C)
7
DEFGHI
5+
)6
*C
事務，看護のサーベイヤ
<
,1=>?@A@B
<
))
45
ーが同じ場面で質問と
;
て１・２・３は，診療，
6)
564
766
回答を一緒に聞いて，同
6
89:./0,123
7
56
+4
じ項目を判断していき
4
,-./0,123
+
*
)*
ます。質問する人は１
人ですが，ほかの人も聞
スライド２
日本病院会雑誌
いていて，その項目につ
2004 年 10 月号● 97（1559）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
いての最終判定については，最後にグループ全体
人の経験や持っている知識には限度がありますか
のなかで協議をして決定していくことになります。
ら，その範囲内でしか見ることができないとした
４領域，５領域，６領域は専門領域で，それぞ
ら，おそらく間違った判断をされる可能性がある
れ診療，看護，事務管理の担当になります。先ほ
のではないかという危惧が残ります。
ど，３領域のなかにも栄養の項目が入っています
面接及び部署訪問で出された項目の判定は，当
し，４領域，５領域，６領域にも入っていると話
日もしくは翌日の合同の会議，調査のために結成
しましたけれども，その部分についてはそれぞれ
されたチームが解散するまでの会議のなかで，す
部署訪問をして，質問，確認して判定していきま
べて合議が行われます。そうすると，
「あるメン
す。
バーが下した判断が正しいと思わない」というこ
考えてみると，３領域のように全体のところで
とがあれば，必ずこのなかで修正される仕組みに
話をして評価してもらう分には，７人なら７人，
なっています。
４人なら４人のサーベイヤーが聞いていることか
特にチームのなかのリーダーは，一定の経験が
ら，間違う確率は少ないのではないかと思います
あって，全体の領域に目を通し，適正な判断をす
が，部署訪問では，診療の先生がちゃんとここへ
る人が選ばれていると思いますから，最悪の場合，
来て見てくれなかったとか，事務の人が見に来た
頑固で言うことを聞かないサーベイヤーが１人い
けれども本当に大丈夫だっただろうかという不安
て，
「どうしてもここはだめだ，ｃだ」と主張して
が残ってしまいます。
も，おかしいと思えば合議のなかでリーダーが裁
完全なサーベイヤーはいません。ある程度その
量を図って，変更を誘導するということもなきに
しもあらずです。
合同の６人のなかでたとえ専門領域のところで
23d[d[
あっても，
「先生，そう言われますけれどもあなた
5id[
の判断は違いますよ。こうではないですか」とい
)id[eeeeed[
うことを徹底的に議論して，最終的に結論をつけ
Jid[
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
ていくことになります。
+id[ed[
ここで１つポイントを言います。今，言いまし
7id[ed[DE
<id[ed[?@d[
たように部署訪問のなかではいろいろ間違いがあ
6id[e89:./0,123
るケースもありますが，それはサーベイヤーが間
4id[e,-./0,123
違えることだけとは限りません。病院側の担当者
スライド３
がうまく表現できなかった，上手に説明ができな
かったということも随分関係してきます。
病院側の方に対してよく話をするのですが，病
３領域：療養環境と患者サービス
Ji5
Ji)
JiJ
Ji+
Ji7
Ji<
Ji6
Ji4
院の部門の長，室長，課長さんたちはプレゼンテ
ーション能力をしっかりと身につけていただきた
jklm
nop
PQqrstuvw
WxByz{|zS
}~ySLM
NO
FNO
いと思います。それは管理職として求められる資
質の１つです。
私どもの栄養課ではこういった取り組みをして
います，NSTの活動はこういったことがありま
す，患者さんのアセスメントはこういうことをや
っています，うちの栄養部門の特徴はこれこれで
スライド４
98（1560）● 2004 年 10 月号
す，といったことを上手に説明することができな
日本病院会雑誌
ければ，十分に理解でき
ないまま判断されてし
まうということがあり
４領域：診療の質の確保
!"!#$
L
?@
+i57 RSTU
+i5 =>
FG½¾¿À
+i) n?@q ¡
+i)C Á¢ÂÃ
ちがやっていることを
+iJ ¢?@
+i)5 Ä1;ÅÆ
ちゃんと説明する，うま
+i+ £¤23
+i)) ¦§ÇÈ'LÉ
+i7 ¥-¦§
+i)J «¬ÊË?@
+i< ,@&'
+i)+ ±²q³´qÌ!FGB
+i6 ¨©ª
+i)7 ?@ÍÎÏ
だくことが良い評価に
+i4 «¬
つながる，間違って評価
+i* ®¯®°
+i)< ÐÑÆz¹TzºS»¼
ÇÈ
+i5C ±²¯³´
+i)6 ÒÓÔÕÖn
+i55 µb¶¤
+i)4 ×¾ØÙqÚÛ
+i5) ·¸
+i)* 1mܸ
いでいただきたいと思
+i5J +iJC ÝÞBLM
います。
+i5+ z¹TzºS»¼
+iJ5 KLM
ます。
病院の方々は，自分た
くアピールするという
手法を身につけていた
されないことにつなが
るということを忘れな
３領域には８つの項
スライド５
目がありますが，
「快適
な療養環境」という項目
のなかに栄養に関する
中項目が入っています
（スライド４）
。４領域
５領域：看護の適切な提供
% &'!()*+,
DEL?@
FGDE½¾¿À
にはこんなに多くの項
7i5 DE
L
7i5C DEÇá
目があります（スライド
7i) DE
=>
7i55 DE½¾;ÅÆ
５）
。４．
１３に「栄 養 部
7iJ DE
ßà3
7i5) ¦§ÇÈDEâãä
7i5J ÊËÇÈDEâãä
門」を評価する項目があ
7i5+ å±²æDEFGB
ります。また「ケアプロ
7i57 ?@ÍÎÏ
セス」といって，病棟で
7i5< z¹TzºS»¼FGÇÈ
の入院中の治療の過程
7i56 ×¾ØçÙqÚÛè
を審査をする項目があ
7i54 DEÝÞBLM
りますが，そのなかの
7i5* éê
４．
２
５に「栄養管理と食
7i)C DEë{Kìí
事指導」が出てきます。
スライド６
いつも問題になるの
は，どうして栄養部門を
３つの領域に分けてしまうのかということです。
断しやすいのではないかという意見もありますが，
サービスの面で見た栄養の役割，５領域の看護ケ
やはりそれには無理があります。病院の組織とし
アの視点でも見ます（スライド６）
。もう１つ，
ては，栄養管理という診療の部分での切り口はど
６領域の「施設・設備管理」でも見ます（スライ
うしても診療の先生方に，責任を持って見て，判
ド７）
。
断していただきたいということがあります。
「栄養部門」として１つのところで見たほうが判
病院を評価するときには，２つの切り口があっ
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 99（1561）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
栄養給食部門の視点 ６領域：病院運営管理の合理性
- ./0123!435
（スライド８）３，４，５，６領域のそれぞれの
<i5
<i)
<iJ
<i+
<i7
<i<
?@
îqï>?@
Èðqð
?@
ñò?@
óôõ
ö÷øFG
ところで評価するという話をしました。
「診療」
は栄養管理そのものは診療支援部門の範囲として
チーム医療の一環という見方をしますし，
「看護」
では食事の摂取と介助という視点で見ます。これ
が切り口です。
「事務」は施設設備の整備と管理上の視点，そし
スライド７
て委託契約という問題が発生してきますので，病
院によっては委託契約書を見せていただくことと，
て，１つは診療を軸とした，チーム医療，治療上
食材の搬入保存といった施設面を見ます。したが
の過程という切り口と，組織管理の切り口があり
ってどこのチームに対しても，私どもの栄養課は
ます。組織のほうだけを見るのであれば，１つの
こういった対応をしているということをうまく
領域で「栄養部門」として判断することができる
PRできるようにしていただくことが，より良い
かもしれません。ただ，診療のところで見ていく
評価を得るポイントになります。
ということの意味は，やはり「その患者さんの栄
３領域の３．
７の質問は，合同面接のなかで患
養状態に対してどういうことが行われて結果とし
者さんのサービスの視点で質問されます。４領域
て治療に役立っているのか」という視点を外すわ
の４．
１３の質問は，診療・看護・事務と３つのグ
けにはいかないということがあります。
ループに分かれて面接をするなかで問われます。
言い方を変えれば，栄養に関してはそれだけ治
６領域は事務管理の領域の面接で聞く項目ですが，
療部門での役割を評価しているということの裏返
大方は部署訪問時に質問することになります（ス
しであるということが言えると思います。
ライド９）
。
診療については，
「栄養管理と食事指導」を診療
全体の質問のときに，
「栄養士さんは朝からサ
栄
養
調
理
研
究
会
活動の展開のところで評価していますが，それと
ーベイヤーが質問する会場にいなければいけない
対照に看護のところでは「栄養管理と食事指導」
，
でしょうか」という質問をよく受けます。
「そこ
要するに医師が指示を出し，それを看護師が指示
に見えなければ後ほど現場で質問します」といっ
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
いう流れを見ていきます。また栄養士との関わり
受けをした場合にどういう展開になっていくかと
でどういう展開をしているかということを，診療
の場面と看護の場面の双方で比べながら確認して
ùÍ
úû
いきます。
üiýiþid[úû
診療だけがしっかりとしていてａ・ａ・ａで４，
看護のほうはｂ・ｂ・ｂで３だということはあま
り考えられません。ケアプロセスの評価には，あ
る程度の整合性があり，比較して見ていくという
ことが行われます。一方，先ほど言いました事務
のところは「施設設備」を評価します。
•e
e?@
S
nN
•DeE
eÍ
•e
eÈðð
?@úû
eôõúû
eÍÄ
スライド８
100（1562）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
た対応が行われるので，
「見えても見えなくても
ものです。小項目でａ・ｂ・ｃとつけたものを基
どちらでも対応できます」という回答になります
準にして中項目を５・４・３という判定をつける
が，できる限り合同面接のところで，
「こういった
ということになります。小項目は４桁，中項目は
活動をしております」と答えられるように，もし
３桁，大項目は２桁で表現されています。
くは「診療部門の領域面接のところで，栄養のと
小項目，４桁の項目はａ・ｂ・ｃで判断します
ころではこういった活動をしています」と答えら
（スライド１
１）
。ａは存在する，機能している，で
れるように，さらに部署訪問では，訪問して来た
きている，よくやっているのであれば，普通はａ
サーベイヤーに対して，
「うちの栄養課はこうい
です。これは全くだめだと言えばｃになりますが，
う状態です」といったことを資料を提示して説明
もう少しなんとかならないかなというところが中
をし，または現場を案内しながらプレゼンテーシ
間のｂになります。
ョンをするという対応が必要になってきます。
よくやっている，普通にやっている，ちゃんと
さらに「ケアプロセス」の視点があります。こ
やっているということであれば，自信を持ってａ
れは病棟訪問時に，診療と看護のサーベイヤーが
と判定していただければ結構ですし，自己評価で
質問しますが，ここでは栄養士の方が病棟で対応
はそのようにつけていただくことになります。何
するケースは少ないです。サーベイヤーがチーム
か欠けていると思ったら正直にｂと評価します。
に分かれて動くため，その間に部署訪問でほかの
評価を受ける前に自己評価を出しますが，これ
チームの人たちが栄養課を訪問するケースがあり，
は甘くつけていたほうが得か，辛くつけていたほ
なかなかフォローしきれません。したがって病棟
うが得か，作戦だとおっしゃる方がいますが，作
について対応する必要はないという感じがします。
戦でもなんでもなく，結局，正直につけてくださ
評価項目の構成 いという助言になります。しかし，あまりｃはつ
けないという病院が多いようです。
ご存じの方もいるかと思いますが，評価項目の
ｃをつけると，なぜｃなのだろうということで
構成について簡単にご説明します（スライド１
０）
。
サーベイヤーも詳しく見るし，根ほり葉ほり聞く
まず大項目は全体の枠組みを示しています。中項
ことになります。ｃの部分は受審前に改善してい
目は評価対象となる項目で，サーベイヤーが実際
ただいてなるべくｂ以上にしておいていただきた
に５・４・３・２・１と判定する項目です。小項
い。自信のあるところは自己評価もａになります。
目は，中項目を判断するための材料，指針となる
オールａでオール５という自己評価も考えられま
`a
Kø
üd[Ji6Aj
6
ýd[+i5Jd[j
787
d[!"#$
d[<iJ?@d[je
b`a
(..)
.K(
ë{}Uúû
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þd[e7i57
%j (`a&ä
RS'(S.)äû*(
_`a
b`a#&É(+,
(...) Î-`a
,.K(
スライド９
日本病院会雑誌
スライド１０
2004 年 10 月号● 101（1563）
栄
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﹃
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部
門
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評
価
の
ポ
イ
ン
ト
すが，そうなってくると，自己評価そのものの意
れるけれども，実はこういう計画がある」とか
味がないということになってしまいます。
「こういったことで努力している」と，説明書き
さらにポイントを１つ言っておきますと，自己
をしておくと，サーベイヤーはそれを見て，認識
評価のなかに自由記載で書く欄があります。もし
しているけれども改善について無理な状況がある
問題になりそうなところがあれば，そこに説明を
のだという理解をします。努力をしているという
書いておく，事前に情報を提供しておくというこ
ことさえ分かれば，そんなに悪い評価につながら
とも方法です。
ないと思います。
例えば施設整備が十分にできていなくて，これ
改善できない状況が原因となって，悪い食事を
は構造的に改修が無理だ，改築計画はあるけれど
出してしまうとか，衛生上問題だということがあ
も十分に予算が取れないとか，分かっているけれ
れば，それは説明以前の問題ですけれども，現状
どもできないということがあれば，６領域や３領
について説明することでフォローできるというこ
域など各領域のところに自由記載欄があるので，
とがあります。
「給食の設備についてはこういう状態が見受けら
中項目の５段階評価では１∼５のなかで，他の
模範となる，極めて適切に行われている，という
項目を５と評価します（スライド１
２）
。適切にや
っている，よくやっている，ということであれば，
_`a.i.i.i. ü/0
<
通常は４という評価をします。中間が３です。
２になると，何か欠けていることがあるという
:;(e23(e?(
ことで，１になると，もうだめです，ちょっと危
ないのでは，ということですが，認定になるのは
=
b5
３以上の判定が必要です。２もしくは１の判定が
あると，基本的には留保になります。
>
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
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部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
では２や１がつくと本当にだめで留保になって
:;e23e?
しまうかというと，そうばかりでもなく，２があ
っても認定されるケースはたくさんあります。２
スライド１
１
と判定されても，留意事項，指摘事
項として認定されるケースがあり
b`a.i.i.
ます。
þ/0
最終の判定を行う会議のなかで，
２と判断しなければいけない，サー
5
)
J
+
7
ベイヤーチームも２と判断してい
るけれども，これを２として改善要
:
;
F
G
8
3
Æ
.
9
×
ã
F
G
*
.
6
6
7
#
(
b
5
4
3
Æ
.
×
ã
(
F
G
.
×
ã
(
3
,
F
G
.
×
ã
(
1
2
(
望を出して，病院はどう改善できる
のかといったときに，改善のしよう
がない，そこまで求めるのは今の基
準では無理だし，おそらく制約があ
って無理だという判断が行われる
と，
「こういうことに留意して今後
やってください」ということで，留
スライド１
２
102（1564）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
意事項や指摘事項がついて認定さ
れることがあります。
か」という疑問を抱き，管理者の方々に人事・労
実は私どもの病院もいちばん最初に受けたとき
務管理について詳しく聞くことがあります。不思
は，麻酔科の常勤医がいなかったということで，
議なもので，ある程度経験があって病院で年数を
その部分の項目を２と判断されました。全麻手術
重ねていると，その病院の雰囲気や事情が手に取
の数が多く，非常勤の対応ではだめだということ
るように分かるものです。
で２という判断になり，地域性もあることを説明
例えば，院長１人が頑張っている病院だという
し将来的に整備をするという計画を提出して評点
のであれば，そういった意見もなるほど考えられ
２のままで認定されました。
るかと思いますが，病院側が効率化を目指してい
当時は改善のしようがなかったということもあ
るところで，
「職員側に理解がない」と良くない受
りましたが，その後，機能評価の結果を重く受け
け取られ方をすることもあります。
とめて，当時は病理の常勤もいませんでしたので，
予算の問題やいろいろな問題があって，病院側
近郊の大学などいろいろな方面にお願いをして，
が対応できないということを，サーベイヤーが訪
１年以内に常勤の麻酔医２人と病理の医師も確保
問した機会に，
「こういうところが悪いですから
しました。
指摘してください」といった類のことをおっしゃ
もしそのことを指摘されなかったら私どもの病
る場合には，よくよく気をつけてください。良い
院は積極的に採用に動かなかったかもしれません。
ほうに取られるケースと，反対のケースがありま
現在，臨床研修病院の制度が変わり医師の引き上
す。
げの問題もあってなかなか派遣していただけない
ただし，サーベイヤーは正確に判断することが
状況になっています。今となってみると，あの時
使命ですから，私も何回も経験がありますけれど
に指摘されて確保しておいてよかったと思います。
も，環境面について問題があるときなど，不適切
その後，常勤の麻酔医がいる病院は全国で何％
なところは不適切として２の評価をつけることに
ということが『朝日新聞』の１面にも記事として
なります。特に公的医療機関の場合がそうですが，
出ました。手術を受けようと思った一般の患者さ
結果的にはそのことが原因となって予算がつき，
んがそういう記事を見たときに，
「常勤の麻酔医
きちっと整備される，環境がよくなるというケー
のいるところでないと大きな手術は危ない」とい
スはたくさんあります。
うニュアンスの報道が一般の新聞紙上でされる時
したがって無理して認定されるということでは
代が来たことを考えると，
「それなりの手術につ
なく，悪いところは悪いですからそのように判断
いては相応の機能を充実してください」というこ
してくださいという姿勢でよいと思います。その
とを言われて，整備しておいてよかったと思いま
結果を病院管理者が見てどう判断するかです。だ
す。
めだからここを良くしようと判断して改善すれば，
「改善要望です」と言われたところは真摯に受け
それで良くなる，そういう手段として機能評価を
とめて改善していくことがやはり大切です。
使うということも，実は大事なことだと思います。
よく部署訪問に行きますと，
「うちの職場には
これは栄養課とは全く違う項目ですが，相談業
人員を十分に配置してくれないんですよ。なんと
務の項目で，
「患者・家族の相談に応じているか」
か所見に書いてください」と言って，
「ここの評価
は４という評価が行われている例です。これはど
を悪くしてください」とまでは言わなくても，そ
のように判定したのかというと，
「患者・家族の
うしてほしいという言い方をされることがありま
経済的・社会的・心理的相談に応じている」
，
「院
す。
内スタッフと調整が取れている」
，
「相談の実施状
しかし，サーベイヤーはそういう話を聞くと，
況が適切に記録されている」の小項目が３つとも
反対に「この病院の組織はうまくいっているの
ａであって，
「全体的によくやっているとして，
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 103（1565）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
４と評価をしている」という評価の
方法を示しています（スライド１３）
。
{@AzB
これを覚えておいてください。
こういうやり方でａ・ａ・ａ＝４，
MN
ａ・ａ・ｂ＝３という評価をして
Ji)i) PQrsop.C(ee7
+
J
)
5
いきますが，この結果を４∼７人の
Ji)i)i5 PQqrsïDÆqEFÆqG@Æop.eee
C(ee
<e=e>
サーベイヤーが会議をしてまとめ
たものを評価機構の本部に提出し
Ji)i)i) 1mUHI|J(ee <e=e>
ます。
Ji)i)iJ opÇÈKLFG.Á¢*(
<e=e>
本部では，何人かの審査員の方が，
時間をかけて内容を見通し，正しく
評価している，していないというこ
スライド１３
とをすべて点検して会議に出しま
す。
V§F
それでも判定や所見の内容につ
いて，これは間違っているのではな
いか，といった議論があります。人
/UV§àFXYÉ9ZM9HlVX
間のやることですから，間違いはな
YÉHlü^hý^
きにしてもあらずですが，正確性は
かなり保たれています。現在，この
T/UV§àeW
認定の割合は，３割∼４割です。
U
FàQ
2S
しかし，先ほど言いましたように決
O
してハードルが高いというのでは
なく，
「こういった改善をされたほ
RS'(SýhPQ
ûRu%,
栄
養
調
理
研
究
会
うがもっと良くなるという視点で
必要はないのではないかと思います（スライド
診療情報管理――カルテの管理ができていない
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
１４）
。
ところが４６件です。
スライド１４
評価されている」ということも含め
ての話ですから，それほど苦にする
評点２以下の病院が多い項目 法令遵守の努力――これは医師・看護師の法的
な配置数や義務づけられている委員会の設置など
診療録の記載――病棟を訪問するケアプロセス
が問題となったケースですが，４
３件です。
の評価として，１，
０８３病棟のうち１
３
０件です。診療
人事考課――実施していない病院が３８件です。
録の記載状況について指摘されています。これが
ニーズに基づいたリハビリテーション――リハ
No．
１です。
ビリ機能が必要な病院であって，作業療法士や理
病棟における薬剤管理――向精神薬や麻薬の管
学療法士が確保できなくて十分なリハビリができ
理が十分ではないと判断されたのは，２
６
５病院の
ない病院について，地域の患者さんのために頑張
うち７
２病院です。
りなさいという視点で評価されています。３７件で
禁煙・分煙――受動喫煙の防止をちゃんとやっ
す。
ていないところが６９件です。
医療廃棄物――保管状況がよくない，感染の危
104（1566）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
「ケアプロセス」のなかでは，
û[\],1^`a
食事計画・食事指導が行われて
いる――１，
０８３病棟のうち７件です。
•e¢Á_qq5JC`ea5bC4J,
•e,.\#(«¬?@6)`ea)<7,1
•ecdqedfghijk¾ld<*`
• mn?@+<`
• jopqí+J`
jÆ!rôàFð!s
• tuJ4`
• vSB.w"+z¹TzºS»¼J6`
• nxyñJ<`
• ¶ÇzK{|Î-J<`ee
食 事 が 適 切 に 提 供 さ れ て い る
――摂取や介護のところは１，
０８３病
棟のうちわずか２件です（スライド
１６）
。
そうなると，栄養管理のところで
相当の落ち度がない限りはまず大
丈夫かということが考えられます。
}~V§9
ただ，安心してもらっては困ります
スライド１５
ということで，そうなってくると３
という評価ではなく，４という評
価をされたいと思うようになりま
û[\],1^`a
す。
次回の項目改定では，もう少しあ
Ji6iJ ÍFB.*(
+i5Ji5
=>
*
(
<iJiJ ùÍð
?@FG.×
ã(
ý`a)<7
[`a)<7
5<`a)<7
çë{}Uè
+i)7i5 Æ.*+Í;Åq
ÍÎÏ×ã(e
P`a5bC4J
7i57i5
ÍFG.HI*(e
[`a5bC4J
るべき姿を高く設定してもいいの
ではないか，健康増進法のなかでも
アセスメントをどうするかという
話が出てきているので，項目として
入れるべきではないか，NSTの活
動を項目としてどこかで設けてい
いのではないか，という意見が出て
くるということになると，多少ハー
ドルが高くなって，項目の求めると
スライド１６
ころが厳しくなってくるという可
能性はあります。
険性がある等々が３
６件です。
治療実績と診療の質改善の指導――大変難しい
栄
養
調
理
研
究
会
栄養部門の具体的な評価の視点 課題ですが，３６件あります。これらの上位のなか
今日は皆さんのお手元に自己評価の黄色い用紙
に栄養部門の指摘は出てきません（スライド１
５）
。
をお配りしてあります（１
１３ページ 資料１）
。こ
ほかに何があるか，評点２以下の病院が多い項
れを見ますと，先ほど私が覚えておいてください
目を下のほうまで見ていきますと，栄養に関する
と言いました５・４・３・２・１，ａ・ｂ・ｃの
ところで評点２がついたのは，バージョン４．
０の
内容が書いてあります。
なかでは以下のものだけでした。
下から３つ目の黒い四角に「中項目は５段階で
食事の快適性に配慮されている―― ２６
５病院中
評価しています。それらはおおむね次のような評
４件ですからかなり少ないです。
点結果を表します」と書いてあります。
栄養部門の運営体制が整備されている――２件
５・４・３・２・１で中間が３で，まあまあで
です。
きていると思えば４，うちは見学者が来ても大丈
衛生管理――１
６件とこれは比較的多いです。
夫なくらいリーダーシップを取っているというと
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 105（1567）
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
ころは遠慮なく５をつけましょう，
患者さんに危険がある，いつ食中毒
が起こるか分からないと自分自身
で思えば１をつけてくださいとい
うことです。
Ji6iJ
Ji6iJi5 Í5FG&(
Í55ý5\
Í54\
ÍÍ55C5\
裏側を見てください。３．
７．
３
から順番にいきますと，
「食事時間
が適切である」
，左側に「＊」がつい
ÍFB.*(
Ji6iJi) Í?@FG.×ã(
MqW*(%+,
e×ã(
Í?().,Í#(
e?(
ているのは，２００床以上の病院が対
象となり，２
０
０床以下の病院では対
象になりませんという印ですから，
スライド１７
２０
０床以下の病院の方は「＊」がつ
いているところは評価せず，小項目
の評価をとばします。２
０
０床の病院
はここを含めて評価してください。
Ji6iJ
ÍFB.*(
ａ・ｂ・ｃの判定をし，
その内容
から３．
７．
３の項目を判断し，
次に
Ji6iJiJ FÍR&(
^-¤PQ.,¤\.ÍR
eLM*(
T,B.)ä&'
４．
１
３．
１，６．
３．
３と 順 番 に や っ
ていきます。ＮＡというのは該当
しないということですが，栄養課に
Ji6iJi+ PQ/B6$.C+ÍHI*
(
ついては該当しないということは
vSü\&(
PQ.)(UÇÈ*(
T Í×ÍÍ¡
ありえませんので，そこは無視して
いただいていいと思います。ご一
緒に判断をしていきましょう。
栄
養
調
理
研
究
会
「３．
７．
３」
（スライド１
７・１８）
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
スライド１８
３．
７．
３．
１ 食事時間が適切で
ある――食事時間の間隔は，朝・昼，昼・夜，そ
るといったようなことですか。場合によっては延
れぞれの間隔は４時間以上空いている，夕食は１
８
食については栄養課のほうで直接温めてその都度
時以降である，朝食と夕食の間隔は１
０時間以上で
持っていきますということもOKです。
ある，これが審査の視点です。
保温食器をどうするかという話題が出て，一方
これだけ３つそろっていればａ，少しあやしけ
ではだめだ，一方ではいいという議論があって，
ればｂになりますし，大切なことが欠けていると
最終結論は保温食器でも点数的には認められてい
ｃになる可能性があります。状況によりけりです
るからVer．
４．
０ではそれをだめだという理論はな
からはっきり言い切れませんが，可能性がありま
いという意見があります。温度管理が適切に行わ
す。それで３．
７．
３．
１，ａ・ｂ・ｃを判断して
れているということであればａ，食器もないし温
ください。
冷配膳車もないし，おそく食べられる方は温めて
３．
７．
３．
２ 食事の温度管理が適切に行われ
出していないということであったらｂ，全然だめ
ている――保温・冷車が利用されている，または
だということであればｃと判定していただくこと
病棟配膳が行われている，延食対応できるように
になります。
温めて食事をすることができる，電子レンジがあ
３．
７．
３．
３ 快適な食事場所がある――多床
106（1568）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
室の患者について，病室以外に食事
場所が確保されている，これはICU
+i5Ji5
=>
*
(
などの重症部屋ではどうなのだと
いうことを言っているわけでなく，
一般病棟の多床室で病室以外に食
+i5Ji5i5 ¢£ßàLM*FG.!*
(
ó¤.uAßàç?@¥¥
eJ@è
óôõAôõàr
事場所が確保されているかという
ことです。
＊病棟の性格により判断――今
+i5Ji5i) Èðqð
*(
言ったICUなど特殊な病棟のこと
;ªç¦ÄqM:qJ@q§ä#è
@¨*Æ&(
MqM©Sª
«ª¬q±
TJ@,¤®¯°A¢£
を言っているのであって，一般的な
病棟であれば，こういった環境があ
る場合をａと判断し，なければｃと
します。あるけれども場所が狭く
スライド１９
て実際にあまり利用できない，十分
にスペースが取れていないという
ことであればｂにしてください。
３．
７．
３．
４ 患者の特性や希望
+i5Ji5
に応じた食事が提供されている
=>
*(
――選択メニューが週３日以上あ
+i5Ji5iJ ôàFð!*À±*(
り，患者の嗜好による個別対応も実
ôàFð!*(
ôàFÉæÆ.À±*X¢
e@*(
施されているということであれば
ａです。週３日なければｂです。
TôàFÉæÆ.À±(n
eDE²Ä(
＊季節食，行事食，食器の配慮
――も含めて判断します。
スライド２０
今，３．
７．
３．
４ま で い っ て，
ａ・ｂ・ｃを４つ判断しました。
その結果で３．
７．
３を５∼１を判断してください。
あればａ，人員不足であればｃ，まあ少し不足か
自己評価の１つ目です。
ということであればｂにしてください。
「４．
１３．
１」
（スライド１
９・２
０）
４．
１
３．
１．
２ 栄養部門の施設・設備が整備さ
２つ目です。栄養部門の運営体制が整備されて
れている――食材の動線が視点です。搬入，保存，
いるかということを聞いています。ここは３つの
調理，盛りつけまでの動線がしっかりと区画され
項目から判断します。
ていることが条件になります。
４．
１
３．
１．
１ 必要な職員が確保され，適切に
２つ目に，整理整頓されていて，衛生的である
配置されている――業務量に見合う職員というこ
かということと，保温・保冷カートがあるか，専
とです。管理栄養士，栄養士，調理師などの話で
用トイレや手洗いの環境も対象になります。調理
すが，食数に見合った調理師さん（委託を含む）
場と病室の距離が短い場合は保温・保冷カートは
が配置されているかということと，栄養指導の実
必要ないということが書いてありますので，そう
施件数と活動内容を参考にして判断します。
いった視点でａ・ｂ・ｃを判断してください。
業務委託の場合は，委託の範囲や人員数も確認
４．１
３．１．３ 栄養委員会が設置され，開催さ
します。これが体制として大丈夫だということで
れている――給食委員会といった表現もしますが，
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 107（1569）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
定期的に開催され，議事録が整備さ
+i5Ji)
れていることを求めています。議
?@FG.×ã
(
事録を見ますので，議事録がないと
やっていないことになります。
+i5Ji)i5 w³´*.w"
?@ó×ã(
w³L(
Tµ´KL#LY
＊委員会は定期的に開催してい
る――必ず医師・看護師が入って
いることは当然のことです。年に
+i5Ji)i) ¥FGÎÏ#׶(
ÎÏ Çȱ·,¸¹
eÎÏmºÁ¢»j¼9U
eHI|½¾
FGÇÈ
*(
TÎϤNO¿
１回やればいいのかという話です
が，各季節１回，最低でも年４回く
らいはないと，定期的に開催してい
るという判断はしないということ
が多いです。
社会保険事務所の立ち入りの基
スライド２１
準とは少し違いますし，どこにも書
いてありませんが，
「普通，少なく
とも季節ごとに開催する」という意
見が多いようです。以上３つのａ・
ｂ・ｃの中から４．
１
３．
１を判断し
てください。
「４．
１
３．
２」
（スライド２１・２
２）
４．
１
３．
２．
１ 栄養基準が作成さ
れ，それに基づいて栄養管理業務が
行われている――栄養基準がちゃ
んと確立しているかということと，
栄
養
調
理
研
究
会
献立はやはり基本であるというこ
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
養指導を行っている――栄養指導
+i5Ji)
?@FG.×ã
(
+i5Ji)iJ lÍKLÀÁ*J§×ã
(
lÍKLÉæÆJ§.)
eäÀÁ*(
J§ÂÑôàFø¦Ã*
e(
U¢£PQ.D
eE
q
mnÄÅ
e
*(
TlÍKLUÆÀÁ#(
e9¿
とで，献立の作成状況がポイントに
なります。
スライド２２
４．
１
３．
２．
２ 栄養士が適切な栄
の対象，実施の手順，病態ごとの指導内容，記録
特に食が進まない，残した方は何が原因で食べ
方法，ほかのスタッフとの連携を判断します。
られなかったのかということを把握して，それに
４領域は診療領域ですが，栄養基準を確立して，
対応しているかという視点まで質問されることも
栄養指導を適切に行っているのかを判断し，それ
あります。
と栄養指導室の環境も，実際に確認します。これ
調査結果が栄養委員会で検討されていることと，
をａ・ｂ・ｃで判断してください。
個別対応が必要な患者について，看護部，栄養部
４．
１３．
２．
３ 喫食状況が把握され，嗜好調査
の情報伝達が整備されているという３つの視点で
が行われている――喫食状況と嗜好が定期的な調
４．
１３．
２．
３の喫食状況や嗜好調査が評価されま
査によって把握されているかということは，重要
す。喫食状況の把握については，記録を見せてく
な視点です。どういった調査方法をしているかを
ださいと言われることが多いと思います。これで
問い，評価します。
４．
１３．
２を５∼１で判断していただきます。
108（1570）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
「６．
３．
３」
（スライド２
３∼２
６）
６．
３．
３．
１ 検食・食材が適切
に保管されている――食材の保管
<iJiJ
状況を評価します。これは冷凍サ
ンプルの２週間以内の冷所保存と，
もう１つは食品倉庫内での保管状
況を見ます。購入時に検品されて，
ùÍð
?@FG.
×ã(
<iJiJi5 ¦ÍqÍFG.M?*(Æ
ÍM?KL
ÍJ@D"ÍòÇR¼}@
e[5M:e
衛生的に保管されているのかとい
TÈÉÊ"ËÌÍ".ÍÎ
eÏп
った視点，調理の過程がワンウエイ
になっているかという視点もある
と思います。
スライド２３
＊箸や湯飲みの持ち込みについ
て，食後の洗浄はだれが？――最近
は，洗浄はだれが行っていますかと
<iJiJ
いうことも聞かれることがありま
すが，そういうことは知らないとい
う言い方はできませんから，答えら
れるようにしておいてください。
患者さん個人の管理の場合は，
「個
人での管理です」と回答していただ
くより仕方がないです。
なぜそういうことを言うかとい
ùÍð
?@FG.×
ã(
<iJiJi) J@¤?@FG.×ã(
J@¤?@FG&(
ç)7\]Ñ4CÒ\]è
J@¤]Ì@J@§ä#]
eøÓ[ÔLÕÄäÓe
e*(
J@¤-Ö×K¸.&(
«J@¡ØÙÚ.M?*(
ÛÜJÜÝÞÕßøÙà?@
Tá~âá~?@ãä
うと，
「私は知りません，それはで
きません，やれていません」とはっ
スライド２４
きり言いきられると，評価する側も
困ってしまうのです。それではｃに
しなければいけない，何か行っていることを言っ
と聞かれて，
「ないです」ということでは理屈が通
てほしいと思うのですが，
「できていません」と言
りません。
われると，え？ そんなことはないだろうと思っ
調理室は下処理，調理，盛りつけ，下膳区域が
て根ほり葉ほり問い，なんとかcにならない理由
明確で，人の出入りが区分されている――これは
はないかと捜すのですが，それでも，
「うちはでき
最近は比較的注意されていると思いますが，その
ていません，だめです」と言われると困ってしま
時だけの区分では困ります。施設整備の関係で，
います。
古いところは仕方がないという見方もありますが，
回答としては，
「こういうふうに対応していま
改修が課題なら，
「課題」という指摘を受けざるを
す，こういったことをしています」と前向きに答
えないということになります。
えることが大事です。
調理室の床は乾燥状態にある――サーベイヤー
６．
３．
３．
２ 調理室の衛生管理が適切に行わ
の人でこれをあまり理解していない人がいます。
れている――調理室の温度管理は温度２
５℃ 以下，
ドライ構造とドライな管理の勘違いをしている人
湿度８０％以下という基準があります。
「うちは大
が多いと思います。
丈夫です」と言って，温・湿度計はどこにあるか
湿式の床でも，清掃後の水たまりがないように
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 109（1571）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
――配膳が衛生的かということで
<iJiJ
す。調理済みの食品をすみやかに
ùÍð
?@FG.
×ã(
盛りつけ，配膳されているというこ
とで，盛りつけから配膳までの時間
<iJiJiJ Æ.×ã(
J@D"Íò"69.§ä
e#*(
が３
０分以内という非常に厳しい判
断をしています。これは，
「最終の
盛りつけから病棟までの時間が３０
T§ä#9%5JCe\
em#aX(
Tå¬'SHSA¦æ
e?@
分以内」ということです。
６．
３．
３．
４ 食器類が適切に洗
浄・保管されている――洗浄水の
温度，洗浄時間が適切であること，
スライド２
５
洗浄後の食器がすみやかに乾燥さ
れ，温度管理されて保管されている
かということ，器具・食器の取扱い
<iJiJ
ùÍð
?@FG.
×ã(
が適切である。
「洗浄水の温度は何
度ですか」といった問いもされると
<iJiJi+ Í¡çFG.ÏqM?*(
Í¡Ï¡#èÏé
eÏ5FG&(
ÏÎÍ¡"69.Ö×*
e?@*M?*(
¡ØÍ¡äêFG&(
TÏé4Cë\
TÍ¡çäê-9<Cìí\
e
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
思います。
６．
３．
３．
４までの４つの項目で
６．
３．
３を判断します。
ケアプロセスでの評価項目 診療と看護のサーベイヤーが病
棟に訪問して評価するところがあ
ります。
スライド２６
「４．
２５．
１」
（スライド２
７∼２
９）
４．
２５．
１．
１ 栄養学的に配慮さ
れた適切な食事の指示を医師が出
衛生的な管理が行われているということであれば
しているかの視点で評価されます。
それでいいはずです。
個々の患者について栄養状態が把握され，医学
それをただ「湿式だ，だめだ」という評価をさ
的な必要性に基づいて指示が出されている――医
れると，次の日にリーダーは再確認をしなければ
学的な必要性に基づいているか，適切に判断して
いけないということになります。ドライな床の二
食事を出しているかということを見ます。治療食
重構造で排水が取られていることを評価している
のメニューがあるか，また指示・変更の手順が確
わけではなく，ドライな管理をしていることを評
立しているかということを，診療のサーベイヤー
価しています。
がその病棟で診療を担当した医師に対して確認し
当然，日ごろから必要なことですが，空調の空
ます。
気孔の出入り口，調理器具の清掃管理についても
＊医学的必要性に基づいて食事が提供され，喫
評価されるので，油がべとべとしていないとか，
食状況が把握され，必要に応じて栄養指導が行わ
天井や窓の汚れについても注意してください。
れている――この流れを見て４．
２５．
１はａ・ｂ・
６．
３．
３．
３ 配膳が衛生的に行われている
ｃを判断します。
110（1572）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
４．
２５．
１．
２ 必要な患者に栄養
指導や食事指導が行われている
――栄養指導・食事指導は医師の
指示に基づいて行っているか，医師
が関与していないということはな
いですねという確認になります。
さらに，病態に応じた指示をして
いる。記録は診療録にファイルさ
れていて，栄養指導の記録が確認で
きるようになっているということ
を病棟で尋ねることになります。
＊栄養指導に関する記録が栄養
+i)7i5 Æ.*+Í;Åq
ÍÎÏ×ã(
+i)7i5i5 Æ.*+FGÍÎ$
Õ*(
öPQ.K¸ÀÁ*
enÆ¢£B.w"Î$
eÕ*(
¶ÍvS÷ø(
ÍÎ$qùú±·L
e(
TFG?@w³L*n
eÆ¢£B.w"ÍHI*lÍ
eKLÀÁ*¢£.CÎÏ×
eã(#Æ
部門のみで管理され，病棟の医師，
スライド２７
看護師との情報共有が十分ではな
いケースでは，あまりいい評価はさ
れないということです。担当の医
師が指示を出したら最後まで責任
を持ち，それを治療の一環として役
立てていただく。そうでなければ
栄養士の努力は報われないという
ことになります。
４．
２５．
１．
３ 患者の栄養方法や
栄養管理について検討されている
――栄養面からの事例検討が多職
+i)7i5 Æ.*+Í;Åq
ÍÎÏ×ã(
+i)7i5i) ¢£PQ.ÎÏqÍÎÏ×ã
(
ÎÏqÍÎÏnÎ$.w
e"(
,¸.C+Î$×ã(
Á¢¢.|ô@*(
TÎÏ.â(Á¢
"
e?@*,nDEm
en0õeA
種の参加により行われている，これ
は非常に実施が難しい課題です。
＊嚥下訓練，経口への移行の手順
スライド２８
についても確認されている――給
食委員会や栄養委員会で検討され
ていることなどを聞いて評価して
います。
「５．
１５．
１」
（スライド３
０・３
１）
５．
１
５．
１．
１ 食事摂取が適切に
支援されている――看護師の領域
は診療の領域の裏返しになります
が，食事に関して自立できない患者
+i)7i5 Æ.*+Í;Åq
ÍÎÏ×ã(
+i)7i5iJ PQ»j6?@.¦Ã
*(
9M¦Ã^ßîï²
e.)ä×ã(
の看護ケアにおいて，食欲・摂取機
Tð]ñòïßó×±·.
eLY
能の程度がアセスメントされてい
るか，患者の食欲・摂取機能の程度
スライド２９
に合わせて食事内容・器具・方法
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 111（1573）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
が工夫されているかということが
問われます。
＊高齢者やADL障害のある患者
の場合，水分管理の判断基準があり，
摂取の工夫，記録が取られている
――看護師の領域では，水分管理の
判断基準がどのようになっている
かについて聞くことが多いです。
7i57i5
ÍFG.HI*(
7i57i5i5 ÍFG.*(
Í.â?PQ
eDE.\Íq23
e{U¼ª*(
PQÍq23.Aã
eÍmºq¡Øq»j*
e(
TQ6
û&(PQ
eAée?@&'w³&ä
eÁ¢(
摂取の適切性を，看護師の切り口
で看護師に聞きますから，栄養士が
しっかりやっていても，病棟の看護
師の理解がなくて回答ができない，
スライド３０
間違った回答をすることになると
評価を下げてしまいます。
評価を下げるというよりも，通常，
実態がなければ，看護師たちは答え
ようがないし，そこで答えられない
ということになりますから，現状が
どうであるかということが大切に
なります。
５．
１
５．
１．
２ 患者の状態に応じ
て食事介助が行われている――食
事摂取機能障害の食事介助の手順
を作成して明文化しているか，患者
7i57i5
ÍFG.HI*(
7i57i5i) PQK¸.CÍ×ã
(
Í23ûͱ·
eÔüý*(
PQ$#t(
7i57i5iJ ¥.)(ÍÎÏ×ã(
?@6ÍÎÏ.â¥
e¦Ã(þ"&(
¦Ã+ÂÑ#Í6Í
e.½(
栄
養
調
理
研
究
会
の希望を考慮して対応しているか
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
と検討する仕組みがあって，検討した結果を食事
スライド３１
ということを病棟で問います。
５．
１
５．
１．
３ 栄養士による食事
指導が行われている――食事指導に関して栄養士
自己評価の結果は？ 摂取，食事介助に活用しているかについて看護領
自己評価の結果を出して，何が２でしたかと聞
域で問います。そしてこれと同様のことを栄養士
いて，ではこの部分はこうしましょうという話を
にも聞きます。片方では，栄養士さんはちゃんと
したりすることがありますが，今回はお持ち帰り
やっていますか？ もう一方では，看護師さんは
になって各自で検討してみてくださいということ
ちゃんとやっていますか？ そして診療部門でも
にします。悪いところは直せるはずです。自己評
指示を出していますかと，同じことを複数の側面
価，ａ・ｂ・ｃの評点，５∼１の判断については，
で聞いたりします。
サーベイヤーが実際に判断する内容として，今，
そこで整合性が合えばいいですけれども，合わ
お話ししたとおりで，資料にもあるとおりです。
なければ，間違えているか，嘘をついているかに
それほどご心配されなくても，大切な部分でのポ
なります。こういった手法でいろいろな項目を判
イントをクリアすれば大丈夫だと思っていただき
断していくことになります。
たいと思います。
112（1574）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
［栄養部門の自己評価］
※あなた自身の病院の「栄養部門」の自己評価をしてみよう
■自己評価の直接の対象項目は中項目レベルのものです。
中項目は項目番号が例えば「３．
７．
３」のように３桁で表記されています。中項目の下に小項
目（項目番号が４桁）がある場合には，それらの回答を勘案して総合的に中項目を評価してくだ
さい。
■評価項目のうち，＊（アスタリスク）が付されている項目は，一般・複合で２０
０床以上の病院・
長期療養で４
０
０床以上の病院に適用される項目ですが，それ以外の病院が自己評価してもまった
く構いません。
■小項目は３段階で評点します。それらは概ね次のような評点結果を表します。
ａ：適切に行われている／適切な形で存在する／積極的に行われている
ｂ：中間
ｃ：適切さに欠ける／存在しない／行われていない
■小項目で，あり／なしの回答を求められている場合には，
あり＝ａ，なし＝ｃ としてご回答ください。
■中項目は５段階で評価します。それらは概ね次のような評点結果を表します。
５：極めて適切に行われている／極めて適切な形で存在する／極めて積極的に行われている／
他の施設の模範になると自負できる
４：適切に行われている／適切な形で存在する／積極的に行われている
３：中間
２：適切さにやや欠ける／存在するが適切さに欠ける／消極的にしか行われていない
１：適切でない／存在しない／行われていない
■ケアプロセス項目は，本来は，病棟ごとに自己評価を行ないますが，今回は全体のこととして考
えてください。
■各項目で求めている事項が，貴院の役割や機能から考えた場合に必要ない（当該事項が行われ
ていなくても妥当である）と考えられる場合には，
“ＮＡ（評価非該当）
”を選んでください（Ｎ
Ａ＝Not Applicable）
。
資料１
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 113（1575）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
３．
７．
３ 食事の快適性に配慮されている
（５・４・３・２・１・ＮＡ）
３．
７．
３．
１ 食事時間が適切である
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
３．
７．
３．
２ 食事の温度管理が適切に行われている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
＊３．
７．
３．
３ 快適な食事場所がある
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
３．
７．
３．
４ 患者の特性や希望に応じた食事が提供されている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
４．
１
３．
１ 栄養部門の運営体制が整備されている
（５・４・３・２・１・ＮＡ）
４．
１
３．
１．
１ 必要な職員が確保され適切に配置されている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
４．
１
３．
１．
２ 栄養部門の施設・設備が整備されている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
＊４．
１
３．
１．
３ 栄養委員会が設置され開催されている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
６．
３．
３ 給食設備の衛生管理が適切に行われている
（５・４・３・２・１・ＮＡ）
６．
３．
３．
１ 検食・食材が適切に保管されている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
６．
３．
３．
２ 調理室の衛生管理が適切に行われている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
６．
３．
３．
３ 配膳が衛生的に行われている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
６．
３．
３．
４ 食器類が適切に洗浄・乾燥・保管されている 洗浄温度，保管庫など
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
﹃
栄
養
部
門
﹄
評
価
の
ポ
イ
ン
ト
４．
２
５．
１ 栄養学的に配慮された食事計画・食事指導が行われている
（５・４・３・２・１・ＮＡ）
４．
２
５．
１．
１ 患者の栄養状態が評価され適切な食事の指示が出されている （ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
４．
２
５．
１．
２ 必要な患者に栄養指導・食事指導が行われている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
＊４．
２
５．
１．
３ 患者の栄養方法や栄養管理について検討されている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
５．
１
５．
１ 食事が適切に提供されている
（５・４・３・２・１・ＮＡ）
５．
１
５．
１．
１ 食事摂取が適切に支援されている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
５．
１
５．
１．
２ 患者の状況に合わせて食事の介助が行われている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
５．
１
５．
１．
３ 栄養士による食事指導が行われている
（ａ・ｂ・ｃ・ＮＡ）
資料１
（続き）
114（1576）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
栄養調理研究会
〈平成１
６年２月・東京都〉
病院機能評価を中心に
病院機能評価を受ける
管理栄養士としての準備
∼受審者側として∼
東京大学医学部附属病院栄養管理室長
佐藤 ミヨ子
座長 それでは２席目の「病院機能評価を受け
しての理念と目標を暗記したことです。なかなか
る管理栄養士としての準備」ということで，東京
覚えられませんので，ネームプレートの後ろに書
大学医学部附属病院栄養管理室長であられます佐
いたものを挟み暗記しました。
藤先生にご講演をお願いします。
審査体制区分と審査手順 佐藤 皆さん，佐藤でございます。今日はよろ
審査体制は，一般病床・複合病床の病床区分や，
しくお願いいたします。
病床数によってサーベイヤーの数が違っています。
資料をいろいろ準備してまいりましたが，ほと
一般病床と複合病床は４区分されています。東大
んど佐合先生と重複しているような状況の資料で
病院は１，
１
９３床ですので，サーベイヤーの方は７
す。佐合先生の場合は，審査をする立場から，私
人いらっしゃいました（スライド１）
。
はそれを受けた立場からというような話になりま
日程は，前日の午後書類審査があり，１日目，
すが，両方の意見をお聞きくださることでなんら
２日目と審査があります。書類審査は会議室の机
かの参考になればよろしいのではないかと思って
の上に書類を持ち込み，その間を縫って審査員が
います。
審査をするという状況でした。
実は東大病院は昨年（平成１５年）１月にこの審
療養病床，精神病床の場合はスライド１のよう
査を受けました。しかし，まだ認定されておりま
な３区分になっています。
せん。先ほど「認定されている施設は？」と聞か
審査手順はといいますと，審査を受ける４∼５
れたときにだいぶ皆さんの手が挙がりましたが，
カ月前に「受審病院説明会」が行われます。説明
東大病院はまだ認定されておりませんので，私は
会のあと，佐合先生のご講演の時に，皆さんが
ここに立つことができないのではないかと思った
５・４・３・２・１とかａ・ｂ・ｃとつけましたが，
くらいです。
あれと同じような調査票が回ってまいりますので，
受審して何がよかったかといいますと，やはり
それに回答をして提出します。書類審査について
大学病院の場合は比較的，縦割りの組織であり，
は書いた内容についての審査で，事前に出してお
横の連絡がありませんが，そういう意味では少し
いた内容，○をつけた内容を訪問審査時に質問さ
横の壁が低くなったような気がしました。
れます。調査票は，
「病院機能の現況調査」と，
いちばん努力したことは，みんなで大学病院と
「自己評価調査」の２つを提出します（スライド
──────────────────────
２）
。
座長：本研究会委員・都立松沢病院栄養科技能主任
新井 淑雄 日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 115（1577）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
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受
け
る
管
理
栄
養
士
と
し
て
の
準
備
病院機能の現況調査「部門別調査票」
審査体制区分
事前にスライド３のようなことを
病床数
サーベ
イヤー
１００未満
４人
前日午後 書類審査
１日目午前・午後 審査
１００∼２００
４人
前日午後 書類審査
１日目午前・午後 審査
２日目午前 審査
２００∼４００
７人
前日午後 書類審査
１日目午前・午後 審査
２日目午前 審査
５００以上
７人
前日午後 書類審査
１日目午前・午後 審査
２日目午前・午後 審査
２００未満
４人
前日午後 書類審査
１日目午前・午後 審査
２００∼４００
４人
前日午後 書類審査
１日目午前・午後 審査
２日目午前 審査
４００以上
７人
前日午後 書類審査
１日目午前・午後 審査
２日目午前 審査
病床区分
答えておきます。その項目は，組織的
位置づけはどうかというようなこと，
業務委託の状況で，委託内容，配膳時
間，適温給食をどういう状況でやって
一般病床
複合病床
いるか，選択食をしているか，してい
るのなら回数はどのくらいか，行事食
をやっている回数はどのくらいかと
いうことです。７∼１
０については，保
険診療の算定があるかないかという
ようなことを記入します。
さらに，１食あたりの食数につい
療養病床
精神病床
て，一般食，特別食，きざみ・ミキサ
ー食の数，１日平均の食品材料費，栄
養相談室の有無，月平均栄養食事指導
日 程
件数などを記入しますが，食事指導件
スライド１
数あたりは合同面接の質問になり，多
いとか少ないという評価を得ること
になります。
衛生管理については，検便の回数，原材料，調
審査手順
理済み食品の保存期間，食器洗浄後の抜き取り検
査は試験紙でするのではなく，目でよく見ていま
栄
養
調
理
研
究
会
すという程度でいいことになっています。調理室
病
院
機
能
評
価
を
受
け
る
管
理
栄
養
士
と
し
て
の
準
備
喫食状況の把握については，喫食率を全員にし
の温度，湿度，冷蔵庫の温度管理，衛生管理に配
慮したゾーニングになっているかというようなこ
との回答をします。
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$
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*+
,-.
/0123456)78
9:
;<=
ているのか，特定の患者について特別しているの
スライド２
か，患者別にはしていないけれども全体的に見て
いるのか，全く把握していない，といった設問に
なっていました。このような報告を事前にしてお
関係しているところではないかと思います。
き，この内容が合同面接時の資料にされます。
これらの調査項目は，インターネットで見るこ
書面審査項目 とができます。評価機能というところを出します
と，どういう設問があるということが出てきます
事前に提出する書面審査の「自己評価調査票」
ので，参考にされたらよろしいかと思います。
についても答えておきます。その領域はスライド
中項目，小項目についていろいろな段階があり
４に示しましたが，６つの領域に区分されていま
ます。ここは先ほど佐合先生が詳しく話されたの
す。栄養部門の領域は３・４・５・６が少しずつ
で省略いたします（スライド５）
。
116（1578）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
病院機能の現況調査「部門別調査票」
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スライド３
書面審査「自己評価調査票」
*+,-
書面審査項目
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スライド４
自己評価調査票と記入上の注意 自己評価調査票の例をスライド６に示します。
インターネットで見ると，各設問に対する評価
スライド５
の基準のようなものがありますし，少しお金はか
かりますが，３万円ほどする『評価項目解説集』
もあります。この調査についての〔ねらい〕
，
〔評
合，栄養部門で見られるのは書類審査は１割程度
価・判定の考え方〕などが詳しく書かれたものが
で，現場に来られることのほうが多いです。しか
ありますので，審査を受ける前に病院で準備して
し，正直言って病院全体で７人のサーベイヤーで
おくのもいいかと思います（スライド７）
。
すからとても見きれません。きちんと裏づけした
評価をした場合の裏づけとなる書類をそろえて
書類を取っておくことで，いつでも，どこでも，
おく必要があります。訪問審査時に「これを説明
「こういうことはどうですか」ということを聞か
してください」と言われても，なかなか説明はう
れたときに返事ができます。裏づけとなる書類を
まくいきません。調査項目が非常にたくさんある
ファイルしておくことは非常に重要なことかと思
ので，スムーズにプレゼンテーションができるよ
います。
うに資料を取りそろえておきます。機能評価の場
また，栄養部門と関係部署の調査を照らし合わ
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 117（1579）
栄
養
調
理
研
究
会
病
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能
評
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受
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管
理
栄
養
士
と
し
て
の
準
備
せて審査されるので，関係部署と意見を合わせて
おくことは非常に重要なことだと思います。例え
自己評価調査票
ば看護部や事務部と話し合いをしたり，施設と話
し合いをしますから，病院の中の横の壁が少しず
３．
７．
３ 食器や季節食への工夫
つ低くなり，みんなとコミュニケーションを取る
ことができるという機能評価のいい面もあります。
ぜひ関係部署と意見を合わせておくことをされた
食事の快適性に配慮されている
（５・４・３・２・１・NA）
３．
７．
３．
１ 食事時間が適切である （ａ・ｂ・ｃ・NA）
３．
７．
３．
２ 食事の温度管理が適切に行われている
ほうがよろしいかと思います。
病棟配膳，
配膳車などの配膳方法
評価が２以下やｂやｃになる場合は，きちっと
（ａ・ｂ・ｃ・NA）
理由を考えておくとか，この調査を出してから来
られるまでに４∼５カ月かかりますから，審査に
３．
７．
３．
３ 快適な食事場所がある
食堂，個室でも可 （ａ・ｂ・ｃ・NA）
３．
７．
３．
４ 患者の特性や希望に応じた食事が提供さ
間に合うように改善しておくことが大事なことだ
れている
と思います。お金のかかることは難しいかもしれ
選択メニューの実施，個別対応で実施し
ている場合も評価する （ａ・ｂ・ｃ・NA）
ませんけれども，自分たちの努力で改善できるよ
うなことがあれば，改善しておくほうが賢明では
ないかと思います。
スライド６
ここから設問項目について具体的に説明いたし
ます。
自己評価調査票記入の注意
*+,-
øù
「３．
７．
３ 食事の快適性に配慮されている」
（ス
ライド８，９）
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K=8F.34#
• ,-7M)W2Xj.
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• z
)ù2Z<8ä
• ,-QjGJ)WYZ$¢g2
4X8ä
]IZþýþ.=78äa
３領域の療養環境と患者サービスの項目の設問
です。アンダーラインをつけてありますところが，
この調査のねらい目です。左の枠は設問，評価・
判定の考え方が書いてあります。矢印の右は，私
栄
養
調
理
研
究
会
たちが準備した証拠書類です。こういう設問につ
病
院
機
能
評
価
を
受
け
る
管
理
栄
養
士
と
し
て
の
準
備
の，書類で「朝は何時，昼は何時」ということを
いてはこういうものをそろえておいたというもの
です。
スライド７
〔食事時間が適切である〕――食事時間を示すも
書いたものが何かしらあると思います。例えば運
ニュアル化しておく，要するに説明文をファイル
営要綱などいろいろなところに食事時間が書いて
しておくことが非常に重要だと思います。
あると思いますが，ここに書いて取り決めしてあ
いきなり聞かれて，あれはどうだったか，とい
りますという証拠物件というのか，証拠を取りそ
うことで答えられないと，それは「やっていない」
ろえておくことが大事ですので，私たちは食事時
と判断されますので，そういう意味ではなんでも
間を示すものを提示しました。東大病院は病棟食
設問に対する説明文をつくっておくことが重要な
堂をしていますので，食堂オープン時間を書いて
ことだと思います。
おきました。
〔快適な食事場所である〕――病室以外の場所と
〔温度管理が適切である〕――配膳方法はこうし
いうことですが，個室の場合，ベッドの上ではな
ているとか，保温・保冷の方法，温度管理マニュ
く，食べるスペースがあればいいということで，
アル，遅食対応への方法というように，すべてマ
個室なども許されているようです。
118（1580）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
車いす対応のテーブル設置・デ
イルーム兼用でもよい。このへん
はサーベイヤーが病室に行かれて
確認されます。私どもは各フロア
3.7.3
J)I1"4©
IÑ¡¢Yú(
食堂の提示で，オープン時間，食堂
の設備，食堂でのサービス，パント
リーでの作業マニュアル，温度チェ
ックなどのマニュアルを作成いた
しました。
〔患者の特性や希望に応じた食事
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J)@¢£?@On
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• 1¡LM
)
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• J?@R_)
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• 4)h
• )
• }X
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• ST)
が提供されている〕――選択食が週
３日以上，嗜好による個別対応，き
スライド８
ざみ食などは個別対応と判断しな
い。医師の指示によるきざみ食な
どは，
「嗜好による個別対応ではな
い」という判断です。
「どういう個
• I1J*KLM
別対応をしていますか」と聞かれて，
6NOP)*K
QRST)UVWXY5
Z[XV\]^L_`
「きざみ食やとろみをしています」
と言っても，評価はされないようで
す。
ここでは選択食の運用マニュア
ルや，皆さんが個人対応しているコ
メントの一覧表などがあると思い
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• z{|}V~)h
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• jkC^}X
• r3ST
ますが，そういう一覧表を添付書類
としました。
スライド９
「４．
１３．
１ 栄養部門の運営体制
が 整 備 さ れ て い る」
（ス ラ イ ド
１
０，１１）
ここは，診療協力部門としての位
置づけ，安全な食事，診療に適した
食事，食事の知識を提供する，アメ
ニティを配慮した食事であるとい
うようなことがねらい目です。
これについての中項目は，必要な
職員の確保，業務量に基づいて判断
されている――病院の機構図（組織
図）
，食数表，栄養指導件数，委託・
受託業務分担表，職員数，受託職員
4.13.1
AB)CDEFGH
ðêmz{)78M
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• • 6789:
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• '()*+,'(
-.)/01234
5
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• '(<(=>;
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数，時間別業務量，
「何時から何時
スライド１０
までは特別調理は何人でやってい
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 119（1581）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
を
受
け
る
管
理
栄
養
士
と
し
て
の
準
備
る」ということを図式した資料を作
成しました。
〔施設・設備が整備されている〕
――食材の動線，整理整頓，床はド
ライシステム，専用トイレがある。
厨房の図面，汚染区域・非汚染区域，
人の流れ，食材の流れ，食器の流れ，
残飯の処理といった資料を準備し
ました。
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• 'ì
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床のドライのことですが，実は東
大病院では審査を受ける前に１人
スライド１１
５，
０
０
０円の受講料を払って，事務官
と何人かで講習会に出席しました。
そのときに何と言われたかという
4.13.2
と，
「床は乾いていないと認定しま
せん。現場に行って濡れていると
認定できませんので，とにかく床
だけは乾燥させておいてください。
ドライなのに長靴を履いていると
いうのも不思議ですから，そのへ
ん気をつけるようにしてください」
というようなことを聞いてきまし
た。このへんを徹底させることが
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°
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必要です。
栄
養
調
理
研
究
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〔栄養委員会が設置されている〕
病
院
機
能
評
価
を
受
け
る
管
理
栄
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士
と
し
て
の
準
備
類審査でも必ず確認されますので，
スライド１２
――栄養委員会の名簿，内規，議事
録は取りそろえておきます。栄養
委員会の記録簿は前日の午後に書
これは確実にされておいたほうが
• Ù×Ø;
• ÒÓÔÕÖ
op×د°
Ù×Ø
よろしいかと思います。
op×Ø
「４．
１
３．
２ 栄養管理が適切に行わ
×ØÚÛSRÜÝ
rSTab
SREF
れている」
（スライド１
２，１３）
４．
２５は個人を対象，個別を対象
としなさいということでしたが，
４．
１
３は集団を対象としています。
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• op×Ø
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J}áVÎàS
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• ÚÛë«ìí
îL)ÜÝ
• 6ïðñ¸¹º
スライド１３
ねらい目としては食事基準，喫食状
況把握，栄養指導といったことになります。
態基準，献立作成マニュアルなどを作成しました。
〔栄養基準が確立され，それに基づいて献立が作
〔適切な栄養指導が行われている〕――実施体制
成されている〕――院内約束食事せん，食材の形
の整備として実施マニュアルや，指導せんの資料
120（1582）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
果について献立会議など，こういう
4.25.1 !ü4©
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• Ó¶
1¡J)
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ようなことを検討しているという
書類を準備しました。個別対応と
いうことでは病棟訪問の報告書を
添付書類としました。
「４．
２
５．
１ 栄養学的に配慮され
• ÓÔ)
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EJ¿
• Ë)1
• JÅÆ)
• J)ª´µ
た食事計画・食事指導が行われて
いる」
この項目は個人を対象としてお
りますので，個々の患者を対象とし
た栄養管理と食事指導がねらい目
スライド１４
です（スライド１４，１
５）
。
〔栄養状態が評価され，適切な食事
の指示が出されている〕――治療食
の必要性の検討，食事の指示・変更
• ab
J¯°
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6¶Tfg)
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6¶xJÅÆ)+5
rST)
• ±²
の流れの確立が評価項目になって
います。ここではやはり栄養状況
の評価で，各種検査データ・温度
板・身長・体重・食事摂取量など，
病棟訪問の記録簿などに書いてあ
ると思いますので，そういうものを
• 6ïðñ
¼¸6Ï^7
• '{(ú)*
• +,-.)ÜÝ
Ê89:82
添付するとか，私たちはこういう状
況で評価しているという証拠書類
をつくっておきました。そのほか
治療食の適否，食事せんの確認，食
スライド１５
事変更の基準・手順などの，分かる
ような書類をつくっておきました。
を準備しました。
〔必要な患者に栄養指導・食事指導が行われてい
〔喫食状況が把握され，嗜好調査が行われてい
る〕――栄養指導の実施状況，栄養指導の基準・
る〕――残食調査，嗜好調査をしていることが分
手順のマニュアル，栄養士の対応の書類，これも
かるような書類を出しました。この嗜好調査は書
栄養指導報告書，病棟訪問の記録などで対応でき
類審査のときにけっこう見られます。書類を出し
ますし，栄養指導実施件数などの書類を添付しま
てから４∼５カ月ありますから，その間にいちど
した。
やっておけば大丈夫だと思います。やはり事前に
〔栄養方法や栄養管理について検討されている〕
嗜好調査をしておくことが大事ではないかと思い
――カンファレンスの参加，嚥下訓練，経口栄養
ます。残食調査も見られましたが，これについて
への移行手順の確立として病棟訪問の記録，この
は何もおっしゃらなかったです。
時間帯にはどういうカンファレンスに出席してい
調査結果に対する検討がなされているか，個別
るかの資料を準備しました。たまたまこのときに
対応が必要な患者に対する体制ができているかに
嚥下訓練食の検討をしましたので，そのときの資
ついて準備したのは残食調査表，嗜好調査表の結
料も添付しました。
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 121（1583）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
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受
け
る
管
理
栄
養
士
と
し
て
の
準
備
「６．
３．
３ 給食設備の衛生管理
が適切に行われている」
6.3.3
食材搬入から配膳までの状況，持
参した湯飲み，箸はどういうふうに
洗浄されているかという確認です
（スライド１６，１７）
。
〔検食・食材が適切に保管されて
いる〕――という設問があります。
原材料・調理済み食品が法定期間，
適切に冷凍保存されているかどう
かをサーベイヤーが現場に確認に
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来られるのではないかと思います。
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衛生管理マニュアルできちんと
スライド１６
対応をしているという説明があれ
ばよろしいかと思います。湯飲み・
箸・スプーンについては，私どもで
は毎食お食事のときに提供してい
るため，問題はありませんでした。
〔調理室の衛生管理が適切に行わ
れている〕――室温２
５℃以下，湿度
８
０％以下ということですが，これも
日ごとに調査しておりますので，私
どもの場合はそういうグラフを提
出してOKでした。正直なところ，
• 4@Aü¯°
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栄
養
調
理
研
究
会
このへんはあまり見には来られま
病
院
機
能
評
価
を
受
け
る
管
理
栄
養
士
と
し
て
の
準
備
――先ほどの衛生管理実施マニュアルで対応して
した（スライド１
８）
。
いるということを説明しました。
そのときに，私どもは１年に１回，
「食事療法
〔食器類が適切に洗浄・乾燥・保管されている〕
展」を１週間開催しておりますので提出したとこ
――業務を見直して食器類の洗浄・乾燥保管マニ
ろ，事務の人に非常に喜ばれました。
ュアルをつくり，添付しました。
私どもは無料でどなたでも自由に参加できる外
栄養部門の領域ではないのですが，１の領域で
来糖尿病教室を開催しているので，パンフレット
「病院組織の運営と地域における役割」というこ
などを出しました。また，年に１回，文京区の集
とで，
〔地域の健康増進に寄与する活動が行われ
団給食研究会の「栄養展」に大学病院としても協
ているか〕――大学病院には意外とこういうもの
力していますので，地域の住民に貢献している，
がありません。講演会などはありますが，地域住
活動しているというものを出しました。
民に貢献するという体質が今，東大にはないもの
３．
８の領域，療養環境と患者サービスという
ですから，
「何かないか，何かないか」と言われま
ところでは，
〔大規模災害に備えた医療品や食料
せん。資料を添付したというだけ
です。
スライド１７
〔配膳が衛生的に行われている〕
122（1584）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
品の用意がある〕──３日程度の水
や食料品を備えられているかとい
う設問があります。これについて
は非常食の備蓄品の一覧表などを
添付しました（スライド１
９）
。
５の領域の「看護の適切な提供」
はほとんど看護部門が答えますが，
看護部門の「食事にどのようにかか
1.10.1.1
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わっているか」ということがポイン
スライド１８
トとなります。私どもはこれにつ
いて資料はつくりませんでしたけ
れども，食事介助のあたりはサーベ
イヤーが病棟で看護師さんに確認
された事項ではないかと思います。
病棟栄養部門で病棟訪問をした
3.8.2.4
• klmnHo
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記録簿をカルテにとじるようにし
ていますので，たぶんそのあたりを
スライド１９
ごらんになったのではないかと思
います。ここについては資料を準
ðñØ)¯xST
備いたしませんでした。
訪問審査の進行と対応 書類，設問事項に答えておいて，
それに対するマニュアル，資料をつ
くり，さて訪問審査の日です（スラ
イド２０）
。私どもは７人のサーベイ
ヤーが来られまして，１日目の午
後，書類確認の審査がありました。
書類確認も１対１ではなく，資料
の間を縫って７人のサーベイヤー
が個々にいろいろなことを聞かれ
ます。例えば嗜好調査のことを聞
かれたら嗜好調査が答えられるよ
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うに，選択食のこともその場で聞か
れたと思いますが，
「選択食のメニ
スライド２０
ューを見せてください」と言われた
らすぐに出せるようにしておくなど，それに答え
ことで確認されました。
られるようにしておくことが大事かと思います。
２日目は午前と午後ありますが，午前中は合同
ここでは，栄養管理委員会の議事録と，選択食の
面接調査と領域別面接調査があります。１∼３の
メニューについて献立表を見せてくださいという
領域については，ほとんど病院長，事務部長など
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 123（1585）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
を
受
け
る
管
理
栄
養
士
と
し
て
の
準
備
病院の幹部の方が答えられます。特に病院の患者
さんの安全のこと，患者さんの権利のことを病院
としてどういうふうに考えているかという，先ほ
どの領域でいうと２の領域を非常に聞かれます。
• z{I !W
栄養部門の領域別面接調査では，４の領域のと
• 0RS"#$*%%WW
ころで聞かれます。ここでは先ほど初めにお話し
した栄養指導件数などについて聞かれます。午前
• &'Wo().:*78FWRn)
+7.¬
中はこのくらいの質問でした。
• 0,0-.<RiQ#W
午後になると，診療・看護・事務という３部門
にわたって訪問に来られます。事務管理領域とし
スライド２１
て栄養管理室に来られた時のサーベイヤーの質問
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
を
受
け
る
管
理
栄
養
士
と
し
て
の
準
備
は，
「非常食の保管場所・数」の確認です。きちっ
していなかったことの見直しができました。大学
と箱の数まで数えていかれましたので，非常食を
病院は防災訓練もしていませんでしたが，急遽，
そろえておくことは重要なことではないかと思い
防災訓練，トリアージの訓練がありました。要す
ます。
るに「○○を行った」という証拠を残しておかな
３日目の午前中は，看護領域の方と，もういち
いと，訪問時に質問されても答えられませんので，
ど事務管理領域から来られました。看護領域から
一所懸命訓練をやりました。
は，他部門との連携を聞かれました。事務管理部
もう１つ，院内の案内・掲示が非常に分かりや
門はまた非常食を見に来られたので，昨日も来た
すくなりました。来られた皆さんはいろいろお迷
のにと思いながら，またご案内しました。これで
いになりますが，以前と比べるとだいぶ分かりや
訪問審査は終わり，午後はサーベイヤーのミーテ
すくなりました。今でも私どもの栄養管理室に来
ィング，全体講評があって訪問審査は終了という
られるときには必ずどなたかが迷子になり，
「道
ことになります。
に迷ってなかなか栄養管理室にたどり着きませ
受審後の効果 ん」と言われますが，それでも案内はよくなりま
した（スライド２
１）
。
受審後の栄養部門としての最大の効果は，業務
以上，佐合先生と重複しているところが多く，
の見直し，マニュアルづくりがいろいろできたと
今日来て困ったなと思いましたが，私は受けたほ
いうことです。あやふやになっていた基準，手順
うの本音としてお話しさせていただきました。ご
なども，それぞれ割り振ってマニュアルづくりを
清聴ありがとうございました。
しましたので，作業の見直し，手順が整理された
ように思います。
座長 ありがとうございました。先生からは審
病院全体としては，部門間の連携が密接になっ
査を受けられた栄養部門のお話をいただきました。
たことと，院内からタバコの自販機がなくなりま
ご苦労された点，裏話を聞かせていただきました
した。Ver.４ではかなり「禁煙・分煙」というこ
が，聞かれた施設の方は安心したり，逆に心配し
とをしていまして，院内は全部禁煙にしないと認
たりしたと思います。もう少しお話をうかがえる
定はおりません。建物の外で吸っている人はいま
時間がありますので，ご質問を受けたいと思いま
すが，今は建物の中でたばこは吸いませんし，売
す。
店からもタバコがなくなり，自販機もなくなりま
質問 虎の門病院の本田です。本研究会の委員
した。
が質問をして恐縮です。
意外と見落としがちな防災など，今まで問題に
私どもは２週間前に病院機能評価を終えたとこ
124（1586）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
ろです。講師の先生のお話とかみ合わせまして，
の仕方を記述しておきました。
質問というよりは佐藤先生とは違った施設での感
そういうことで，プレゼンテーションが非常に
想をお話しさせていただきたいと思います。
重要だということと，マニュアルもつくるだけで
私どもは本院と分院の２施設あり，１週間ずれ
はなく，ほかの部署との互換性，マニュアルとマ
で２施設をサーベイしていただきましたが，来ら
ニュアルの間の矛盾がないことも重要であると思
れたサーベイヤーの方は２施設で異なっていまし
います。
た。
院内全館喫煙については，
「部長室を見せてく
１点は，入口調査と出口調査というようなこと
ださい。レジレントクオーターを拝見させてくだ
で，同じことを看護部門，栄養部門，事務部門に
さい」と，スケジュールには全くない発言が出て
聞いたり，同じことをそれぞれの違う聞き方で確
まいりました。院内，本当にどこが禁煙なのか徹
認をとられました。
底的に探すという状況のようでした。
また，プレゼンテーションの仕方で質問が変わ
大変近いところの審査でありましたことと，２
ってくるという印象も受けました。事前の評価は
施設の違った状況がありましたので，もしこれか
同じような評価で資料を提出したにもかかわらず，
ら受査をされる方の参考になればと思いまして発
プレゼンテーションの仕方が違うと質問が違って
言させていただきました。失礼を申しあげました。
きた印象を受けました。プレゼンテーション能力
佐藤 機能評価につきましては，
「病院全体で
は，事前に栄養士が持たなければいけない能力だ
取り組んでいる」という姿勢が非常に問われます。
ろうと思いました。
これは２日半の予定ですが，その何日か前からサ
もう１点は，院内での連携を最終的には問われ
ーベイヤーの方がチラチラと来られています。お
るという印象を持ちました。私どもでは受査にあ
手洗いに行かれたり，いろいろなところに来られ
たってドクター，ナースに交えてそれぞれの部門
ているといううわさは聞きました。
のプレゼンテーションのデモをして，その能力と
現に私どものお部屋にも，
「○○の科を受診し
共通性の認識を持つことを事前にいたしました。
たいのですけれども，そこに電話を回してくださ
１日目の合同審査ではあらかじめマニュアルな
い」と言われ，出た者は答えられませんでした。
どいろいろな書類を用意しておきますが，
「用意
病棟は分かりますが，何１０もある外来の「○○科」
したマニュアルを出すのに時間を費やすことのな
の電話番号が分かりませんでした。例えば「耳鼻
いように，先ほどの「３．
７．
３」
，「４．
１
３．
１」
な
科は○○番」というところまで把握していません
ど，各項目ごとにファイルをつくり，すぐに取り
でした。
「たぶんここはそういう教育ができてい
出せるように審査官の前に並べておきました。
ない」と判断されたと思いました。何日か前から
事前に「ｂ」という評価ですと，そこの部門は
サーベイヤーの方が入っているということは，覚
突っ込まれた質問が入るという感想です。私ども
悟しておかれたほうがよろしいかと思います。
では事前にどうにもならないということで，２カ
いろいろなことを答えるにも，
「できています，
所ほど「ｂ」がありました。
できていません」と答えてもいいですが，
「栄養部
１つはドライシステムのところです。ドライシ
門だけできていない」という姿勢は問われますの
ステムではあるのですが，作業上，どうしても水
で，
「できていないけれどもみんなで取り組んで
が出ますので，あらかじめ，
「ドライシステムでは
いる」という姿勢を見せれば，サーベイヤーの方
あるが，１０分の１はウエットの状況が現状であ
も理解していただけると思います。
る」ということで，「ｂ」にしておきました。
座長 もうおひと方どうぞ。
もう１つは，患者食堂はありませんが，
「小児病
質問 私どもは９
０床という小さな病院ですが，
棟など適時，対応している」というかたちで対応
セレクトメニューは週に１度しか実施していませ
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 125（1587）
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
価
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受
け
る
管
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栄
養
士
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し
て
の
準
備
ん。お年寄りの方ですから，セレクトしていただ
もう１つは，これを契機に選択食の実施日数をふ
いたことを忘れてしまったり，形態もきざみ食が
やしてみようかということを検討されることも重
多く迷っていますが，機能評価を受けるにあたり，
要ではないかと思います。
先ほどから「週に３回」というお話が出ています
私どもは毎日選択食をやっていますが，それほ
が，このへんの実施回数についてはどうとらえた
ど日常業務費に変わりないと思います。やりよう
らよろしいでしょうか，教えていただきたいので
によっては，食種が１つ増えるくらいの感覚でや
すが。
れるのではないかと思いますから，これを契機に
佐藤 ３日以上やっていれば，やっているに○
考えてみるのもいいかと思います。
をつけていいと思いますし，回数が少なければそ
評価としては，やっていれば中間くらいに○を
の中間として評価されるのではないかと思います。
つけておけば，よろしいのではないでしょうか。
栄
養
調
理
研
究
会
病
院
機
能
評
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を
受
け
る
管
理
栄
養
士
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て
の
準
備
126（1588）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
ようこそ
日本病院会へ
新入会員の紹介
さらなる発展を目指す
長野市民病院をよろしくお願いいたします
長野市北東部ののどかな田園地帯に位置する（財）
テムの構築（開放型病院），臨床研修病院の指定等を
長野市保健医療公社長野市民病院は，市民の熱い期
受け，ようやく地域の基幹病院として歩みだしたと
待のもとに，１９９５年（平成７年）６診療科，１
５０床で
ころである。
開院し，その後職員の増員と増床を重ね２
１診療科，
医療改革の荒波のなかで，当院が今後も存在意義
３００床となり，訪問看護ステーションも併設し，現在
を認められ生き残っていくためには，市民のニーズ
１０年目を迎えている。当院の正規職員は医師５３，看
を的確に捉え，他医療機関との機能分担と連携を重
護師２６７等４２２名で，医事，患者給食，施設運行管理，
視し，市民病院としての特色を発揮しつつ，病院の
物流管理，清掃，洗濯等は委託で行っている。民間
理念を忠実に実行する以外に王道はないと考えてい
感覚を取り入れた合理的な経営を目指し全国に先駆
る。会員の皆さまのご指導，ご支援をお願いいたし
け公設民営方式を採用し，病院事業会計は７年連続
ます。
黒字（ちなみに１５年度は１億５０
０万円の黒字）である。
病院の基本理念は，地域に開かれた病院として患
者・市民と手を携え，①命の愛おしさを大切にした
人間味溢れる医療，②高度・良質でかつ安全な医療，
長
野
市
民
病
院
③患者の権利尊重，情報開示，説明と同意の医療，
④地域の諸機関との機能分担と連携，を挙げている。
診療面では，高度専門医療と救急医療を両輪で担う
ことが市民病院の使命と考え努力している。
１５年度の診療実績は１日平均入院患者２
９６名（病
床 利 用 率９８．
６％），平 均 在 院 日 数１
６．
６日，紹 介 率
３２．
５％であり，手術，検査も多く医療活動は活発で
国際医療福祉大学附属
長野市民病院
ある。現状の満床状態を解消し，救急医療をさらに
聖隷佐倉市民病院
充実するため，１
８年度中を目途に１００床増床の基本
設計に現在取り組んでいる。
院
院
１４年から１５年にかけて，
（財）日本医療機能評価機
構の病院機能評価の認定（version ４．
０）
，急性期入
院加算の取得，地域の登録医と開放病床での共同診
長
長
長田
柏原
敦夫
英彦
長野市
大字富竹１３３３−１
０２６−２９５−１１９９
（ながた あつお）
（同院は平成１
６年７月の本会入会）
療，医療機器の共同利用からなるセミオープンシス
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 127（1589）
新
入
会
員
の
紹
介
ようこそ
日本病院会へ
新入会員の紹介
住民による各戸の寄付で
開設されました
当院の位置する人吉市は，四方を山々に囲まれた
ています。
霧深い盆地で，日本三大急流のひとつ「球磨川」を
大都市圏と違い，生まれながらの家に住む人の多
眺めながら病院は建っています。当地が，明治１
０年
い当地域では，訪問看護に対する住民の要望も高く，
西南戦争の際，官軍と薩軍の激戦の場であったこと
片道３
０分以上かけて山道を行くこともしばしばです。
をご存じの方は少ないかと思います。病院の前には，
地域に根ざし，皆さまに，より安心・信頼され，安
西郷隆盛が戦いの際に宿舎として使用した武家屋敷
全で質の高い医療を提供できる病院を目指して，こ
が文化財として保存されています。
れからも職員一丸となって一層の努力をしてまいり
当院は，西南の役がもたらした伝染病（コレラ）
ます。
の治療や民衆への医療を目的に，明治１
１年に郡内各
会員の皆さまのご指導を，よろしくお願いいたし
村の各戸からの寄付と篤志家の寄付によって，西 ます。
道庵を初代院長として開設された「公立人吉病院」
が前身です。公立人吉病院は昭和２
２年に発展的解消
健
康
保
険
人
吉
総
合
病
院
をとげ，昭和２２年５月１日，
「健康保険人吉総合病院」
として開院し，今年で５
７周年を迎えますが，創設以
来１３０年近い歴史を持っています。
現在２７４床１７科で診療を行っており，特定集中治
療病床（８床）・緩和ケア病床（６床）
・小児専用病
床（９床）
・亜急性期病床（２７床）
・結核病床（２床）・
新
入
会
員
の
紹
介
感染症病床（４床）など，当医療圏では当院だけの
病床を有し，３カ年計画で建築が進められてきたラ
イナック棟も昨年１
２月に完成し本年２月から RI 検
査，５月からは放射線治療を開始しました。
国際医療福祉大学附属
健康保険
急性期医療を担当し，球磨・人吉地域だけでなく，
聖隷佐倉市民病院
人吉総合病院
遠くは宮崎県えびの地域や鹿児島県大口地域からも
ご紹介いただけるよう，医療福祉連携課を中心に病
院
診・病病連携の充実に力を入れています。
柏原
上村
また，生活習慣病予防にも力を入れ，人吉・球磨
地域だけでなく，２台の健診車で県内各地に出かけ
128（1590）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
長
英彦
邦紀
人吉市
老神町３５
０９６６−２２−２１９１
（同院は平成１
６年７月の本会入会）
経営理念は
経営のバックボーンである
岡山旭東病院 院長
「医学概論」講師
土井 章弘
病院は，医師や看護師，薬剤師，理学療法士，
るのか，経営理念を明確にしてこれに向かって，
作業療法士，管理栄養士など，国家資格をもって
計画を立てて一丸となることが大切です。
仕事をしている職種がやたらと多い。でも，医者
病院は，
「まず理念を追求するのであって，利潤
以外だれでも手術が出来ると大変で，資格も必要
を追求してはならない」と思う。三菱自動車，雪
です。今のところ資格がないのが事務職ですが，
印食品など，利潤を追求し，理念を追求しなかっ
事務職は専門職にない視野の広さを持つように学
た結果，会社が存亡の危機になったと思います。
びつづけることが大切と思うし，そういう学びが
企業は，多くの社員を抱えています。会社や，病
ないと，医療職からの対等の関係と尊敬は得られ
院が立ち行かなくなると，職員の生活が脅かされ
ない。
ます。病院経営がどんなに苦しくとも，維持発展
医療の世界は，患者さまの命を預かるところで
させていくのが，経営者と管理者の責任です。病
あり医療職はあるレベルの能力を要求されている。
院経営の基本は，経営理念を追求し，その結果，
元気のよい病院は医師，看護師，事務職，コメデ
社会から支持されて利潤を上げることではないで
ィカル等の職種が互いに協力するチーム医療が行
しょうか。
われている。しかし，現実には，セクショナリズ
経営理念は病院経営のバックボーンです。経営
ムがはびこる温床ともなりやすく，やがて組織は
管理者または期待されている皆さま方がどれほど
病んで沈滞して腐っていきます。しばしば代わる
の思いで経営理念に向かって取り組むかが病院の
院長が，わしについてこいと言っても，簡単に人
未来を決定すると思います。病院の事務職は病院
は動きません。このような病院の組織をある方向
の司令塔です。受講生の皆さまに期待しています。
﹁
通
教
月
報
﹂
よ
り
に向けていくには，何のために病院を経営してい
日本病院会雑誌
経
営
理
念
は
経
営
の
バ
ッ
ク
ボ
ー
ン
で
あ
る
2004 年 10 月号● 129（1591）
平成１
６年度 第４回常任理事会 議事抄録
日 時
場 所
出 席 者
平成 16 年７月３
１日
（土） 午後１時∼４時
ホテルメトロポリタン エドモント ３F「春琴」
（会長）山本 （副会長）武田，池澤，川合，奈良，大井，村上 （常任理事）舘田，
林，川城，石井，梶原，近藤，齊藤
（壽）
，秋山，天川，土屋，渡部，福田，小川，佐藤
（眞）
，邉見，元原，土井，角田，福井 （監事）星，柏戸 （代議員会議長）加藤 （同副議長）中藤 （顧問）中山，大道，登内 （参与）松田，高久，相川，行天，岩
崎 （委員長）関口，中後，齋藤
（洋）
，里村
tel.０
５
２−７７
４−８
２
２２
定刻となって武田副会長から開会あいさつが行
（紹介者：日本病院共済会）
われ，本日は山本会長が遅れて出席する旨を伝え
た後，７／９逝去された井手道雄理事に黙祷を捧
４．全社連 健康保険人吉総合病院
（２
７
４床：一般２６
８，結核２，伝染４）
げた。会議定足数については，定数２
６名に対して
２
６名が出席し本会議が成立している旨を報告，議
会員名 上村邦紀（院長）
事録署名人に川城，小川両常任理事を選出して，
〒８６８８
-５
５５熊本県人吉市老神町３
５
tel.０９
６６−２２−２１
９１
川合副会長の司会により議事に入った。
（紹介者：高野正博理事）
５．医療法人 静和病院
（３０
７床：一般５
５，療養２５
２）
〔承認事項〕
第
４
回
常
任
理
事
会
議
事
抄
録
会員名 吉田晃（院長）
〒４
１
３０
-３
０
２静岡県賀茂郡東伊豆町奈良本１２
６
５
−１３
９ tel.０
５５
７−２
３−０
０７
０
１．会員の入退会について
B．正会員の退会３件
A．正会員の入会５件
１．都道府県 東京都立大久保病院（３０４床）
院
東京都新宿区歌舞伎町２−４４−１
（３
０
０床：一般３
０
０）
（経営主体の変更）
会員名 長田敦夫（院長）
２．医療法人 太平洋記念みなみ病院（８０床）
〒３８１８
- ５５１長野市富竹１
３
３
３−１
一
番
町
だ
よ
り
会員名 石原通臣（院長）
１．公益法人 長野市保健医療公社 長野市民病
会員名 赤司憲治（理事長）
tel.０
２
６−２９
５−１
１
９
９
北海道釧路市春採７−９−９
２．公益法人 東京都保健医療公社 大久保病院
（３
０
４床：一般３
０
４）
３．医療法人 川崎胃腸病院（６２床）
会員名 石原通臣（院長）
会員名 松尾成久（理事長）
〒１
６０８
- ４８８東京都新宿区歌舞伎町２−４
４−１
神奈川県川崎市中原区木月住吉町１８
８５
（病院の統廃合）
tel.０３−５
２
７３−７
７
１
１
C．賛助会員の入会６件
３．医療法人 すぎやま病院
（５
５床：一般３
４，療養２
１）
１．Ａ会員 株式会社レジオス（広告，出版業）
会員名 杉山正憲（理事長）
代表者 大澤光彦（代表取締役）
〒４６
５０
- ０９２名古屋市名東区社台３−１
０
〒１
０６０
- ０４
４東京都港区東麻布１−１
８−４ 小
132（1594）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
泉ビル２階 tel.０
３−５
１
１
４−５
５
０
４
２．Ｂ会員 専門学校甲府医療秘書学院（専門学
以上について川合副会長から，
（１）
（２）の後
援依頼と１
０万円の賛助金協力依頼，
（３）の日本診
療録管理学会・大井理事長あての依頼，
（４）のテ
校）
代表者 伊藤信（理事長）
レビ番組情報誌発行の協力依頼というそれぞれの
〒４
０００
-８
５７甲府市幸町１
８−１
２
項目について説明がなされ，承認された。
tel.０
５５−２
３
２−８
５
４
１
３．Ｂ会員 北海道医学技術専門学校（専修学校）
３．診療情報管理士認定試験・受験指定専門学校
の指定について
代表者 菅沼秋（理事長）
〒０７
８８
- ８０
３北海道旭川市緑が丘東３条１−１
−６ tel.０
１
６
６−６
５−３
４
８
４
（１） 専門学校甲府医療秘書学院（甲府市幸町，
高山不二雄校長）
４．Ｂ会員 福岡国際医療福祉学院（専修学校）
代表者 五十君裕玄（学院長）
（２） 福岡国際医療福祉学院（福岡市中央区，五
十君裕玄校長）
〒８１
２０
- ０２
０福岡市博多区対馬小路１
３−２
０
（３） 青山工学・医療専門学校（札幌市中央区，
tel.０
９
２−２
８
２−０
５
０
２
齋藤恵美子校長）
５．Ａ会員 ビーカレッジ（教育・医療秘書等学
校）
（４） 札幌お茶の水医療秘書歯科助手専門学校
（札幌市東区，上野正彦校長）
代表者 別府武彦（常務取締役）
〒１４１０
-０
２２東京都品川区東五反田５−２
２−３
７
tel.０
３−５
４
２
３−２８
３
０
以上の受験指定校申請について，大井副会長か
ら調査報告書にもとづき諮られ，承認された。
６．Ｄ会員 松本謙一
〒１１３０
- ０２
１東京都文京区本駒込１−４−１
１
４．人間ドック・健診施設機能評価の認定
について
D．賛助会員の退会１件
１．Ａ会員 サクラ精機㈱
（１） 新赤坂クリニック（訪問調査日：１６．
１．
２９，
代表者 松本謙一（代表取締役会長）
訪問調査者：パイロットスタディ）
東京都中央区日本橋本町３−１−９
（２） 三井記念病院総合健診センター（１
５．
１１．
６，
パイロットスタディ）
以上の正会員の入会５件と退会３件，賛助会員
の入会６件と退会１件について，川合副会長から
諮られ，承認された。計，正会員数は２，
７
１
１病院
（公的９５７，私的１，
７
５
４，総病床数７
１万１，
４
０
０床）
，
（３） 三越厚生事業団三越総合健診センター
（１
６．
６．
１
０，パイロットスタディ）
（４） 野村病院予防医学センター（１６．
６．
１１，パ
（１） 「救急の日２
０
０
４」の後援並びに賛助金の協
奈良副会長から，以上の人間ドック・健診施設
の機能評価について，昨年１
１月から行った４件の
パイロットスタディの結果，それぞれ評価基準を
満たしており認定に値するとして，新赤坂クリニ
力（依頼元・日本救急医療財団）
（２） 秋田県病院大会の後援（秋田県病院協会）
ック以下４施設の認定が諮られ，承認された。パ
（３） 「医事法関係検討委員会」委員の推薦（日本
イロットスタディの残り２件は間に合わず，次回
まわしとされた。
医師会）
議
事
抄
録
イロットスタディ）
賛助会員数は５２
８会員となった。
２．厚生労働省及び各団体からの依頼について
第
４
回
常
任
理
事
会
（４） 入院患者向けフリーペーパー発行の協力
（三雲社）
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 133（1595）
一
番
町
だ
よ
り
５．第１四半期一般会計及び特別会計の収支・監
査報告について
武田副会長から，４月∼６月の第１四半期一般
会計収支について報告され，当期収入合計は３億
議
事
抄
録
一
番
町
だ
よ
り
１． 各委員会，研究研修会の開催報告について
３，
５３
０万円で予算対比収納率は５
９．
４％である。正
（１） 病院管理者協議会理事会（小川常任理事，
会員会費が予算比８
７．
３％で昨年より１
１ポイント高
６／２５）……この会議の一番の趣旨は，協議会
い。雑収入は新執行部披露パーティの祝金４
９件分，
の位置付けをどうするかということであったが，
退職手当積立金特別会計からの繰入金は３月末退
日病の病院経営関連委員会の担当役員である川
職職員の分で，その他の収入は昨年度とほぼ同程
合副会長と小川の２名が理事として入ることが
度である。支出の部は，委員会以下負担金までは
決まった。協議会の新会長には佐合副会長が就
昨年度とほぼ同程度の支出で，総会費では新執行
任し，日病の人材育成委員会の中に協議会から
部披露パーティの経費５
３
０万円を支出。消耗品費
委員として入ってもらうということで佐合会長
は役員室及び備品類購入費を支出し，公租公課は
が入った。その３点が大きな決定事項であった。
１
５年度消費税，法人事業税等を顧問税理士の指導
第
４
回
常
任
理
事
会
〔報告事項〕
（２） 中小病院委員会（福田常任理事，７／２）
を受けて申告し，確定分を納税した。以上により，
……委員会を第５４回日本病院学会のシンポジウ
当期支出合計は１億４，
７
３２万円，当期収支差額が
ム当日に開いて最終の打合せを行った。シンポ
１億８，
７９８万円となった。
ジウムには３６
６名の参加者があり，盛況に終わ
事業特別会計の収入の部は，当期収入合計が２
った。
億８，
８
３９万円で収納率は６８．
４％。昨年より１
６ポイ
今年度の「中小病院情報交換会」は秋田県病
ントほど高く，本年度も引き続き診療情報管理通
院協会と連携して行う計画で，当初１
１月開催を
信教育の受講生が増えている。研究研修会につい
予定していたが都合により来年の１月あたりで
ては，今後のあり方を含め再検討する予定であり，
どうかと日程調整中である。なお，来年の日本
６／３
０までの収入はない。支出の部は，通信教育
病院学会のシンポジウムについては，福田が学
で受講生増による教科書作成費と諸経費，及び受
会長を仰せつかっているので座長を梶原先生に
講生管理システムの保守管理料を支出している。
お願いしたいと提案があり了承された。
統計情報関係費では影響度調査，病院運営実態調
（３） 統計情報・ワーキング合同委員会（中後委
査の各報告書作成費を支出した。その他の項目は
員長，７／２・３）……第５
４回日本病院学会の
昨年度とほぼ同程度である。以上，事業特別会計
フォーラムについて，７／２当日の打合せと終
の当期支出合計は４，
０
９
９万円で，当期収支差額が
了後の総括を行った。フォーラムは「病院機能
２億４，
７
３９万円となる。基本財産，退職手当積立
の選択と診療報酬改定の評価――機能分化と連
金，IHF国際交流基金，事業安定推進基金の４つ
携に成功する病院の意思決定を探る」という内
の特別会計については，当期収入はなく，支出は
容であった。委員の一部交替があり，下間委員
退職手当積立金の１名分の退職手当金を一般会計
が退任して後任にワーキング委員の山門氏を選
へ繰入支出している。
出することで了承された。
以上の報告とともに，７／２
２に公認会計士，７
（４） 感染症対策委員会（四病協合同感染症対策
／２８監事の各監査を受けている旨が説明され，星
委員会）
（佐藤
（眞）
常任理事，７／２）……第５
４
監事からは適正に処理されている旨の監査報告が
回日本病院学会の岡部委員の講演「感染症対
なされて第１四半期会計収支報告は承認された。
策」を聴講した後，新年度第１回の委員会を開
いた。
134（1596）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
委員会の１６年度事業として，第１に「感染症
任理事会に報告することとし，審査料や認定料
情報の収集と広報」があり，SARSとインフル
などの料金体系も確定させた。本格的に稼動す
エンザ，エイズ，結核，肝炎の別にそれぞれ担
るのは今度の８月に学会，常任理事会があるの
当の委員を決めた。２番目は「ICS養成」
，In-
で，そこを経てスタートする。
fection Control Staffの養成で，小林寛伊先生が
日野原重明先生の学会名誉顧問推戴など役員，
小委員長であるがこの日は欠席され，後日連絡
委員の一部異動があり，新規委員会として「個
して今年も積極的にやるという話であった。３
人情報保護に関する委員会」と「第２次人間ド
番目は，会員へのICD，Infection Control Doc-
ック成績判定及び事後指導に関するガイドライ
torの資格取得をすすめることで，ICD認定制
ン作成委員会」の２つを立ち上げた。人間ドッ
度を実施している１
９学会の広報を事務局が行う。
クの個人情報の扱いが難しくなっており，顧問
４番目はシンポジウム・講演会等の企画，５番
弁護士とも相談して検討することと，ドックの
目は感染症海外研修の企画で，それぞれ担当者
判定や事後指導が年々改められることもあり，
を決めた。
ガイドラインを作成する委員会を立ち上げた。
平成１５年度のICS養成講座の活動結果，全３
「２００
３年度予防医学委員会報告」は３１１万人の
クール修了者が３７
４名であり，職種別では医師
データが集まり，笹森委員のところで目下分析
１
４名，薬剤師４
０名，臨床検査技師７
０名，看護師
中であるが，８月第３週に記者会見で発表する
２５３名，臨床工学技士３名という内訳で，四病協
予定である。人間ドック認定指定医の更新条件
の中では日病からの参加が２
６
９名を占めていた。
を見直して新しくしていく。
（５） 救急医療防災対策委員会（土屋常任理事，
（７） 医療経済・税制委員会（関口理事，７／
７／６）……新年度第１回の委員会を開催し，
１３）……保険請求のきかない医療材料調査の集
委員の入れ替えがあって今回は救急医療のほう
計結果について，もう少し精度を高める必要が
に力を入れるような委員構成となった。
あるということで３委員がチェックしており，
今年のセミナーは１
０／２２岡山開催が決まって
その報告がなされた。かなりバラツキが出てお
おり，原則として岡山で作ったプログラムで進
り，購入単位の違いで価格が違ってくるので一
めることとした。例年実施している調査報告の
概に病院の購入価の比較はできない，特定医療
テーマは，
「大震災後の病院が想定する緊急医
材料費として保険請求できるものを認めてもら
療活動に関する調査」と「小児救急に関する病
うための資料とするにはもう少し調べ直す必要
院の対応についての調査」としており，救急専
があるということで，再検討することとした。
門の委員にも意見を聞いて８月に調査表を配布
平成１７年度税制改正要望について７／８，関
し９月回収，１０月のこのセミナーで発表するこ
口が厚労省に趣旨説明した。予算シーリングの
とになっている。平成１
７年度セミナーは長崎開
関係で求められたもので，重点要望の消費税の
催を予定。
ほか，国税４，地方税３項目の要望について説
（６） 予防医学委員会（天川常任理事，７／８）
明した。日医，四病協合同で実施した「病院建
……来年の第４６回日本人間ドック学会長は秋田
物耐用年数実態調査」の集計の結果，過去に取
赤十字病院長の宮下先生で決まっているが，そ
り壊した鉄筋コンクリート等RC造の平均使用
の次の第４７回，１
８年度の学会長は沖縄国際大学
年数は３
１．
０年で中間値も３１年，現在使用中の同
教授の鈴木信先生に内定した。夏季シーズンを
構造の平均使用年数は３１．
４年で中間値は３１年，
避け，９月開催となる見込みである。人間ドッ
法定耐用年数の３９年以上を経過している病院の
ク・健診施設機能評価について，パイロットス
割合は５．
７％などと分かり，現行耐用年数３９年
タディによる４施設の認定を決めたので日病常
を短縮するよう追加要望することとした。病院
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 135（1597）
第
４
回
常
任
理
事
会
議
事
抄
録
一
番
町
だ
よ
り
という結論であった。
経営分析調査は引き続き実施する。
第
４
回
常
任
理
事
会
議
事
抄
録
（８）
経営管理委員会（角田常任理事，７／２
２）
医療従事者のストレスに関する外部からの調
……第１回の委員会を開催しフリーディスカッ
査協力依頼があり，日本の医療というのは医療
ションした。当委員会の研究課題として，
「急
従事者の非常なサービスとストレスによって成
性期の入院医療を担当する病院とはどのような
り立っているということで，どれくらいストレ
病院か」
，その必要十分条件を考えてみようと
スが多いか，どういう職場環境かというのを
いうことになった。同時に，
「医療保険でみる
我々が言ってもいけないので，第三者的な調査
急性期以外の入院医療を担当する病院とはどの
をしてもらうという趣旨である。この件で佐藤
ような病院か」について検討することとした。
委員から追加説明があり，日本福祉大学の近藤
（９）
人材育成委員会（小川常任理事，７／２
２）
克則教授からの協力依頼で，調査対象からみる
……当委員会は病院経営に関する委員会の１つ
とだいたい常任理事の先生方のところになると
で，新しくできた委員会であり，その第１回を
思うと補足し，了承された。
開いた。この会が何をやるのかということは，
以上の報告に対して，渡部常任理事から療養
もともと教育委員会があって，そこで研究研修
病床の転換問題について発言があり，療養病床
会などを行っていたが，ひとまずはスクラップ
は今３
０万床くらいあって介護保険適用の療養病
して新しいものをつくっていこうと，そういう
床とかなり性質は違い，中小病院には非常な打
指示を受けている。委員も全部揃ってないとこ
撃になる可能性がある。一般病床に戻れないと
ろもあり，先ほどの病院管理者協議会から委員
か，現実に戻ろうとしても何かと条件をつけて
が入り，日本看護協会からも１人入ってもらう
くる。この点は，会員の意見をよく聞いたうえ
ことになっている。
で日病全体として結論を出してほしい。国民の
したがって，今までの８研究会を今年はひと
側に立っても，介護保険の費用がオンされるな
まず中止して，しばらく様子を見ようというこ
ど大変な議論になると思うと述べた。また，梶
とに決まった。セミナーについては，事務長セ
原常任理事からは，医療従事者のストレスアン
ミナーと看護管理者セミナーは継続して，これ
ケートについて，日本の医療界の労働環境に関
を国際モダンホスピタルショウに併せて実施す
するエビデンスのあるデータは貴重であるとし
るという方針を立てた。さらに，病院長・幹部
てその実施を求めた。川合副会長はまとめて，
職員セミナーが間もなく，８／５∼６に大阪で
医療課長発言に対してはこれから鋭意やり，ア
行われるが，このセミナーを今後受け持つこと
ンケートの件は了承すると述べた。
となり，もう１つ，臨床研修指導医の養成事業
も担当するようにという話が今決まったところ
一
番
町
だ
よ
り
である。
２． 四病協諸会議の開催報告について
（１） 医療保険・診療報酬委員会（川合副会長，
（１
０）
医療制度委員会（邉見常任理事，７／３
１）
７／９）……四病協でも医療課長発言の話が出
……当委員会の検討課題である「国民皆保険制
たが，いちばんホットな話題は官製市場民間開
度が覆うべき範囲」について協議した。引き続
放推進委員会の話で，中間のまとめが８月上旬
き検討していく。病院の療養病床を介護保険に
に公表予定とされており，その後のヒアリング
入れたいという厚労省医療課長の発言を取り上
に備えて，混合診療問題について討議した。た
げ，討議した。委員会として最終的には，いろ
だ，これまでの話の域を越える段階のことは出
いろな条件を付けて，どうしても医療が必要な
ていない。
療養型の人はネガティブリスト的に残すとか，
（２） 医療従事者対策委員会（奈良副会長，７／
サービスの内容で分けるという条件付きで賛成
２３）……医療機関の休日及び夜間勤務の適正化
136（1598）● 2004 年 10 月号
日本病院会雑誌
について，厚労省労働基準局から取り組み状況
家資格を受かって免許を持っているのだから，
の報告を受けた。研修医の過労死裁判から宿日
４年間の研修が終わって母国に戻っても，生涯
直問題を厚労省が取り上げてきたものだが，当
教育の再研修目的で来る場合は医療ビザで入国
方からは病院の救急医療の実態について泊まり
させてほしいという規制緩和が１つ。もう１つ
込んで体験してほしいと求めた。医療分野にお
は，受験資格の問題で，例えばフィリピンの看
ける規制改革検討会のときに医療従事者の派遣
護大学を４年出ると，アメリカに準拠したプロ
業解禁をめぐって，
「紹介予定派遣」という提案
グラムでかなりレベルが高い。そういう人に，
を出してきたが，同じように知恵を絞って考え
２年間ぐらいECMBみたいな仕組みを日本に
てほしいと伝えた。
もつくって暫定的な免許を与え，２年くらい経
看護師・准看護師養成所数と１学年定員の推
ったら日本の看護師の受験資格を与える。もち
移について，日医の青木常任理事からデータが
ろんコミュニケーション能力は当然なければダ
出され，准看の定員の半減がそのまま全体の減
メということで規制緩和を申請した旨の説明が
になっているなどという内容であった。そのと
あった。
きに外国人看護師の問題がFTA（自由貿易協
（３） ８人委員会，四病協研修センター（大井副
定）の絡みで出たので，看護師は医師以上にコ
会長，７／２３）……８人委員会というのは，総
ミュニケーションが大切である，患者さんと意
合部会に機関決定してもらうため，あるいは緊
思の疎通がきちんと行かなければいけない，医
急に協議しなければならない問題を取り上げて，
師も看護師も日本で国家試験を行いレベルを確
４つの病院団体の間で調整を図りながら円滑に
認したうえでやってほしいと申し上げ，それに
事業を進めていくという目的でつくられている
ついて青木常任理事も全く同感であると言って
委員会である。したがって，この委員会で物事
いた。
を決めるのでなく，緊急やむを得ないときは４
以上の報告の後，梶原常任理事から発言があ
団体の会長の了解を得て決める。そういうこと
り，FTA絡みで特区申請をしているが，我々
で，７／２８開催の総合部会の議題について予定
の協同組合でベトナムの看護師を今まで１
０何年
されているものを検討した。四病協シンクタン
間で６０人ほど育てており，私どもの病院でも今
ク構想については費用面の問題があるが，進め
４人ほど働いている。その人たちは１
７カ月間ハ
ノイで事前教育して，日本語の政府検定の１級
ていく考えである。
研修センターについて，その構想は今まで日
なり２級に受かって看護学校の受験資格を得て，
病がやってきた研修事業を四病協の認証に広げ
日本人と同じ問題で受験し，大学の看護学部に
て，日本の全病院が参加するというかたちです
入るのもいる。３年間行って国家資格を受かり，
そ野が広がっていく，そういう趣旨で昨年スタ
そのあと４年間看護師の研修生として，母国に
ートしたものである。実際に行っているのが，
技術移転するという目的で４年間の在留資格が
医療安全管理者，感染管理者，臨床研修指導医
認められている。つまり，日本の看護学校を出
の各養成事業と診療情報管理士の認証という４
ないと日本の看護師国家試験の受験資格はない
事業である。少し誤解があって，あたかも日病
ということが１点，それから看護師の免許を取
が全部手を引いて，この研修センターで行うよ
っても４年間しか日本にいられず，本国に帰っ
うにとられたが，そうでなくて主として日病で
てからは医療ビザで日本に入国できない，つま
行い，それを四病協の名前で認証してもらう。
り生涯教育をやる場合でも再研修もできないと
日病としては，本来の事業のほかにこれらの事
いうのが今の規制である。
業を本会計に入れると税制上も大変面倒になる
今回特区申請したのは，少なくとも日本の国
ので，研修センターで一括して，そこから日病
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 137（1599）
第
４
回
常
任
理
事
会
議
事
抄
録
一
番
町
だ
よ
り
第
４
回
常
任
理
事
会
議
事
抄
録
一
番
町
だ
よ
り
が業務委託を受けるというかたちになっている。
委員の１人で，ICSの講習会も何回かやったが，
そのようなことで，各事業に４団体から委員が
この講習会の主体は先ほど話があった小林寛伊
入って企画しているが，研修センターの定款に
先生で，その講習を受けた人たちが病院に入っ
ついては問題があるので，現実に即して見直す
て，修了証を胸に掲げてチームをつくっていく，
予定である。
そういう講習を小林先生の指導でやっている。
以上の報告に対して土井常任理事から，今度
その修了証をぜひ日病の名前で出してほしいと
岡山で救急医療防災セミナーを行うが，これは
いう強い要望があって，そういう思いで力を入
四病協の研修センター主催か日病主催か，どう
れて日病のこととしてやってきた，小林先生が
すべきかと質問があり，大井副会長はセンター
集めた講師の先生たちもそういう思いでやって
の定款には先ほどの４つの事業しか謳ってない
きたということを，何らかのかたちで出してい
ので，その他のものは別であり，今回のセミナ
く。そういうことを当面はしないと，今の話の
ーはセンターの事業ではないが，地域の特性に
ように，名前は四病協で出して実際は日病がや
よって四病協主催としてやるのは一向に構わな
る，というしかないだろうと発言した。奈良副
いと思うと答えた。
会長は，四病協というのは政治的に結合した団
佐藤
（眞）
常任理事からは，感染症対策委員会
体であり，病院団体が別々の発言をしては具合
の委員長として，感染管理者の養成講習会には
が悪いから一致団結してやろうというのが始ま
日病会員のほかに四病協の会員が参加している
りである。こういう研修や診療情報管理士の問
が，この場合はどうなるか。日病の主催で四病
題は，営々として日病がやってきた教育事業で
協が後援というかたちかどうかと質問した。大
あり，そこに四病協に名前を差し上げた。しか
井副会長は，そのへんが少し未整理で，定款の
し実際には，教育研修は日病が動かないとどう
中に委員会構成を謳ってないので不完全なとこ
にもならないと思うと述べた。
ろはあるが，具体的には日病が主体になってい
中山顧問からは，これらの研修会は日病でつ
る感染症対策委員会が主催して，四病協研修セ
くり実施してきたものだが，四病協の協力関係
ンターの名目でやるということになると思うと
ができてくると，研修会も四病協でまとめよう
し，非常に分かりにくいということも認めた。
という話が出てきたものである。日病が苦労し
続けて大井副会長は，研修センターという名前
てつくってきたものだが，心を開いてそこへ入
だとこれらの養成研修を全部やるようだが，研
っていくことがこれからの日本の病院医療にと
修と認証事業があるのでそこを明確にすること，
って大事なことと思う。それから，８人委員会
研修センターから各団体への業務委託権を謳う
のことはだいぶ誤解があるようで，最初につく
こと，センターの下に各種委員会を持つことを
ったときは，各団体の役員会は月１回しかなく，
検討課題としている。感染症対策委員会に関し
１カ月たたないと結論が出ないのでは病院間の
ては二面性があり，交通整理できていないが，
連絡はできない，そのための会長との連絡機関
委員会の中のICS養成事業については研修セン
である。だから，８人委員会が研修をやるとか
ターの事業として企画し，それを日病の委員会
委員会を持つというのは最初の目的とは外れて
に業務委託して，認証は四病協の名で行う。実
いると思うと述べ，大道顧問からも同様の趣旨
質に動くのは日病の感染症対策委員会で，そこ
で，最近は動きが早いので早急に結論を要する
には，四病協のほかの３団体からも３人の委員
ことが多く，政策提言するにも総合部会に諮っ
が加わって動いているかたちであると補足説明
てからでは遅れてしまうということで，各団体
した。
２人ずつの８人委員会を始めたものであると補
天川常任理事は，自分も感染症対策委員会の
138（1600）● 2004 年 10 月号
足した。
日本病院会雑誌
小川常任理事は，８人委員会の問題は別とし
会との意見交換会の結果について報告があった。
て，現実問題で臨床研修の指導医養成も急に人
「個人病院の半数以上が株式会社に賛成」など
材育成委員会でやれと言われたが，９月に研修
という記事が出たが，非常に統計的に問題のあ
会があるのでそこのところをどうしたらいいの
る内容であることを説明し，混合診療や株式会
か。おそらく佐藤先生の聞きたいところもそこ
社の問題で日医と四病協は同意見である旨を再
だと思うが，どう動いたらいいのかきちっと指
確認した。その他，構造改革特区における外国
示してほしいと述べ，各理事からはさらに，４
人労働者の受け入れ問題や臨床研修補助金の流
つの職種の養成研修事業をめぐる日病と他団体
れ，介護保険制度改革の問題などを取り上げて
との関わりについて意見が続いた。
意見交換した。
川合副会長はまとめて，この議論はいろいろ
根が深いと思う。日病としての考えはもうちょ
３．国際モダンホスピタルショウ２００４の開催結果
について
っと時間をほしいと述べ，土井常任理事は，根
が深いということはよく分かるが，岡山は日病
里村委員長から，国際モダンホスピタルショウ
の支部をつくれという意見が結構あってもつく
を７／１
４∼１
６の３日間，東京ビッグサイトで開催
らなかった理由は，いずれ大同団結するのでは
し，３日間の合計来場者数が６万８，
９０
０人と昨年
ないかということである。今度の救急医療防災
より１
５％増え，出展社も３
５
９社と２０％増となって，
セミナーは，日病主催でもいいけれども共催と
本ショウがかなりの盛況を呈していることがうか
いうことにして，それから学会も全日病でもだ
がえる。併設のカンファレンス・セミナーなども，
れでも参加できるように，そういうことが許さ
たんにショウだけでないということで充実を心が
れるとかどうとかいう見解をきちっと出してほ
けており，今回は全部で１１
０セッションという大
しいし，もうそろそろ１つになるチャンスでは
規模な企画を行って，延べ９，
７０
０人が参加した旨
ないかと思うと発言があり，この項を終えた。
の報告がなされた。
（４） 総合部会（武田副会長，７／２
８）……当日
の部会終了後日医と第１回の打合せ会を開催す
４．厚労省・医療機関等の個人情報保護のあり方
検討会の開催報告
ることになっており，その対応を協議した。厚
労省から「入院患者給食に関するアンケート調
武田副会長から，７／３
０の第３回検討会の出席
査」の協力依頼があり，了承した。出資額限度
報告があり，医療機関における個人情報保護のガ
法人の法制化を要望する案について了承し，平
イドラインを策定するに当たっての「基本的考え
成１７年度税制改正要望の中に「病院建物等の耐
方」と「主な論点」について討議した。
用年数短縮」を追加することとした。
基本的考え方としては，
「本来の利用目的であ
（５） 資金調達のあり方に関する委員会（川合副
る医療（介護）サービスの提供が円滑かつ適切に
会長，７／２７）……第６回の委員会を開き，
「民
行われることを最優先に考える」という原案にあ
間医療機関の資金調達のあり方に関する研究報
った「最優先」は，
「最大の配慮をする」と改めら
告」をまとめた。８／１
８の総合部会に提出する。
れた。個人情報保護が先という考えである。そし
「医療機関債」発行のガイドライン（案）に対
て，
「この視点を踏まえつつ，医療（介護）サービ
しては４／１
９，厚労省に意見提出した。
スの提供以外の目的での利用や第三者への提供等
（６） 日本医師会・四病院団体協議会懇談会（武
については本人の同意を得るなど，適正な手続き
田副会長，７／２８）……日医植松会長が出席し
を経ることとともに，漏えい等を防止するための
て第１回を開催し，会議名称を標記の名に決め
適切な安全管理措置等を講じることとする」
「個人
た。６／２３の日医と官製市場民間開放推進委員
情報の取扱いに当たって医療機関等が何をすれば
日本病院会雑誌
2004 年 10 月号● 139（1601）
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番
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よいか，患者等からみて何を期待できるかをでき
る限り具体的に示すこととする」という３点を主
ども予定している。
（４） 日本診療録管理学会・生涯教育委員会，国
題において検討することとした。
際疾病分類委員会（大井副会長，７／７，７／
主な論点の中では，例えば個人情報の安全管理
２
７）……生涯教育委員会では，今年度の生涯教
に関して，
「受付での呼び出しや病室の患者の名
育の日程と内容を決め，この生涯教育によって
札については，患者の取り違いを防止するなど業
診療情報管理士の指導者を養成し，認証してい
務を適正に実施するうえで必要と考えられるが，
くこととした。これからポイント制や名称など
患者の希望に応じて一定の配慮をすることが適当
について詰めていく。
ではないか」ということがあり，これは今でもや
国際疾病分類委員会については，いま日本は
っていることであるが，診療中に話が漏れるとい
１
９９
０年版のICD‐１０を使っているが，国際的に
うことも個人情報が漏れているのではないかとい
は年々バージョンアップして２０
０３年度版が出
う話があるので，中待ちなどは敬遠されてくるの
ている。この翻訳事業と問題点の提出について
ではないかと思う。９月初めにガイドラインの土
厚労省のICD室から委託を受け，当委員会で作
台をつくることになっており，皆さんからも意見
業に着手した。ICD‐１１の問題も起こっている
を出してもらって進めたいと報告。
が，それもこの委員会の中で検討していくこと
とした。
５．その他
（１） 土屋常任理事から，第５
４回日本病院学会の
開催結果について報告があり，７／２∼３横浜
国際平和会議場で開かれて，特別講演５題，シ
〔協議事項〕
ンポジウム８題，ワークショップ・パネルディ
スカッション８題，一般演題４８
６題など計５
１
６題
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り
の演題と，延べ５，
５
０
０人の参加者があって盛会
であったと報告。
１．理事の補選について
武田副会長から，井手理事の死去に伴う欠員理
（２）
奈良副会長から，
「中央社会保険医療協議
事の補充について説明があり，定款１３条２項にお
会に病院団体から委員が参画することを要望す
いて「役員に欠員が生じ，業務の執行に支障があ
る」という要望書について説明があり，日病会
ると認められる場合に補欠役員を選出する」とし，
長名の要望書を７／２
６に厚労大臣，７／２
９∼３
０
選出については定款１
２条２項で「代議員会におい
の２日間にわたって日病顧問の国会議員の丹羽，
て選出する」となっている。一方，前執行部から
武見，自見３氏に提出し，趣旨説明した。いろ
の検討事項として，会員資格と定款規定の関係に
いろと議論し，議員３氏からは，日医のもって
ついて現在総務委員会で検討を進めている。
いる５人の枠の外に人数を増やすというのは法
以上のことから総務委員会では，今回の理事１
律で決まっているから難しい，四病協が団結し
名減員による業務執行に大きな支障はないものと
て１つになるべきだなどと意見があった旨の報
思われるので，理事の補欠選挙は会員資格に関す
告。
る検討結果を待って実施することが適当であると
（３）
日本診療録管理学会・３
０周年事業委員会
（里村委員長，７／７）……日本診療録管理学
会が今年３
０周年を迎え，記念事業を行うために
委員会をつくり，その打ち合わせをした。９月
の学術大会に合わせて記念式典を行い，表彰な
140（1602）● 2004 年 10 月号
いう結論になった。よって，別途補選の時期を検
討したいと提案され，了承された。
２．医療制度，規制改革について
池澤副会長から発言があり，７／１付のメディ
日本病院会雑誌
ファクスで厚労科学研究として「既存病院の株式
あろうが，提供している医療サービスはナースの
会社化，個人病院長の半数以上が肯定」という非
数が５：１と６：１と違うだけで，質はそんなに
常にビックリすることが書いてあった。中身を読
違うのかと。１日定額払いにしても，５：１のほ
んでみると，厚生労働科学研究費で名大大学院の
うは何の基準で診療報酬を決めたか分からないし，
山内教授が代表者となって日病会員にアンケート
介護保険のほうは要介護認定基準で決めた費用を
をとり，
「効率的な医療機関の経営母体に関する
算出している。
研究，株式会社病院経営，非営利組織経営論の観
厚労省では今，慢性期の医療については「ラグ
点で」という研究で，アンケートに応じた病院は
３」という基準で調査を始めようとしている。一
５
３２病院あった。しかし，日病のこの役員会など
般病棟入院基本料の２群，これは３０日以上の入院
にアンケートの断りなくとっている。
というケースであるが，これもラグ３でやってみ
問題になったのは，見出しにあるように，
「個人
るという話もある。医療という側面を見たときに
病院長の半数以上が肯定」となっているのは，こ
は，要介護認定で調査するよりもラグ３で調査す
のアンケートに応じた個人病院の数は１
２病院で，
るほうが正しいし，介護型の療養病床にもこれを
過半数というと７病院であるが，そういう数でそ
適用するか適用しないのかという話になる。つま
ういう結論を出すということである。さすがに注
り，介護保険の費用で賄うか医療保険の費用で賄
の中で，この研究をまとめた人は「本調査は回収
うかということよりも，判断基準をラグ３で行う
率が低いため，一般化するには一定の考慮が必要
ことのほうがいいのかなと，介護保険と療養病床
である」という注釈をつけている。それにもかか
にまつわる議論というのは現在こういうあたりで
わらずこういうことをやった。その後，メディフ
なされている。それで，日病はどう考えるかとい
ァクスの記事の責任者を呼びつけて，７／１
２付の
う前に，やはり急性期医療のあるべき姿が前提に
同紙に，
「株式会社は絶対に入れない，日病副会長
なって，慢性期医療ということ。急性期医療は
５人が表明」という記事が掲載されたものである
DPCなのか，出来高は世の中から消えつつあるし，
と経過説明があった。
これから日病の統一見解をつくっていかなけばな
次に，川合副会長から，先ほど取り上げた厚労
らないというのが現状であると説明がなされ，こ
省医療課長の発言と同じように，
「医療型療養病
の項を終えた。
床は原則，介護型に転換を」という健保連の提案
が出ている。この原則としてという話は，医療保
以上で，武田副会長から閉会のあいさつがなさ
険の療養病床には看護師等の数が３：１の回復期
れ，常任理事会を終えた。その後，午後４時すぎ
リハビリテーション病棟，４：１の特殊疾患療養
から１時間ほど，日本航空広報部長の藤田氏によ
病棟，５：１の療養病棟の入院基本料があり，こ
る特別講演「広報のあり方について」が行われた。
の５：１の療養病床を介護保険の６：１の療養病
広報について先端的な企業の話をきき，日病とし
床と一緒にしたいという話である。これに対して
て対外広報の参考にしようという趣旨であった。
日病はどう考えるのかということであるが，従来，
日病の介護保険委員会では，お財布が縞なのか赤
いのか，要するに医療保険であろうが介護保険で
日本病院会雑誌
（日本病院会事務局 広報部）
2004 年 10 月号● 141（1603）
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感染症対策委員会からのお知らせ
感染症にかかわる最新の情報は，国立感染症研究所「感染症情報セン
ター」info@nih．go．jp に問い合わせ下さい。（日本病院会のホームページ
からもリンクしております。
） ■主な機能
１９
９７年４月国立予防衛生研究所は「国立感染症研究所」と名称変更にな
った。それに伴って，感染症情報センターが発足した。
主な機能は，①感染症サーベイランスデータの集計，感染症情報の収集，
解析，その情報の国民への提供，②外国の感染症機関との情報交換，③感
染症集団発生の疫学調査，およびそれを実行する専門家の養成，④感染症
予防制圧戦略の研究，および提言等である。
■組織と機能
感染症情報（患者情報，病原体情報，血清疫学情報）の収集と分析・提
供，感染症対策に関する立案，実施，疫学専門家の養成，病原体診断およ
びその技術の講習，およびこれらをより有効に実施するための研究を，感
染症情報センター内６室が共同で行っている。
※感染症情報センターの連絡先
〒１
６
２-８
６４
０ 東京都新宿区戸山１−２
３−１ TEL ０
３−５
２８
５−１
１１
１
日本病院会雑誌
第 51 巻第 10 号 2004 年 10 月 1 日発行（毎月 1 日発行）
頒価 1,200 円（会員の購読料は会費の中に含まれます）
発行所 社団法人日本病院会
〒 102-8414 東京都千代田区一番町 13 − 3
電話：03 − 3265 − 0077（代）
FAX：03 − 3230 − 2898
http://www.hospital.or.jp
発 行 人 山本 修三
編 集 人 星 和夫
編 集 協 力 （株）
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