2008 Vol.55 No.1 1 巻頭言 年頭所感２ ００８山本 修三 3 日本病院会役員挨拶 富士吉田市立病院と富士山 グラフ：病院紹介 医療法人宝生会 ＰＬ病院 グラフ 4 5 6 ●２ ０ ０８年 新春座談会 「医療機関の機能分化と連携」12 山本 修三／池澤 康郎／邉見 公雄 （司会）星 和夫 ●病院長・幹部職員セミナー 基調講演 「医療崩壊を食止めろ！ 立ち上がれ病院 管理者」● 本 田 宏 28 講演 「日本の医療の問題点 ∼諸外国との対比で 分析する∼」● 池 上 直 己 55 〔寄稿〕 「勤務医の診療外業務軽減への取り組み ―医療秘書を 導入して」● 遠藤 康弘 74 「遥かなるネパールの棚田」● 千葉 茂俊 80 連載・医学史の旅 イタリア⑱［エルコラーノ，ポンペイ］● 星 和夫 83 ようこそ日病へ・新入会員の紹介 医療法人さくら会 大阪南脳神経外科病院（大阪府）●伊原 郁夫 87 医療法人社団 威風会 栗山中央病院（千葉県）●藤平 威夫 88 医療法人社団 誠馨会 千葉中央メディカルセンター（千葉県）●中村 孝雄 89 病院経営管理者養成課程通信教育「通教月報１ １月号」巻頭言 ●石井 孝宜 95 支部だより 千葉県支部の歴史と現状 ●柏戸 正英 96 一番町だより 平成１ ９年度第８回定例常任理事会 議事抄録（平成１ ９年１ １月１ ７日）●97 お知らせ 「Japan Hospitals No.27」の原稿募集 ●105 本誌へのご寄稿のお願い ●106 山本 修三 巻 頭 言 やまもと しゅうぞう ● （社） 日本病院会 会長 ●済生会神奈川県病院 名誉院長 年頭所感２ ０ ０ ８ あけましておめでとうございます。 年 頭 所 感 2 0 0 8 義務であると考えるなら，解決は容易で 昨年の巻頭言のタイトルに示した， 「根 ありましょう。病院で働く医師の数が我 拠と数字で政策提言を」については，地 が国の３倍であるフランスでは，それで 域医療委員会，民間医療部会，医療経営 も医師の不足は深刻と一気に医学生を５ 調査など積極的に活動し，それらのデー 年間にわたって２倍に増員することを国 タに基づいた主張を展開させていただき が決めました。国として医療の重要性を ました。その結果，舛添大臣はその一部 認知している証拠です。 を取り上げ，病院はこんなに大変だとい う説明に利用してくれました。 平成２０年の診療報酬改定では，人の 確保，労働環境が特に厳しい産科，小児 今年はネズミ年，しかし，医療現場の 科，救急などを評価する方向が示されま 医師たちが，コマネズミのように働きま した。これは良いことですが，我々は国 わっても，もう病院医療を支えることは 民皆保険制度を適切に維持し，国民のた むりといった状況に至っています。低医 めの良質，安心の医療を守るために，超 療費政策の象徴として，平成１８年の診療 党派で，現場と国民の声を反映する審議 報酬の改定，これに臨床研修制度の必修 会を立ち上げ，本格的な議論を始めるこ 化，看護７対１問題，慢性療養病床の見 とを提言したいと考えています。 直し等々が加わり，平成１９年には，一気 最後に，日本病院会は我が国を代表す に予想もつかない病院医療の崩壊へと向 る病院団体として，WHO に対する国際 かいました。特に地域医療の実態は厳し 疾病分類改定支援活動を始め，アジア諸 いものとなっています。 国との交流など行っており，その活動は 医師数の不足，医療費財源不足の問題 世界から高く評価されています。こうし は単純です。医師を増やし，医療費財源 た国際的な活動にもご理解をいただきた を確保すればよいわけです。これは政府 いと思います。今年も皆さんの強いご支 の仕事です。国民の健康を守るのは国の 援をお願い申しあげます。 日本病院会雑誌 《2008 年 1 月号》 3（3） 日本病院会役員 （平成１９年１１月１７日撮影・於 日本病院会会議室） 有 賀 委 員徹 長 松 本 常隆 任利 理 事 須 古 常博 任信 理 事 佐 合 委茂 員樹 長 西 村 理昭 事男 宮 下 理正 事弘 武 田 顧隆 問男 大 道 顧 問學 4(4) 《2008 年 1 月号》 常瑞 任穂 理 事 常 任優 理 事 中 島 常豊 任爾 理 事 関 口 理令 事安 荏 原 常光 任夫 理 事 近 藤 常達 任也 理 事 齋 藤 常壽 任一 理 事 石 井 常暎 任禧 理 事 加 藤 議代正 長議弘 員 会 元 原 常利 任武 理 事 高 久 参史 与麿 久 常 参節 与子 宮 崎 副忠 会昭 長 宮 村 上 副信 会乃 長 梶 原 岩 参 与榮 大 井 副利 会夫 長 山 本 会修 長三 土 井 常章 任弘 理 事 細 木 理秀 事美 末 永 常裕 任之 理 事 武 田 常隆 任久 理 事 ４ 列 目 右 か ら 高 橋 委正 員彦 長 大 道 常道 任大 理 事 行 天 参良 与雄 ３ 列 目 右 か ら 宇 沢 参弘 与文 松 田 参 与朗 池 澤 副康 会郎 長 秋 山 委 員洋 長 佐 藤 副眞 会杉 長 野 口 副代正 議議人 長員 会 堺 副常 会雄 長 ２ 列 目 右 か ら １ 列 目 右 か ら 日本病院会雑誌 富士吉田市立病院と富士山 富士山の北麓に位置する富士吉田市 （平成１９年１１月現在，人口５万３， ４６ ７人） は，日本三奇祭の１つ「吉田の火祭り」 のまちとしても知られています。 富士吉田市立病院は昭和２３年に４０床 の下吉田町立病院として開設され，昭 和２６年の市制施行に伴い現在の病院名 に改称，平成１３年には新病院に移転し， 現在では３０４床の総合病院として富士 吉田市をはじめとする富士東部地域住 民の健康保持と疾病治療などの医療を 担っています。 当院の背景には富士山がそびえ，田 の水面に写る逆さ富士は見事の一語に つきます。 日本病院会雑誌 《2008 年 1 月号》 5(5) 病院紹介 医療法人宝生会 ＰＬ病院 PL 病院は，大阪府南河内医療圏における中核病院として，１９５６年の開設以来，小児救急などの救急医療体 制の拡充，産科・未熟児体制の充実，循環器・消化器・呼吸器内科体制の発展，リハビリテーションや透析 の充実，短時間人間ドックによる予防医学の確立などに取り組み，地域の医療ニーズに応えてまいりました。 １９９４年からは２１世紀の PL 病院の理想像を求めて，「２１世紀展望委員会」を設置して検討の結果，「新築移転の 方針」を答申し，２００２年には「ガーデン・ホスピタル」を設計コンセプトとする基本設計をまとめ，２００４年３ 月に着工，２００６年４月に新 PL 病院をオープンいたしました。新病院では，南海大地震に備えた「免震構造」 の導入，「ガス・コージェネ装置」の導入，最新の MRI 装置２基，CT 装置２基を設置する等のハード面での 充実を図り，ソフト面でも２００４年１月から稼働中の電子カルテ移設，フィルムレスシステム稼働開始，医療 安全確保体制の整備，管理型臨床研修病院としての研修体制の充実などに取り組んでいます。 ● 病 院 外 観 ︵ 東 南 側 か ら ︶ 園 芸 療 法 に も 利 用 さ れ て い る 庭 園 が あ り ま す 。 6(6) 《2008 年 1 月号》 ● 病 院 外 観 ︵ 南 側 上 空 か ら ︶ ／ 屋 上 に は 、 散 策 路 で も あ り 、 ● 中 庭 ／ 周 囲 に 外 来 診 療 科 を 配 置 し て い ま す 。 日本病院会雑誌 ●６４列マルチスライス CT ●心臓血管造影装置（DSA） ■放射線科 MRI ２台，６４列マルチスライス CT，心 臓血管造影装置（DSA）など，最新鋭の 画像診断装置を設置しています。TAE な どの IVR も行っており，院内の検査だけ でなく，地域の病院・診療所からの検査 依頼にも積極的に対応しています。 検査部門 ■健康管理科 当院独自の健康管理システムを開発，運 用しています。放射線科，中央臨床検査 部などとの密接な連携のもと，３時間の 検査を済ませたあとには，医師の面接と 当日の結果手渡しを実現しています。 ● MRI ■ TQM と QC サークル活動 １９８７年に導入した「QC サークル活動」は全職 員が「医療の質の改善」を目的に取り組んで おり，TQM（総合的質経営マネジメント）の 仕組みもほぼ構築できました。 ■手術部 最新鋭の設備を備えた１室平均５ ５㎡のゆったりした手術室５室を設置し， 日帰り手術用の手術室もあります。また，徹底した衛生管理を行うために， 使用済の不潔物品専用廊下が手術室ゾーンを囲んで設置されており，完全 なワンウェイ方式をとり入れています。 ７年３月に行われた QC サーク ●講堂にて／２００ ル活動発表，７０回記念大会の様子。 手術部門 ●不潔物品専用廊下 日本病院会雑誌 ●手術室 《2008 年 1 月号》 7(7) ■救急診療部 ■腎センター 写真は救急用小手術室。ほかに救急処置室２室，診察室３ 室，観察室（８床），救急部用 CT 装置，一般撮影装置など を設置しています。 最新鋭の自動透析装置（CG -１１０N）を導入し，オンライ ン HDF が可能です。透析ベッドは６０床あり，同時に６０人 の患者さまに透析治療を行うことができます。 診療部門 ■栄養科 ■化学療法室 ■薬剤部 外来で快適に化学療法を受けていただくために， 写真は注射薬自動払い出し装置。完全に IT 化されてお ゆったりしたいすとテレビを設置しています。 り，注射薬の払い出しミスの防止，省力化に貢献して います。ほかにもさまざまな機器が IT 化されています。 HACCP（食品の製造 工程における品質管理 システム）を導入し， 清潔，効率的に食事を 提供しています。 ■リハビリテーション科 ■小児科診療 機能訓練室（３０２㎡），作業療法室（１ ０ ４㎡），心臓リハビリ テーション室（６１㎡），水治療室（２９㎡）から構成され， 水の浮力を利用した下肢筋力の強化が可能な水中トレッド ミルも設置しています。作業療法では，日常動作訓練を充 実し，自宅復帰に向けた現実的な訓練を実施しています。 和室を使い，茶道・華道・書道などを取り入れた動作訓練， 陶芸釜を使った創作，屋上庭園での園芸療法などユニーク な取り組みも行っています。 写真は小児科外来待合。当院では伝統的に小児科診療に力 を入れてきました。現在，常勤小児科医８名体制で，外来 には通常診察室３室，隔離診察室２室を備え，小児病棟は 新生児室病室８床など４５床で運営しています。また，大阪 府南河内地区の小児救急のセンター的病院の役割を果た し，二次救急には３６５日対応，地域の小児科診療所などの 医師の支援を得て，一次救急にも週４日取り組んでいます。 8(8) 《2008 年 1 月号》 日本病院会雑誌 ■ PL 病院 ■ ●個室 ●４床室 ●スタッフステーション 病棟部門 一般病棟８病棟，療養病棟１病棟から構成されています。病床 数を１病棟平均４０床にすることで，きめの細かい診療や看護の 提供が可能になりました。病室には，最先端のメディカルコン ソール，電動ベッド，液晶テレビ，冷蔵庫，セーフティボック ス，床頭台，ロッカーを備えているほか，全個室でインターネ ット接続が可能になっており，多様なニーズに対応できる療養 環境を整備しました。また，各病棟に設置した患者用食堂とデ イルームでもインターネット接続が可能です。 ●患者用食堂とデイルーム ■ 院 内 各 フ ロ ア 案 内 日本病院会雑誌 《2008 年 1 月号》 9(9) 医療法人宝生会 病 院 紹 介 医 療 法 人 宝 生 会 Ｐ Ｌ 病 院 PL 病院 ● 設立の理念 ● 人生は芸術である 医療もまた芸術である ● 院 是 ● PL 病院は『人生は芸術である 医療もまた芸術である』を設立の 理念として，日々の医療の上に，看護の上に，業務の上に，万全を 期し，人事を尽くし，なおそのうえにひたすら神に依りつつ真心を もって一人一人の患者に接することを『院是』と定める。 １．地域のみなさまのお役に立つ病院を目指します。 ２．患者様の権利を尊重し，安全な医療を提供いたします。 ● 基本方針 ● ３．質の高い医療を目指し，職員一同自己研鑽に努めます。 ４．職員であることを誇れる病院を目指します。 ５．PL 理念に基づいた医療を行います。 病院の概要 ● 名 ● 所 在 称 医療法人宝生会 PL 病院 地 〒５８４-８ ５８５ 大阪府富田林市新堂２２０ ４ ● ホームページ http://www.plhospital.or.jp ● 理事長・院長 村上 圭司 ● 開 １９５６年１１月１日 設 ● 標榜診療科 TEL０７２ １−２４−３１００ FAX０ ７２１−２５−９４０５ 内科，循環器科，呼吸器科，消化器科，神経内科，小児科，外科，整形外科，眼科，産 婦人科，耳鼻咽喉科，形成外科，泌尿器科，皮膚科，精神科，神経科，放射線科，リハ ビリテーション科，麻酔科（徳永重明），脳神経外科 ● 専 門 外 来 血液疾患外来・循環器病外来・腎臓病外来・呼吸器外来・消化器外来・内分泌外来・糖 尿病外来・ストーマ外来・ヘルニアセンター外来・女性泌尿器科外来・ CAPD 外来・ 小児夜尿外来・小児アレルギー外来・小児心臓外来・小児内分泌外来・小児神経外来 ● 病 床 数 ３７ ０床（一般病床３２ ３床・療養４ ７床） ● 入院基本料 ７対１入院基本料 ● 主な施設設備 ●救急診療部（マルチスライス CT〈６列〉１基，一般撮影装置１基） ●放射線科 （MRI〈１． ５テスラ〉２基，マルチスライス CT〈６４列〉１基，体外衝撃波結石破砕装置 など） ●腎センター（透析ベッド６０床） ● ME センター ●薬剤部（注射薬自動払い 出し装置，全自動散薬分包装置，水薬・散剤監視システム） ●免震構造 ● サービス設備 レストラン，カフェ，コンビニエンスストア，大浴場，デイルーム，屋上庭園，中庭， 授乳室，キャッシュコーナー，礼拝堂，理髪室，エステティックルーム ● 職 員 数 （２００７年９月現在） ７７７名（常勤職員５０ ９名，非常勤職員８６名，委託・派遣職員１８ ２名） 常勤職員内訳 医師６９名，薬剤師１９名，助産師１３名，看護師２３ ６名，准看護師２２名， 診療放射線技師１６名，臨床検査技師１９名，理学療法士１０名，作業療法士３名， 臨床工学技師７名，管理栄養士６名，その他職員８９名 ● 建 物 概 要 敷地面積 ３０， １６１． ４８㎡ 建築総面積 ２７， ８１１． ０６㎡ 駐車場７ ４０台，職員寮２棟，附属保育所 ● 関 連 施 設 PL 東京健康管理センター，PL 大阪健康管理センター，PL 病院付属歯科診療所 ● 指定・認定 厚生労働省指定臨床研修病院・日本医療機能評価機構認定病院 10(10) 《2008 年 1 月号》 日本病院会雑誌 ２ ０ ０ ８年新春座談会 新 春 座 談 会 医療機関の機能分化 と連携 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 出席者 山本 修三 日本病院会 会長 池澤 康郎 日本病院会 副会長（担当：総務委員会 医療制度委員会 医療 経済・税制委員会 統計情報委員会）・中野総合病院 理事長 邉見 公雄 日本病院会 医療制度委員会 委員長 中央社会保険医療協議会委員・赤穂市民病院 院長 星 和夫 日本病院会 雑誌編集委員会 委員長 慈生会ベトレヘムの園病院 院長 （司会） 星 明けましておめでとうございます。今年は４月 ます。そういうなかで，今日のテーマの「医療機関の に診療報酬の改定もございますし，医療制度も大きく 機能分化と連携」というのは古くからのテーマではあ 変わらなければならないような医療危機に瀕しており りますけれども，こういった深刻な医療危機の状態に ますので，いろいろなことがあろうかと思います。 なってきますと，なおさら要望される時期であると思 いずれにしてもまた一段と厳しい年にはなると思い います。そういう意味で，まことに時宜に適したテー 12（12） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 マだと思います。新春でございますから夢も含めて自 が入っている。その辺が非常に考え方として変わって 由な，活発なお話をお願い申しあげたいと思います。 いたと思います。実際には一般病床を急性期と慢性期 とに画然と２つに分けるというようなものではなかっ たわけで，だからこそ，地域一般病床みたいなものが 機能分化とは何か？ どうあるべきか 改めて出てくるような，そういう素地はあったと思う んです。 ただ日本病院会は四病協の構成団体としては DPC 病院が一番多いんです。大学病院本院は１００％が DPC 病院ですし，日病には大学病院も加入しておりますか 星 最初に，機能分化とはどういうことか，またど ら。今後も DPC 病院となるのは日病会員が一番多い うあるべきか，そのことにつきましてお話し合いいた でしょう。これからは，急性期の病院イコール DPC 病 だきたいと思います。まずは山本会長，このことにつ 院という機能を受けていいのだろうかということが１ いてのお考えをお願いします。 つある。また，看護の体制が５対１，７対１，それか 山本 新春の座談会ということですから，今の厳し ら１０対１というような区別が目立っていますが，そう い状況をあまり言ってもしょうがないと思いますが， いう一般的な看護体制での分類の仕方だけで急性期と 機能分化というのは，医療機関，つまり入院，通院を擁 慢性期の病院を分けてよいのだろうかという問題があ する病院とか診療所という考え方と，そのなかの急性 ると思うんですね。会長がおっしゃったように，機能 期とか慢性期という考え方があると思います。けれど 的分類ということは，設備や機械だけではなく，それ もそれだけではなく，要するに病院の機能とは何だろ を使える人がいることが必要です。しかし残念ながら， う。特に，急性期で，例えば邉見先生の赤穂市民病院 例えば３ ００床の規模でそれをやるということはかなり のような地域の中核病院というところは，機能として 難しいことです。だから何をもって急性期医療の機能 は例えば CT もある，MRI も，何もかもある，全部揃 を十分持った病院をつくり上げていくのかという方針 っているわけですね。ではそれが機能かというと，そ がなければだめです。それは地方によってはかなり難 うではないと思うんです。そこにドクターのいわゆる しい面もあるのではないかと思いますが，邉見先生ど 専門性とか，本当に良いレベルの医師がいるというの うですか。 があって，初めて病院の機能と言えるのだろう。だか 邉見 機能分化で今いちばん問題になったのは自治 らドクターのレベルとか専門性を抜きにしては医療の 体病院だと思います。市町村合併などで，自治体病院 機能というのは言えないのではないか。それが今まで が１つの地域に２つも３つもあって同じようなことを 施設だけで機能，機能と言ったところに問題があるの していいのか，機能を変えていって生き残るべきでは かと思います。だからせめてこうなってしまった時で ないだろうか，無駄が多いとかですね。そういうこと すから，本当の意味で良い専門家とか良い医師をどう もありますし，それからもう１つは，小泉内閣以来の やって育てて，それを地域に配分していくのかという 「民にできることは民に」ということもありますので， ことも，機能を考えるうえで検討していただかなくて 自治体病院がいちばんその機能分化をつきつけられて はならないのかと，私自身は考えています。 いると思っています。そのなかで機能としてどういう 星 おっしゃるとおりですね。昔は精神，結核，伝 ことを考えるか。診断機能の外来にするのか，あるい 染，らいと，これだけが特殊な機能でしたが，今はむし は治療の入院にするのか。あるいは疾病別にスペシャ ろ病気の時期によって急性期，慢性期というように分 リティですね。例えば脳血管障害を診るのか，周産期 けて，その間に亜急性期などという概念もございます 医療をするのか，あるいはがんの放射線治療をするの ね。こういうことも含めて，池澤先生いかがですか。 か。そういう治療でやるのか。それからもう１つは年 池澤 私はそもそも一般病床という概念は，比較的 齢によって，高齢者ばかりやる老人病院をやるのかと 新しい日本の概念だと思うんです。今までは確か，そ か，小児をやるのかということですね。さらにいえば， の他の病床ですよね。 自治体病院は全部デパート型の病院だったわけです。 星 「その他一般病床」……。 プレホスピタルケア，ホスピタルケア，ポストホスピ 池澤 そう， 「その他一般病床」ですよね。 「その他」 タルケアまで。老健を持っている自治体病院もたくさ 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 13（13） 新 春 座 談 会 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 んあるわけです。 これからはそれを全部はできないだろう。どれかに 資源というか，特にマンパワーを集約しないと，先ほ ど会長がおっしゃったような，機械はあるけれども使 う人がいないというような，設備投資だけで倒れてし まうということがありえると思いますので，この辺が 新 春 座 談 会 連携ともつながりまして，やはり機能分化というのは 必要だと思います。ただ患者さんはそういうことを望 んでいなくて，やはり何でもやってほしいというとこ ろがあるんです。 池澤 そうですね。 星 要するに，昔は疾患別が主体であって，その後， 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 特定疾患ができました。だんだんそれが病期別という かステージによって分けるようになってきた。そうい 山本修三会長 うことで，急性期，亜急性期，慢性期，療養型などと いうことになってきております。それからもう１つは， 星 結局，政府のそういったことはみんな保険財政 年齢によって老人と若い人とに分けたり。ところが一 が原因でそうせざるを得ない。高齢者，後期高齢者な 般病院が対象としているのはほとんど老人なんですよ どとさらに分けざるをえないのは，みんな主として保 ね。ですから老人病院という概念もだんだんなくなっ 険財政の観点からですね。それによって私たちも，先 てきて，療養型ということになってきました。そうい 生がおっしゃるような総合医とか何とか，何でもみん うなかで DPC という新しい分類ができてきて，その な診ろと，そういうことにも対応しなければならなく なかをまた２階建てにしようなどという話も出てきて なっています。 います。 その辺はこれからの課題だと思いますし，そういう 邉見先生は中医協の委員として，政府のそういった 現状はわかるんですが，もっと海外まで眼を広げてみ ことに対する方針にお詳しいと思いますけれども，い た場合に，どうあったらいいか，会長いかがでしょう かがなのでしょうか。新しいいろいろな方策も出され か。日本の病院の機能分化，診療所も含めた機能分化 ておりますね。 というものは外国に比べて随分違うわけですね。そう いった点はいかがでしょうか。 ●後期高齢者の医療制度では総合医という 概念が出ている ●医師の雇用のかたちから見直す必要がある 邉見 今いちばん問題になっている後期高齢者の医 山本 一番最初に申しあげたいのは，その辺も含め 療制度，特に医療保険制度には，総合医という概念が て考えなければいけないかなと思ってのことなのです 出ています。賛否両論がありますけれども，１人の主 が，まず，雇用一新論です。雇用関係が外国と日本で 治医的な人が，その患者さんの日頃の外来とか在宅は は全く違うというところがあります。だからそういう 診る，入院のときだけ病院に行く，そういう連携体制 意味では，僕が言っているのは，患者さん中心でいっ を評価する。勝手に直接，病院の外来へ行ってはいけ たときに，チーム医療で皆で見なくてはいけないとい ないと。フリーアクセスを少し阻害する可能性もあり う方式が今の医学の進歩のなか必要になります。その ますが，医療費の無駄を省くためにはそれしかないの なかのだれがコーディネイトをやるのか，これが主治 ではないかという考えを厚労省当局は持っていて，そ 医だと思います。しかし１人で全部できるわけではな れを進めようと動いているようです。今，議論に入っ くて，こういうことはこの人に相談しなさい，これは たところですけれども，特に外来の再診料を抑えると こう相談しなさいと，ドクターを選んで相談するよう か，包括化とか，その辺のところには日本医師会も非 な仕組みが機能することになると思います。急性期の 常に反対していますし，野党もそうです。 病院がいくつかあって，あそこはがんはいいけれど， 14（14） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 こっちは循環器がいいということがあれば，その先生 術だ，脳の手術だということになっていきますと，本 は循環器だったらこっちへ行け，がんだったらこっち 当に熟達の専門医たちが一定の数集まっていて，そう へ行けとおそらく言うはずです。それは結局は医師で いうなかでやっていかなくてはなりません。そうする はないでしょうか。そうすると，医師の基本的な雇用 とやはりその病院との雇用関係からいえば自然に常勤 のかたちから考え直す必要があるかなと考えているわ 扱いになるというかたちはやむをえないと思います。 けです。 その辺が日本の場合にしばりがあるわけですけれども。 そのような仕組みも考慮にいれて，今後，ホスピタ 日本の場合には，外科医がほかの病院に行って自由に ルフィーとか，ドクターズフィーというようなものを， 手術ができるような体制や制度は一般的ではありませ しっかり検討する時期がきているのかなという感じで ん。その辺の意味で，例えば１人のドクターが２つか 捉えています。そうすると，雇用関係もかなり医師の ３つの病院と契約して，そこに行って手術や診療を自 自由度が増すと思いますので，いろいろなことがカバ 由にやれるよう認めるというような，ちょっと緩めた ーされるというか，少しは解決のほうに向くのではな 雇用関係のようなものが将来できていく。それがたま いかと思いますが。 たまそのドクターのアルバイト先というかたちではな くて，地域の医療を守っていくという立場からほかの ●診療所と病院の関係，外来のあり方の見直 しは？ 病院に出かけていく。そういう緩やかな雇用関係シス テムも必要になってくるのではないかと思います。た だ，あくまでも基本的な雇用関係というのは今までと 星 そうなると，診療所と病院の特に外来のあり方 そう変わらないのではないかという気がするんですけ が外国と日本では随分違うわけですね。アメリカのよ れどもね。 うに，診療所の先生が病院へ来て診るし，手術もする 星 制度的には現在も開放型病床というのがありま 形態というものと基本的に今は違うわけです。こうい すね。実際には診療所の先生がやるということがほと う点に関して，日本はいったいどうあったらいいのだ んどなされていない。何か基本的に考えなければいけ ろうか。フリーアクセスという，保険証１枚あれば， ないことですよね。 病院でも診療所でも大学病院にも行けるという，それ 病院の外来機能というのが非常に問題だと思うんで を誇っている時代でもないと思いますが，池澤先生ど すけれど，これについては，邉見先生，厚労省のほうも う思われますか。 紹介を増やせとか，支援病院でもっと外来を減らせと 池澤 実は昨日，外保連の総会に出まして，今の問 か，いろいろな政策が続いたかと思うと，紹介率廃止 題に関連することも出てきたんですけれど，結局，手 などという。本当に病院の外来機能というものを国の 術の保険の料金について，実際の現場にいる外科のド ほうがどう考えているかということがはっきりしない クターたちはあまり関心を持たない。要するにそれが んですけれども，中医協としてはどのような受け止め 自分たちのフィーにはならないからだと。かといって 方ですか。 それでは困る。だから外保連でやれというようになっ 邉見 インセンティブによって患者の受診をどうこ ているんです。 うするということは，たぶん日本では制限できないだ しかし私は思ったんですけれど，だんだん技術が高 ろうと思います。やはり非常に日本的なといいますか， 度になっていくということは，１人ではできない，２ 人間関係とか，地域に選べるほど医療機関がないとか， 人でもできない，３人でもできないというような手術 いろいろありますので，なかなかそういうことは難し になっていくわけで，そうするとある意味では日本的 いのではないかと思っています。小さい時から診ても な雇用関係というのはそんなに悪くないのではないか らっている人はたいていそこに行きますから。診療所 と思うんです。開業医の先生方がある病院へ行って手 でも病院でも同じことです。病院の場合は人が変わっ 術室を使ってやるというのは，今でも地方によっては たら変わる。部長が変わったら来なくなる人というの 医師会病院などでやっているところはあるわけですけ はありますけれど，大体，病院に付いているのでなく， れども，やはりせいぜい前立ちは１人か２人ですよ。 人に付いています。だから病院外来，診療所外来とい やれる手術の範囲はもちろん決まっている。それはそ う意味が，受診者，患者さんにはわかっていないと思 れだけのレベルだからいいのですが，例えば心臓の手 います。ただ， 「私たちの先生が主治医である」と。 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 15（15） 新 春 座 談 会 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 それから，先ほどの池澤先生のお話の関連ですが， 思っています。あと，専門外来というのは，来てもら 新春座談会というか放談になるかもわかりませんが， ってもいいし，専門家が外に出て行ってやってもいい 私，夢みたいなものがありまして，私のところは市民 話ですから，必ずしも病院の全体の機能ではないと思 病院ですが，手術室を開放してもあまり来ないんです っています。 けれども，OB は来てくれるんです。うちの病院の OB の脳外科の先生は患者さんを連れてきて手術する，眼 新 春 座 談 会 科も手術する。少しずつ開放型になってきているんで す。貸しホールがありますよね。日生ホールとか，ヤ マハホールとか。ああいうのと同じように手術室が開 地域医療との関係 都市部と地方の違い 放できるんですね。その地域の人が皆，連れてきて手 術をやってくれれば，うちのドクターがほかの回診を している時とか検査をしている時も手術室が使えます 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 ●地方での機能分化の難しさ し，そうすると医療費の無駄も省けます。これからの 公立病院とか基幹病院は， “手術室貸し屋”みたいに， 星 次は地域医療との関係ですが，当然ながら教育 そういうのもいいのではないかと。そこには熟練した 病院や研究病院を除けば，大方の病院はやはり地域の ナースもおりますし，感染対策もしっかりしています 医療と密接に関係しているわけですけれども，ただ， し，患者さんも安心できるのではないかなと思います。 都市部の病院と田舎の病院でも違いますので，その辺 星 デパートと同じように，場所を提供する。場所 の地域医療との関連についての話を少ししたいと思い だけではない，ホスピタルケアというものはもちろん ます。まず会長いかがでしょうか，どういうお考えで ありますけれど，いわゆるドクターケアというものは すか。 そういうふうにだんだん外から受け入れる。すると， 山本 地域医療については実は今の状況をどうやっ アメリカと同じようなかたちですね。 て打開するかという答えはないんです。病院の機能の 邉見 少し近づいてくるんですね。 分化と連携というのは都会だったらそれなりに考えれ 星 そうなると，病院の医師不足もある意味では解 ばできるというのは先ほどの話などにもありますが， 消するわけですね。会長いかがでしょうか。その辺の 地域になると，今問題になっている，医師がいない， 将来の夢を含めて。 看護師がいないというなかで，地域医療というものを 山本 今，邉見先生がおっしゃったようなことは， どうやって保っていくのかというのは，実は答えがあ 実は現役の時に神奈川でもやっていましてね。うちの りません。最終的には各地域が責任を持つ問題なのか 優秀な眼科の先生が開業したんです。しかしまだ若か もしれませんが，それ以前に我々に何かできることが ったから， 「手術がやりたい」というので， 「じゃあ手 あるかぜひ皆さんの知恵を借りたいというところでし 術はうちへ連れてきてやれ」ということで数年やって ょうか。 いました。さすがに数年やると疲れてきて， 「もうか 星 理想的にはどうあったら良いとお考えですか。 んべんしてくれ」ということになりましたが，その間 今は現実の医療費の問題や医師不足の問題もありまし になかにいる眼科医が育ちましたから，それでだんだ て，そうはなかなかいかないんですが，諸外国のこと ん離れていきました。 も考えて日本の将来はどうあったら一番良いというお やはり病院の機能というのをどうやってフルに利用 考えがおありでしょうか。 するかだろうと思います。先ほど病院の外来の話が出 山本 やはり地域でもちゃんとしたレベルの医療を ましたが，病院の外来で何が一番大事な機能かという 提供しなければいけないということであれば，その地 と，人も多いし専門家も多いから，まず適切な診断を 域で必要な医療ニーズ，そこには専門性の数の問題も して，治療方針をたてる。これを病院の外来は絶対は 出てくると思います。ここでは循環器のこういう医師 ずしてはいけないと思います。フォローはクリニック が何人必要だ，あるいは呼吸器をする医師が何人必要 の先生にやってもらえばいいと思いますけれど，この だと。日本全体としてそういう専門医について地域ご 疾患をどういうふうにケアしていくのかという診断と との数を割り振ってそういうところで働いてもらう。 治療の方向性は，やはり病院の外来の役目なのかなと そしてそこに良い先生がいたら若い人もそこに行って 16（16） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 勉強できるというような仕組みが必要になるかと思い ます。これはある部分，ガバメントコントロールの医 療になってきますから，今の方向とは少し違うかもし れませんが，地域の人々のことを考えるとそういう方 向も検討に値するかなと思っています。 星 確かに住民要望というのは，一次から三次まで すべての診療を含めて身近で間に合えばいいというコ 新 春 座 談 会 ンビニ的な医療の要望が強いわけですが，そうかとい うと一方で，やはり学術と進歩にともなって専門的， 中核的な病院の機能というものもなくてはならないわ けです。そういうものをだんだん整備していくという ことで，二次医療圏というのもできたのでしょうが， 現状はなかなかすべてがうまくはいっていない。池澤 先生いかがですか，そういった地域医療の現状は。 ●都市にもある医師不足問題を，病院と診療 所との連携で改善に持っていく 池澤康郎副会長 党と公明党のご厄介になりながら，中野区が予算をた ててかなりやっているんです。私の病院もいまだに医 師探しを一所懸命にやっていますが，そういうことで 池澤 老人と小児というのは，本当はその地域で， 小児科は何とか地域のほうに再び根付きつつあるとい できる範囲のところまでは完全にやれるような体制と う状況です。老人のほうは，もともと動けないんだか いうものを持っていないと，地域の文化が育たないし， ら，当然地元に根付くことになりますが。 地域住民の安全というものが保障できない。予算も含 フュックスという人の『医療経済学の未来』という めてね。 論文がありまして，それを読んだとき，非常に面白い お産の場合にはちょっとやっかいな問題がありまし ところがあるのでびっくりしました。医療経済学とい て，周産期医療ということを言い出してから，小児科 うことを考えていくときに，市場原理の問題か政府な 医の体制が十分組めないとできないというようなこと いしは自治体の規制という問題か，というところに目 や，NICU がないと周産期の医療というのはうまい具 が行き過ぎると。しかし，そのほかに非常に大切なフ 合にやっていけないという問題がありますから，現状 ァクター，あるいは一番大切なファクターではないか ではやりたくてもできない問題があります。 と思っているのは，専門家としての医師の規範の問題 実を言いますと，中野総合病院は，東京医科歯科大 だと。事実上，患者が外来を訪れるときには，ドクタ 学の小児科から来てもらっていたドクターが１人を除 ーに対する個人的なしかも情緒的な側面を持って来る いて引き揚げてしまった。そのために小児科の二次救 というのです。それが一番大切な問題だということを 急ができなくなってしまったんです。では今どうなっ 言っています。医療経済学にあってはそれを重視しな ているかというと，中野区には実は小児科のドクター ければいけない。それは逆に言うと，医師の側から言 は１０人いるかいないかです。しかし，内科医が小児科 えば，いかにその医師としてのミッションの意識を持 の一定の資格をとりました。東京都小児科医会がその ってあたるかという問題と関連するわけです。その辺 講習会をやってくれて，その講習会を受けて小児科診 のことをやっていけば医療経済学上の問題というのは 療能力を付けた中野区医師会のドクターがうちに２ ８人 大半説明できるというようなニュアンスで書いている （会員２４人，診療所勤務医４人）来ているんです。そ んです。それを読んで思いましたのは，私はやはり， れで夜間の初期救急をしてくれている。内部の体制が ドクターが地域医療にどれだけ一所懸命に，病院と診 できないから入院はできないですが，検査もできるし， 療所と連携しながら取り組んでいくかということで， 小児科は土曜，日曜も含めてやっているんです。 かなりの改善ができるのではないかなというふうに思 山本 それは先生素晴らしいですね。 っているんですけれどもね。今のところ，当院にはた 池澤 本当に実に大したものだと思いますね。自民 った１人の小児科の医師が残ってくれまして，それで 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 17（17） 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 必死になっていろいろやってくれている。そして少し リカの臨床医物語という本を出されました。日本人で ずつ成果があがってきているというのを見ますと，や カリフォルニアで１８年間臨床医をやり，行政にもから はりそんな点に希望を見出したいと思います。 んでやってきた先生が日本に帰って来られた。その先 生の話ですが，例えば，アメリカでは保険会社が診 ●この１０年間，一番悪くなったのは医療と教育 断・治療するのだと言われたり，お金がない人は救急 も連れていかないとか言われるなかで，なぜアメリカ 新 春 座 談 会 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 邉見 うらやましいですね。うちの場合は小児科が の臨床があれだけ良くなって世界に冠たる医療を保っ ４人いたんですが，１人が欠員で１人が産休。残って ているのかと考えたときに，それはアメリカの医師の いるのが副院長と女医さんなんですが，２人でほとん 良心だというわけです。アメリカの医師の良心という ど２４時間です。近所にも小児科医が３人いますが， のは，やはり医療は非営利で，患者が来れば診るのだ １人は７５歳，１人は医師会の副会長で忙しいという ということです。それを実践しているのはカウンティ こと，もう１人は手一杯であてにできないということ ーホスピタルで，例えば，保険を持っている人はカイ で，非常にしんどい状態です。やはり都市と地方とは ザーへ行きなさい，ベテランズホスピタルの資格があ 全然違いますね。夕張市民病院の例がありますけれど るのならそっちへ行きなさい。だけど何にもない人は も，お正月早々こういう潰れかけた病院のことを言う 全部カウンティーホスピタルで診ますよ，お金があっ のはよくないかもしれませんが，県庁所在地以外の公 てもなくても。そこでの医療はこんなに高いレベルの 的病院というのは多かれ少なかれほとんど夕張市民病 ものをやります。そういうのが今のカリフォルニアの 院と同じです。歯抜け状態というか虫食い状態という 医療で，我々はそれを守ってきたということを主張し か，１００％機能している病院はほとんどないですね。 ていました。それを読んだときにちょっとびっくりし この１０年間，一番悪くなったのは医療と教育，さら ました。その人は，日本の医療は医師がどこかで間違 に言えば治安だと思います。この３つは日本が誇るべ っているのではないですかと，そういうことを批判的 きものであったと思うんです。それがグローバルスタ に書いていました。 ンダードという名の，アメリカンスタンダードのまや 星 邉見先生からも，教育と医療の問題がでました。 かしにだまされて，どんどん失われていっているわけ 『SiCKO』というアメリカ映画のマイケル・ムーア監 です。日本人が一番大事にしてきた，自分は食うもの 督がある本に書いていましたが， 「教育と医療が十分 を食わないでも子どもに食わせる，着るものを着なく いきわたった国民は，政府としては扱いにくい」と。 ても子どもに着せる，子どもの健康を守って，子たち 皮肉に考えれば，逆にそこをプアーにしておいて扱い に良い教育してきたから，石油も石炭も鉄もない，地 よくしているのではないかとさえ思うくらい日本の教 下資源が乏しくて，耕地も狭くて，山と海しかない， 育と医療は，今，確かにプアーになっています。そこ お米くらいしかとれないという国が，欧米列強と対等 に治安がだめになったらもう終りですね。そういうな にやってこれた。やはり医療と教育だと私は思ってい かで，今，特に小児科を中心にある科の医師の不足と ます。それが良かったから治安も守れたと思っている いうのがありますけれど，もっと総体的に医師そのも んですが，それが，一番初めに田舎の方から崩れてい のの数も地方と都市部の違いは随分あると思います。 る。私は大学にいた１ ０年足らず以外はずっと地域医 かなり改善してきている動きもありますが，地方の大 療ですので，痛切に思っています。 学病院自体に入局者がいないとか，そういう地方と都 市部の大きな違いというのは現実にかなりあるわけで ●医師の規範――アメリカでは？ す。こういうなかで政府もいよいよ医師不足を認めて 対策を立てていますが，邉見先生，国のほうの政策と 山本 今，邉見先生のおっしゃったのはとても重要 して，都市部と地方との格差というものを認めて，何 な問題だと思いますが，先ほど池澤先生のおっしゃっ かしようとしている動きはあるんでしょうか。 た，専門家としてのドクターの規範の問題，非常に重 要な問題ですよね。邉見先生のおっしゃったアメリカ ●都市と地方の医療格差に対する国の方針 の医療の影響を受けてそういうふうになってきたとい う言い方がありますが，一方で最近ある先生が，アメ 18（18） 《2008年1月号》 邉見 参議院選挙前に集票的な狙いがあったかとも 日本病院会雑誌 思いますけれども，緊急医師確保対策といいまして， そのなかで医師の養成，これはだいぶ先になると思い ますが，地方枠，その地域の大学に１ ０人程度，１割程 度増やすというような定数枠ですね。それから研修指 定病院を，大都市を少し削って地方都市の病院に振り 分けよう。単なるマッチングではなく，初めから絞ろ うということとかです。緊急医師派遣ということで， 新 春 座 談 会 地域医療支援中央会議というのができまして，そこか ら送るとか。具体的に行った病院はまだ１０件以内だと 思いますが，そういうこともやっています。そういう ことがありますので，少しは腰をあげたかなと。ただ 参議院選挙の時の争点に一番に医療がきてほしいと思 っていましたが，政治と金の問題と，何といっても年 金ということで飛んでしまった。国民が医療を考えて 邉見公雄医療制度委員会委員長 くれることが医療を良くする一番のことだと，私は思 っているんです。どこが勝ってもいいですから，投票 カで看護師不足の時に始まった概念だそうです。いか に行く前に医療を１回でも真剣に考えてほしかったと にして看護師をやめさせないで，そこの病院にひきつ いうのが私の考えです。地方はもうこれ以上どうしよ けておくか，つまり病院から離れない磁石です。つま うもないという感じになってきていますので。 り環境づくりです。その病院で看護師さんがやめない 星 都市と地方との格差と言いましたけれども，今， で楽しくやってくれる，そういう病院づくりをして， 都市部の中核病院が医師不足でもう崩壊という現実で それができたところがマグネットホスピタルというの すから，地方との格差どころじゃない，日本全体の問 で有名になったという話を聞きました。 題かもしれませんですね。 そうすると，本来のマグネットホスピタルでは，そ こに人が集まるだけで出ていかないとすれば，少し話 が変わってきます。 マグネットホスピタルに ついて そういった意味でこのマグネットホスピタルの本当 の位置づけですね。国が今言っている，例えば４疾患 ５事業というようなことで集中して，そこへ来られる ものは来る，来られないものはこっちから出て行って 手伝います，という意味のものだったならば，ある地 星 では第３番目の問題として，マグネットホスピ 域では非常に機能を果たすことができるのかもしれな タルという概念があるんですが，この辺について会長 いと思います。 いかがですか。 星 医師も含めて，職員を集中させるような魅力の ある病院という考え方もあるのでしょうが，一方で中 ●マグネットホスピタルという概念，元々は 看護師さんがやめない病院ということから 核病院というような機能的なニュアンスもあるわけで すね。この問題については，昔から地域医療支援病院 の問題，さらにまた厚労省が今度やるかもしれないと 山本 僕はマグネットホスピタルという意味を間違 いわれている，地域の５ ０万人に１カ所くらい，外来も って理解していたんですね。それはどういうことかと やらない集中的に高度医療をやる専門病院をつくろう いうと，マグネットホスピタルというものは，機能と という概念もあるわけですね。分散してあちこちでい 人を集中させて，そこから地域をいろいろカバーする ろいろなことをやるというのは無駄が多いということ ような中心的な病院，というふうに何となく理解して も確かにわかりますが，中核病院的なものに集中させ いたんです。先日，日病でやった医療の質のセミナー るのか，分散させるのか。こういったことについては， でこれがテーマになりまして，これは元々は，アメリ 池澤先生いかがですか。 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 19（19） 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 しようとしているんでしょうか。今度の構想などは。 ●地域医療に中核病院のようなものは必要 邉見 地域医療支援病院と特定機能病院は国保中央 会の立場は見直し論ですね。健保連なども地域医療を 新 春 座 談 会 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 池澤 多くのいろいろな定義の病院ができてしまっ 支援しているか，あるいは特定機能があるかというも て，地域中核病院だ，地域医療支援病院だ，それから のを彼らなりに検証したみたいです。そうすると，特 今度はマグネットホスピタルだ，と。一体全体，二次 定機能病院では３ ０弱の病院が一般病院と同じである， 医療圏のなかでどういう位置づけでそれを置いていく 難度 D という難しい手術はあまりしていない。それ のかということが非常に不明確になってきていると思 から地域医療支援病院も地域の医療を支援していると います。皆がイコール，イコールで結びつくなら単純 はとうてい思えないという病院がかなりある，という ですが，そうはならないわけです。医師や看護師を引 ことで，そういうところに高い点数を付けるのはおか きつける魅力ある病院なのか，患者が門前市をなすほ しいのではないかという意見は出ていますね。 ど集まる病院なのか。だから，何をもって，どういう 私は，マグネットホスピタルというのは，山本会長 範囲内にそのマグネットホスピタルが存在しているの と同じような，先生が間違って思っていたと言われた かを考えると，ちょっとわかりにくい問題だなと。東 ことをまだ思っているんですが，国の関係者の話では， 京の場合には比較的単純に考えられるんです。大学病 皆が共倒れになる地域を１つのところに集約して，産 院がたくさんありますし，かなり立派な専門化させた 科とか小児科をそこへ集め，そこで研修して外来だけ 病院があります。特に国際医療センターなどというの やる病院，手術はそこに行ってやるとか，北海道の中 はまさにマグネットホスピタルでいう，何でもやりま 空知とかですね，ああいう考えと同じと思ってたんで すよというものを持っていますし，その点では単純に すけれども。 考えることもできます。しかし，政令指定都市のよう 山本 ええ，看護師さんは皆，このマグネットホス なところでも，そんなにきれいに分類して配置できな ピタルというのは看護師さんたちがやめない病院とい いのではないかと思います。マグネットホスピタルと うイメージで理解しているようです。 いうのは，むしろ結果としてそういうものができてい 邉見 取り込みだけですか。やはり出ていくのがな るということが大切で，それをめがけてつくっていく いと意味がないと思います。それからもう１つは，実 という人為的な努力はかなり大変ではないかと思うの 際にはこういうことをやった病院で，大学の学閥とか， です。結局のところ，今一番求められているのはマグ その地域に自分は愛着があって行きたくないという人 ネットホスピタルなのだろうか。日本の医療全体にと もいます。今，兵庫県では，播磨地区には加西，三木， って見ると，むしろ私は，名前としてはそういうもの 小野という３つの市民病院がありますが，神戸大学が はないわけですけれども，地域医療の中核病院みたい ３つの病院には出せないということで，この３つが一 なもの，それがいつの間にか地域医療支援病院に化け 緒になろうというマグネットホスピタル構想というの ていったわけですけども，本当はそういう内容のもの があるんです。ところが， 「私は三木なら行けるけど， があって，それが地域的にあちこちに出かけてもいけ そこへは行きたくない」とか， 「私は加西市民病院のこ るという仕組みをつくっていったほうがいいのではな この患者が好きだ」という人もいるわけです。だから いのかと思います。 総論賛成で各論反対みたいなことがどうしてもいっぱ 星 要するに地域医療支援病院がイコール中核病院 いあるわけです。中国のような中央集権国家であれば であり，それからまあマグネットで人もそういうとこ できるかもわかりませんが，医療というのは皆がその ろには喜んで来る，例えば７対１の問題もあるわけで 個人の良心に従ってやっていますから，公務員であっ すが，そういうところが，また教育もやる特定機能病 てもお前ここに行けとはちょっとできないですから， 院であると，そうなればいいわけですよね。そうする なかなか難しいんです。それと私は，横文字が出てき と，やはり地域医療支援病院の構想というものがちょ たらみな疑いたくなる体質なのですが，タウンミーテ っとおかしなことから発足したというところに原因が ィングとか，マニフェストとかね。マグネットホスピ あるようですね。 タルと言ったところからおかしいのではないかと思っ 山本 それは大きいですね。 ています。 星 この辺は国としてはどうなんでしょうか，修正 山本 地域中核病院という名前でいいですよね。 20（20） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 池澤 それがわかりやすいと思います。地域中核病 院でいいんですよ。 ●地域医療支援病院も特定機能病院も，大き な見直しがほしい 山本 地域医療支援病院というのは，星先生がおっ 新 春 座 談 会 しゃったように，基本的に機能のことを問題にしなか ったから意味がないし，地域にある病院はみな地域医 療支援病院ですよね。そういう意味で僕は，極端なこ とを言えば，これはやめたほうがいいと思っています。 特定機能については，邉見先生がおっしゃったよう に，大学でも特定機能をやってない病院が確かにあり ます。特定機能の病床をきちんと決めて，本当はそれ 司会は星和夫雑誌編集委員会委員長 だけに点数を付ければいい話です。大学病院として本 来やるべきことは何かといえば，やはりレベルの高い ったわけですよね。CT ができたときに日本が CT ス 医療の提供と若い医師の教育ですよね。その辺で大き トームといわれるほど CT を世界一たくさん導入した く見直しがほしいと思います。 時代がありました。その意味はあったかもしれないけ 星 東北の某県で，パイロットスタディみたいに， れど，もうそれができる時代ではないというのが背景 中核をつくってあとはそのサテライトの病院にすると にあって，集中しようという方向ではないかと思って いうやり方でやって，見事，失敗というか結局，患者さ います。 んも医師も皆サテライトのほうへは行かなくなって， 中核病院に一極集中してうまくいかないというのがあ ●７対１看護基準が引き起こした問題 ります。邉見先生がおっしゃるように，人の動き，患 者さんの動きというものも随分違います。だから政府 星 会長が説明された元々のマグネットホスピタル， が思うように，普段はサテライトに行って，いざとい 看護師さんにとっての引きつけられるような魅力ある う時だけ中核にかかれといったって患者さんの動きは 病院ということからいうと，今度の７対１の基準とい そうはいかない。それから医師のほうもサテライトに うのは，それを阻害するというか，逆に小さな中小病 行かなくなって，ここでは十分なことができないから 院がとれていて，マグネットにはなっていないわけで と皆やめてしまう。結局はサテライトがほとんど機能 す。肝心の中核のところが集められないというとんで しなくなってしまった。やはり日本的な風土があるん もないことになっていて，実際，中医協でも修正が出 ですよね。 ているわけですが。マグネットホスピタルの原理から そういうなかでこれからどうしたらいいのか。例え いえば，７対１問題というのは非常に誤った政策とい ば，今，厚労省が潜望鏡を上げている，大きな地域， うか，政策としてはいいんでしょうが，基準としての 人口５０万人とか３０万人単位で，本当の意味の中核的高 ものがあまりにもなさすぎたと思うんですが，この辺 度専門病院をつくろうとしているのは，単なる医師不 は中医協の動きはいかがなんですか。去年，ああいう 足の解消のためなんですか，それともそういった大き 建議が出されましたが，どう修正しようとしているん な地域医療のいわゆる中核的なものをつくろうとして ですか。 いるんですか。 邉見 一応，看護必要度を見るということで，２００く 山本 医学の進歩のなかで，いろいろな機械にして らいの７対１をとった病院を調べまして，その病院の も設備にしても非常に高度なものがどんどん出てきて， 看護ケア度と，それからお世話度といって，ハイケア 値段も高くなってくるし，いざ何かやるとすると周辺 ユニットの要件の基準の度合いが２つあるんです。例 の機器も高いです。かつてのようにレントゲンと心電 えば患者さんに心電図モニターがずっと付いていると 図と何々があれば病院ができたという時代ではなくな か，胃瘻が入っているとか，そういう医学的な看護度， 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 21（21） 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 新 春 座 談 会 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 それと，食事介助をするとか，寝返りを介助するとか いろな職種も入ってやっているものなのに，入院基本 いう身体的な介護度みたいな，その両方の点数で，そ 料を，看護師さんの，しかも数だけで決めているとこ のハイケアユニットの看護度基準が決まっています。 ろに問題があるわけですね。この辺は会長，基本的な ただそれと同じに調べますと１ ０対１の病院と，７対 問題ですけれど。 １の病院とが同じ値になっている。これは１つには病 山本 そのとおりだと思います。先ほどホスピタル 棟ごとでなかったことによって，やはり７対１のとこ フィーという言い方をしましたけれど，本当に入院し ろでも暇な病棟があるのではないかということが１つ たときの費用をどういうふうに考えるかということだ と，７対１をとりたいけれど１ ０対１のままに残って ろうと思うんです。それを看護師数度と邉見先生が言 いるという忙しい病院がたくさんある，ということの っていましたけれども，看護師数度で基本入院料が決 ようです。それはある意味では同じかもわかりません まるのはやはりおかしい。 が。そういうことで何か別の尺度で７対１を決めよう それからもう１つは，今の複雑な世の中で医療費制 と。例えば救急車の数とか，全身麻酔の手術はある程 度も非常に難しい部分がたくさんあって，こういうふ 度必要だとか，そういうことで，今，検討中で，まだ うに１つ要素が変わると思ってもいないような変化が 出てきていません。 起きます。これは不確定要素で，やはり複雑系な社会 星 実際，看護師不足のなかで７対１をとった病院 のなかでは常に起きることです。１つ１つを取りあげ が随分増えている。その割に１ ０対１は減っていない て，じゃあこれを直そうとやっても，直した瞬間にま ということになると，ではいったいどこから看護師さ た別のことが起こってくる。だから本当に，どこでど んを集めたのか。訪問介護だとか，訪問看護だとか， ういうふうに押さえればいいかというところは，１つ そういったところが非常に手薄になってきているので は医療にたずさわる人の規範，そういうものでかなり はないかと，大きな問題になっているわけです。この カバーできるだろうとも考えます。入院料が看護師さ 辺はいかがでしょうか。池澤先生。 んの数で決まるような，そういうのはやはり明らかに 池澤 私は，７対１というのを要望したのに，ああ 違うと思います。 いう仕掛けになってびっくりしましてね。 「何でこん 星 そうなると看護師さんの問題というのものは非 なことになったんだ」と言ったら，厚生労働省のほう 常に重要になってくるわけです。マグネットホスピタ も「いや，思いもかけなかった，小さいところがベッ ルで一番最初に会長がおっしゃったような，看護師さ ドをちょっと減らして操作すれば，ナースは公的な病 んに魅力があって集中するような病院となると，７対 院ほど員数を集めているからすぐとれてしまうんです １の問題は考え直してもらわなければならない。話は よ」と言うわけ。そんなことに気がつかなかったのだ 元へ戻るわけですね。 ろうかと思いましてね。やはり数の仕組みだけでやっ 池澤 私が，一番不可解に思ったのは，７対１につ ていき，そこにしか目がいかないとああいう大きな失 いての日看協のアンケートの結果だったんです。あれ 敗をしてしまうのだと思います。 で休暇がよくとれるようになったとか，休憩時間がち 現在７：１をとるにはいろいろな条件を揃えるよう ゃんととれるようになったとか，何でそんなところに になって，中医協の検証部会がいろいろ活躍していま ７対１の尺度を置くんだと。これでいいのだろうかと す。データをきちんと検討してみて，それで石橋をた 思いましたね。 たいて渡るとまでいかないにしても，それに近いよう 星 だから，そもそもは看護師さんがこうあったら な方策として，この７対１が新しいかたちでつくられ いいなという話があっという間に実現してしまった。 ていくということが必要だろうと思います。７対１と そこら辺に問題があるわけですね。そのためにはもう いうのは，そういう看護体制を持つことが必要な病棟 少し基本的な要件を考えなければいけなかったんでし があると思う，それはわかるんです。小児科などが５ ょうね。 対１と主張するのもわからないではない。しかし今ま 邉見 ７対１自体は間違っていないと思います。日 でのような７対１の失敗は絶対しないでほしいという 看協の方々が言われるように，我々の過重労働と低賃 思いがありますね。特に訪問看護のほうがかなり痛手 金で日本の医療は支えられていると，そこまでは言い をこうむったという話も聞いておりますし。 ませんが，その面は少しはあったと思うんですね。低 星 そもそも入院医療というのは医師を中心にいろ 賃金というのは別にして，過重労働はあったと思いま 22（22） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 す。そのなかで数だけで決めるという。先ほど会長が 行けます，というネットワークをつくるのが本来の地 おっしゃったようにものすごく複雑ですね。多変数関 域医療のあり方ではないかなと考えていますが，これ 数みたいな１つ変えるとクルクルっと変わるようなこ はなかなか難しい話です。理想論になってしまうかも とで，それ１つだけ変えてほかのことを全く無視して しれませんが，そんな考え方をしています。 入れなかったというのが，これ大きな間違いだと思い 星 実際の患者さんの要望というものを見ると， “い じく じ ます。自身も関わった者として非常に忸怩たる思いが つでも，どこでも，何でも”なんて，それこそコンビ ございます。 ニ的医療を求めているというのが実態です。でもそれ 星 幸い，政府のほうも，今度の４月に何らかの改 ではあまりにも医療費も無駄だし，資源が無駄だし， 善をすると言っていますから，大いに期待したいとこ また一方では，高度医療というものももちろん考えな ろですね。 くてはいけない。その辺の折り合いというのはなかな 新 春 座 談 会 か難しいわけですね。だからやはり，１つは患者さん にも理解をしてもらうということをしないと，何でも 患者さんに対して 患者さんの要望だけでそのとおり動くというわけには いかないわけです。当面患者さんに対してどうするか ということについて，邉見先生いかがですか。 邉見 先日も，当院と地元医師会，歯科医師会，薬剤 師会，婦人会，老人会との集まりがあったんですが，婦 ●患者さんが最良の医療にたどり着ける医療の ネットワーク化が本来の地域医療ではないか 人会のある方から，最近うつ病が増えている。特に男 性の４ ０代，５０代のうつ病が増えている。うちの病院は， 精神科はパートで，毎日はないのですが，精神科を常 星 次に，機能分化といっても我々医療者だけが考 勤化してくれと。精神科というのは今少ないんですね。 えることではなくて，最後はやはり患者さんという視 大きな病院に偏ってしまって小さい病院にはなかなか 点で考えなければいけないわけですが，患者さんに対 ない。確かに心の問題というのは，今，患者さんがも してどうしたらいいのか，患者さんはどういうことを のすごく増えていますし，自殺者がずっと３万人を超 望んでいるのか，この辺のことについてお話をうかが えています。いろいろな問題でうつ病というのは大事 いたいと思います。まず会長いかがでしょうか。 なので，精神科を常勤化するかどうか悩んでいるんで 山本 ちょっと理想的なことを言わせていただきま すけれども。何もかも置いたら，どんどんどんどん薄 すと，地域で医療をやっていくとき，その地域の住民 皮饅頭の皮みたいなのばっかりになっていくわけです あるいは患者さんを対象にしたときに，患者さんから ね。 選択される病院，医療機関になるにはどうやったらい お正月とか４月に， 「当院はこういうこととこういう い，ということを盛んに言われています。しかし患者 こととこういうことをします。こういうドクターがい さんの立場，例えば僕も心臓を悪くして入院し，手術 ます」というのを出しています。それと同じものを地 も受けましたから，そういう立場になると，専門外だ 区の医師会に出してほしいと。それで医療マップを作 ったら医師でもなかなか病院や医師を選択するのは難 ろうということを，市役所とタイアップして今やって しいと思います。自分の専門分野なら，あそこにああ いるんですが，７０歳過ぎの年寄りの先生は， 「今さら私 いう人がいるとわかるけれど，専門外だとちょっとわ は専門はないんですけど」とか言いまして，なかなか からない。一般の患者さんだったらもっとわからない 難しいんです。そしたら市役所のほうも，その先生に ですね。ですから，今，僕らがある地域でやろうとし 対して書けというのはやはり失礼になるかなと遠慮す ているのは，その地域医療のネットワークを機能分化 るんです。結局，何でも診ますとかになっていって と連携でつくって，情報としていろいろなものを出し ……。だから非常に難しいんです。 て与えるし，患者さんがインターネットで調べればい あの先生は何が専門かと我々にも見える，向こうに ろいろなことがわかる。患者さんがとにかくどこかに も見える。医療従事者同士見えるだけではなくて，や 行くと，行った途端にその網にひっかかって，その状 はりサービス業なんですから，どんな商品を提供して 態を見て，この人はこの地域で一番良いところに必ず いるということは地域の住民の患者さんに見えるよう 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 23（23） 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 にしなくてはいけないですね。私は，これが一番のこ いのか，あるいは患者さんはどういう医療を望んでい とだと思います。それと，日本の医療を良くするのに るのか，そういうことに関して，池澤先生はいかがで は患者さんも参加していただきたい。先ほど選挙のこ しょうか。 とを言いましたが，選挙の時だけでなくて，いつもや はり健康というのは一番大事なことですから，医療問 題には関心をはらってほしいと思っているんです。そ 新 春 座 談 会 ●情報の非対称性が残ってしまうというこ とが，医療にとっては一番不幸なこと のためには教育を変えなければいけないと思います。 これは暴論かもしれませんけれど，私，複素数で助か 池澤 私は，一番大切なことは，情報の非対称性と ったこと１回もないんです。複素数よりも，もっと要 いうことを，医師も患者も理解していくということだ ることを考える。そういう当たり前のことを教えるべ ろうと思うんです。いくら患者さんが詳しく聞いても， きだと私は思っています。 医師がする説明の内容を全部理解できるはずはないん です。全部理解しているように思っても，それは別な 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 ●医療資源の無駄遣いをなくす対策も必要 意味もこめてドクターは言っているわけだし，そうい う裏の裏まで全部読めるはずがないということはある 星 そうなると，政府が長年言ってきたフリーアク と思うんですね。だから情報の非対称性というのがあ セス， “いつでも，どこでも，だれでも”というのを少 ることを明確に理解する。そうでなかったらドクター し考えないと，医療資源の無駄でもあり，人材の不足 としての専門職はないわけですから。それと同じよう もあり，もちろん人材も医療資源ですね。医療費も， に患者の側もきちんと自分の情報をドクターに伝えて 金も，人もない時代に対応しなければならない。そう いくということをやる。あるいはそういうことを聞か すると，患者さん自身にも少し理解してもらわないと なくてもわかっているというところまでいけば，これ いけない。そういうことについての我々の PR も必要 はドクターのほうもかなりのものですけれども。そう ですが，政府はほとんどやらないですね。患者さんに いう問題，情報の非対称性がずっと残ってしまうとい 対して，このように変わるとか。そういったことで相 うことが，やはり医療にとっては一番不幸なことなの 変わらず古いアクセスを言っているんですが，この辺 ではないだろうかと思います。 はいかがですか？ しかし，それをそれぞれの病院がやるのかというこ 邉見 「♯８０００番」というのがありますね。電話で とです。テレビで，ある朝，東十条病院の問題をやっ ♯８０００を押して「子どもが熱を出しました。どうしま ていましたが，そういうのを聞いていて，ああ，こう しょう。病院へ行くべきでしょうか？ 家で何をした いうふうに説明するのかなと思いました。マスコミの らいいでしょうか？」と言えば小児科の専門医が出て 報道は大変な仕事ではあるだろうけれども，何で突然 きて， 「それはこうして頭を冷やして寝させて，こうし 閉鎖をしたかわからないということしか言っていない。 て，３０分後にもう一度熱を測ってください」とか答え それで患者さん，あるいは住民は本当に納得できるの るわけです。そうすることによって，夜中の小児科医 だろうかと思うような説明の仕方なのです。そういう の負担は減っていきます。そういうのをほとんどの国 ことを見ますと，マスコミにも，病院閉鎖の原因を調 民は知らないわけですが，夜７時の天気予報のあとに べて，分析し，伝えることです。そうでないとますま でも，ちょっとだけでも入れてくれたら随分変わるわ すゆがんでしまい，医療や病院に対する不信感を増や けです。こういうこともしないで，医師を増やせとか すことになります。それには病院団体が，例えば日病 何をしようといっても，これは本末転倒です。まずで が，病院とはこういうものだ，こういう役割を果たす きること，簡単にできることからしないと。医師を増 べきだということを，広く国民に伝え，訴えてゆく努 やすといっても，その医師が外来に来て小児を診るよ 力を何らかの手段でやれないだろうかということを思 うになるまでに１ ０年かかります。その辺のことをも うんです。１つの病院が日常の忙しい経営，あるいは う少し知ってほしいと思います。あまり気宇壮大なこ 診療のなかでそれをやっていくというのはかなりつら とからやるのではなく，足下からやっていくことが私 いんです。しかし，病院団体がそういう病院の医療と は大事なのではないかと思います。 いうものを後ろから支えていくために，それをやって 星 患者さんに対してどういう医療を提供したらい いけば，これはいわゆる中小病院にも全部共通する問 24（24） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 題ですから，本当に病院と患者の関係づくりというも はないけれど３時間か４時間くらいの間に，あるいは のをきちんとやっていけるのではないかなというふう ６時間だったかちょっと正確には覚えていませんが， に私は思うんですが。 その間に行きなさい。それは救急車ではなくてけっこ 星 結局，患者さんのほうにも今のようなフリーア うですと。それで黄色は，まあ明日になって病院に行 クセスという，コンビニ的な医療を求める，そういっ ってもよろしいのではないでしょうかと。緑は，なる た考えを少しずつ考えてもらわなければ医療資源の無 べく行ったほうがいいでしょうという程度なんですね。 駄だと思うんですけれども。こういったことについて， そういうのを４段階に分けてやっているんです。例え 会長はどうあるべきだと考えておられますか。 ば転んで頭を打って子どもが痛がってるというのが入 りますと，それについて全部ナースが質問します。 「吐 ●フリーアクセスが資源の無駄遣いにつなが らない方策は？ 新 春 座 談 会 いていますか」とか， 「頭の同じところを痛がっていま すか」とか，いろいろなことを質問して，それによって 赤か橙か黄色かというのをやっていく。つまりトリア 山本 安全理論で言うと，医師の立場から見ていて， ージをそこでやっているんです。東京都の医師会がそ やはり患者さんが頭が痛い，お腹が痛いとなったとき のソフトを作ったんです。ドクターがいるのは，ナー に，医師に行くべきかどうかというところまでは判断 スが困ったときに最後にはドクターが答えるためです。 できないだろうと思っています。いろいろな国では， だけど６時間いましたが，私が応答するのは１件もあ 自分で判断してできるようなところまで患者さんが成 りませんでした。 長しているところも確かにありますが，日本はまだ無 星 要するに一次救急が大病院に押し寄せるという 理でしょう。そこは医師がどう対応するのか，という ことが，そこでかなりくいとめられるわけですね ところはあるかと思いますが，やはり基本的に，フリ 池澤 だから東京都はあれで救急隊の出動回数が減 ーアクセスだから医療費が上がるのかというと，そう りました。 でもないのかなという気もしています。やはり仕組み 山本 そういうのも大きい効果ですね。 をつくるとフリーアクセスにならなくなります。患者 池澤 ２人ともベテランのナースですが，しかもベ さんの選択で行きたいところに行くというのをやめる テランのナースが２人でできます。 わけにはいかないと思いますが，そこで先ほどの地域 山本 それは都会はできるかもしれないけれど，や のネットワークを利用して患者さんのためになるよう はり地方に行くと看護師も少ない，医師も少ない，救 な仕組みが必要かと考えています。 急車もないわで，なかなか難しいです。 星 医療資源の効率的な運用ということをしなけれ 池澤 東京都は救急車の年間出動回数が６０万∼７ ０万 ば，今の医療費はますます厳しくなっている。そうい 台くらいですよね。それを何とか減らさなければなら うなかでどこかで折り合いをつけなければならないで ないという問題になったので，医師会が考え出した制 すよね。一方で患者さんの自由選択権というものも認 度ですね。 めながらやっていくとしたら大変難しいことですが， 星 要するに患者さんにも理解してもらいたいけれ どうあったらいいでしょうか。池澤先生いかがですか。 ど，我々のほうとしてもそういう努力も必要というこ 池澤 我が田に水を引くような話をしますけれども， とですね。 東京都の消防庁がね，星先生もご存じだと思いますが， 救急医療について相談窓口をつくったんですよ。それ で，私も９月に６時間ほど，実際にその場に行って仕 事をしました。私が行った時にはナースが２人おりま 今年の抱負，夢は して，それぞれ電話を受け付けるんです。 あらかじめパソコンにプログラムが組んでありまし て，赤，橙，黄，緑，その４段階に分かれています。赤 の場合には，緊急に今すぐに病院に行かなければなら 星 最後に，新春ですから，今年こうあったらいい ないと。消防庁の中ですから，赤は救急車をそこに送 なという医療制度について話し合いたいと思います。 りますということにつながるわけです。橙は，緊急で 今年これがあったらいいなとか，あるいは日病の会長 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 25（25） 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 新 春 座 談 会 医 療 機 関 の 機 能 分 化 と 連 携 としてこれだけはやりたいなあというようなこと，山 の医療のために，経営者ではなくてそこのドクターや 本先生，夢でけっこうですがいかがですか。 ナースたちを応援できるような，そういうことを示唆 山本 夢というよりも現実的な考え方として，医療 できたのではないのかという思いがあるんですね。だ 制度のなかで，診療報酬制度も含めて，やはり１９６１年 からそういう問題について，日本病院会がある程度考 から始まって随分長く経過しました。世の中が変わっ えていけるだけの力を持てればいいなあと思います。 てきて，今の制度そのものでこれから先やっていくの それから山本会長が２期目で，あと２年間あるわけ は無理だろうというふうに思います。そういった意味 ですね。そのなかでお願いしたいのは，日本病院団体 では，基本的に別な組織を立ち上げて，これからの１０ 協議会がもうちょっときちんとした全体の機動性を持 年先の医療を考えようというのをぜひつくってほしい った動きができればいいのではないかと思います。そ と思います。 の点で会長にご活躍していただきたいし，私もやれる 星 そうですね。確かにそこには患者さんの意見も ことがありましたら，お手伝いしたいと思います。 大いに入って，日本の医療はどうあるべきか考えない もう１つ，患者さんの側に立つということは，実際 と，ただ２年ごとにちょこちょこやってもだめですね。 には相当患者さんとやりあわなければならない問題も 山本 それをぜひやってほしいと思いますね。 含むというようなことだと思います。単に迎合や雷同 星 日病としてはどうでしょうか。何か今年はこれ をするのではないということは大事で，フリーアクセ だけはというのはありますか。 スということがすべてではないということも考えてい 山本 日病としてはやはり，診療報酬については， きたいというふうに思います。 今までモノと技術を分けようという言い方をしてきま 星 邉見先生も今年の夢を語っていただけますか。 したが，このような医師不足のなかで，ドクターのイ 邉見 私はやはり田舎に来る若い先生が増えてほし ンセンティブをやるためには，あるレベルになれば稼 いですね。これがもう一番の夢です。田舎の医療とい ぎも多くなるというところをはっきりさせるために， うのは，私，そんなに捨てたものではないと思ってい ドクターズフィーとか専門家のフィーとか，そういう るんです。祭りになったら患者さんが呼んでくれます。 ことを，実際にそろそろ検討しなくてはいけないかな 私が若い時は，飲んだくれて寝坊してしまって家に帰 と思っています。 れなくなって，患者さんの家から病院に行ったという 星 池澤先生も副会長としてのお立場ですが，今年 思い出があります。そういうような，医療の原点みた はぜひこういうことをやってほしい，あるいはこれだ いなところが田舎にはあると思うので，ぜひ若い先生 けはやりたいという抱負でもございましたらお話しく に，そんなに町の大病院ばかりが良いということはな ださい。 いと言いたいんです。医療の原点が田舎にはあると思 池澤 私が思っているのは，日本病院会としてみた います。これが夢です。 ときには，特に中小病院といわれるところが実際にか 星 新春だから大いに夢を語っていただきたいと思 かえているいろいろな経営上の難問とかがあった場合 ったのですが，なかなか膨らんだ夢は出てきません。 に，私たちはまだ完全にはその事情をつかみきってな それだけ現状が厳しいということだと思います。せめ いというか，病院経営の本当の大変なところというの て，今年は現状が少しでも良くなってほしいと願うわ をつかみきっていないと思います。例えば昨年起こっ けです。山本先生，池澤先生，邉見先生，本日はどう た病院の破綻のような場合に，日本病院会なり東京都 もありがとうございました。 支部なりが，もしその事情をよく知っていたら，地域 26（26） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 !"#$%& !"#$%& 病院長・幹部職員セミナー 平成１ ９年８月・東京都 基調講演 医療崩壊を食止めろ！ 立ち上がれ病院管理者 済生会栗橋病院 副院長 本 田 宏 座長 本日，大変ラジカルなテーマの基調講演 今日の使用スライドは置いていきますので，日本 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 「医療崩壊を食止めろ！」の座長をやらせていただ 病院会のホームページからダウンロードしてお使い きます。初めに演者の本田先生のご紹介を簡単に申 ください。ほかに３ ００∼４００枚くらいのデータがみ しあげます。私は７∼８年前に北里病院で，医療制 っちり入っているスライドも置いていきます。事務 度研究会に参加したことがあります。そこの幹事を の方には大変ご迷惑をおかけしますが，ご希望の方 やっておられる先生が，現在，済生会栗橋病院の副 にはコピーを配布していただき，いろいろなかたち 院長をなさっている本田先生でした。今日のご講演 でご検討いただいて皆さんに使っていただけるよう 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 について，くどくどしいことは申しあげませんが， に考えていますので，今日早口で聞き取りにくいと 我々にとって大変大切な問題をお聞きできると思い ころがあったら，またゆっくりご覧いただきたいと ます。病院管理者の方々が多いわけですので，十分 思います。 にお聞きになったうえで，どんどん意見を頂き，活 私は今でも現場で働いていて，手術をやったり， 発な討議をやっていきたいと思います。それでは本 外来で大腸がん患者さんにFOLFOXの抗がん剤化 田先生，よろしくお願いします。 学療法をしたりしていますので，この話をしている と怒りがふつふつとわき上がってきて，ちょっとこ 本田 おはようございます。池澤先生，座長の労 の会にはふさわしくない，品を落とすような表現が をおとりいただきましてありがとうございます。ま ところどころ出てくるかもしれませんが，これは現 た，山本先生，本当に素晴らしい機会を与えていた 場の怒り，勤務医を代表する怒りということでご容 だきましてありがとうございます。正直言ってやっ 赦いただきたいと思います。それでは早速始めます。 とここまで来たかと。もう８年以上かかりました。 というのは，やはり今の日本の医療界のいろいろな ■自己紹介とこれまでの活動の軌跡 状況を見ていますと，病院関係者が声を上げていか 実はこれは私の自己紹介のスライドです（スライ ないと，日本の医療崩壊を食い止めるのは無理だと ド１） 。私は福島県の郡山生まれで，本当はパイロ 思います。最近，一番大きな医療団体が「医師不足」 ットになりたかったのですが，１９７３年にたまたま医 ということを記者会見で表明されましたが，その対 学部に入りました。昔は私も若かったというだけの 応策として「医師を増やせ」ということは一言も触 話なのですが，５年生の時に肝移植のスターツルの れていません。医師を増やさないで医師不足を改善 講演を聞いて，その後外科修業を始め，肝移植をし するということは無理ですから，やはり病院関係団 たいということで東京女子医科大学に行きました。 体がまとまって動いていただかないと，日本の医療 ピッツバーグに行ったり，犬の肝移植をしたり，沖 崩壊を食い止めることは不可能だと思います。 縄の女の子をお連れしてボストンの小児病院に行っ ──────────────────────── たり，いろいろなことがありましたけれども，今日 座長：日本病院会 副会長 は時間の関係で割愛します。埼玉の北端に済生会の 池澤 康郎 28（28）《2008年1月号》 栗橋病院ができたので，そこに外科部長として出向 日本病院会雑誌 1973ቇ 1974 1975 1976 1977 1978තᬺ 1979(1) 1980(2) 1981(3) 1982(4) 1983(5) 1984(6) Ꮢ┙∛㒮 ᐔౝ↸┙ ᅚሶකᄢ Ꮉญ∛㒮 㤗㈮⎇ୃ ำᵤ∛㒮 1985(7) 1986(8) 1987(9) 1988(10) 1989(11) 1990(12) Boston 1991(13) 1992(14) ᩙᯅ∛㒮 1993(15) 1994(16) ๆᴺ 1997(19) 1998(20) 1999(21) ක≮ᐲ⎇ ∛䈲᳇䈎䉌HP 2003(25) 2004(26) 2005(27)䉋 䊁䊧ᦺ ᦺᣣᣂ⡞ 䉂䈉䉍䊁䊧䊎 1995(17) 1996(18) ᄖ⑼ᜰዉක 2001(23) 2002(24) 㒮㐳 ᦺᣣᣂ⡞ 2006䋨28䋩 2007䋨29䋩 ⍮䊶࿖ળ⼏ຬᣣ ᧄ䈱䈖䉏䈎䉌 ዊ᧻వ↢䈫┹Ṷ ෘഭ⋭ᄢ⤿ 2008(30) ???? 2000(22) スライド１ しました。 医師になって２ ０年目に，済生会宇都宮病院 院長（当時は副院長）の中澤先生に声をかけ 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 ていただき，医療制度研究会を立ち上げまし た。その当時，橋本内閣は「医療制度改革を しよう」ということで，よく見ると医療費削 減だったので，これはとんでもないぞという ことで勉強を始めたわけです。その後，大手 メディアが必ずしも正しい情報を流していな いということに気がついて，一所懸命情報発 信をすることに努めました。朝日新聞に「ミ ス招く医療システムの病理」を投稿したり （スライド２） ，テレビ朝日に出たり，読売新 聞にも投稿しました。朝日新聞に， 「欧米並 みに増員必要」と投稿したり（スライド２） ， 数年前から医師が少ないということを繰り返 し訴えて，やっと今日まで至ったわけです。 関西のテレビにも出たり，青森県の知事が医 スライド２ 師不足ということで来られた時には説明を しに行ったり，今年は虎の門病院の小松秀樹先生と 実はミニレクチャーで武見先生に，このスライド １月に医師不足のシンポジウムに出たり，大変残念 を使って「日本の医療費はこれだけ安いんですよ」 ながら今回選挙で大変なことになってしまった武見 とお話ししたら， 「えーっ，もっと高いんじゃない 敬三厚生労働副大臣にミニレクチャーをさせていた か？」とおっしゃったのには大変びっくりしました。 だいたり。そしてやっとここまで来て，日本の代表 つまりミスリーディングされているのです。副大臣 の病院の先生方に今日お話しさせていただけること の方が日本の医療費は高いと思っているのですから， は，私にとっては本当に感慨深いものがあるわけで 日本の医療費が上がるわけがないわけで，よほど現 す。 場から真実を伝えていかなければいけないというの 日本病院会雑誌 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 《2008年1月号》29（29） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 が，今日の私のキーワードです。その後，これも選 よ」と頼んでいます。先ほど山本先生に真顔で「オ 挙前ですが，武見先生と唐澤日本医師会長と河北総 レが倒れた時は君と同じ５３歳だったんだ」と言われ 合病院の理事長がいらした所でもお話しをさせてい て，私も今日は本当にドッキリしました。何だか良 ただけるようになったわけです。 い会に来たのか悪い会に来たのかわからないような， 来年はどうなっているかわかりません。私は来年 今日は大変ドキドキしながら講演したいと思います。 過労死で死んでいるかもしれません。というのは， というのはこういう講演をしていますと，自然にア テレビ朝日の「爆笑問題＆日本国民のセンセイ教え ドレナリンがフツフツと分泌してきますので，時々 てください」に６回出ていますが，５回しかオンエ 胸が苦しくなります。ですから今日苦しくなったら， アされていません。なぜかというと，４回目の収録 ぜひ最寄りの循環器の良いところに連れていってい の時に，私の２つ隣に座っていた私より３歳若い外 ただければと思っております。 科医が番組の収録中に倒れたんです。救急車で運ば （スライド３）ということで「医療崩壊を食止め れましたが３５日目に亡くなって，結局その番組はオ ろ！ 立ち上がれ病院管理者」 。本当に日本の医療 ンエアされませんでした。ですから私も本当にいつ を良くするのは日本の病院団体関係ももちろん含め 死ぬかわからないので，全国で講演するときは必ず て，すべての関係者にまとまって動いていただくと 最新バージョンのCDを置いて， 「皆さんもぜひ，私 いうことが，私の心からのお願いです。再生のカギ が死んだ暁には続いてこういう講演をしてください は病院幹部が握っている。しかもキーワードは，こ のままでは医療だけではなくて日本が崩壊してしま ක≮፣უ䉕㘩ᱛ䉄䉐䋣 ┙䈤䈏䉏∛㒮▤ℂ⠪ うということです。日本が崩壊する前兆が医療に現 れているというのが私の視点です。 ■日本医療の崩壊は医師不在というかたち で始まった！ ᱜ䈚䈇ᖱႎ䈫ታ⼂䈭䈚䈪䈲ක≮፣უ䈲ടㅦ 䈖䈱䉁䉁䈪䈲ක≮䈳䈎䉍䈎ᣣᧄ䈏፣უ䈜䉎 ౣ↢䈱㎛䈲∛㒮ᐙㇱ䈏ី䈦䈩䈇䉎䋣 スライド３ これは，日本の病院で標準医師数を満たしている 地 域 別 割 合 で す（ス ラ イ ド４） 。北 海 道・東 北 は ５１％，関東７７％，近畿８７％で，日本のすべてのとこ ろで医師は余っていないんです。だけど行政は「余 っているところから地方に医師を出せ」なんて間が 抜けたことを言っているわけですけれども，どこも 余っていないわけです。ですから東北大でも麻酔科 が激減して手術ができない，天下の国立がんセンタ ーでさえ麻酔医が少ないために肺がんの手術がとど こおっている。町や村でもない，市である青森県の 十和田市でも産科医が１人もいなくなってしまい安 心してお産ができないという実情です。メディアは 昔，医療事故のことを頼まなくても書いてくれまし たが，おかげさまで最近は，医療崩壊を頼まなくて も書いてくれるようになったというのが現状です。 日本医療の崩壊は医師不在というかたちでもう始 まっています。国立循環器センターでもICUのドク ターがいっぺんにやめてしまった。 スライド４の標準医師数というのは外来・入院別 ですが，定められたのは昭和２３年です。昭和２３年の 基準を今まだ使っているんですよ。昭和２ ３年の医 スライド４ 30（30）《2008年1月号》 療レベルと今とは全く違うわけです。あの頃は大き 日本病院会雑誌 な手術がない，緩和 ケアもない，インフ කᏧਇ⿷䋨㻍ൕോකਇ⿷䋩䈱ේ࿃䋽䈲ᄢཐ䋣 ォームドコンセント もない，何もないん です。私が生まれる 前なので，何もない と言い切るのはうそ ですが，６０年前の基 準を満たしていない のに国は「医師が余 ੱญਁኻකᏧᢙታᢙ㧔ᐔᚑᐕකᏧᱤ⑼කᏧ⮎Ꮷ⺞ᩏࠃࠅ㧕 ᣣᧄో࿖ᐔဋ㪉㪇㪍 る」と言っているの で，私は，品を落と して申しわけないけ れど， 「バカチン」と 言いたいわけです。 㪦㪜㪚㪛ᐔဋ㪉㪐㪇 ၯ₹㪈㪉㪎㪅㪍ᣣᧄᦨૐ ᴒ✽ 䊶 Ꮊ ో࿖ ፉᩮ ንጊ ᴒ✽ 㠽ข ᣂẟ 㣮ఽፉ ጊ ᄹᎹ ችፒ ᄹ⦟ ᧲੩ ྾࿖ ᄢಽ ᐶ ජ⪲ ᾢᧄ ᄢ㒋 ၯ₹ ጊ㒶ጊ㓁 㑐 㐳ፒ ੩ㇺ ⟲㚍 ⾐ ṑ⾐ ᩔᧁ ጟ ਃ㊀ ⨙ၔ ਛㇱ 㜞⍮ ᗲ⍮ ፉ ർ㒽 ᗲᇫ 㕒ጟ ጊᒻ 㑐᧲ 㚅Ꮉ ጘ㒂 ⑺↰ ᓼፉ 㐳㊁ ችၔ ᧲ർ䊶ർᶏ ጊญ ጊ᪸ ጤᚻ 「何もわからないあ ᐢፉ 㕍 ጟጊ ⍹Ꮉ ർᶏ スライド５ んたたちに何で医者 㪈㪉ਁੱਇ⿷䋣 㪦㪜㪚㪛ᐔဋ䉁䈪 䈱Ⴧട₸䈣䈫㪊㪇㪄㪋㪇ᐕ䈎䈎䉎 が余っているって言えるの」という話です。１回こ こで働いて当直してみたら，２日目には「医師を増 やしたい」と言うはずです，きっと。 ■医師不足（≒勤務医不足）の原因＝偏在 は大うそ！ ⧷࿖䈲㪈㪐㪐㪐ᐕ䈮කቇㇱቯຬ㪌㪇䋦Ⴧ䉕ታᣉ කቇㇱቯຬჇ䈭䈚䈪ක≮లታ䈲䈍䉐䈎 䉧䊮ኾ㐷ක╬䇮࿖᳃䈱ᦼᓙ䈮ᔕ䈋䉎䈖䈫䈲ਇน⢻䋣 スライド６ これは全国各地域の人口当たりの医師数です（ス ライド５） 。日本全体の標準は人口１ ０万人あたり 「うそつけ！ 何考えているんだ。おまえの脳みそ ２ ０６人。天のご下命だったんでしょうか，私はどう が偏在しているんじゃないか」と，私はいつもそん いうわけか，人口当たりの医師数が日本最低の埼玉 なことを言っているので，だんだん危険人物になっ 県で働くことになってしまったんですね。OECD加 てきまして，最近は手鏡持って絶対歩かないように 盟国の人口当たりの平均は２９０人で，日本で一番多 しているんですが……。そういうことが現状なわけ いといわれている東京，京都，四国でも，OECD加 です。 盟国の平均も満たしてない。これが何で偏在なのか イギリスは日本と同じように，医師数と医学部の というのが私の主張です。 定員を削減してきたんですが，既に医療崩壊を食い （スライド６）もし日本の医師数がOECD加盟国 止めるために医学部の定員を５０％増やしているん 平均並みに必要とすると，今の２６万人の医師数では で す。日 本 で５０％増 や す と い う こ と は，３， ０００∼ １２万人足りません。この１２万人足りないのをどう ４， ０００人増やすということです。それを去年１００人 にかしようということが大体無理なのです。２６万人 と言ったでしょう。 『ローマ人の物語』じゃないん に１２万人ですよ。私は「１万２， ０００人だったら我慢 です。４， ０００人増やさなくてはいけないところを する」と，いつも言っているんです。２６万人で１２万 １ ００人増やしてどうするんですか。ここもバチッと 人というのは強烈な少なさです。これはぜひ我々が 言わないと，先ほど言ったように一番最大の団体が 主張していくことですけれども，それでも行政は平 言ってくれませんから。だからやはり病院関係者が 気で「毎年３， ０００人か４， ０００人増えている」と言うん 言わなくてはだめなんです。これを増やさないと， ですね。だけど３， ０００人，４， ０００人増えて，１２万人に 今の若手勤務医がバーンアウトするのは間違いない いくのに何年かかるんだって話で，３０∼４ ０年かかる です。 んですよ。こういうことを言わせていてはだめです。 日本病院会雑誌 《2008年1月号》31（31） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 Equivalent，実働数でカウントしているからです。 ■医師不足！ 労基法無視の過重労働に直結！ 大事なことを言い忘れましたが，日本の医師がど （スライド７）OECD加盟国の人口あたり医師数で うして年をとってまで働くか。それは先生方ご存じ すが，日本より少ないのは何と韓国とメキシコだけ のように，勤務医の生涯賃金は大手企業のサラリー です。ある講演で「本田先生，ワールドカップのサ マンより安いんですね。退官した時に自分の退職金 ッカーの順番よりはいいんじゃない？」と言われた を見て，急にまた働く人が多いわけです。大学の教 んですが，そういう問題ではないんです。その結果 授でも退職金が１， ０００万円ちょっとなんてザラです どういうことになるかというと，日本，英国，フラ から，死ぬまで働かなくてはいけない。そういう事 ンス，ドイツ，各国の１週間あたりの労働時間は， 情もあるわけです。 日本だけが各年代別で２０代から５ ９歳まで６０時間を ということで，Full-time Equivalentで数えて，日 超えています。４週間これで働くと，見事に過労死 本よりも高齢化が遅れているアメリカが医師数を増 認定基準以上です。１週間に６ ０時間ですから。し やしている。それなのに日本は，この期に及んで医 かも５９歳まで。イギリスとかほかの国は，２０代から 師が余っている，増やす必要はないと言う。これを 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー ６ ０時間も働いていないのです。しかもポイントは， どうにかしないといかんということです。最近，日 日本だけが８ ０歳以上まで入っていることです。ほ 本福祉大学の近藤先生が韓国とメキシコの医師の増 かの国は６ ０歳代でデータが終わり。つまり日本の 加率を調べて，このままでいけば２ ０２０年に日本の医 医師は死ぬまで働いているということです。 師数はOECDで最低になるということがわかりまし 岩手県のある病院長を退官された方にこういう話 た。だからサッカーの順位と同じで，２０２０年には韓 をしたら，医療制度研究会の席上で「本田君な，日 国とメキシコよりも下がってしまうことになります。 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 本の医師数っていうのは，医師免許を持って死んで 今増やさないといけないのです。 ないヤツの数だぞ」って言われましたが，まさにそ くどいようですが，やはりこれを言うのは，開業 ういう数でカウントされて２６万人だということを， 医の団体ではなくて，病院団体，大学などが言わな 皆さん忘れてはいけません。アメリカの医師は日本 いと，言ってくれないということです。 より多い。ところが高齢化社会が日本より遅れてい ■日本の実働医師数は２６万人？ るアメリカでは，医師数を今増やしています。アメ これは厚生労働省（以下，厚労省）のホームペー リ カ が 医 師 数 を カ ウ ン ト す る と き に はFull-time කᏧਇ⿷䋣 ഭၮᴺήⷞ䈱ㆊ㊀ഭ䈮⋥⚿䋣 Medical Tribune 2006.7.27 Opinion mail ක≮㗴䈻䈱ⷞὐ කᏧ䋨ൕോක䋩ਇ⿷㗴䉕⠨䈋䉎 䋱䋰䋰䋰ੱᒰ䈢䉍䈱කᏧᢙ䋲䋰䋲䋰ᐕ䈮 䌏䌅䌃䌄䈪ᦨਅ䈮䋣 Ფᣣᣂ⡞␠䇼2007ᐕ528ᣣ䇽ㄭ⮮సೣ䊶ᣣᧄᄢᢎ䋨␠ળ∉ቇ䋩䈏⹜▚ ☨࿖䈲කᏧᢙ䉕FTE Full-Time-Equivalent (䊐䊦䉺䉟䊛ൕോ䈱ක Ꮷ 1ੱ䈫䈚䈩឵▚䋩䈪 ⸘▚ 「日経メディカル」 ブログより引用 スライド７ 32（32）《2008年1月号》 日本病院会雑誌 ジに載っていた各年代別の就業数の 形態です（スライド８） 。病院で働 いている人，大学病院とか教育機関 ᣣᧄ䈱ታකᏧᢙ䈲㪉㪍ਁੱ䋿 ᣉ⸳䈱⒳䈮䉂䈢කᏧᢙ䋨ᐕ㦂䋩䈱䉫䊤䊐 ෘഭ⋭㪟㪅㪧㪅㩷㪿㫋㫋㫇㪑㪆㪆㫎㫎㫎㪅㫄㪿㫃㫎㪅㪾㫆㪅㫁㫇㪆㫋㫆㫌㫂㪼㫀㪆㫊㪸㫀㫂㫀㫅㪆㪿㫎㪆㫀㫊㪿㫀㪆㪇㪋㪆㫂㪼㫂㫂㪸㪈㪄㪉㪄㪋㪅㪿㫋㫄㫃 ᐔᚑ㪈㪍䋨㪉㪇㪇㪋䋩ᐕ㪈㪉㪊㪈ᣣ で働いている人，開業している人。 㪍㪌ᱦ䈱කᏧᢙ㪋ਁੱ䋣 ご覧ください，６５歳以上でこれだけ 㪉㪍ਁ䊷㪋ਁ䋽㪉㪉ਁ います。厚労省はホームページで数 㪍㪌ᱦએਅකᏧᢙ を出していないのですが，私は少し 㪉㪉ਁੱ 頭を使って面積で６ ５歳以上が何人 いるのかを数えてみたら４万人いま す。ということは，日本の６５歳以下 の医師は２ ２万人しかいないという ことになります。世界よりも１６万 人くらい少ないんです。だから若手 の医師が当直明けの休みを取れな スライド８ いわけです。日本の医師は６ ５歳∼ ９ ０歳，１００歳まで働いているんです。 කᏧᢙ䈲ᐕᲤ䈮⇇㩿㪦㪜㪚㪛㪀䈫ਵ㔌ᄢ䋣 この１ ００歳近くまでの人を入れて， 「医師が余っている」と言わせては だめなんです。これではいくら医師 㪈㪉ਁੱਇ⿷䋣ਵ㔌ᄢ䋣 㪦㪜㪚㪛ᐔဋ䉁䈪䈅䈫㪊㪇㪄㪋㪇ᐕ をリクルートしても来るわけがない はずです。というのが私の主張する 㪈㪐㪎㪊䋨㪪㪋㪏䋩 䇸৻⋵৻ක⑼ᄢቇ䇹 ところです。 ■医師数は年ごとに世界 （OECD）と乖離拡大！ 㪈㪐㪏㪍䋨㪪㪍㪈䋩ᐕකቇㇱቇቯຬᷫ 㪈㪐㪏㪊䋨㪪㪌㪏䋩ක≮⾌࿖⺰ （スライド９）日本は１９７０年に， 㪈㪐㪎㪇䋨㪪㪋㪌䋩䇸ᦨዊ㒢ᔅⷐ䈭කᏧᢙ䉕ੱญ㪈㪇ਁኻ㪈㪌㪇ੱ䇹⋡ᮡ⸳ቯ どういうわけか人口１ ０万人当たり 医師数を１５０人と勝手に上限を決め 㪈㪐㪌㪎㪄㪈㪐㪏㪉䋺ᱞᄥ㇢ᣣᧄකᏧળ㐳 て，１県１医科大学構想を打ち立て たんですが，１５０人に近くなった時 スライド９ に「医療費亡国論」ということを旧厚生省の偉い人 すから。少ないからと医師の給料が１億円という話 が言いまして，その後着々と医師を削減してきたわ を聞いたことがありますか？ ほかの業界とは違う けです。ですから問題は，医師数が世界と乖離して んだから，少なければ大事にされるわけではない。 いるということです。この「乖離している」という つまり「むすんで ひらいて」ではないけれど， 「ま ことを認識しないと，昔働いていた勤務医の先生方 ∼た ひらいて」で乖離してるんです。だからこれ が「オレたちの頃も忙しかったけど，そんなでもな を本当に近づけないと，どうしようもないんです。 いよ」とか，私も埼玉県の勤務医部会でご高齢の外 この話を武見先生にするときに，お父さんの武見 科の先輩に言われたんですが， 「本田君，医者が少な 太郎先生のことを調べてから行ったんです。そうし いっていうのは，大事にされていいんじゃないの たら大変興味深いことがわかりました。武見太郎先 か？」なんて言うんですが，何で大事にされていた 生のことは，私よりも先生方のほうがご存じかと思 ら（医療ミスで）逮捕されてしまうのかという話に いますけれど，この方に力があったのは１９８２年まで なるわけで，全然甘いですよ。少ないから大事にさ なんですね。それまで厚労省のほうにはどうも「コ れるという理屈は全く医療界にはない。なぜなら市 ンチクショー」と思われていたらしいですね。それ 場原理ではなく，診療報酬制度で決まっているんで で１９８３年に亡くなられた時に「医療亡国論」を言う 日本病院会雑誌 《2008年1月号》33（33） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 厚生省の人が出てきて，後はど ᣣ☨∛㒮⡯ຬᢙ䈱Ყセ䋨ૐ㐿⊒࿖ਗ䉂䈱ᣣᧄ䈱∛㒮㪀 んどん医療費削減，医師数削減 䊔䉾䊄 㪊㪌㪇ᐥ 㪊㪈㪇ᐥ 㪊㪈㪇ᐥ ⡯ຬ 㪉㪇㪈㪈ੱ 㪉㪇㪇ੱ 㪋㪎㪋㩷㩿㪋㪋㪀ੱ 㪈㪅㪌 こういうことを思えば医療界が ᷣ↢ળᩙᯅ∛㒮 㪉㪇㪇㪈 ⡯ຬ䋯䊔䉾䊄 㪌㪅㪎 㪇㪅㪍 私は可能だと思います。こうい කᏧ 㪊㪎㪈㩷㩿㪉㪐㪍㪀ੱ 㪊㪐㩷㩿㪈㪍㪀ੱ 㪋㪎㩷㩿㪋㪀ੱ うことをちゃんと意識して，い ⋴⼔Ꮷ 㪍㪉㪇㩷㩿㪈㪇㪇㪀ੱ 㪏㪌ੱ 㪉㪊㪐㩷㩿㪉㪏㪀ੱ ⋴⼔ഥᚻ 㪍㪋ੱ 㪈㪌ੱ 㪊㪇䇸㪊㪇䇹ੱ ᩕ㙃჻ 㪈㪉㪇ੱ 㪎ੱ 㪋ੱ 䊧䉳䊂䊮䊃 㪈㪈㪊ੱ 㪇ੱ 㪌ੱ い意味で戦略を立ててやってい かないと，結果的に日本国民が ⒁ᦠ 㪐㪇ੱ 㪇ੱ 㪈ੱ 䊊䉡䉴䉨䊷䊌䊷 㪎㪌ੱ 㪇ੱ 㪊㪋䇸㪊㪋䇹ੱ 不幸になっているというわけで す。 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 ᣣᧄ㪪࿖┙∛㒮 㪈㪐㪐㪉 ∛㒮ฬ 大同団結して動くということは， 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 䊗䉴䊃䊮㪪㪅㪜∛㒮 㪈㪐㪐㪉 がなされてきたわけですから， ■医師を増やしたくないの なら，サポートのスタッ フをもっと増やすべき ᖚ⠪ㆇ៝ኾછଥ 㪈㪎ੱ 㪇ੱ 㪇ੱ 䈠䈱ઁ 㪌㪋㪈ੱ 㪌㪋ੱ 㪈㪐㪏㩷㩿㪈㪉㪀䇸㪉㪇䇹ੱ 㩿 㪀㕖Ᏹൕᢙ 䇸 䇹ᄖᵈᆔ⸤ スライド１ ０ （スライド１ ０）日本の医療事情は，アメリカの医 です。ここでキチッとすれば，夕張にも住む人が増 師や医療関係者が多い病院ではない平均的な病院に えるかもしれない。医療がちゃんとしていれば，住 比べても，とんでもなくスタッフが少ないという話 む人は増えます。ちなみに済生会栗橋病院の周りに です。しかも日本の一番の問題点は，医師・看護師 は新興住宅ができています。住宅の宣伝のとき，地 など，直接医療の現場で働く人が少ないうえに，赤 図に必ず近くの病院が書いてあります。今ここで病 字なものですから，それをサポートする人がほとん 院に金を使って何も悪いことはないんです。これで どいない。ですから日本が真面目に医師を増やした 何が文句あるのだということを，我々がちゃんとお くないのなら，こういうところを外国より何十倍も 上品に言えばいいという話です。 いるくらいにしないといけないわけです。医師やナ ースが本来の仕事だけをするようにすればいいのに， 赤字だからサポートする人も雇えない。逆に外注委 ■処方せんを医師には書かせないアメリカ。 忙しい医師が書くと間違えるから 託などをしているわけです。この状況では，日本の （スライド１ ２）日本はすごくスタッフが少ないで 医療現場で働く人がつらくてしょうがないというこ すが，日本の厚労省はアメリカの良いところだけを とになります。 見ますから，入院を少なくするために外来化学療法 （スライド１ １）私が今訴えるべきなのは， 「医療は をやれと言っています。この方はヒューストンで働 雇用増進にも貢献可能」ということです。日本はそ いている日本人の医師で抗がん剤の専門医です。 れでなくてもフリーターが増えて，仕事がないと問 「求められる医療の実践に向けて，外来化学療法を 題になっています。日本中どこにでも病院があるの 安全にするためにはチーム医療だ」とおっしゃって だから，そこで人を雇えばいい。永続的な公共事業 います。日本でもチーム医療，チーム医療と言いま です。これから高齢化社会で，医療需要が増えるん すが，チーム医療は人がいて成り立つわけですから， “赤影” ， “青影”みたいに私が１人で何役もしてい ☨࿖䈱∛㒮䈪䈲ᖚ⠪䈱៝ㅍ䈲ኾ㐷䋨ᢇᕆᢇ ჻䋩⾗ᩰ䉕ᜬ䈧ᜂᒰ⠪䈏৻ᚻ䈮ᒁ䈐ฃ䈔䈩䈇䉎䇯 たのではチーム医療にならないわけです。１人でオ ᣣᧄ䈱䉋䈉䈮⎇ୃක䈏ᖚ⠪៝ㅍଥ䉍䉕䈜䉎䈖䈫 䈲⸵䈘䉏䈩䈇䈭䈇䇯 ういうことではだめなのですが，はじめのほうだけ ੱᚻਇ⿷䈱ක≮ᯏ㑐䈲䈜䈓䈮䈪䉅 䊙䊮䊌䊪䊷䈏ᔅⷐ ක≮䈲㓹↪Ⴧㅴ䈮䉅⽸₂น⢻ スライド１１ 34（34）《2008年1月号》 ーダーして，注射して，何して，というような，そ まねるわけです。 私がこの方の講演でびっくりしたのは，アメリカ の外来化学療法の現場でこんなことを言われました。 「アメリカでは処方せんを医師には書かせない。忙 しい医師が書くと必ず間違えるから」 （スライド１３） 。 日本病院会雑誌 すごい！ これ日本の若手勤務医が聞いたら「うら ㊁⋥ੱ᳁ やましい」を通り越して「うらやまピー」って言い 㪘㫊㫊㫀㫊㫋㪸㫅㫋㩷㪧㫉㫆㪽㪼㫊㫊㫆㫉㩷 㪤㪅㪛㪅㪘㫅㪻㪼㫉㫊㫆㫅㩷㪚㪸㫅㪺㪼㫉㩷 㪚㪼㫅㫋㪼㫉 㪟㫆㫌㫊㫋㫆㫅㪃 㪫㪼㫏㪸㫊㪃㩷㪬㪪㪘 ጊකᄢ㪈㪐㪏㪐ᐕත たくなるっていうんですよ。日本だったら，当直明 けでも処方せんを書くでしょう。勉強する時間がな くても処方せんを書く。しかも点滴させるラインも， 看護師さんに「先生，ラインが漏れると医療事故に ᄖ᧪ൻቇ≮ᴺ䉕ో䈮ⴕ䈉䈢䉄䈮 なるから挿してちょうだい」などと言われる。大き 㪎㫋㪿㩷㪙㫉㪼㪸㫊㫋㩷㪚㪸㫅㪺㪼㫉㩷㪬㪧㪄㪫㪦㪄㪛㪘㪫㪜㩷㪤㪼㪼㫋㫀㫅㪾 㪉㪇㪇㪋㪅㪊㪅㪈㪊 な病院ではアンプルカット，抗がん剤を混ぜるのも 医師がやっている。日本の医師は世界アンプルカッ トコンテストをやったら世界一だと思います。 「１ 分で３０本割れるぞオレは」などと，何とかがんセン ターの若手の医師がやったりして。そんなの自慢に も何にもならないという話ですね。 䇸᳞䉄䉌䉏䉎ක≮䈱ታ〣䈮䉃䈔䈩䇹 ☨࿖䈪䈲ో䈭ᄖ᧪ൻቇ≮ᴺ䉕ⴕ䈉䈢䉄䈮䇸䉼䊷䊛 ක≮䇹䈫䇸ᖚ⠪䈱ᮭ䇹䉕ක≮䉴䉺䉾䊐䈏ᾫ⍮䈚䈩䈍䈒䈖䈫 䈘䉌䈮䇸ᖚ⠪ᢎ⢒䇹䉕㊀ⷞ䈚䈩䈇䉎䇯 ᄖ᧪ൻቇ≮ᴺ䈱႐䈪䉅කᏧ䈱䉕ಽᜂ䈪䈐䉎⮎ Ꮷ䇮⋴⼔Ꮷ䉕㙃ᚑ䈚䈩䇮කᏧ䈱䉕シᷫ䇮⚿ᨐ⊛䈮 ోะ䈮䈧䈭䈕䈩䈇䉎䇯᛫䈏䉖ᛩਈ䉅⮎Ꮷ䈏ಣ ᣇ▐䈮⸥䈚䇮කᏧ䈏⏕䇮ᛩਈ೨䈮ౣ䈶⋴⼔Ꮷ䈏⏕ 䈫㊀䈮䉅䉼䉢䉾䉪䉕㊀䈰䉎䉲䉴䊁䊛䈪ⴕ䈦䈩䈇䉎䇯 ということで，なぜアメリカでこういうことを考 スライド１２ えたか，これは今日説明する必要がない話です。ア メリカでは多くの医療事故を分析して， 『人は誰で も間違える』という本が出ています。日本のように 病院機能評価という，余計病院に多大な労力を与え て，そのあと日本の病院の数や医師が少ないことは ಣᣇ▐䇮ක⠪䈮䈲ᦠ 䈎䈞䈭䈇 ᔔ䈚䈇ක⠪䈏ᦠ䈒䈫ᔅ 䈝㑆㆑䈋䉎䈎䉌 一言も言わないような機構，今度はあそこがまた医 療事故を分析しようとしていますが，医療事故を分 析する前に，医療事故が起きないようにスタッフを 整えろということを我々が言わないと，だれも言っ ක≮䈮㑐ਈ䈚䈢႐ 䈱ੱ㑆䈮䈇䈒䉌ೃ⟏䉕ਈ 䈋䈩䉅ක≮ో䈲ะ䈚䈭 䈇䇮䈖䉏䉅⇇䈱Ᏹ⼂ てくれません。 スライド１３ ちなみに，医療事故に関与した現場の人間にいく ら刑事罰を与えても医療安全は向上しない，という のは世界の常識。これは今度，自民党で当選された 古川先生もおっしゃっていますね。真面目にやって いる医師を何かあったときに逮捕したら，医師にな る人はいなくなるでしょう。警察の人が泥棒を逃が したからといって捕まっていますか？ 検事さんが だれかを訴えて，その人が無罪になったからといっ て検事は捕まっていますか？ 私の高校の先輩の検 ൕോක䈲㪈ੱᓎ䉕䈭䈒䈘䉏䉎 㧝䋮⍮⼂ ᩮᎹㅴ᳁ 㧣䋮䊥䊷䉻䊷ᜰើ ዊỈᓕῺ᳁ 㧞䋮ᛛⴚ 䊑䊤䉾䉪䉳䊞䉾䉪 㧤䋮ᜰዉ䋺ᢎ⢒ ㊄వ↢ 㧟䋮ᔃ 㧥䋮᳇ജ䊶ജ 㪊㪉ᤨ㑆ㅪ⛯ൕോ ⿒䈵䈕 㧠䋮⺑ ਃቛ᳃ᄦ᳁ 㧡䋮♖ᕈ ᳯේਯ᳁ 㪈㪇䋮 ↢ᶦ⾓㊄㧦ᄢડᬺ䉰 䊤䊥䊷䊙䊮એਅ 㪈㪈䋮ቯᐕ䈭䈚 ᱫ䈯䉁䈪䈒 㧢䋮䊡䊷䊝䉝 ✍ዊ〝᳁ 事さんが「医者は気の毒だな。オレたちが訴えた人 は何人も無罪になったけど，１回も罪に問われたこ とはない」 。何で医者だけが助けようと思って一所 懸命頑張って，何かあったとき逮捕されなくちゃい けないの。おかしいでしょ。そういうこともちゃん スライド１４ うまく説明する必要があると思います。 ■勤務医は１人何役を余儀なくされる日本 と言わなければいけないんですね。小松先生もそう （スライド１ ４）一般の方に今の勤務医が置かれて いうようなことをおっしゃっていて，随分性格が違 いる状況をわかりやすく説明するために，このスラ うので切り口は違いますが，私は私の性格で，こう イドを作ったんですが，日本の今の勤務医がつらい いうかたちで訴えていかないと，結果的に産婦人科 のは時間外労働。当直明けの休みもなく働くことを 医がだれもいなくなって，お産ができなくなったの 余儀なくされているわけです。どんなに疲れていて ではしょうがないわけです。それをちゃんと我々が ミスが起きやすい状況でも働かなくちゃいけない。 日本病院会雑誌 《2008年1月号》35（35） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 それと同時にOECD平均より，高齢者の方を除けば 先生もやらなきゃいけない。１から８までする人な １６万人医師が少ないわけですから，１人何役もしな んて普通の業界にもいません。それで生涯賃金は大 ければいけないわけです。例えば私は地域の普通の 手企業のサラリーマンよりも安いんですから，おか 外科医ですが，診断，手術から，外来化学療法，抗 しくないですか？ がん剤，再発すれば緩和ケア， 「先生，亡くなる時に まだあるんです。３６５日２４時間いつでも「主治医 は来てもらえないんですか？」なんて言われちゃっ だから」 。ぜひお願いしたいのは，主治医制度を日 て，そこまで出張ったりしているわけです。１人何 本は一刻も早くやめるべきですね。あの主治医って 役もしなくちゃいけない。こういう１人何役もしな いうのがつらいんです。何で自分よりあなたのこと くてはいけないのが勤務医を苦しめているんです。 をずって見てなきゃいけないのって思うこと，皆さ しかも患者さんは１人何役の医師に対して，何でも んありませか？ 親の死に目にも会えないのに。し ちゃんとやってもらいたいと思っているんですね。 かも１人じゃないんですね。何１ ０人も何１ ００人も受 その例がこのスライドです。これはけっこう使っ け持ちの患者がいる。たまに「先生が主治医だって ていただけると思います。まず知識は利根川進さん 言う患者さんから電話がきています」 「いつ手術した 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー みたいにちゃんと持っていてほしい，腕はブラック 人？」 「１０年前」 。……１０年前からずっと主治医です。 ジャックのように，心は赤ひげのように，説明は三 まだ終わりじゃないんです。少しでもお金のこと 宅アナウンサーくらいわかりやすくやってほしい。 を言うと， 「医者がお金のことを言って……」なんて。 大体がこんな１から４までできるヤツはいないので だけど『週刊東洋経済』で，勤務医の生涯賃金は安 す。まだまだ終わりじゃない。それで再発したら江 いと言ってくれたので，私もすごくやりやすくなっ 原さんみたいにちゃんと精神性も考えてほしい。そ てうれしいんですが，実は安い。もう十二分にバタ 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 のうえさらに， 「だけど医者も少しはユーモアがな ンキューなんですね。だからこれが立ち去り型サボ いとねー」なんて。私は６番はちょっとあるんです タージュ調査になっているわけです。だから医師を けどね。１から６まで満たしている，こういう人い 増やして，良い意味で分担を外してあげなければ， ますか？ 世の中にいないです。だけど皆さん，外 もうきついんです。１つ１つの業務のレベルが高く 科医で手術するときはブラックジャック，抗がん剤 なって複雑になっているでしょ。大腸がんの化学療 やるときはちゃんと知っていてほしいわけです，心 法ではFOLFOX／FOLFIRIなんてやめてほしいん の面もカバーして，説明も分かりやすく，再発した です，私は。でもあれをやらないと，きちんとした ら……。場面場面で求められているんです。 治療をしていませんと，また訴えられるわけでしょ まだ終わりじゃないんです。最近はチーム医療で う。周りのどこを見渡しても抗がん剤の専門医がい す。リーダーの素質もあってくれと。しかも卒後臨 ないわけです。やらないわけにはいかない，そうい 床研修生が回ってきます。 「君たちは∼」って金八 う事情です。 これでバタンキューには十分なのに， 䇸ᄖ⑼ᔒᦸ⠪ᢙ䈱ᄌㆫ䋺ㆊ㪉㪋ᐕ㑆䋨㪈㪐㪏㪇㪄㪉㪇㪇㪊䋩䈱ಽᨆ䈫䈖䉏䈎䉌䈱ኻᔕ 㐳ፒᄢቇᄢቇ㒮⒖ᬀ䊶ᶖൻེᄖ⑼ ᧻㓉ਯ᳁ ᣣᄖળ㪉㪇㪇㪌㪅㪈㪉 最近ふと気がついたのは，医師の数が少 ないから死ぬまで働いてくれということ です。最近もテレビでやっていますよね。 引退した人にもう１回働いてもらって， 地域に行ってもらおうと。どこまで人を 使うんですか。おかしくないですか？ これは先生方トップが言っていただかな いと，若手勤務医が言える状況じゃない んですから，ぜひお願いしたい。地元に 行って市会議員とかいろいろな人にこの 話をするときに，このスライドを使って いただくとけっこうわかりやすくていい スライド１５ 36（36）《2008年1月号》 でしょう。この間も栗橋町で議員さんが 日本病院会雑誌 議決をして，済生会栗橋病院はもっと産科とか救急 を充実させてくれっていうんで，私この話をしたん です。そうしたら終わったら何人かの議員さんが， 「何にも知らないもんだから，とんでもない議決を してすいません」って言って帰りました。説明すれ ばわかるんです。これを全国で説明していただきた い。それで私はCDを置いていくわけです。 ■減少する外科医志望者―外科学会入会者 が１０年後にはいなくなる！ （スライド１ ５）よく日本の産科・小児科医が少な くなっているといいますが，これは外科学会雑誌に 載っていた日本の外科医の志望者数です。どんどん スライド１６ 減っています。 “シボウ者数”って死んだ数じゃない。 これちゃんと断っておかないと，本当に言われたこ とがあるんです。 「先生，外科医って最近死ななく なってよかったですね」って。そんな話じゃないん です，なりたい志望者数が減っているという話です。 総数が減って，男性が減って，女性が増えている。 私は女性が増えること自体はわるくないと思います。 うちでも女性が乳がんなどをやっていますがすごく ファインだし，女性の外科医が増えることは全然問 題ないんです。総数が減って女性が増えて，女性で も，Full-time Equivalentでできるように考えてくだ さいということです。現在，日本の医学部の卒業生 スライド１７ は３割以上は女性です。女性が３割以上出て，その 人たちが休めるような環境をつくってあげなければ， て，外科学会でいろいろ発表してくださいました。 ド ロ ッ プ ア ウ ト せ ざ る を え な い で し ょ う。Full- この状態が続けば外科学会の新規入会者は２０１８年 time Equivalentで考えなくてはいけないんです。 にゼロになると（スライド１７） 。ということはあと うちの女医さんが去年私にこういう年賀状をくれ ２ ０∼３０年したら日本人はアッペで死ぬようになる ました（スライド１ ６） 。かわいいワンちゃんの絵。 ということです。 だけど書いてある文章を見て私は本当にドキッとし 確かに今，病院の中では外科医の評価は高くあり ました。 「精も根も尽き果てるような働き方をせず ません。手術点数が高くないですから。 「機械を入 とも安全な医療が提供できること」 。精も根も尽き れても稼いでないからな，外科は」なんて言われち 果てるような働き方をせずに世界一の金持ちになり ゃったりして。だけど我々がいなくなった時，内科 たいとか，楽になりたいじゃないんです。私はこれ の先生がすぐアッペの手術をできるんですか？ ス を見たときに，本当にどうにかしなくてはいけない ーパードクターなんていうけれど，スーパードクタ と思ったわけです。これはやはり中堅以上の我々が ーに手術してもらう人なんか少ないです。だから， 言わないと。ちなみに彼女は１ ６年目の女性外科医 アッペ，胃がん，大腸がんをちゃんとできないとま です。夜でも休みでも患者さんのためにちゃんと出 ずくないですかという話です。そういうことをちゃ 張っているまじめな女性です。そういう人にこうい んと考えないとだめだと，私は思っています。 うことを言わせていていいんですか，ということを 私は言いたいわけですね。そして努力していました ら，外科学会の門田先生も私の話を聞いてくださっ 日本病院会雑誌 ■G7 で最低の医療費で，世界一の長寿国 （スライド１ ８）これは今日，話すまでもないくら 《2008年1月号》37（37） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 いですが，大事ですのでちゃん と説明しなくてはいけません。 OECDすべての加盟国の平均寿 命と，１人当たり医療費です。 日本は平均寿命がナンバーワン なのに医療費がこれだけ安い。 日本と同じところに線を引くと， G７のどこの国も日本よりも１ 人当たり医療費が低い国はあり ません。だけど平均寿命はトッ プ。アメリカは，１人当たり医 療費はダントツだけれども，平 均寿命は短い。何でこれで我々 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 日本の医療関係者が罵倒されな 㪦㪜㪚㪛㩷㪟㪼㪸㫃㫋㪿㩷㪛㪸㫋㪸㩷㪉㪇㪇㪌 くちゃいけないのですか。無駄 とか言われているわけです。私 スライド１ ８ はそこをバーンと言い返すべき に“硫黄島からの手紙” ，この６つがスラスラ言える。 だと思います。 この精神論を見直さないと日本は良くなりません。 ■WHO評価世界一の日本医療――しかし！？ 精神論で何度失敗してきたか。ガダルカナル島で弾 全然無駄じゃないです。だからWHOの評価は世 も食い物もないのにヘビ捕まえながら勝てるわけな 界一なんですね。これを支えてきたのが，逆に言え いでしょう。今の医療環境はまさにそれではないで ば，過剰適応だった我々の責任だと思います。だっ しょうか。金がないのに気合で頑張れって。しかも て真面目にやるだけやった揚げ句に若手が逮捕され 揚げ句の果てに逮捕されるのですから，冗談じゃな ている。こんなことでいいんでしょうか。こんなで いよという話です。 は安全な医療はできないと言っていくべきだったん ですから外国から日本に来ている人は，日本の病 です。 「オレたちも頑張ったから君たちも頑張れ」 。 院にかからないそうです。そう日経に載ってました そういうのは精神論，やめてください。私はよく言 （スライド１９） 。外国（先進国）から日本に来てい うんです。日本の精神論の代表， “二百三高地，ガダ る駐在員が日本の病院にかからないのはなぜか。日 ルカナル島，女工哀史，蟹工船，おしん” ，最近それ 本の病院のレベルが低いから。３時間待ち３分診療， 大部屋。これは皆さんご存じのように， 日本とイギリスだけが，低医療費と医師 㪮㪟㪦⹏ଔ⇇৻䈱ᣣᧄ䈱ක≮ ᶏᄖ䈎䉌䈱ᣣᧄ㚢ຬ䈱ᧄ㖸䈲 数が少ないから質が落ちてしまったわけ ですね。アメリカは質が良いけれども平 等じゃない。今日は説明する必要ないで ᣣ⚻㪉㪇㪇㪉ᐕ㪈㪉㪊ᣣ 䊁䊥䊷䍃䊨䉟䊄᳁ 㩿䊥䊮䉪䊜䊂䉞䉝␠㐳㪀㩷 ᣣᧄ䈱ᦨᣂ䊎䉳䊈䉴ᖱ 䉕⇇䈮⚫䈜䉎⧷ᢥ 䇸㪡㪗㫇㪸㫅 㪠㫅㪺䇹䇯ห⊒ⴕੱ 䈇䈙∛᳇䈮䈭䈦䈢ᤨ䇮ᣣᧄ 䈱∛㒮䈮䈲䈎䈎䉍䈢䈒䈭䈇䇯 ᴦ≮䈲ᧄ࿖䈮Ꮻ䈦䈩䋣 䈭䈟䋿䋿 ⸒⪲䈏ㅢ䈛䈭䈇䈎䉌䈛䉆䈭䈇 しょう。ただし次のエピソードは大事で 㪊ᤨ㑆ᓙ䈤 㪊ಽ⸻≮ ⥄ቛ䈲ሶ䈬䉅ㇱደ䉁䈪䈅䉎䈱䈮 䈪䉅∛㒮䈲ᄢㇱደ䈏ᮡḰ ዋ䈭䈇⡯ຬ䋽ኾ㐷කਇ⿷ 䊶 ᣣᧄ䈱∛㒮䈲䈅䉁䉍䈮䉅 ࿖ജ䈮ว䈦䈩䈇䈭䈇 （スライド２０）昔アメリカの医療費が 高くなりすぎて，クリントン大統領の奥 さんが， 「なぜ日本は安くて良い成績を 出しているんだろう」ということで，サ リバン厚生長官に国立がんセンターを視 察させたそうです。そうしたら１週間く スライド１９ 38（38）《2008年1月号》 す。 らい見てあきらめたそうです。経済大国 日本病院会雑誌 の日本は，ほとんど医療費に金をかけていな ☨࿖䉰䊥䊋䊮ෘ↢㐳ቭᐔᚑ㪋ᐕ㪈㪇 いと。だけど「日本の病院は雑魚寝，共同浴 ☨࿖䈱ක≮㗴⸃䈱䈢䉄䉪䊥䊮䊃䊮ᄢ⛔㗔ᄦੱ䈱⢄䈇䉍䈪࿖┙䈏䉖䉶 䊮䉺䊷䉕㪈ㅳ㑆ⷞኤᓟ䈱ᗵᗐ䇸☨࿖䈲ක≮⾌䈮㪞㪥㪧䈱㪈㪊㪅㪌䋦䉕䈦䈩䈇䉎 室で，まるで５０年代のアメリカの病院，だか 䈏䇮⚻ᷣᄢ࿖ᣣᧄ䈲䈠䈱ඨಽએਅ䇮䈚䈎䉅∛ቶ䈲㔀㝼ኢ䇮หᶎቶ䈪 䉁䉎䈪㪌㪇ᐕઍ䈱☨࿖䈱∛㒮䇮☨࿖ੱ䈮䈲⠴䈋䉌䉏䈭䈇䇹䈫䇯 ら，こんなのアメリカ人は耐えられない」と 言われているんです。これは国立がんセンタ 㪘㪟㪘㩷㪥㪼㫎㫊㩷㪦㪺㫋㪅㪉㪏㪃㪈㪐㪐㪉 ーの話です。ちなみに５０年というのは昭和 䊍䊤䊥䊷䊶䉪䊥䊮䊃䊮䋻 ᣣᧄ䈱ක≮ᓥ⠪䉕䇸⡛⡯⠪䈘䈭䈏䉌䈱⥄Ꮖ‶†䇹䈫⛘⾥䇯 でなく，１９５０年代のアメリカの病院だという のです。 このことを我々もきちんと訴えていかなく てはいけない。日本の国民は日本の国力並み 䇸䈇䈧䈪䉅䇹 䇸䈒䇹 䇸㜞ຠ⾰䋽ో䇹 䈲ᣣᧄ䈱Ᏹ⼂ ⇇䈱㕖Ᏹ⼂ ᣣᧄ ⧷࿖ ☨࿖ 䉝䉪䉶䉴䋺ᐔᕈ 䃂 䂥 䂥 䉮䉴䊃䋺ല₸ 䃂 䃂 㬍 ⾰䋺ലᨐ 䂥 䂥 䃂 の医療を求めているんですよね。だから世界 最新の抗がん剤の治療をしてくださいと。 スライド２０ がんの化学療法医もいないのに。それに追いついて ありません。あれは本当に大きな誤解の元ですから いくには，やはり我々が要求していかなくてはいけ やめたほうがいい。 “さま”と言われるとホテル並 ないのです。 みのサービスを受けて当たり前と思う人が多くいま ■日本の医療従事者の「自己犠牲」，しかし 「クレージー」！ す。当院でも時々「接遇は考えているんですか？」 と言われます。病院に求められるのは接遇じゃない んです。医療の安全と質なんですから。こういう誤 しかもヒラリー・クリントンさんはその時， 「日本 解を与えることはぜひやめてもらいたい。 “さま” の医療従事者は聖職者さながらの自己犠牲」と我々 をやめることをすぐやってもらいたいですね。 を褒めてくれたんです。何で外国の大統領夫人に褒 められて，日本人に外来で罵倒されなくちゃいけな いの，というのが私の正直な気持ちです。それは ■ずっと最低レベルの医療費！ 特に１９ ８ ３年 以降の抑制が顕著 我々の説明責任が足りなかったからです。ただ，ヒ ということで，日本の医療費はOECDに比べると ラリー・クリントンさんは別の席で， 「日本の医療関 ずーっと何十年も最低レベルだった。これがキース 係者はクレージーだ。アメリカ人は絶対にこんな働 ライドです（スライド２１） 。日本の医療費を高齢化 き方をしない」とも言ったそうです。 率と比べると非常にわかりやすい。高齢化率の進行 それを我々が真摯に反省して，ぜひ先生方にも， は日本は最高です。日本のGDPあたりの医療費を 若手の勤務医を休ませるようにしてもらいたいので 見てください。高齢化率が高まってるのにガクーン す。 「もううちはこれしかできませんよ，これ以上 と落とされているでしょう。本来上がっていくべき 働かせるとやめちゃうから」と。市長さんに「うち だったのが落とされている。これが今の我々の苦労 の病院がなくなるのと，１週間に１回でも当直する で，私が妙な講演をするはめになったんですね。ち のとどっちがいい？」と言えばいいんです。そのく ゃんと上がっていれば問題なかったんです。おそら らい言ってください。そうしなければ絶対に良くな く曲がり角が１９８３年くらいでしょう。医療費亡国 りません。頑張って働いていれば， 「頑張って働い 論の年です。イギリスはブレア首相がこのままでは ているから，どうせアイツらは」で終わりですから， 医療が崩壊するということで，医療費を上げて医師 ビシビシ言うべきだと思います。 の数を増やしているんです。間違いなく日本はイギ 私は言っているんです。 「いつでも安く高品質」 リスと同じになるのは見えているんです。私に言わ は無理。だって１００円ショップでルイ・ヴィトンは せれば，滝つぼに日本の医療丸が落ちるのが見えて 売っていないでしょう。もし売ってる店があったら いるのに，みんなで「滝のあそこの桜はきれいだね 教えてもらいたいです。ビジネスホテルではホテル ……」 。そんなこと言ってる場合じゃない，もう少 オークラのサービスは無理。それを我々は要求され しで落ちるんですよ，日本は。イギリスといういい て，一所懸命努力しようと。外来では“患者さま” 目標があるのですから，そこをちゃんと使って，落 なんて言っちゃったりして。病院はサービス業じゃ ちないように言っていくべきなんですね。 日本病院会雑誌 《2008年1月号》39（39） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 ところでアメリカ 日本はずっと医療費抑制！ 特に１ ９ ８ ３年以降は顕著 は，高齢化率が高く 㜞㦂ൻ䈫䈫䉅䈮㜞䉁䉎ක≮⾌䋨ฦ࿖Ყセ䋩 ない，しかし医療費 が高すぎて困ってい ᣣᧄ䈱ක≮⾌ᛥ䈲䉌䈎 㪞㪛㪧ᒰ䉍㪈㪈㪄㪈㪉䋦䈏⥋ㆡ る。アメリカが偉い ㅳೀ᧲ᵗ⚻ᷣ 㪇㪍㪅㪈㪇㪅㪉㪏 䊆䉾䊘䊮䈱ක⠪䈫∛㒮䉋䉍 （イラク戦争とか偉 くないところもいっ ぱいあります）と， 㪞㪛㪧䈮භ䉄䉎ක≮⾌ 㪦㪜㪚㪛㩷㪉㪇㪇㪈 あるいは日本よりず っとましだと思うの は，これだけ医療費 ⧷࿖䈲ක≮႐䈏፣უ 䈜䈪䈮ක≮⾌Ⴧ䉕ታᣉ ᣣᧄ䈲䈘䉌䈮ᛥ が高いのに，医学部 を増やして医師を増 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー やしているんです。 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 ㅳೀ᧲ᵗ⚻ᷣ 㪇㪍㪅㪈㪇㪅㪉㪏䊆䉾䊘䊮䈱ක⠪䈫∛㒮䉋䉍 なぜかというと将来 スライド２ １ の高齢化のためです。 日本は世界最高の高齢化で，これだけ医療費をかけ けがOECD平均でいいのですか？ G７平均にする ないでいて，医師も少ないのに， 「医師は将来，余る べきです。本当はG７のなかでトップ２でいいんで から医療費はもっと削減する」と。これをそのまま す。ちなみにGDP比の１ ０％というと５ ０兆円。今， 言わせてはだめです。 ３０兆円ですから，２０兆円増やせば医療環境も良くな 日本医師会は，日本の医療費率をGDP比OECD平 るし，患者さんの個人負担も減るでしょう。これを 均（８． ８％）並みにするべきだと言うんですが，私は 上手にキャンペーンすれば，国民は我々を支持しま 本来G７平均（１０％）にすべきだと思います。何で す。そこをできるかどうかにかかっているわけです。 国連への出資とかODA支出が世界最高で，医療だ それを全国で言わなくてはだめです。 ᶏᄖ↢ᵴ䈍䈢䈜䈔䊊䊮䊄䊑䉾䉪 㪘㪠㪬㒾ળ␠㪉㪇㪇㪇ᐕ⺞䈼 䉕ᡷ✬ ⋤⣺ᚻⴚ㒮䈱ㇺᏒ⾌↪ ㇺᏒ ⾌↪ 㪆ਁ 㶎⥄Ꮖ⽶ᜂ 㒮 ㇺᏒ ⾌↪㪆ਁ 㶎⥄Ꮖ⽶ᜂ 㒮 㪈 䊆䊠䊷䊣䊷䉪 㪉㪋㪊㪅㪐 䃨 㪈 㪈㪉 ർ੩ 㪋㪎㪅㪏 䋿 㪋 㪉 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きる。私は自慢じゃないけど金がないから，これを 宣伝したくてもできないんです。情報というのは怖 いですね。金のある人の情報だけが伝わっていきま （スライド２２）これは世界の医療費の１例です。 す。しかもその日本で，皆さんご存じのように，薬 アッペをしたときに日本だったら，済生会栗橋病院 と医療機械が世界で一番高いんだから，病院がもう は７日間入院で病院が３４万円，３割だと自己負担 かるわけないです。私もいつもユニクロを愛用して， は１０万円ですが，アメリカの私立病院は１泊２ ００万 飲むのは発泡酒です。だから本当につらいのは，飲 円。ここのポイントは，G７の国はどこも日本より み会なんかで普通のビールが出ちゃうと，ついつい も医療費が高いというか，病院がちゃんと受け取れ 手酌で飲んじゃうという寂しいところがあるんです。 るんですね。しかもアメリカの特殊な保険を除いて， けれど，とにかくそれが日本の勤務医の現状だとい ヨーロッパではほとんど個人負担がなし。このほう うことです。 が国として賢いですね。こうするべきだと私は思っ ています。ちなみにアジアでは，香港は４泊で１ ５０ ■医療費は医療関連産業を潤すのに…… 万円，台北，ソウル，北京も４ ０万円から６０万円。日 医療費を上げるというと，必ず，医療にだけそん 本の病院が受けとる医療費は何とほかのアジア諸国 なに金を使うのかと言う人が出てきますが，そうい より安いんです。これではやっていけるわけがあり う人は，このデータを知っておく必要があります。 ません。日本は物価が高いですから。 （スライド２４）これは日本の医療費の行方です。 私は怖くて調べてない国が１つあります，北朝鮮 歯科診療などを除いた２４兆円のうち，病院に残るの です。日本より高かったらどうしようかと。横田め は半分。人件費でほとんどが消えてしまう。要はも ぐみさんのだんなさんのインタビューを見て思いま うからないということです。残りの半分が図の右側 した。あの人は韓国から北朝鮮に行ってよかったこ に出ているところに抜けていくんです。医療費を上 た だ とが２つあると。１つは医療費無料，学費無料，皆 げてもちゃんと医療関連産業に抜けるということで さん，日本は医療費無料ですか？ 学費無料です す。周辺産業が潤うし，雇用促進効果もあるという か？ 高速道路無料ですか？ 日本人は，日本だけ ことです。医療費を上げることで何も我々だけがも が良いと思っているだけなのかもしれないですよ。 うかるわけではないんです。これを訴えれば，国民 ちゃんと冷静に考えれば全然よくないのかもしれま はわかってくれます。つまり夕張に病院をつくれば， せん。ただし，この私の話を聞いて北朝鮮に亡命し そこで雇用も生まれる。そこで金を使う。下手な箱 ても私は一切責任を取りません。今日は年齢層を見 物をつくるよりずっといいんです。そうすれば人が て大丈夫だと思いますが，若い人のときは本当にま 長く住めるんですから。こういうふうに言っていく じめに行っちゃいそうな人がいるので危ないんです。 べきなのです。 ということで，本当に日本の医療費は理不尽です。 ですから今のままですと，良い薬が出る，良い機 世界で一番安い医療費で国民負担が一番高いんです 械ができる，こういうなかで医療関連産業に売り上 から（スライド２３） 。だからアフラック，アリコジ げが入る。そうすると医療費全体が総体的に上がる。 ャパンが売れるわけです。ガンガン売れる。アフラ そうすると国は，医療費の負担を増やしたくないか ック，アリコジャパンは日本人に金をいっぱい払う らといって３． １６％削減でしょう。これに黙ってる ために来ているんじゃないですよ。医療費が高くな ようじゃだめだということです。なぜならその証拠 日本病院会雑誌 《2008年1月号》41（41） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 に，医療関連産業はもうかっている ことを皆さんご存じですよね。だっ て変な話，病院に来ているMRさん のほうがずっといいスーツを着てい るでしょ。 「何で私がユニクロであ なたが英国屋なの？」って思うんで ක≮⾌䈲䈬䈖䈻䋿䋺ක≮ᯏ㑐䈫ක≮㑐ㅪ↥ᬺ ක⮎ຠ 㪊㪅㪐ళ 㪈㪍䋦 ᣣᧄකᏧળ 㕍ᩉ ବ᳁ឭଏ 䋨䋲䋰䋰䋰ᐕᐲផ⸘䋩 㪈㪈㪅㪎ళ ∛㒮䊶⸻≮ᚲ ක≮⾌ 㪉㪋ళ 㪈㪇㪇䋦 ∛ 㒮 ⸻≮ᚲ すが，別にいいスーツじゃなくても 㪋㪏䋦 㪈㪉㪅㪊ళ 㪌㪉䋦 いいんだけれども，おかしくないで すか？ しかも彼らは大企業のサラ リーマンだから，定年後は悠々自適 ⛎ਈ䊶⾨ਈ ㅌ⡯㊄ ᴺቯ⾌ 㪇㪅㪊ళ です。我々はそのあとずーっと療養 病床で，ギリギリ自分が入院するま で働いているんですよ。こういうの 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 ੱઙ⾌ 㪈㪉㪅ళ 㪌㪇䋦 㪉䋦 ⒢㊄䋯ౣ↢↥⾌↪ ⮎䊜䊷䉦䊷䊶 ᧚ᢱ╬ 㪈㪅㪎ళ 㪎䋦 ⸻≮᧚ᢱ䊶ᶖ⠻ౕེ╬ ᆔ⸤⾌ 㪈㪅㪊ళ 㪌䋦 ᄖᵈవ䋨ᬌᩏ䈭䈬䋩 㪍㪅㪐 ళ ᷫଔఘළ⾌ 㪈㪅㪇ళ ᯏེ䊜䊷䉦䊷䊶ᑪ⸳ᬺ⠪ 㪋䋦 䊶 䌉䌔䊔䊮䉻䊷╬ ⾓୫ᢱ 㪇㪅㪌ళ 㪉䋦 䊥䊷䉴䊶ਇേ↥ ᡰᛄᕷ 㪇㪅㪊ళ 㪈䋦 ㊄ Ⲣ ⚻⾌ 㪊㪅㪇ళ 㪈㪊䋦 䈠䈱ઁ 㪋㪅㪏 ళ 㶎 ⾓୫ᢱ䈲⸻≮ᚲ䈱ಽ䈱䉂䇮ᡰᛄᕷ䈲∛㒮䈱ಽ䈱䉂䇯 㶎 ∛㒮䊶⸻≮ᚲක≮⾌䈲䇮䇸࿖᳃ක≮⾌䇹䈱 ৻⥸⸻≮ක≮⾌䉕↪䇯ᱤ⑼⸻≮ක≮⾌䇮⮎ዪ⺞ක≮⾌䇮㒮ᤨ㘩ක≮⾌䇮⸰⋴⼔ක≮⾌䉕䉁䈭䈇䇯 ╙ੑ䈱ᬺ䋣ⷐᵈᗧ をおかしいとシンプルにまず思わな くてはいけないですね。 ■電子カルテは第２の公共事業か スライド２ ４ じゃなくて，私の知り合いはイカサマテクノロジー ITもぜひ注意してください。私は，電子カルテは って言ってますよ」って言ったら，フロアから拍手 第２の公共事業だと思います。金がない病院に，ま をもらったのはいいんですけど，二度と医療マネジ たさらに何十億円の電子カルテを買えなんて，冗談 メント学会から声がかからなくなってしまいました。 じゃないという話です。アメリカでは電子カルテ導 そういうふうなことをやってきているわけです。と 入を，今，非常に慎重に進めているんですね。議会 いうことで，このままいくと右側の医療関連産業が がちゃんと考えています。アメリカでさえ，今のア 勝ち組で，我々は負け組ということになるわけです。 メリカの病院に電子カルテを入れると病院の負担が （スライド２ ５）ここで注意したほうがいいのは混 大きすぎるから注意したほうがいいと言っているん 合診療導入です。税金負担を増やさないで，患者さ です。ところが日本は丸投げで， 「はいベンダーさ んに出してもらおう……，私はこれには絶対反対。 ん，富士通，NECどんどんもうけて」みたいな話で 先ほども言いましたが，日本人の窓口負担，自己負 すね。だから私は，医療マネジメント学会で電子カ 担は世界でトップなんですから，これ以上医療関係 ルテのセッションに呼ばれた時に言ったんです。 者が混合診療で良い医療をやろうというのは冗談じ 「ITというのはインフォメーションテクノロジー ゃないです。ちゃんと国に金を出せということを言 うべきだと。こういうスタンスで主 張していれば，国民は我々を支持し てくれると思っているわけです。ち なみに，経済財政諮問会議などで， 自分がもうけたい人にルールを決め させるなんて日本だけですよね。と んでもない。私この人の顔を見ると 思うんです。だれとは言いませんが， たまたまこの写真が出まして，この 人の顔を見ると江戸時代の時代劇を ㅳೀ᧲ᵗ⚻ᷣ 06.10.28䊆䉾䊘䊮䈱ක⠪䈫∛㒮䉋䉍 ᷙว⸻≮䋽⒢⽶ᜂᛥ䇮࿖᳃⽶ᜂჇ 䈜䈪䈮⇇৻䈱࿖᳃⽶ᜂ䈱ᣣᧄ䈪ዉ䈲ℂਇዧ 思い出すんです。 「越後屋，おぬし も悪じゃのう……」 。危ないから早 く消します。 スライド２５ 42（42）《2008年1月号》 日本病院会雑誌 ■日本の財政赤字――年金 下げて，税金上げるから 大丈夫！？ ࿖䈶ᣇ䈱ௌോᱷ㜞䈱࿖㓙Ყセ䋨ኻ㪞㪛㪧Ყ䋩 ౖ䋺㪦㪜㪚㪛㪆䉣䉮䊉䊚䉾䉪䊶䉝䉡䊃䊦䉾䉪㪎㪎ภ㪉㪇㪇㪌㪅㪍䉋䉍 㪈㪏㪇 ᣣᧄ 㪈㪍㪇 （スライド２６）なぜ日本の医 㪈㪋㪇 療費がターゲットになったかと 㪈㪉㪇㪈㪐㪏㪍㪅㪈㪉㪄㪈㪐㪐㪈㪅㪉 いうと理由はこれです。日本の 財 政 赤 字。世 界 のGDP当 た り 㪈㪇㪇 䉦䊅䉻 㪏㪇 䊐䊤䊮䉴 䊄䉟䉿 㪍㪇 の財政赤字です。どこの国も 㪋㪇 １ ００％以下。昔からイタリアは 㪉㪇 経済が悪いと言われていて，日 䉟䉺䊥䉝 䊋䊑䊦᥊᳇ ☨࿖ ⧷࿖ 㪇 㪈㪐㪐㪈 㪈㪐㪐㪉 㪈㪐㪐㪊 㪈㪐㪐㪋 㪈㪐㪐㪌 㪈㪐㪐㪍 㪈㪐㪐㪎 㪈㪐㪐㪏 㪈㪐㪐㪐 㪉㪇㪇㪇 㪉㪇㪇㪈 㪉㪇㪇㪉 㪉㪇㪇㪊 㪉㪇㪇㪋 㪉㪇㪇㪌 本はそれを抜いて世界のトップ スライド２６ になってしまったんですね。私 はこのデータを見たときにバブル経済の時期をあて はめてみました。バブル経済の頃は，日本もまだ財 ᣣᧄ䋺ᬺᦨఝవ 政赤字が世界ではまあまあだったんですね。よく双 ᬺ䈫␠ળ㓚䈱ታᘒ 子の何とか，三つ子の何とかと言いますが，アメリ カは財政赤字は健全ですね。そこの国の国債とかを 日本は買ってあげているわけです。日本は赤字なの に，わけがわからないことをしているわけです。こ 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 れもちょっと危ない話なので，小さい声で言います が，当時の大蔵省の人に，出版社の人が将来どうす 䊋䊑䊦᥊᳇ 㪈㪐㪏㪍㪅㪈㪉㪄㪈㪐㪐㪈㪅㪉 るんですかと聞いたら， 「大丈夫，年金下げて税金上 げるから」と言ったそうです。本当ですよ。これは 私が適当に言ってるんじゃなく，そういうふうに書 いてあった。だから我々医療関係者が国民のために 立ち上がらないとだめなんですね。ドンと立ち上が ればいいわけです。 ■日本以外のG６各国の合計より多い日本の 公共事業費 （スライド２ ７）ちなみに，これは日本の公共事業 と社会保障ですが，日本の公共事業支出をご覧くだ さい，OECDのなかでダントツです。しかもバブル 経済の頃も，その後も，日本は公共事業費が世界で ずーっとダントツです。社会保障を見てください。 䊋䊑䊦᥊᳇ 1986.12-1991.2 公共事業がダントツなのに，社会保障はOECDの平 均よりもずっと少ないのです。何でさらに医療費が 下げられなくちゃいけないことになるのですか？ 先日，消化器外科学会で，財務省の主計局の方が発 ᣂ䈚䈇䉧䊋䊅䊮䉴䈱ዷᦸ 㿽ᚲᓧ㓚䈎䉌ෳട㓚䈻㿽 表していたんです。そうしたら最近は公共事業費が ർᶏᄢቇ╷ᄢቇ㒮ᢎ ችᧄᄥ㇢᳁ 減って医療費が上がっているというデータを出した ᐔᚑ18ᐕᐲක≮╷䉲䊮䊘䉳䉡䊛 ࿖ኅ⽷䈫␠ળ㓚䊷࿖ኅ⽷䉕⎕✋䈘䈞䈩ේ࿃䈲䈬䈖䈮䈅䉎䈎䊷 ᣣක㔀╙135Ꮞ䊶╙12ภౠ 2007ᐕ3䉋䉍 んです。それで私は「それはおかしくないですか？ ずーっと公共事業費が高いんですよ。高いから最 日本病院会雑誌 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー スライド２７ 《2008年1月号》43（43） 近減らして，医療費は安くしていたから上がっただ けでしょう」と。もうちょっとで丸めこまれるとこ 䉰䊚䉾䊃䋶䉦࿖ว⸘䉋䉍ᄙ䈇 ᣣᧄ䈱ᬺ㩸㩸㩸 ろでした。フロアからそんな発言をするから，また ో࿖㒾ක࿅ㅪวળ 㪉㪇㪇㪋㪅㪌ೀ࿅ㅪ おかしいですから，ここで言わないとだめです。日 危ないことになってしまうわけですけれど，これは 本の公共事業は日本以外のG６を足したよりも高い のです（スライド２８） 。何で国連やODA支出が世界 一で，公共事業はGを６足したより多くて，医療費 はG７のなかでも最低なのに，何で下げられなくち ゃいけないの？ おかしくないですか？ ここでお かしくないという人は，もう帰ってもらってもいい くらいですけど，おかしいんですよ。 ■「社会舗装国！」日本 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー （スライド２ ９）だけど，このまま言っていると暗 スライド２８ ッチフレーズです。 「そうか，日本は社会保障国じ ᬺ ᣣᧄฦ䈪ጊ䉇ᶏጯ䉕 ήᗌ䈮ⷒ䈉䉮䊮䉪䊥䊷䊃 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 いから思いついたんです。これは，私が作ったキャ ゃなくて社会舗装国だったんだ」 。こういう明るい アプローチも考えないとだめなんですね。暗いばっ かりだとメディアの人も聞きたくなくなってしまい 䇸›䈫㝩 ⍮䉌䉏䈙䉎ᣣᧄ䈱⡿䇹 䉝䊧䉾䉪䉴䊶䉦䊷 ⻠⺣␠ ますから， 「社会舗装国！ 日本」って言ったら，朝 日新聞の人に「先生，面白いセンスしてますね」と 言われました。 ■それでも医療にまわす金はない？ （スライド３０）日本の医療費は３０兆円ですが，携 帯電話・パソコンの売り上げだけで２６兆円です。 ␠ળ㓚࿖䈪䈲䈭䈒 䇸␠ળ⥩ⵝ࿖䋣䇹ᣣᧄ レジャー費７ ２兆円，公的年金４２兆円，公共事業は最 近は５０兆円になったといいますが以前はすごく高 スライド２９ かった。パチンコの売り上げが３０兆円ですよ，皆さ ん。医療費３０兆円，パチンコ３ ０兆円。 ක≮䈮䉁䉒䈜㊄䈲䈭䈇䋿 㪈㪇ళ ක≮⾌㩿㪉㪇㪇㪇ᐕ㪀 㪉㪐㪅㪈 ៤Ꮺ㔚䊶䊌䉸䉮䊮 㩿㪉㪇㪇㪇ᐕ㪀 㪉㪍 ⫋ઍ㊄ 㪈㪌 䊌䉼䊮䉮ᄁ䉍䈕㩿㪐㪉ᐕ㪀 㪊㪇 病院ではご老人が廊下で倒れても病 ⫋ઍ㊄ ᣣᧄ䋨ᣣᧄᶖ⾌⠪දળ⺞䈼䋩 ో࿖ᐔဋ䋺㪉㪏㪎ਁ 㚂ㇺ 䋺㪋㪇㪌ਁ ᄖ࿖䋨᧲੩ㇺ↢ᵴᢥൻዪ⺞䈼䋩 ☨࿖ 䋺 㪋㪌ਁ ⧷࿖ 䋺 㪈㪉ਁ 䊄䉟䉿 䋺 㪉㪇ਁ 㖧࿖ 䋺 㪊㪎ਁ ᣣᧄ䊁䊧䊎․䊥䉰䊷䉼䋨㪇㪉㪅㪍㪅㪈㪍䋩䈎䉌ᒁ↪ 䊧䉳䊞䊷⾌䋨ᶏᄖᣏⴕ╬䋩 㪎㪉 ⊛ᐕ㊄䋨㸢ᐔᚑ㪈㪋ᐕ㪋㪉㪅㪊ళ䋩 㪊㪊 ᬺ 㪏㪌 䋨ᑪ⸳ᛩ⾗䋩 ళ スライド３０ 44（44）《2008年1月号》 院の責任だと言われるでしょ。パチ ンコ屋で，いくら駐車場で子どもが 熱射病で亡くなっても，パチンコ屋 が責任を取らされたことはないでし ょう。何かおかしくないですか。妙 ですよ，パチンコと同じじゃない。 済生会栗橋病院は残念ながら赤字 で，職員の給与とボーナスを削減し たことがあるんです。済生会は公務 員じゃないですから。その時に削減 する場の会議があんまり暗かったん で，前の院長がいらしたときですが， 日本病院会雑誌 この場を明るくしようかなと思って， 「院長，うちの 病院は周りの土地が広いからパチンコ屋を建てて， 済生会栗パチ病院ってのはどうでしょうか」って言 ったら，その院長先生はやめるまで私とあまり口を きいてくれなくなっちゃいました。口をきいてもら わなくても生きていけますから大丈夫ですけれども ね。 しかも葬儀関連が１５兆円らしいんですよ。医療 費３０兆円で，死んでから１５兆円。ホントかなと思っ 㜞ㅦ〝䈱✕ᕆ㔚 ৻บ㪉㪌㪇ਁ䋣䋣 䈚䈎䈚ታ㓙䈲㪋㪇ਁ䋣䋣 䈖䉏䈏㪈㫂㫄䈍䈐ਔ䈮䋣 〝੍▚㪈㪇ళ䋽ක≮䈱⒢⽶ᜂ ✕ᕆ㔚䋺 㪉㪌㪇ਁ 㪏ᣣ㒮䈱⋤⣺䋺㪊㪋ਁ 㪉㪏ᣣ㒮䈱⢗䈏䉖䋺㪈㪉㪇ਁ 䈍↥䋺㪊㪇ਁ ੱ䈱䈲䉋䉍䊶䊶䊶䊶䋿 て，日本テレビ特命リサーチというのを見ていたら， スライド３１ 世界は葬儀関連に使っていません。確かに，映画を 見ていても，黒い喪服着て，教会に行って，棺を落 っくりしていました。金の使い方，感覚が違うんで としてパッと花をやって解散でしょう。そのあと鮨 すね。日本は３ ０万円でお産やらせておいてその産 食えとか酒飲めとかやっていませんものね。確かに 科医を逮捕するわけですからね。３０万円だったら人 かかっていない。だけどこの葬儀関連予算は，自分 も何も雇えないのに，おかしくないですか？ の好きで使っているものだから，ここはあまり言う ちなみにアメリカのお産がいくらかご存じです のはやめたほうがいいとある方にアドバイスされた か？ 私は２人から確認しました。１人はドクター， んです。やはりどうしても目がいってしまうのは公 もう１人は一般の市民の人。アメリカでお産したと 共事業ですね。 いう人がいるんです。２人とも４００万円だと言って （スライド３１）これは高速道路の緊急電話です。 いました。これぜひメモしてください。日本は３０ 私は東北自動車道で自分の危険も省みず，車を停め 万円，アメリカは４００万円。考えてみたら，自分の て撮ってきました。この高速道路の緊急電話は，皆 大事な子どもとか孫が生まれるときに，３０万円で産 さんご存じのように，小泉首相が国会で言いました ませるのはおかしくないですか。それで何かあった が，１台２５０万円，原価は４０万円です。１台２５０万 ときの賠償だけは世界でトップクラスでしょう？ 円で付けているんです。小泉首相は国会で１ ㎞ お 病院がやっていられるわけないです。金のかけ方が きに両側にと言いました。私はすぐ信じないタイプ 違う。だから「人の命は地球より重い」というけれ なので，埼玉県の東北自動車道をチェックしました。 ど，少なくとも日本では「人の命は高速道路の緊急 ５ ００mおきに両側についています。自動車の緊急電 電話より安い」というんです。 話 だ け で５ ００mご と に５００万・５００万・５００万 ……。 私はこれを見たときに，ここで話が終わると暗く ４ ０万円のを２５０万円で造れるから，道路公団の子会 なるから，ちょっと思いつきました。 「日本人は温 社，孫会社は黒字でしょう。本体を赤字にしておい かく血が通ってる“医師”には金を使わないけど， て，いつまでも通行料金を取ってふざけるなという 冷たい“石”には使うんだ……」 。 感じです。すみません，病院会の質を落としてしま 私がこのスライドで言いたいのは，こういう説明 いまして，アドレナリンがかなり分泌してきました。 の仕方をしないと一般の人は分からないということ 皆さん，これで話を終わらせないほうがいいです。 です。だってみのもんたさんなんか， 「公共事業は これと医療費を比べてみましょう。緊急電話２５０万 無駄だ，無駄な天下りが多い」っていくらでも言っ 円，アッペ７日間入院して３４万円，胃がんだって， てるでしょう。私も，こういうふうに説明して「う ４週間入院して，看護師さんが頭まで洗って，手術 そだ」と言われたことは１回もないです。一般の方 料すべて込みで１２０万円です。お産が３０万円。紀子 も「そうか」と。栗橋町の議会の人も「何も知らな さまがお産みになったあの有名な病院は，正常分娩 いもんだから変な議決してすみません」ということ ５ ２万円とホームページに書いてありました。何でお になるわけです。データというのは，縦と横を組み 産が３０万円とか５ ０万円で，緊急電話は２ ５０万円な 合わせて分かりやすく説明するから，インフォーム の？ おかしくないですか？ 私はこれをアメリカ ドコンセントなんです。納得してもらわないと，い から来た人に話したんですよ。そうしたらすごくび くら言ってもだめ，愚痴で終わりです。だからこう 日本病院会雑誌 《2008年1月号》45（45） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 いう努力を医療界が していくべきです。 こういうことを例え කቇㇱ䈱ቯᢙ䉕Ⴧ䉇䈞䈳⸃䈜䉎㗴䈛䉆䈭䈇䋣 દ็ᢥ ᢥㇱ⑼ቇᄢ⤿䋺㪇㪍㪅㪈㪇㪈㪊 ᤘ䋱䋳ᐕ䇮੩ㇺ↢䇯ᤘ䋳䋵ᐕ੩ᄢ⚻ᷣቇㇱත䇯ᄢ⬿⋭ਥ⸘ዪਥᩏ䇮ᤘ䋵䋸ᐕ✚ㆬ 䈪ⴐ⼏㒮⼏ຬ䇯䈱દ็㧦⠧ੱක≮ᐲ䈱ቯ⌕䇮ᐕ㊄ᡷ㕟䇮⼔ᐲ䈱ዉ╬ᄙ䈒䈱ታ❣䇯 ば新聞に書いてやれ ばいいんです。どこ කᏧਇ⿷㻍ൕോකਇ⿷⸃ᶖ かの議員さんに金を 出しても，どこかの 政党に金を出しても， 銀行団体，公共事業 㗬䉂䈱✁䈱 ᩉᴛષᄦ ෘ↢ഭᄢ⤿ 㕒ጟ⋵ⴼᏒりᄢ⬿⋭䈎䉌⇇䈮 䇮 ⥄᳃ౄዮᜰ䈱Ⴧ⒢䈮䉋䉎⽷ౣᑪ⺰⠪ 団体の献金に勝てる わけないでしょう？ 私は一番大きな団 体のそういう人にも 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 言っているんです。 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 කቇㇱ䈱ቯᢙ䉕Ⴧ䉇䈘䈝䈮 ⸃䈜䉎㗴䈛䉆䈭䈇䋣 ഭၮḰᴺ䈱ㆩ䈘䈋ਇน⢻䋣 「先生，そうじゃな スライド３ ２ いですか？」と言っ た ら，そ の 先 生 も 「そうだよな，確かに」と。いくらその政党に白紙 ど私は訴えているわけです。当直明けの休みもとれ 委任状出しても，そこには経団連とかそういうとこ なくて，１人何役も余儀なくされてるんですから。 ろから何倍も金が出ているんです。我々の言うこと 「医学部の定数を増やさずに解決する問題じゃな を聞いてくれると思いますか。そういう考え方はケ い」と。大体どっちが本当かは，必死さを見ればわ ーキに砂糖かけてるみたいで，甘すぎるというんで かるだろうということですね。顔の必死さが違うで す。こういうことを国民に伝えれば，我々は勝てま しょう？ 頼みの綱の厚生大臣がどういう感じかと す。国民のために良い医療ができるんです。縦と横 いうと，別に恨みがあるわけではないですが，この をつないで説明するということ。 方がいまひとつなのですね。それで，私が皆さんに このスライドを作るのに何年もかかったんです。 注目していただきたいのは出自。この方（伊吹前文 こういう散逸しているデータを集めてわかりやすく 部大臣） ，大蔵省主計局主査。この方（柳沢前厚生労 説明するというのが腕ですよね。これをしていかな 働大臣） ，大蔵省。この２人が日本の文部と医療福 いと，いくら「天下りは無駄だ」とか言っても，そ 祉をやっているんです。この２人が，日本の財政赤 りゃ何となくおかしいぐらいで，わからないです。 字を放っておいて，医療とか教育に金持ってくると こういうふうに具体的に言えば，多くの人が「車は 思えますか。日本の医療や教育はOECDのなかで最 一生に何台買うんだ？ １台２００万円∼５ ００万円も 低レベルです。そこを何で放っておいて，教員だけ するんだ。お産が３０万円は確かにまずいな」となれ テストしようとするんですか？ ば，産科に対する見方も変わるでしょうね。 つまり私が言いたいのは，こういう構造のなかに ■勤務医不足は医学部の定数を増やさずに 解決する問題ではない 我々はいるんだということを考えないといけないと いうことです。ある時に国会でどこかの議員さんが， 「医療とか教育とかにもっと金持って来られないん （スライド３ ２）もう１つ，我々が頑張らなくては ですか？」と言ったら「そんなこと言ったって，今 いけない大きな理由があります。伊吹（前）文部大 の財政赤字のなかでどこから金を持ってくるんです 臣が言いました。私が一所懸命言っていたら，去年 か」と。だけどその財政赤字をつくったのはアンタ （２０ ０６年）の１０月の朝日新聞紙上にたまたま載って たち大蔵省でしょう。ずっとやってきたんでしょ。 いました。 「医学部の定数を増やせば解決する問題 つくるだけつくってから，その赤字どうするんだと じゃない」 。確かに頭のいい方だから，何となくこ 言ったって，アンタがつくったのよっていう話です。 の文章だけ見ると納得できる感じなんですね。だけ そういうふうに突っ込まないと。私は国会議員だっ 46（46）《2008年1月号》 日本病院会雑誌 たら，そこにバチッ と突っ込んだんです けど，あまり突っ込 ో䉋䉍ᬺ❣ 䋽 ක≮⾌࿖⺰ むと，そこはちゃん とテレビで流れなか ったり，うまくでき てるんですよね。そ こら辺がつらいとこ 䌊䌒ᣣᧄゞ ౮⌀䋺ᦺᣣᣂ⡞ 05.4.26 ろであるわけです。 ■安全より業績 ＝医療費亡国論 （ス ラ イ ド３３）日 本の医療はいつ，だ ⠴㔡னㅧ㗴 05.11.17 䉮䊷䉴䉺䊷䈪ኅቛᝡ⚝ ᄢ㒋ᐭ⼊䇮႐䉅ᬌ⸽ (หㅢା) 2007ᐕ56ᣣ䋨ᣣ䋩13:32 ᄢ㒋ᐭ็↰Ꮢ䈱ㆆ䇸䉣䉨䉴䊘䊤䊮䊄䇹䈪䉳䉢䉾䊃䉮䊷䉴 䉺䊷䈏⣕✢䈚ਸ਼ቴ䋱ੱ䈏ᱫ䇮䋱䋹ੱ䈏㊀シ்䉕⽶䈦䈢 䈪็↰⟑ᝡᩏᧄㇱ䈲䋶ᣣ䇮ᬺോㆊᄬ⥌ᱫ்ኈ⇼䈪ౝ 䈱▤ℂോᚲ䈭䈬䋴䉦ᚲ䉕ኅቛᝡ⚝䈜䉎䈫䈫䉅䈮䇮႐ 䉕ᬌ⸽䈚䈢䇯䉣䉨䉴䊘䊤䊮䊄䈲ᐕ䋱䋭䋲䇮䉮䊷䉴䉺䊷䉕⸃ 䈚ㇱຠ䈱ౝㇱⵚ䈏䈭䈇䈎䉕⏕䈜䉎ត்ᬌᩏ䉕ታᣉ䈚 䈩䈇䉎䈏䇮ᐕ䈲䉯䊷䊦䊂䊮䉡䉟䊷䉪ᓟ䈮వㅍ䉍䈚䈩䈇䈢䇯 れが，どう解決する スライド３３ か。私は思います。 JR西日本，耐震偽装， ක≮䈲䈱ో㓚䋣 ジェットコースター，ミートホープもありました。 ㋈ᧁ ෘ᳁䋨రᎹፒᏒ┙Ꮉፒ∛㒮䋩 そうしたら，みのもんたさんが朝の番組で「最近ど うしたんだ，安全より業績優先じゃないか」 。私は テレビのみのもんたさんに向かって言いました。 㪈㪀㩷࿖䉕䉎 ⥄ⴡ㓌䋺 㪉㪎㩷ਁੱ 㪉㪀㩷↢ᵴ䉕䉎 ⼊ኤቭ䋺 㪉㪍㩷ਁੱ ᶖ㒐㓌䋺 㪈㪌㩷ਁੱ 「だって国がそうしてるでしょ。国が国民の命・安 㪊㪀㩷䉕䉎 全よりも，経済優先してるんでしょ？ 企業もまね ක Ꮷ䋺 㪉㪍㩷ਁੱ ⋴⼔Ꮷ䋺㪈㪇㪇㩷ਁੱ してるだけだよ」 。それだから，医療の安全を握っ ている我々が言っていかなくてはだめだという話で ක≮䉕䉰䊷䊎䉴ᬺ䈫䈚䈩䋬⚻ᷣㅪേ䈜䉎䈱䈲ᄢ㑆㆑䈇䋣 す。国のまねしてるだけ。JRも，耐震偽装も，ジェ スライド３４ ットコースターも。ただ，弱いところが捕まっちゃ うという寂しい話です。医療費亡国論がまさにそう と我々は言っていかなくてはいけないですね。医療 です。 はサービス業じゃないんです。ちゃんと国民の命を ■医療は命の安全保障！ 万 全 に 守 ら な い と い け な い。私 は こ れ をNHKの 「日本のこれから」というテレビの番組でビシッと （スライド３ ４）国を守る自衛隊２７万人，生活を守 言ったんです。医療は命の安全保障ですから。医療 る警察官２６万人，消防隊１５万人。不思議なことに日 を放っておいて国だけ守っても全然しょうがない。 本は自衛隊と警察官と医師の数がほとんど同じなん ミサイルをいくら買っても国民はスカッとしないわ ですね。看護師さんは１００万人くらいいます。私は けです。 自衛隊が不要だとは思っていません。国を守るのは 大事，生活を守る警察も大事。だけど私が言いたい のは，国を守るのは，生活を守るのは何のためです ■医師の増員がなければ，団塊世代の高齢 化で大量の医療難民が発生！ か。国民の命を守るためじゃないのですか。国は残 （スライド３ ５）済生会宇都宮病院の中澤院長から ったけど，国民は病院に行けなくてどんどん死んで もらったデータです。青線は済生会宇都宮病院の年 しまうというのはおかしくないですか。本末転倒で 齢別の延べ入院患者数で，赤線は日本の人口構成で しょ。しかも警察も自衛隊も，我々みたいに療養病 す。今日皆さんには説明する必要はないですが， ７６ 床に入る直前まで働かなくてもいいんですよ。引退 歳くらいの入院延べ人数が多いということです。団 したら悠々自適ですよ。何で医師を増やさないのか 塊世代と団塊世代ジュニアも入院が多い。人数が多 日本病院会雑誌 《2008年1月号》47（47） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 いので病気になる確率も高い。そう すると，日本の団塊の世代の人が ７６歳になったらどうなるか。私がよ ᷣ↢ળቝㇺች∛㒮ᐕ㦂㒮ᑧᢙ䈫ੱญ䋨ᐔᚑ䋱䋶ᐕᐲ䋩 㪏㪃㪇㪇㪇 㒮ᑧᢙ 㪎㪃㪇㪇㪇 く「日本は医師を増やせ！」と言う 㪍㪃㪇㪇㪇 と，医療関係者のなかでさえも「本 田さん，医師増やしても１０年かかる 㪌㪃㪇㪇㪇 から間に合わないんじゃないの？」 㪋㪃㪇㪇㪇 なんて言う人がいるんですね。ガッ 㪊㪃㪇㪇㪇 カリ……。日経のブログでもビシビ 㪉㪃㪇㪇㪇 シ反論してくる人がいますけど，そ 㪉㪇ᐕ䋣 කᏧჇຬ චಽ㑆䈮ว䈉 㪈㪃㪇㪇㪇 ᣣᧄੱ䈱ᐕ㦂᭴ᚑ んなことない。団塊の世代の人が 㪇 ７６歳になるのに２０年かかるんです。 今増やしておかないと，これから 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 スライド３ ５ ２０年間の若手の勤務医は本当に病院 を逃げ出しちゃいます。または負担が少ない科に行 抗がん剤の静脈注射は年間４００万円です。注射外来 きます。どこだとは言いませんが，そういう科にど でとおして４００万円です。一方は手術で４週間入院 んどんいってるでしょう。それを責められないと私 して１２０万円です。これはおかしい。十分に間に合 は思うんです。今増やせばおそらくちゃんと飽和し うんだから，ここ１∼２年の間に医師を増員を開始 ていきます。外科医のあとに抗がん剤の人がいて， すべきです。 そのあとに緩和ケアの人がいるというように，日本 何で私はこれにこだわっているかというと，そう の病院のシステムをつくっていけばいいと思います。 しないと現場に夢も希望もないんですね。若手の医 ちなみに先ほど胃がんが４週間入院で１ ２０万円と言 師が将来ちゃんと自分の下に人が来るという希望が いました。皆さんご存じのように，今，大腸がんの なくて，一生自分は下なんだと思うとやめるしかな い。夢と希望を与えたい。人生の大きなキー ワードじゃないですか。夢も希望もなければ ࿅႙䈱ઍ㜞㦂ൻ㸢㒮ᖚ⠪Ⴧᔅ⥋䋣 逃げ出したくなるのが普通です。だから私は 䇸⊒⊛ක≮㔛ⷐ䇹 増員にこだわっています。増員しなければ絶 㜞㦂ൻ␠ળ䈪⇇䈏කᏧ䉕Ⴧຬ䈜䉎ℂ↱䋣 䈖䈱䉁䉁䈪䈲ᣣᧄ䈲 対に夢と希望がなくなるんですね。 （スライド３ ６）団塊世代ジュニアも来る。 そうすると医療需要がドーンと増えるわけで ᄢ㊂䈱ක≮㔍᳃⊒↢䋣 すから，爆発的に医療需要が増加して， 「この スライド３６ ままでは大量の医療難民が発生する」と私は 最近テレビで言わせてもらったんです。これ を全国で言っていけばいいんです。全国の病 ⍾Ṽ䈱᳓䈲⺕䈱䉅䈱䋿 䈫䉅䈮↢䈐䉎ଔ୯ⷰ䈱ෂᯏ 院の人が「医療難民が発生するよ」っていろ いろなところで言えば，そうなのかと思うよ ኅ䈱 㦖᳁䈏䇸䊌䊥䋽䉻䉦䊷䊦䊶䊤䊥䊷䇹䉕ข᧚䈚䈢ᤨ䈱䉣䉾䉶䊷䈎䉌䇮 䈠䈱ข᧚䊒䊨䉳䉢䉪䊃䈮ᣣᧄ䈱䉪䊦䊷䈏䈧䈇䈩䈐䈩䇮৻✜䈮ᣏ䉕䈚䈢䇯 䈅䉎䊁䊧䊎ዪ䈱䊒䊨䊂䊠䊷䉰䊷䈏䊚䊈䊤䊦䉡䉤䊷䉺䊷䈱䊕䉾䊃䊗䊃䊦䈮䊙 䉳䉾䉪䈪⥄ಽ䈱ฬ೨䉕ᦠ䈇䈢䈱䉕䈩䇮䉴䉺䉾䊐䈏ᔶ䉍⁅䈦䈢䈫䈇䈉䇯 ⍾Ṽ䈪䈲᳓䈲䉋䉍䉅⾆㊀䈭䉅䈱䇯䈣䈎䉌䈚䈩⑳䈜䈼䈐䈪䈲䈭䈇䈫 䈇䈉䇮ੱ㑆䈫䈚䈩䈱ၮᧄ䈱䈖䈫䈏䇮䈖䈱↵䈮䈲䉒䈎䈦䈩䈇䈭䈇䈱䈣㵺㵺䈫䇯 があります。 ■砂漠の水は誰のもの？ （スライド３ ７）医療関係者はやはり倫理的 㦖᳁ 䇸ක⠪䈏䊖䊮䊃䉡䈮䈚䈢䈇䈖䈫䇹 㜞↰⌀ⴕ᳁ うになるわけで，私だけに任せられても限界 ක≮ᢥൻ␠ 267P䉋䉍ᒁ↪䇯 なことも一緒に言ったほうがいいということ で，村上龍さんの話をいつも紹介しています。 スライド３７ 48（48）《2008年1月号》 この方は日本のメディアと一緒にパリ―ダカ 日本病院会雑誌 ール・ラリーに行ったときのことを， ⺕䈚䉅ᐘ䈞䈪䈅䉍䈢䈇 あるエッセーで書いています。ある 䈠䉏䈪䉅 ⥄ಽ䈣䈔 テレビ局のプロデューサーが砂漠の ⥄ಽ䈱ኅᣖ䈣䈔 なかで，ミネラルウォーターのペッ ⥄ಽ䈱ળ␠䈣䈔 トボトルにマジックで自分の名前を 䈠䈚䈩⥄ಽ䈱࿖䈣䈔䊶䊶䊶 書いたのを見て，現地スタッフ（砂 漠 の 民）が 怒 り 狂 っ た。な ぜ か。 ࿖Ⴚ䈭䈐කᏧ࿅䊆䊠䊷䉴䊧䉺䊷㪉㪇㪇㪍㪅㪋 䉴䊷䉻䊮 䈠䉏䈲น⢻䋿 スライド３８ 「砂漠では水は何よりも大切な物。 だから決して私有すべきではない」 。日本には今こ の感覚がないんですね。砂漠の水はだれのもの？ そういう価値観がなくなってしまった。というのは， 一番良い大学を出た何とかファンドの人が「お金も うけて何が悪いんですか？」 。一番良い学校を出た 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 何とか銀行総裁が，自分の株取引を国会で聞かれて 「私ド素人ですから」 。私はあのとき「何でド素人 のあなたが日本の利率を決められるわけ？」って質 問してしまいました，テレビに向かって。ノブレ ス・オブリージュ（noblésse oblíge）がないんです。 IQは高いけれど。一番偉い人があんなことやって， 子どもだけまじめに生きろというのは，絶対無理だ ㅳೀ᧲ᵗ⚻ᷣ 06.10.28䊆䉾䊘䊮䈱ක⠪䈫∛㒮䉋䉍 と思います。日本にはいい言葉があった， 「金は天 スライド３９ 下の回り物」 。 「お金もうけて何が悪いんですか」っ て，悪いに決まってるだろ。砂漠の水と同じなんで て何が悪いんですか」というのを，全国の病院関係 す，お金は。無尽蔵じゃないんだから。 者がみんなで「バーカチーン！」って。それがテレ それで私は訴えています（スライド３ ８） 。 「誰しも ビじゃなくても伝わるくらいやらなくてはいけない 幸せでありたい。それでも，自分だけ，自分の家族 んです。これは恥ずかしいことです。そういう倫理 だけ，自分の会社だけ，そして自分の国だけ幸せっ 観を我々は訴えるべきだと思います。 てことは可能だと思いますか？」 。私は手術の説明 のときに必ず言っています。 「手術は不確実性があ るから絶対安全ということはないんですよ」 。だけ ■国の形に３パターン――これからの医療・ 福祉は北欧型に ど私は，自分だけ，自分の会社だけ幸せってことは 私も医療関係者ですからもうちょっと理論的に攻 絶対ないですよ。これは絶対と言えると思っている めたほうがいいと思うんですが，慶應大学商学部の んです。自分が幸せになりたかったら周りの人を幸 権丈善一先生が非常にわかりやすく，こうおっしゃ せにしないと。国同士でもそうでしょう。オレたち っています（スライド４０） 。昔の日本の医療や福祉 のところだけでいいから石油をドンパチやって持っ は家族型だった。つまり家族が面倒を見る。ただし てこい，っていうから戦争になるわけです。こうい 家族に面倒を見させている国は少子化になっている うことを訴えられるのは，我々医療関係者です。市 んですね。だってこれだけ核家族化で，全部自分の 場原理を左右している金の亡者は何もわかっていま ところで面倒を見なさいよっていったら，子どもも せん，金さえあればどうにかなると。どうにもなら 産めなくなるでしょう。だからこのまま家族型でい ないということを我々が教えてあげなくてはいけな くことはできない。市場原理のアメリカ型にすると いですね。だって世界では，水も飲めない，ミルク コムスンになるんですね。市場原理が余計高くなっ も飲めなくて死んでいく人が，国があるんですよ。 てしまうわけです。もうけだけになるわけですから。 日本でも国保の滞納者が４ ７０万世帯とかいるわけで そうすると私は何だかんだ言って，やはり日本は北 す（スライド３９） 。こういうところで「お金もうけ 欧型。アメリカ型の市場原理がいいと言っている人 日本病院会雑誌 《2008年1月号》49（49） 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 は，日本でもごく一部だと聞きますが， ࿖䈱ᒻ䈱3䊌䉺䊷䊮 やはり成熟した人間であれば北欧型。 ৻࿖䈱䈅䉎ᤨઍ䈮䈍䈔䉎䊆䊷䉵 みんなお互いに面倒を見るというこ ᘮᔕ⟵Ⴖᄢቇቇㇱ ᮭਂༀ৻᳁䋨ᘮᙥ⟵Ⴖᄢቇቇㇱᢎ䋩 䇸ᣣᧄ䈱␠ળ㓚䈫ක≮䇹䉋䉍 ╙41࿁ක≮ᐲ⎇ⓥળ 07.2.10 とが普通でしょう。これを医療関係 者はわかっているわけです。自分の 子どもや孫がいつどうなるかわから ☨࿖ ᐭ ないわけです。自分がいつ病気にな ኅᣖ るかわからないわけです。自分がど Ꮢ႐ うなるかわからないということをわ ᮭਂༀ৻᳁ からない人たちが，金が一番と思っ ているわけです。こういうことを私 ᣣᧄ 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 権丈先生が『医療政策は選挙で変え 䉴䉡䉢䊷䊂䊮 ᐭ ኅᣖ たちがちゃんと言っていくべきだと 思います。日本人の選択。ちなみに Ꮢ႐ଐሽဳ䋺☨࿖ဳ ᣣᧄੱ䈱ㆬᛯ䋣 Ꮢ႐ ኅᣖ ኅᣖଐሽဳ:ᣣᧄဳ る』という本を出されましたので， ᐭ Ꮢ႐ ᐭଐሽဳ䋺䉴䉡䉢䊷䊂䊮ဳ スライド４ ０ 興味のある方はご覧いただければと 思います。 ■OECDのヘルスデータ―― 先進国で空欄ばかりなのは 日本だけ （スライド４１）あと日本で注意し たほうがいいこと。この方は一橋大 学の井伊先生で，世界のいろいろな 機構で働いてきているんですが，何 と日本の行政が世界のいろいろな機 構に出している資料には空欄ばかり だそうです。ちゃんとデータを出し 㪦㪜㪚㪛䈱䊓䊦䉴䊂䊷䉺 వㅴ࿖䈪ⓨᰣ䈳䈎䉍䈭䈱䈲ᣣᧄ䈣䈔 ৻䉿ᯅᄢቇ࿖㓙䊶╷ᄢቇ㒮ᢎ દ㓷ሶ᳁ ක≮䈱ᧂ᧪䉕ត䉎╙㪉࿁ක≮ᐲᡷ㕟䈻 㿽ක≮⚻ᷣቇ䈎䉌䈱ឭ⸒㿽 㪈㪐㪐㪌ᐕ䈮ᮮᵿ࿖┙ᄢቇ⚻ᷣቇㇱഥᢎ䈮䈭䈦䈩Ꮻ࿖䈚䇮ᣣᧄ䈱ක≮ ᐲ䈱⎇ⓥ䉕ᆎ䉄䈩䇮䉁䈝㛳䈎䈘䉏䈢䈱䈲䊂䊷䉺䈏䈭䈇䈖䈫䇯 㪠㪤㪝䈱㪠㪝㪪㩿㪠㫅㫋㪼㫉㫅㪸㫋㫀㫆㪸㫃 㪝㫀㫅㪸㫅㪺㫀㪸㫃㩷 㪪㫋㪸㫋㫀㫊㫋㫀㪺㫊㪀䈏䈚䈩䈇䉎㊄Ⲣ⛔⸘䈮䈲ฦ ࿖䈱⽷ᡰ䊂䊷䉺䈏␜䈘䉏䈩䈇䈩䇮⚻ᷣ╷䈱⼏⺰䉕䈜䉎䈫䈐䈮䈲䇮䈠 䉏䉕ෳᾖ䈮䈜䉎䈱䈏࿖㓙⊛䈭Ᏹ⼂䈪䈜䇯䈚䈎䈚ᣣᧄ䈱㗄⋡䉕䉎䈫ᦨㄭ䈱 ⽷ᡰ䈱ᰣ䈲䈜䈼䈩ⓨ⊕䈮䈭䈦䈩䈇䉎䇯 ක≮⾌䈱⼏⺰䉕䈜䉎䈫䈐䈮䈲㪦㪜㪚㪛䈱䊓䊦䉴䊂䊷䉺䉕ෳᾖ䈚䉁䈜䈏䇮䈖䈤 䉌䉅ᣣᧄ䈱ᰣ䈲䈎䈭䉍ⓨᰣ䈏ᄙ䈇䇯వㅴ࿖䈪䈖䈱䉋䈉䈭⁁ᘒ䈭䈱䈲䇮ᣣᧄ 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あっては，その国民が世界における人間 の立場を，すべてにわたって意識するま でに進歩しているかどうか，それこそが ක≮㑐ଥ⠪䉅ᖚ⠪ኅᣖ䇮䈠䈚䈩ᖚ⠪䈪䈜 ᐔᚑᐕᣣ✚ߩ⥢↰ޔว∛㒮 ߦ⢖Ἳߢ㒮ߒߡߚᲣߪᄛ㑆࠻ࠗ ߦ┙ߣ߁ߣߒߚߣ߈ߦォୟߒᄢ⣽㛽㗡 㛽᛬ߩߘޕᓟኢߚ߈ࠅߩ⁁ᘒߢォ㒮ࠍ ൘ࠄࠇ̖̖ޕ 重要であります」 。 これは戦前の日本人に与えられた警句 です。私は思うんです。果たして今の 我々には必要なくなったことかなと。同 㨬ߥߗ࠻ࠗߦ┙ߟᤨߦ⋴⼔Ꮷߐࠎ ߦჿࠍ߆ߌߥ߆ߞߚ߁ߣޠῳߩ ߦޔ㨬⋴⼔Ꮷߐࠎߪߣߡ߽ᔔߒߘ߁ ߢჿࠍ߆ߌࠄࠇߥ߆ߞߚ̖̖ޕߣޠ ⠉ᐔᚑᐕ㧣㧣ᣣᲣߪᐕ㑆ߩ ↢ᶦࠍ㐽ߓ߹ߒߚޕ じ失敗をしているんじゃないかなと。本 スライド４３ 当にこれを考えたほうがいいと思いま す。 かったことにしよう。私は本田の話，聞いてきませ これだけ世界最低の医療費，最低の医師数なのに， んでした」 。そういうんじゃだめなんです。やはり 「将来，医者は余るから，財政赤字だから，医療費 みんなで言わないと。 「善意の人の沈黙と無関心」 。 が無駄だから」みたいな話がまかり通っているので これを私はぜひ考えたいと思います。 す。結局不幸になっているのは国民です。自分たち だけは良いところに電話して，長く入院しているん ■医療関係者も患者家族，そして患者です ですよね。ふざけるなっていうんですよ。 （スライド４３）このスライドに写っているのは， マーティン・ルーサー・キングさんがこうおっし うちのおふくろです。２０∼３０年，郡山の病院でリウ ゃったそうです。 「世界最大の悲劇，善意の人の沈 マチでお世話になっておりまして，私も本当に感謝 黙と無関心」 。これも私は心にとどめるべきだと思 しております。肺炎になって入院しました。次の日 いますね。特に日本の医療関係者は過剰適応ですか フラフラと，ベッドサイドに置いてある，手すりも ら，私みたいに言うやつは「あいつ変わってんな， 付いていないプラスチックの簡易トイレに立ち上が できるだけ近づかないようにしよう。オレは聞かな ろうとして転んだ。大腿骨頭骨折です。大部屋でし 日本病院会雑誌 《2008年1月号》51（51） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 たから，隣の患者さんが看護師さんを呼んでくれま した。そしたら若い看護師さんが来たみたいで，痛 ᳃ⴐ䉦䉣䊦 がっているからあせってうちのおふくろを１回ベッ ドに座らせて，先輩を呼びにいっている間に，うち のおふくろはもう１回頭から倒れて頭を挫傷しまし た。頭の傷は大したことなかったんですが，先生方 ご存じのように，長く入院すると点数が下げられま すから，別の病院に移ってくれと言われた。私は事 情が大体わかっていましたが，うちのおやじは医療 関係者ではない全くの素人ですから，寝たきりにな 䇸ක≮⾌࿖⺰䇹 ⽷⿒ሼᒝ⺞ 䈍䊃䊥 ったおふくろにこう詰問したんです。 「なぜトイレ に立つとき，看護師さんに声をかけなかったんだ」 。 そしたら私の予想どおりの答えです。 「看護師さん 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー はとても忙しそうで，声をかけられなかったよ」 。 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 よね。どこの病院でもあるんじゃないですか？ こ スライド４ ４ これは先生方の病院でもそうでしょうけど，うちで もそうです。うちのナースは「どんなときでも遠慮 ᖚ⠪䈘䉖䈫ක≮㑐ଥ⠪䈱ᷓ䈇Ꮉ しないで声かけてね」って言うでしょ。だけど患者 ⸃䈮䈲䇸႐䈱⌀ታ䇹䈏ਇนᰳ さんからすると，忙しくてバタバタしていると声を ᖚ⠪䈘䉖䈱ᮭ䉕䉎䈱䈲ක≮⠪䈱␠ળ⊛⽿છ䋣 かけられないから，自分で立って転んで骨折します ᩰᏅ␠ળ㒖ᱛ䈲࿖᳃䋨ၞ᳃䋩䈱␠ળ⊛⽿છ䋣 スライド４ ５ っちがいくら言っても遠慮して，それで揚げ句の果 てに転んで骨折したら，事情知らない家族の人に 「何やってんだ！」って怒られる。そうでしょう？ 私は言いたいんです。医療関係者も患者，家族な んです。僕は一般の人に言うとき，本当にこれを言 うんです。 「私が病気しないわけじゃない，死なな いわけじゃないですよ。私の家族が病気しないわけ ੱ䈱䇸྾⧰䇹䈲↢䊶⠧䊶∛䊶ᱫ ን࿖ᒝ⚻㸢⼾࿖ᐘ᳃䈻 ᣣᧄ䊶⇇䉕↢䉁䉏䈩䉋䈎䈦䈢䈫䉏䉎␠ળ䈮䈚䈩ᧂ᧪䈮䊋䊃䊮䉺䉾䉼 䈠䉏䈏ੱ䈫䈚䈩䈱⦟ᔃ䊶␠ળ⊛⽿છ䋣 Don’t ever give up for Patient Don’t ever give up for Japan & World !! じゃない，死なないわけじゃないんですよ。皆さん と同じです」 。それを一切知らない霞ヶ関の人が スライド４ ６ 「医師は余ってんじゃないの？ 医療費は無駄だ」 特別会計を放っておくわけ？ 何で高い家賃５０万 なんて言いながら減らしているんです。ここで我々 円の高級マンションに彼女と住めるの？ 何で国家 が言わなくてだれが言うんだという話です。 公務員の給与を削減しないの？ 国民の年金を先に ■お上トリに，Don’t EVER give up 下げるわけ？……と私は思うんです。絶対負けられ ないわけですね。 「Don’t EVER give up」 。 この絵（スライド４４）は， 「Don’t EVER give up」 （スライド４ ５）私は思います。患者さんと医療関 といいまして，Never give up．絶対あきらめない 係者の間に深い川があるんですね。本当は一番のパ という絵らしいです。私はこの絵をあるところで見 ートナーなんです。我々は厚労省の人よりも国民に て思いつきました。 「財政赤字強調お上トリ」日本 大事にされていいんです。ところが我々が訴えられ です。それに呑み込まれようとしている一般民衆の たり罵倒されたりするわけです。いろいろなクレー 本田ガエルが首を締めているんです。 「みんな注意 ムの手紙をもらって，返事を書くのにみんなで相談 しないと呑み込まれちゃうよー」って。日本はこん したりして。それは現場の真実が伝わっていないか な状況じゃないでしょうか。何で私がここを「財政 らです。それを我々が怠ってきたからです。これを 赤字強調お上トリ」にしたか。そんなに財政赤字だ ちゃんとやることが本当の第一歩だと私は思います。 ったら，何で天下りをいつまでも残しておくの？ ただしこれをちゃんとやっても，日本国民が「公共 52（52）《2008年1月号》 日本病院会雑誌 事業優先でいいよ， ක≮⇇䈱䊥䊷䉻䊷䈮ᦼᓙ䈜䉎䈖䈫䋣 病院はどうでもいい よ，ただ何かあった ら病院のことを私は 䋱䋮ൕോක䉕䉏 ഭၮᴺ䈱ㆩ䇮කᏧታᢙਇ⿷㐿䇮කᏧ㙃ᚑᢙჇട䉕ਥᒛ䇮∛䊶∛䇮∛䊶⸻ㅪ៤ផㅴ╬䇱 訴えますよ」って言 䋲䋮ⴕ䋨䈍䋩䈮ឭ⸒䋨‛↳䈜䋩䈞䉋 うんだったら，私は 䋳䋮ㆬ䈮Ⓧᭂ⊛䈮ෳട㪑ක≮႐䉕ᡷༀ䈜䉎䈱䈲ᴦ䋨ㆬ䋩䈚䈎䈭䈇 そこで医者をやめよ うかなと思っている わけです。ただし， 私はこの状況が伝わ らないで逃げるのは いやなんです。それ で全国で，５３歳でち ょっと危ない年にな ってきたと，先ほど 山本先生に警告を受 ℂਇዧ䈭⸻≮ႎ㈽ᡷቯ䉕ᜎุ䋨ᡷቯ䈲ዋ䈭䈒䈫䉅ඨᐕ೨䈮⍮ᔀᐩ䉕ⷐ᳞╬䋩 㪈㪅Ᏹᣣ䈗䉐䈎䉌ᔟ䈭䉣䊎䊂䊮䉴䈫䈫䉅䈮䇮⒳䇱䈱䊜䊂䉞䉝䉕ㅢ䈚䈩⺑⽿છ䉕ᨐ䈢䈜 㪉㪅㩷ቯᦼ⊛䈮ฦౄ䈱ක≮㑐ଥ䊙䊆䊐䉢䉴䊃⺞ᩏ䉕ታᣉ䇮⚿ᨐ䉕ක≮㑐ଥ⠪䈱䉂䈪䈭䈒ᐢ䈒࿖᳃䈮⍮ᔀᐩ 㪊㪅㩷ㆬ䈪⺕䈮৻䉕ᛩ䈛䉎䈎䈱್ᢿ䈲䇮ฦౄ䈱䊙䊆䊐䉢䉴䊃䉕ෳ⠨䈮䇮ฦ⥄䈏್ᢿ䈜䉎 䋴䋮☨䊶᰷ౝ⑼㪋ቇળหᚑ䇸ᣂ䊚䊧䊆䉝䊛䈮䈍䈔䉎ක≮䊒䊨䊐䉢䉾䉲䊢䊅䊥䉵䊛䋺කᏧᙗ┨䇹 䉕ᣣᧄ䈪䉅ት⸒䈞 䉋䋣 㪈䋩ᖚ⠪䈱⋉ㅊ᳞䋺කᏧ䈲䇮ᖚ⠪䈱⋉䉕䉎䈖䈫䉕䉋䉍䉅ఝవ䈚䇮Ꮢ႐䊶␠ળ䊶▤ℂ⠪䈎䉌䈱ജ䈮ዮ 䈚䈩䈲䈭䉌䈭䈇 㪉䋩ᖚ⠪䈱⥄ᓞᕈ䋺කᏧ䈲䇮ᖚ⠪䈱⥄Ꮖቯᮭ䉕ዅ㊀䈚䇮䇸䉟䊮䊐䉤䊷䊛䊄䊶䊂䉞䉲䉳䊢䊮䇹䈏ਅ䈞䉎䉋䈉䈮䇮ᖚ ⠪䉕㪼㫄㫇㫆㫎㪼㫉䈚䈭䈔䉏䈳䈭䉌䈭䈇 㪊䋩␠ળᱜ⟵䋺කᏧ䈮䈲䇮ක≮䈮䈍䈔䉎ਇᐔ╬䉇Ꮕ䉕ឃ㒰䈜䉎䈢䉄䈮Ⓧᭂ⊛䈮ᵴേ䈜䉎␠ળ⊛⽿છ䈏䈅 䉎 ක≮䈱ኾ㐷ኅ㓸࿅䈫䈚䈩ක≮፣უ㒖ᱛ䈱䈢䉄䈮┙䈤䈏䉏䋣 ࿖᳃䈱ᡰᜬ䉕䈋䈩䇮ᴦ䉕ᄌ䈋䉎䋣䇮 䈠䈱᳇䈏䇮ᣣᧄ䈱ක≮⇇䈱䊥䊷䉻䊷䈮᳞䉄䉌䉏䈩䈇䉎 けたんですけれども， スライド４７ とりあえず目の黒い うちはもうちょっと頑張ってみようかなと思ってい るわけです。 （スライド４ ６）昔から人の四苦八苦，お釈迦さま 私の話は終わります。 ■医療界のリーダーに期待すること がおっしゃった一番の苦しみは「四苦」 ，生・老・ （スライド４ ７）今日は日本医療界のリーダーに期 病・死。産まれて生きること，年を取ること，病に 待することを出しておきますので，目で追っていた なること，死ぬことなんです。六本木ヒルズに住む だければということで，私の話を終わらせていただ ことじゃないんですよ。株でもうけることじゃない きたいと思います。どうもご清聴ありがとうござい んですよ。これを助けるのが我々じゃないんです ました。 か？ 今は経済発展さえすればいい「富国強経」 。こう 座長： 本田先生，この６０分間の講義で，実に豊 いう国から「豊国幸民」にしないと。豊かというの 富なデータをもとに我々を激励し，そしてこれから は金じゃないんです。心の豊かさも入っていますか の進む道について大きな示唆を与えていただきまし ら。私はユニクロと発泡酒でも十二分に幸せですか た。何かこれだけは聞きたいということがありまし ら，自慢じゃないけど。それでいいんじゃないです たら，お１人だけお受けしたいと思います。いらっ か，別に。人が食えない物を食ったから幸せってこ しゃらないですか。 とはないです，すぐ飽きますよ，そんな生活は。 本田 最後に１つだけ皆さんにエピソードをお伝 それで私は言いたい。 「日本・世界を生まれてよ えします。私がなぜ気合が入っているか。昨年，私 かったと誇れる社会にして未来にバトンタッチする。 はある医師不足のシンポジウムで厚労省関連の方と それが人としての良心・社会的責任！」 。私はこれ 一緒になりました。私がこういう活動をして日本の をメディアの人にもいつも言っているんです。医師 医療を良くしたいんだと言ってたら，その人が打ち だからじゃない。日本全体の国民，経済界も含めて， 合わせの席で私にこう言いました。 「本田さん，国 日本・世界を「生まれてよかった」という国にして 民や政治家に正しい判断ができると思いますか？」 。 バトンタッチするのが我々の仕事なんです。生きて だから武見先生も知らなかったんですね，医療費が る世界は違っても共通の目標なんです。これを訴え 安いと。私はもちろん負けずに言いました。 「正し るべきだと思いますね。Don’t ever give up for Patient． い情報がなければ正しい判断はできないでしょ。そ Don’t ever give up for Japan ＆ World !! ということで， れじゃあ戦前と同じじゃないですか」って言ってき 日本病院会雑誌 《2008年1月号》53（53） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 ました。ただそれを全国の医療関係者が言わないと 彼らも不用意なことを言えなくなります。 だめなんです。だからぜひ皆さまの目の前で厚労省 「国民や政治家に正しい判断ができると思います や財務省の人が何かうそを言ったら， 「それはおか か？」と向こうは思っているということを考えて， しい！」って必ず言ってください。その場で突っ込 ぜひ，先生方は本当に日本の医療界のトップなんで まないと，あとで「今日も官僚がおかしいこと言っ すから，日本の医療崩壊を食い止めるのは先生たち てたよね」なんていくら言っても相手はわかりませ のお力だと思います。よろしくお願いいたします。 んからね。みんなの目の前で「あんたはおかしい！ どうもありがとうございました。 何考えてんだ，ちゃんと勉強しろ！」って言えば， 座長： どうもありがとうございました。 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 医 療 崩 壊 を 食 止 め ろ ！ 立 ち 上 が れ 病 院 管 理 者 54（54）《2008年1月号》 日本病院会雑誌 病院長・幹部職員セミナー 平成１９年８月・東京都 講演 日本の医療の問題点 ∼諸外国との対比で分析する∼ 慶應義塾大学医学部 医療政策・管理学教室教授 池上 直己 座長 午前中の基調講演，そして日本の医療をア メリカをできるだけ外して，ヨーロッパ，あるいは メリカの医療と対比した中田先生の講演に続きまし 台湾，韓国などの諸外国の動向についてお話しする て，アメリカ以外の諸外国との対比で日本医療の問 ようにとのご依頼がありましたので，それに沿って 題点について，慶應義塾大学の池上先生に講演をお お話しさせていただきます。 願いします。 池上先生のご略歴を簡単に紹介いたします。先生 ■諸外国に学ぶ前に は病院管理学では有名な方で，どなたもご存じだと （スライド１）教科書的になって恐縮ですが，最初 思います。昭和５０年に慶應義塾大学をご卒業後，精 に「諸外国に学ぶ前に」ということでお話しします。 神科教室に入局されましたが，１年後に病院管理学 というのは，私が講義をしてどうも学生によくわか 教室に移られて，講師，助教授を経て，平成２年に ってもらえない。そのわかってもらえない理由は何 慶應義塾大学総合政策学部教授，平成８年に同大学 かというと，全体を理解していないと部分がわから 医学部教授になられています。頂いた資料を 見ると，たくさんの業績や役職がおありにな りますので主なものだけ紹介しますと，日本 病院管理学会の理事長を務められ，また病院 団体にとって特に関係が深いことですが，前 ⻉ᄖ࿖ߦቇ߱೨ߦ ̒ ක≮⎇ⓥߩේೣ㧦ోࠍℂ⸃ߒߡߥߣㇱಽ߇ಽ߆ ࠄߕޔㇱಽ߇ಽ߆ࠄߥߣో߇ಽ߆ࠄߥ 回の医療費改定のなかで療養病床再編の基礎 ̄ ⚦߆⚵ߺ߇ಽ߆ࠄߥߣోޔኈࠍᱜߒߊℂ⸃ߢ߈ߥ になった中医協の診療報酬調査専門組織の， ̄ ోኈࠍℂ⸃ߒߡߥߣ߆⚦ޔㇱಽߩᗧ⟵߇ಽ߆ࠄߥ 慢性期入院医療の包括評価分科会の座長も務 ̄ ᣣᧄߣ⻉ᄖ࿖ߩᐲࠍߘࠇߙࠇᷓߊ⍮ࠇ߫⍮ࠆ߶ߤޔ⒖ߩ 㔍ߒߐࠍታᗵ㧦ක≮ᛛⴚߩ⒖ߣߪ⇣ߥࠆ められました。 今日は日本のこれからの医療，特に我々の 病院医療改善への参考になるようなお話をお 聞かせいただけると思います。それでは池上 先生，どうぞよろしくお願いいたします。 池上 お招きいただきましてありがとうご ざいます。昨年は大阪で慢性期包括評価の導 入についてのお話をさせていただきました。 今年はそれとは少し方向が変わりまして，ア ───────────────────── 座長：日本病院会 副会長 村上 信乃 日本病院会雑誌 ̒ ᖚ⠪߇ฃ⸻ߔࠆߩߪ࿖ౝ㧦వㅴ࿖㑆ߩᖚ⠪⒖േࡦࠗޔ ࠼ߥߤ߳ߩ 㫄㪼㪻㫀㪺㪸㫃㩷㫋㫆㫌㫉㫀㫊㫄 ߪߏߊ৻ㇱ ̄ 㒮ᓙᯏ߇㐳ߩߢࡈࠄ߆ࠬࠡࠗޔࠞࡔࠕࠄ߆࠳࠽ࠞޔ ࡦࠬߦⴕߊߎߣ߇ႎߐࠇࠆ߇ޔᄖ⊛ࠁ߃࠾ࡘ࠭ߦ ̄ '7ౝߢකᏧ╬ߩ⾗ᩰߪㅢߛ߇ޔක≮╷ߪ࿖ߏߣߦ ̒ ᄖ࿖ߦ߅ߌࠆታᖱߣᲧߴࠆߎߣߦࠃߞߡޔᡷༀߒࠃ߁ ߣߒߡ߽ޔᣣᧄ߇ᒰ㕙ߔࠆ╷⺖㗴ߦᔕ߃ߥ㒢ࠅޔ 㤩Ვ ̄ ᣣᧄߪޔ㪜㪬ߩࠃ߁ߦㄭ㓞ߦᲧߴࠆ࿖ߦਲߒ ̄ ᣣᧄߦᦨ߽ㄭᐲߪ㖧࿖ޔบḧߛ߇ޔ㑐ᔃߪ⭯ ̄ ᣣᧄੱߦߣߞߡߩޟᄖ࿖ޠψ㧣ഀߪޠࠞࡔࠕޟ ̄ ࠕࡔࠞߪޔవㅴ⻉࿖ߩਛߢᦨૐߩක≮ᐲ ̒ ᄖ࿖ߦቇ߱ᤨ ψ ᣣᧄߢ╷ߩォ឵߇ߥߐࠇࠆᤨ㧦 㪮㫀㫅㪻㫆㫎㩷㫆㪽㩷㫆㫇㫇㫆㫉㫋㫌㫅㫀㫋㫐߇㐿ߡࠆᤨࠍߨࠄ߁ スライド１ 《2008年1月号》55（55） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る ず，部分がわからないと全体がわからないか ᒰ㕙ߔࠆ╷⺖㗴 らです。つまり全体がわからないとこまかい ところ，例えば制度改革の動きがどうインパ クトを与えるかがわかりません。しかし一方 • ∛㒮㑐ଥ⠪ – කᏧਇ⿷ޔකᏧ においては，それぞれの制度改定の細かいこ とがわからないと全体がわからない。つまり – ⋴⼔Ꮷਇ⿷⼔⋴ޔᏧ • ෘ↢ഭ⋭㧦ක≮⾌ㆡᱜൻ⸘↹ ψ ㇺᐭ⋵ߏߣߦ⋡ᮡ – ක≮⸘↹ 基礎的なことをある程度周知しないとわから – ஜᐽჇㅴ⸘↹ ない仕組みになります。 – ⼔㒾ᬺᡰេ⸘↹ 私も欧米の大学で講義をする際に，日本と • ⚻ᷣ⽷⻁ળ⼏㧦ක≮ߩല₸ൻ 諸外国の制度を，それぞれ深く知れば知るほ 㵨 㪛㪧㪚ࠍ㧝㒮ᒰߚࠅߩ൮⹏ଔߦ どその移入の難しさを実感します。これは薬 や医療機器のような医療技術の移入とは異な ると思います。 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 患者が受診するのは基本的に国内です。先 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る – ⸻≮ႎ㈽⺧᳞ߩࠝࡦࠗࡦൻ • ࿖᳃㧦ᔃޔଔߥක≮ – ࠨࡆࠬߪలታ⽶ޔᜂߪዋߥߊ Ј ⻉ᄖ࿖߆ࠄቇ߱ߎߣߪࠆ߆㧫 スライド２ 進国間の移動，あるいは話題になっているイ ンドなどへのMedical Tourism（例えばバイパス手 限られていると思います。 術を受けるためにアメリカの患者がインドに行き， 外国に学ぶ時は，日本で政策転換がなされる時。 タージマハルの観光付きでアメリカの５分の１の費 これを政治学ではWindow of opportunity，つまり 用でバイパス手術が賄えるという，そういう患者層 「機会の窓」といいます。この窓が開いている時に をねらっての病院がインドにあります）もあります 提言しないと，閉まっている時に言っても全く黙殺 がそれは非常に少数の患者です。また新聞では，入 されます。したがって，いつ開くかを待ち構えて， 院待機が長いカナダからアメリカに患者が行く，イ その待ち構えた時に合わせた政策を導入する必要が ギリスからフランスに患者が行くということが報道 あります。 されますが，新聞というのは犬が人を噛んでも報道 しないが，人が犬を噛めば報道するという具合に， ■当面する政策課題は まれなことだからニュース性があるわけです。した （スライド２）当面する政策課題とは何か。 がってこれもさして大きな問題ではないと思います。 病院関係者にとっては，医師不足あるいは医師の EU内では医師などの資格は共通で，医師資格は 偏在，看護師不足あるいは看護師の偏在です。厚生 EUのどの国においても通用しますが，医師の移動 労働省にとっては，医療費適正化計画であり，都道 はほとんど起こっていませんし，また医療政策は 府県ごとに目標が設定されています。それは医療計 EUが関与する事項ではなく，国ごとに決めていま 画，健康増進計画，介護保険事業支援計画です。こ す。 れらについては後ほど申しあげます。また，経済財 もう１つ，外国における実情と比べることによっ 政諮問会議にとっては，医療の効率化であり，DPC て改善しようとしても，日本が当面する政策課題に を１入院当たりの包括評価に，あるいは診療報酬請 応えない限り黙殺されます。これは自信を持って申 求のオンライン化をそれぞれ求めています。国民に しあげます。日本は，EU諸国とは異なり，近隣に比 とっては，安心，安価な医療であって，サービスは べる国に乏しく，せいぜい韓国，台湾です。しかし 充実，負担は少なくということが求められます。 韓国，台湾に対する日本の関心は決して高くありま こうしたなかで，諸外国に学ぶことはあるか，そ せん。日本人にとっての外国とは，NHKの調査に れぞれの課題についてお話ししていきます。 よると７割がアメリカだそうで， 「外国では」と言っ た場合，これを「アメリカでは」と置き換えるのが ■医師不足，医師の偏在 日本の国民です。しかし私は，アメリカは医学は最 （スライド３）まず医師不足，医師の偏在について 高ですが，医療制度に関しては先進国のなかで最低 考えていきます。 だと考えております。したがって学ぶものは非常に 56（56）《2008年1月号》 日本病院会雑誌 〈我が国の現状と課題〉 ᣣᧄߦ߅ߌࠆකᏧߩ㙃ᚑ ●医師の養成方法，医療ニーズとのギ ャップ 医学部に在席しながらこういうことを 申しあげるのはこの場に限らせていただ きますが，私は養成数の問題以上に，養 • 㙃ᚑᢙߩ㗴એߦޔ㙃ᚑᣇᴺ߇㗴 • කቇㇱቇ⠪ߪℂᢙ♽ᔒะ – කᏧᢙ߇Ⴧ߃ߡ߽ޔක≮ㆊ⇹ߪᷫࠄߕ – ੱᢥ␠ળ⑼ቇߦߪή㑐ᔃ • ᢎ⢒⠪ߪ㪧㪿㫐㫊㫀㪺㫀㪸㫅㩷㫊㪺㫀㪼㫅㫋㫀㫊㫋 • ਔ⠪߇ᦸතᬺᓟߩᆫ ψ 㪧㪿㫐㫊㫀㪺㫀㪸㫅㩷㫊㪺㫀㪼㫅㫋㫀㫊㫋 – ห߆ࠄߩ⹏ଔߪ㪙㫀㫆㫄㪼㪻㫀㪺㪸㫃⎇ⓥߢ 成方法が問題だと思います。というのは， １県１医大になって２０年以上経ちます – ኾ㐷ක ψ 㪪㫌㫇㪼㫉㪄㫊㫇㪼㪺㫀㪸㫃㫀㫊㫋 が，医師過疎地区は減らず，偏在は基本 – ᄢቇߩฦ⻠ᐳ߅ࠃ߮∛㒮ߩ್ᢿߢޔᓟᦼ⎇ୃකࠍ㓸ޔណ↪ޔ㙃ᚑ 的に変わっていません。 医学部入学者は理数系志向です。私は 入試で何回も受験生の面接をしましたけ – ฦኾ㐷ቇળߪኾ㐷කߩ㙃ᚑᢙࠍࠦࡦ࠻ࡠ࡞ߒߡߥ • ක≮࠾࠭ߣߩࠡࡖ࠶ࡊࠍߤ߁ၒࠆ㧫 – ⥄↱㐿ᬺකᐲ㧦⥄↱ߦ㐿ᬺߒߦ↱⥄ޔᮡ᭙ߔࠆ • 㐿ᬺߒߚߘߩᣣߦᖚ⠪߇᧪㒮ߔࠆߚߦࡈࠕࠢࠬߪᔅ㗇 れど，彼らは人文社会科学系には基本的 に全く関心がありません。教育者はどう • ࠾࠭ߩᄌൻߦᔕߓߡޔᮡ᭙⑼⋡ࠍട㒰 – 㜞ᐲߥᛛⴚ㓸Ⓧޔ㜞㗵ߥ⸳ᛩ⾗ࠍᔅⷐߣߔࠆ∛㒮ߢߪ㗴 かというと，Physician scientistを目指し スライド３ ています。同僚からの評価はBiomedical な研究でなされ，学位論文の９８％は臨床 研究ではなく基礎研究に基づいています。 ࠾࠭ߣኾ㐷කߩ㑐ଥ つまり入学者も教育者も，望む卒業後 の姿はPhysician scientistであって，超専 門医（Super-specialist）です。大学の各 講座及び病院の判断で後期研修医を募集， 採用，養成しています。そして各専門学 会は，専門医の養成数をコントロールし ていません。 そうしたなかで，医療ニーズとのギャ ップをどう埋めるかが課題です。自由開 ౖ㧦ᳰ⋥Ꮖ㧔㧕 業医制度は，自由に開業し，自由に診療 スライド４ 科目を標榜する制度です。自由開業医 制というのは患者にとっての利便性が高いといいま ２次医療は専門医認定機構に合わせた基本領域とし すけれど，実は医師にとっても便利な制度で，開業 て，内科，外科，小児科，眼科等の専門医，あるい したその日に患者が来院するためにはフリーアクセ はSub-specialtyとして循環器科，消化器外科等の専 スが必須です。何らかの登録制があると，新規開業 門医です。３次医療は，それ以外に全県で１つある した日には患者は１人も来ません。したがって自由 いは道州制に１つというところで，Sub-specialtyと 開業医制は，開業する医師にとってはフリーアクセ しての核医学あるいは人類遺伝学等の専門医があり スが絶対条件となります。そしてニーズの変化に応 ます。これがニーズと専門医の関係です。 じて標榜科目を加除します。こうした制度は診療所 ●専門医としての質の保証 にとってはいいかもしれませんが，高度な技術集積， （スライド５）アメリカについての先ほどの講演 高額な設備投資を必要とする病院では問題となりま のなかでも触れておられましたが，専門医団体とし す。 ての質の保証は，専門医としての資格があれば，ど ●ニーズと専門医の関係 の専門医であっても同じレベルの質が担保されます。 （スライド４）ニーズと専門医との関係を見ると， 先輩だろうが後輩だろうが関係なく，専門医の資格 １次医療の家庭医のニーズが９割を占めています。 または更新があれば，必ず一定の質が担保されます。 日本病院会雑誌 《2008年1月号》57（57） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る そして同じ状態の患者に対しては，どの 専門医も同じ治療を行うことが標準化の ኾ㐷කߣߒߡߩኻᔕ 目的です。みんなが名医にかかれません ので，どの医師も標準的技能を持つとい うことが目的です。理想は，患者の個別 性を最大限に尊重し，医師による個人差 を最大限に縮小することです。 ただし問題は，前者を尊重すると後者 は難しい。つまり，医師として「患者が 異なっているから私は違う治療をした」 • ኾ㐷ක࿅ߣߒߡߩ⾰ߩ⸽㧦ኾ㐷කߣߒߡߩ⾗ᩰ߇ࠇ߫ޔ ߤߩኾ㐷කߢߞߡ߽ޔหߓࡌ࡞ߩ⾰߇ᜂ – หߓ⁁ᘒߩᖚ⠪ߦኻߒߡߩߤޔኾ㐷කߢߞߡ߽ޔหߓᴦ≮ࠍⴕ߁ – ℂᗐߪޔᖚ⠪ߩᕈࠍᦨᄢ㒢ዅ㊀ޔකᏧߦࠃࠆੱᏅࠍᦨᄢ㒢❗ዊ ψ ߒ߆ߒޔ೨⠪ࠍዅ㊀ߔࠆߣᓟ⠪ߪ㔍ߒ • ኾ㐷කߩᔅⷐᢙࠍࠆߚߦߪޔක≮࠾࠭ߩᛠី߇ᔅⷐ – ᔃ⤳ࡃࠗࡄࠬᚻⴚࠍᔅⷐߣߔࠆᖚ⠪ߩᐕ㑆⊒↢ઙᢙ╬ – ߒ߆ߒޔᛛⴚㅴᱠߩ࠭࠾ޔᄌൻߦߤ߁ኻಣ㧫 • ฦක≮࠾࠭ߦኻᔕߔࠆޔฦኾ㐷කߩߘࠇߙࠇߩ㗔ၞࠍⷙቯߔ ࠆᔅⷐ という言い訳が常に可能であるからです。 – Ⴚ⇇㗔ၞߦߤ߁ኻಣߔࠆ߆㧫㧦⚻ౝ⑼߆⣖ᄖ⑼߆㧫 ●専門医の必要数と領域規定 – ኾ㐷කߪ⥄ޔಽߩኾ㐷㗔ၞߩᨒ⚵ߺߢᖚ⠪ࠍ⸻ኤߒޔᴦ≮ߔࠆะ 専門医の必要数を決めるためには医療 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー ニーズの把握が必要です。例えば心臓外 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る 生件数に基づいて心臓外科医を養成して 科医のニーズであれば，心臓バイパス手 術を必要とする患者の年間発生件数から • ක≮࠾࠭ࠍᛠីߒߦࠇߘޔᔕ߃ࠆฦኾ㐷㗔ၞࠍⷙቯߒߥߣޔ ኾ㐷කߩ㙃ᚑߔࠆߴ߈ੱᢙࠍࠄࠇߥ • 㙃ᚑᢙߩⷙቯߪޔၞߦ߅ߌࠆᣉ⸳⸳ߩᢛ⸘↹ߣ࠶࠻ ߢⴕ߁ᔅⷐ – ᧦ઙ߇ᖡ∛㒮ߪޔኾ㐷කߪଐὼߣߒߡਇ⿷ 算定できます。しかし技術の進歩，ある スライド５ いはニーズの変化にどう対応するか。 バイパス手術を必要とする患者の年間発 ࠆ∛᳇ߦኻߒߡޔ කᏧ߇ㆡಾߣ್ᢿߔࠆක≮ࠨࡆࠬߩ▸࿐ も，メタボリック症候群に対する予防が 成功したとしたら，バイパス手術のニー 㨬⁁ᴫߦࠃߞߡㆡಾߪߣޠ㧦 ズは減ってしまい，そうした場合に心臓 ᖚ⠪ߩ․ᕈ㧦 ∝⁁ว૬∝ᐕ㦂 ╬ 外科医は失職することになってしまうか もしれません。 㪜㪙㪤㧔㪜㫍㫀㪻㪼㫅㪺㪼㪄㪹㪸㫊㪼㪻 㫄㪼㪻㫀㪺㫀㫅㪼㧕ߩ⋡ᮡ Ᏹߦㆡಾ また，各医療ニーズに対応する各専門 医のそれぞれの領域を規定する必要があ ります。そうすると境界領域にどう対処 ⁁ᴫߦࠃߞߡㆡಾ කᏧߩ․ᕈ㧦 ၞᚲዻߔࠆᯏ㑐 ⎇ୃߒߚᯏ㑐⚻㛎 ╬ 㒾߆ࠄߩᡰᛄᣇᑼ㧦 ᧪㜞ᛄޔ൮ᛄ ╬ Ᏹߦਇㆡಾ するか。神経内科が診るのか脳外科が診 スライド６ るのか。また，専門医は自分の専門領域 の枠組みで患者を診察し，治療する傾向 があります。 によって適切」と判断するという灰色の部分です。 医療ニーズを把握し，それに応える各専門領域を この「状況によって適切」ということが，マスコミ 規定しないと，養成するべき専門医の人数を決める をはじめ一般の国民には理解されません。 「それは ことができません。養成数の規定は地域における施 患者によりますね」と言うと，言い逃れをしている 設・設備の整備計画とセットで行う必要があって， という誤解を招きます。 逆に施設・設備の面で条件が悪い病院は依然として しかし， 「状況によって適切」というのは，確かに 専門医が不足することになります。 患者の特性（症状，合併症，年齢等）に基づいた医 ●「適切な医療サービス」の範囲 療がEBMの目標でありますが，現状では医師の特 （スライド６）さらに，ある病気に対して医師が適 性（地域，所属する機関，研修した期間，あるいは 切と判断する医療サービスの範囲の問題があります。 経験）によって違います。また保険からの支払い方 図に示したように，真ん中に「常に適切」な対応 式によって，出来高払いの場合には適切の範囲が拡 方法があります。また外側に「常に不適切」な対応 大しますし，包括払いの場合には適切の範囲が狭ま 方法があります。しかしそれ以外の大部分は「状況 ってきます。 58（58）《2008年1月号》 日本病院会雑誌 〈諸外国における対応〉 ࠗࠡࠬߦ߅ߌࠆኻᔕ ●イギリスでは （スライド７）こうした問題についてイギ ̒ ᐕઍᓟඨࠃࠅฦක⑼ᄢቇߦޔ㪞㪧ߩ⻠ᐳ⸳⟎ ̄ ఝ⑲ߥ㪞㪧 㩿㪞㪼㫅㪼㫉㪸㫃㩷㪧㫉㪸㪺㫋㫀㫋㫀㫆㫅㪼㫉㪀ࠍᢎ⻠ޔᏧ╬ߦ リスではどう対応してきたか，歴史的に眺め ̄ ඨಽߪᄢቇߢᢎ⢒⎇ⓥޔඨಽߪ)2⸻≮ᚲߢ⸻≮ てみます。イギリスでもプライマリーケアを 㵨 㪞㪧ࠍࡊࠗࡑࠤࠕߩޟኾ㐷කߦޠ 担うGP（General Practitioner）は，NHSとい ̒ තᬺᓟߩ㪞㪧ߣߒߡߩኾ㐷⎇ୃࠍ⟵ോൻ Ј කቇㇱቇ⠪ߩඨಽߪ㪞㪧ᔒะޔතᬺᓟߩඨᢙߪ㪞㪧ߦ う国営医療制度ができた当初は，専門医の試 験に合格できなかった者がなるものと位置づ ̒ ో࿖ߩ∛㒮ߦ߅ߌࠆኾ㐷කߩᢙޔ㈩⟎ࠍⷙቯ ̄ ⎇ୃකߩᨒ߽ޔኾ㐷㗔ၞߏߣߦⷙቯ けられていて，医師のなかにおけるGPの地 ̄ ኾ㐷කߩ㈩⟎ߣޔක≮⸘↹ߦ߅ߌࠆᣉ⸳ᢛߪㅪേ 位，または社会的地位も非常に低かったわけ Ј ኾ㐷කߣߒߡߌࠆࡐࠬ࠻ߪ∛ޔ㒮ߏߣߦⷙቯߐࠇߡ߅ࠅޔ です。 それに対して，これではいけないというこ ∛㒮ߩᣉ⸳ᢛߪၞᩰᏅߩߥࠃ߁ߦ⸘↹⊛ߦⴕ߁ ̒ ࠾࠭ߩᄌൻߦߪኻᔕߒߦߊ߇ޔኾ㐷ᕈߪᜂ とで，GP自身のほうから大きな改革が行わ スライド７ れ，各医科大学にGPの講座が設置されまし た。そして優秀なGPを教員として教授・講 師などに迎え，これらの教員は，半分は大学 ࡈࡦࠬߩኻᔕ での教育研究，半分はGP診療所で診療を行 ̒ ᣣᧄߣห᭽ޔ㪞㪧ߣߒߡߩኾ㐷ᕈߪᢛߐࠇߡߥ ってきました。そして学部教育だけではなく ̒ ߒ߆ߒޔᱦએߩ࿖᳃ోຬޔᄖ᧪ߦ߅ߌࠆਥᴦකࠍ 㧝ੱㆬ߱ᔅⷐ 卒後教育においてもGPをプライマリーケア ̄ ᄖ᧪ਥᴦකߣߒߡޔ⑼≮⸻ޔኾ㐷ᕈࠍࠊߕ⊓㍳ߢ߈ࠆ の専門医として位置づけ，またGPになるた ̒ ⊓ ㍳ ࠍ ৻ ⥸ ක 㪞㪧 ߦ ᒰ ೋ 㒢 ቯ ߒ ࠃ ߁ ߣ ߒ ߚ ߇ ᄬ ᢌ ߒ ߚ ψ ⥄↱ㆬᛯߦߒߛߚޔ㧝ੱ めにはGPの下での研修を義務づけ，専門研 ̄ 㧝࿁⊓㍳ߔࠇ߫ޔᐕߦ㧝࿁ߒ߆ᄌᦝࠍߥ 修を義務化しました。その結果，医学部入学 ̄ ⊓㍳ߒߚਥᴦකࠍߐߕߦߩઁޔකᏧࠍฃ⸻ߒߚ႐วߦߪ⥄ ↱⸻≮ߩᢱ㊄ߣߥߞߡᖚ⠪ߦᄢ߈ߥ⽶ᜂ 者の半分はGPを最初から志向して，卒業後 も半数はGPの研修コースに乗っています。 ̒ ᣣᧄߦ߅ߌࠆ㜞㦂⠪ක≮ᐲߩ⊓㍳ක᭴ᗐߦኻᔕ㧫 それと同時に，全国の病院における専門医 の数，配置を規定しました。研修医の枠も専 門領域ごとに規定して，専門医の配置と医療 ̄ ∛㒮ߩකᏧ߽ᄖ᧪ਥᴦකߦ㧫 ̄ ਛዊ∛㒮ߦߣߞߡߪᱫᵴߩ㗴 ̒ ∛㒮ߩⷙᮨߦࠃߞߡ✢ࠍᒁߊߩߪวℂ⊛ߢߥ ̄ ᄖ᧪ਥᴦකࠍߒߡߩઁޔකᏧߪಣᣇޔᬌᩏࠍࠝ࠳㧫 計画による施設整備を連動させようとしまし た。専門医として働けるポストは病院ごとに スライド８ 規定されており，病院の施設整備は地域格差がない ずに他の医師を受診した場合には，自由診療の料金 ように計画的に行っています。 となって患者には大きな負担となるので，登録した このようにして，ニーズの変化には対応しにくい 外来主治医を介してのアクセスが定着しています。 かもしれませんが，専門性は担保されています。 （日本の高齢者医療制度の登録医構想に対応？） ●フランスでは これは日本における高齢者医療制度の登録医構想 （スライド８）一方，フランスの対応はどうかとい に対応するかもしれません。 「病院の医師も外来主 うと，日本と同様，GPとしての専門性は整備されて 治医に？」という場合の主治医は受け持ち医と違い いません。しかし１６歳以上の国民は全員，外来にお まして，入院の際の主治医を連想していただければ ける主治医を１人選ぶ必要があり，診療科・専門性 いいと思います。病院に入院している場合には，主 を問わずに外来主治医を登録できます。当初は登録 治医の許可なく他の医師は処方もできませんし検査 の対象を一般医（GP）に限定しようとしましたが， もできません。したがって主治医権の一本化という 失敗したので自由選択にしました。ただし，これは ことが今後話題になってくると思います。 １人に限定して，１回登録すると年に１回しか変更 これは中小病院にとっては死活問題で，登録医が を認めないようにしました。登録した主治医を介さ 診療所に限定されると，非常に難しい課題をかかえ 日本病院会雑誌 《2008年1月号》59（59） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る ることになります。また私は，これを病院の規模に う１つは， 「看護・介護職員に占める看護師の割合 よって線を引くことは合理的ではないと考えていま が多ければ多いほど質は高い」という前提です。こ す。 のような前提のもとに，診療報酬によって経済誘導 外来主治医を介して，他の医師は処方・検査をオ がなされてきました。そうなると当然，病院として ーダーするのか，あるいは外来主治医が他の医師に， は看護・介護職員の数，なかでも看護師の確保に躍 自分が処方した検査やオーダーを報告する義務を持 起となりました。 たせて，情報提供料というかたちで行うのか，これ （数の問題点） は今後の課題だと思います。 しかし，数には問題があります。つまり，看護師 の資格があれば質は同じという前提は，個人として ■看護師不足 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る の技能の差を無視していることになります。また， （スライド９）次に看護師の不足について考えて 生涯教育の体制，育児休職後の対応，資格の更新制 いきます。 度をどうするか。こうした問題を無視して数だけが 問題となっています。 〈我が国の現状と課題〉 あるいは専門看護師，認定看護師というスペシャ ●看護師不足の理由１――看護の質 リストの看護師の位置づけはどうなっているのか。 不足の第１の理由は，看護の質です。 「看護の質 学ぶ内容は適切か，ニーズに対応して養成している はそのまま患者当たりの看護師の数に等しい」 。医 かという問題もあります（ちなみに専門看護師は大 療界だけでなく，国民も広くこの等式に洗脳されて 学院を出ていることが条件なので，まだ日本に２桁 います。この等式に従えば，看護師の数が増えれば の人数しかおりません） 。もう１つ，病院の立場と 質が高まり，看護師の数が減れば質は低下する。も して，このような専門看護師，認定看護師を採用し た場合，その処遇あるいはキャリアパス をどうするかという問題が残っています。 ⋴⼔Ꮷਇ⿷ 㧝 あるいは病院における看護管理として， チームとしてうまく機能した場合の効果 • ℂ↱㧝㧦⋴⼔ߩ⾰㧩ᖚ⠪ᒰߚࠅߩ⋴⼔Ꮷߩᢙ – ⋴⼔Ꮷᢙχ Ј ⾰χ⼔⋴ޔᏧᢙω Ј ⾰ω はどうか。また，専門看護師や認定看護 – ⋴⼔Ꮷ㧛⋴⼔⼔⡯ຬᢙχ Ј ⾰χ 師の院内の処遇はどうするかという問題 – ⸥ߩ೨ឭߢ⸻≮ႎ㈽ߦࠃߞߡ⚻ᷣ⺃ዉ Јޟᢙߦ⏕ߩޠべ • ᢙߩ㗴ὐ ●看護師不足の理由２――年功給 – ⋴⼔Ꮷߩ⾗ᩰ߇ࠇ߫ߪ⾰ޔหߓ߆㧫 • ੱߣߒߡߩᛛ⢻ߩᏅࠍήⷞ • ↢ᶦᢎ⢒ߩߪ㧫 看護師不足の第２の理由は年功給です。 ⢒ఽભ⡯ᓟߩኻᔕߪ㧫⾗ᩰߩᦝᣂᐲߪ㧫 – ኾ㐷⋴⼔Ꮷቯ⋴⼔Ꮷߩ⟎ߠߌߪ㧫 • ቇ߱ౝኈߪㆡಾ߆㧫 もあります。 ࠾࠭ߦኻᔕߒߡ㙃ᚑߒߡࠆ߆㧫 • ∛㒮ߦ߅ߌࠆᓙㆄߪࠬࡄࠕࡖࠠޔ㧫 病院は単に看護師の確保だけでなく，特 に新卒の若い看護師の確保に躍起になっ ています。それはなぜか。看護師の平均 – ∛㒮ߦ߅ߌࠆ⋴⼔▤ℂ • ࠴ࡓߣߒߡ߁߹ߊᯏ⢻ߔࠆ㓙ߩലᨐߪ㧫 年齢が高いほど人件費比率が高いという • ኾ㐷⋴⼔Ꮷቯ⋴⼔Ꮷߩ㒮ౝߩಣㆄߪ㧫 のが原則だからです。特に公立病院では， • ℂ↱㧞㧦ᐕഞ⛎ Ј⼔⋴ޠ⧯ޟᏧߩ⏕ߦべ 勤続３０年であれば，初任給の３倍，民間 – ⋴⼔Ꮷߩᐔဋᐕ㦂߇㜞߶ߤੱઙ⾌Ყ₸ߪ㜞 でも１． ５倍となっています。そこで急性 – ┙∛㒮ߢߪൕ⛯ᐕߢೋછ⛎ߩ㧟ޔ᳃㑆ߢ߽㪈㪅㪌 – ᕆᕈᦼᄢ∛㒮㧦ᣂත⋴⼔ᏧࠍᲤᐕᄢ㊂ߦណ↪ࠇߘޔ೨ឭߣߒߚ㒮 ౝᢎ⢒⎇ୃޔഭ᧦ઙ⽶⩄ޔណ↪ߒߚੱᢙಽߛߌ㔌⡯ – ߘࠇએᄖߩ∛㒮㧦Ᏹᤨ㓸ޔᏱᤨណ↪ – ⋴⼔Ꮷߩ⾗ᩰࠅߥ߇ࠄൕോߒߡߥ⠪߇50ਁੱએ • ℂ↱㧟㧦ోຬหߓൕോ♽ޔᄛൕ࿁ᢙ߽หߓ 期大病院では新卒看護師を毎年大量に採 用し，それを前提として院内教育・研修 し，労働条件・負荷も前提となって，ま たその採用した人数分だけが離職してい – ↥⢒ఽߦኻᔕߒߦߊ きます。それ以外の病院では常時募集， – 㑆ߩᄛൕ࿁ᢙᤨޔ㑆ࠍၮḰએਅߦߔࠆߚߦޔᣣൕߩ⋴⼔Ꮷࠍ ᄙߊ㓹↪ߔࠆᔅⷐ 常時採用が行われています。そして看護 スライド９ 60（60）《2008年1月号》 師の資格がありながら勤務していない者 が５０万人以上存在しています。 日本病院会雑誌 ●看護師不足の理由３――勤務体系 ⋴⼔Ꮷਇ⿷ 㧞⻉ޔᄖ࿖ߩኻᔕ 第３の理由は，全員同じ勤務体系で，夜勤 回数も同じであること。２・８闘争の遺産で • ℂ↱㧝㧦∛㒮ߦኻߔࠆႎ㈽ߣ⋴⼔Ꮷߩᢙߪή㑐ଥ す。これでは出産・育児に対応しにくく，月 – ⋴⼔Ꮷߩੱຬ㈩⟎ၮḰࠍߡߥ 間の夜勤回数・時間を基準以下にするために， – ⋴⼔࠴ࡓߩਛߦ⋴⼔ഥᚻ╬ࠍㆡቱ㈩⟎ • ℂ↱㧞㧦⛎ਈ♽ߪൕ⛯㧟ᐕએᓟߪࡈ࠶࠻ޔ㪠㪚㪬╬ߩቯ ⾗ᩰࠍᜬߟ߆▤ޔℂ⡯ߦߟ߆ߥ㒢ࠅ⛎ߖߕ 日勤の看護師を多く雇用する必要があります。 〈諸外国における対応〉 – ⋴⼔▤ℂ⡯⠪ߪ⼔⋴ޔᏧߩ▤ℂߛߌߢߪߥߊࡦ࠻࠶ࠖࡈࡠࡊޔ ࠲ߣߒߡߩ∛ోࠍ▤ℂ （スライド１ ０）こういった問題について諸 – ⋴⼔Ꮷߩ⡯⢻ޔ㓹↪᧦ઙߣ߽ߦᮡḰൻ • ℂ↱㧟㧦ࡈ࠶ࠢࠬ࠲ࠗࡓޔᄛൕኾᓥ⋴⼔Ꮷ 外国ではどう対応しているかを見てみます。 まず理由１（看護の質）に関しては，病院 スライド１０ に対する報酬と看護師の数は無関係です。 看護師の人員配置基準を決めていません。ちなみに スタイムと，夜勤専従看護師による対処が，諸外国 アメリカではカリフォルニア州だけは決めています では一般的になっています。 けれども，ほかの州は決めていません。またヨーロ ッパでもこのようなかたちでの人員配置基準を決め ■都道府県ごとの目標：医療計画 ている国はありません。そして看護師の構成比を決 （スライド１１）次に都道府県ごとの目標として， めている国もなく，看護チームのなかに看護助手な 厚生労働省が挙げている３つの計画についてお話し どを適宜配置しています。 していきます。 理由２（年功給）については，給与体系を勤続３ 年以後はフラットにしています。つまり勤続年数が 〈我が国の現状と課題〉 増えても昇給はしません。ICUなどの認定看護師資 ●病床規制からの脱皮 格を持つか，管理職につかない限り昇給はしません。 まず医療計画ですが，医療計画の課題は病床規制 日本では看護管理というのは看護師の管理と受け取 からの脱皮であって，平均在院日数の短縮です。平 られていますが，看護管理職者は看護師の管理だけ 均在院日数の相違が医療費の地域格差の原因と厚生 ではなく，プロフィットセンターとしての病棟全体 労働省は考えたわけです。その根拠は，住民が入院 を管理しています。そして看護師の職能，雇用条件 する割合，つまり人口１０万人当たり年間に入院する ともに標準化が行われてきました。 数は，どの都道府県も同じである。しかしいったん 理由３（勤務体系）の，夜勤回数に対応するため 入院すると，在院日数は都道府県によって差がある。 に日勤帯の看護師を雇う問題については，フレック その差が医療費の格差に反映しているというのが厚 生労働省の分析です。 ㇺᐭ⋵ߏߣߦ⋡ᮡ㧦ක≮⸘↹ この現状に対する施策が，各医療機関の持 っている機能の集中とその公表です。がん・ ̒ ∛ᐥⷙ߆ࠄߩ⣕⊹ 脳卒中・急性心筋梗塞・糖尿病の４疾患，救 ̒ ᐔဋ㒮ᣣᢙߩ⍴❗㧦ක≮⾌ߩၞᩰᏅߩේ࿃ࠁ߃㧔 ᳃߇㒮ߔࠆഀวߪหߓߢࠎߚߞޔ㒮ߔࠆߣ㐳ߎ ߣ߇ේ࿃㧕 ̒ ฦක≮ᯏ㑐ߩᜬߞߡࠆᯏ⢻ߩ㓸ਛߣߘߩ 急・災害・へき地・周産期・小児救急の５事 業について，各病院における治療件数や連携 体制を住民，患者に明示して，開設者・管理 ̄ ߇ࠎޔ⣖තਛޔᕆᕈᔃ╭᪪Ⴇ♧ޔዩ∛ߩ㧠∔ᖚ 者には医療機能調査や協議等への協力の努力 ̄ ᢇᕆޔἴኂ߈߳ޔޔ↥ᦼޔዊఽᢇᕆߩ㧡ಽ㊁ ̄ ᳃ޔᖚ⠪ߦฦ∛㒮ߦ߅ߌࠆᴦ≮ઙᢙ߿ㅪ៤ࠍ␜ 義務規定を創設しました。 ̄ 㐿⸳⠪▤ℂ⠪ߦක≮ᯏ⢻⺞ᩏ߿ද⼏╬߳ߩදജߩദജ⟵ോⷙ ቯࠍഃ⸳ 適切な医療サービスの切れ目のない提供と， ̒ ㆡಾߥක≮ࠨࡆࠬߩಾࠇ⋡ߩߥឭଏߣᣧᦼߦቛᓳ Ꮻ 早期の在宅復帰のために，昨（２００６）年の秋， ̄ ᐕ⑺ޔၮᧄᣇ㊎᩺ߩឭ␜ޔᐕ㧠ᡷᱜක≮ᴺᣉⴕ 基本方針を提示して，今年４月に改正医療法 が施行されました。 スライド１１ 日本病院会雑誌 《2008年1月号》61（61） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る ●連携に焦点――機能の選択と集中 ߥߗޔㅪ៤ߦὶὐ （スライド１ ２）なぜ連携に焦点が置かれる かというと，各病院の機能を選択と集中で効 率化し，地域として計画的に施設・設備を整 ̒ ฦ∛㒮ߦ߅ߌࠆᯏ⢻ߩㆬᛯߣ㓸ਛߢല₸ൻ㧦ၞߣߒߡ ⸘↹⊛ߦᣉ⸳⸳ࠍᢛ 備するからです。もう１つの理由は感染症か ̒ ∔∛᭴ㅧߩᄌൻ ̄ ᗵᨴ∝߆ࠄ↢ᵴ⠌ᘠ∛ߦ ψ ක≮ߩਛᔃߪ㜞㦂⠪ߩࠤࠕ ら生活習慣病へ疾病構造が変化したため，医 ̒ ක≮⾌ߩඨಽߪᱦએ߇߁㧔ᱦએߩഀว߇㧑ߩ ᐕߢ㧕ψ ᱦએ߇㧑ߦߥࠆᐕᓟߦߪ㧤ഀ㧫 療の中心は高齢者のケアです。２００５年現在で， ̄ ᴦࠆ∛᳇߆ࠄᴦࠄߥ∛᳇ߦ 医療費の半分は６ ５歳以上が使っています。 ̄ ߞߚࠎ⸻ᢿ߇ߟߌ߫ߊߥࠆ߹ߢᴦ≮ߪ⛮⛯㧔㘈ቴ㧕 今の時点で６５歳以上の人口に占める割合は ̄ 㒮ߪߩߘޔ㑆ߩ㧝ࠛࡇ࠰࠼ ２０％ですから，６５歳以上が３ ０％になる２０年 ̄ ෘ↢ഭ⋭ߩ㨬ಾࠇ⋡ߩߥࠤࠕޠ ̒ 㒮೨ࠤࠕޔ㒮ࠤࠕޔㅌ㒮ᓟࠤࠕ 後には，その割合は８０％になるのではないか と推測されます。私は医学部の講義のなかで 学生に言います。 「君たちはお年寄りと話す 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー のが好きですか？ もし嫌いなら医学部は 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る から治らない病気への変化でもあります。生 ̒ ࿖㧦ㅪ៤ߔࠇ߫㒮ᣣᢙ⍴❗ߒߡක≮⾌ߪω ̒ ∛㒮㧦ㅪ៤ߔࠇ߫ᖚ⠪ࠍᏱߦᜬߢ߈ࠆ ̄ ⶄวߢࠇ߽߫ᦨޔ⋉ᕈߩ㜞႐ߦᖚ⠪ࠍ⒖േߢ߈ࠆ スライド１ ２ やめたほうがいいでしょう。というのは皆 さんが卒業後，医師として働く頃には小児科， ᣣᧄߦ߅ߌࠆ⺖㗴 産科の医師を除いて，収入の８割は高齢者か ら得ることになるからです」と。 この疾病構造の変化というのは，治る病気 活習慣病というのは，いったん診断がつけば • ㅪ៤ߩ᧦ઙߪޔฦක≮ᯏ㑐ߩᯏ⢻߇┹วߖߕޔቢ㧦ߛ߇ޔ • ⸻≮⑼ߩႺ⇇ߪᔅߕߒ߽⏕ߢߥ㧔᳓ᐔಽᬺߩ㒖ኂ㧕 • 㧝ᰴޔ㧞ᰴޔ㧟ᰴߩႺ⇇߽ᦌᤒ㧔ု⋥ಽᬺߩ㒖ኂ㧕 – 㧞ᰴ߹ߢߩ㨬৻ㅢࠅߩක≮㨭ߣߪߤߎ߹ߢ㧫 • Ⴚ⇇ߪᏱߦᄌേߒߡࠆ㧔㪚㪫㩷㸢 㪤㪩㪠㩷㸢 㪧㪜㪫) 亡くなるまで治療は継続する，つまり顧客で • ․ቯᯏ⢻∛㒮ߩᖚ⠪ߩ㧥ഀߪ㧟ᰴක≮ߢߪߥ㧫 ある。入院はその間の１エピソードにすぎな • ᖚ⠪ߣකᏧࠍ₪ᓧߔࠆߚߩ㪤㪼㪻㫀㪺㪸㫃㩷㪘㫉㫄㫊㩷㪩㪸㪺㪼 いので，厚生労働省は「切れ目のないケア」 – 㧝ᰴߣ㧞ᰴߩႺ⇇߽ᦌᤒ • ਛዊ∛㒮ߣᐥ⸻≮ᚲߩ⋧㆑ߪ㧫 を強調して，入院前のケア，入院のケア，退 院後のケアが一貫して流れることを目指して • ♧ዩ∛ኾ㐷කߣ৻⥸කߩႺ⇇ߪ㧫 • ᯏ⢻ಽൻ߇ㅴࠎߢߥ⁁ᴫਅߢ߁ߤޔㅪ៤㧫 いるわけです。 国は，連携すれば在院日数が短縮して医療 ψ∛㒮ߩ↢߈ᱷࠅࠍ߆ߌߡߩㆬᛯߣ㓸ਛ • ⊛∛㒮ߩఝㆄ 費が下がると期待しています。一方，病院に – ⽶ᜂ㊄ഥ㊄ߩ⋉㕙㧦ਃ৻ᡷ㕟ߢᷫߩะߦ とっては，連携すれば患者を常に保持できる， – ⒅⒢⺖ߥߤߩ⾌↪㕙 つまり連携のネットワークのなかに患者は常 にとどまるわけです。その最も進んだかたち ψߔߴߡߩ∛㒮߇᧪ߪ␠ޔળක≮ᴺੱߦᢢߒޔᐔߦ㧫 • ኅᬺߣߒߡߩ⑳⊛∛㒮 – ∛㒮㐳ߪ▤ޔ࠽ࠝޔℂ⠪ޔⒿ߉㗡 が複合体で，国としては最も医療費のかから – ᰷☨ߣߪ⇣ߥࠆ∛㒮ߩ࡞࠷ ないところに患者を移してほしいと願ってい • ⊕ߦ⛗ࠍឬߊߎߣߪߢ߈ߥ ますけれど，複合体であれば最も収益性の高 い場に患者を移動することができるわけです。 – ᚒ߇↸ߩ∛㒮ޔᚒ߇∛㒮ޔᚒ߇∛㒮ߩ⸻≮⑼ – ᳃㧦ߢ߈ࠆߛߌ㜞ᐲߩ∛㒮߇ߌߛࠆ߈ߢޔㄭߊߦ┙ – ක≮⸘↹ߢߤ߁⺞ᢛ㧫 ●曖昧な境界，進まない機能分化 （スライド１ ３）連携の条件は，各医療機関 スライド１ ３ の機能が競合せず，補完することです。競争相手と されています。２次医療までの「一通りの医療」と 連携はできません。しかし問題は，診療科の境界が はどこまでの医療を指すのか。境界は常に変動して 必ずしも明確でないことで，これが互いに分野を決 おり，昔，私が卒業した頃，CTは３次医療でしたが， めて水平的に分業することを阻害する要因です。境 やがて３次医療はMRIになり，そしてPETになって 界が定まらないと水平分業は難しい。また，１次， いったわけです。PETもあるいは２ ０年後には２次 ２次，３次の境界も曖昧ですので，垂直分業も阻害 医療になっているかもしれません。特定機能病院の 62（62）《2008年1月号》 日本病院会雑誌 患者の９割は３次医療の対象ではないと ࠗࠡࠬߩ႐ว 㧝 私は考えています。なぜこういうことが 起きるかというと，患者と医師を確保す るためのMedical Arms Raceがあるから です。昔，米・ソが冷戦をやっていた頃， アメリカが大陸間横断ミサイルを開発す ̒ ∛㒮ߣ⸻≮ᚲߩቢోߥᯏ⢻ಽൻ ̄ 㧝ᰴක≮㧦㪞㪧⸻≮ᚲ㧔ࠣ࡞ࡊࡊࠢ࠹ࠖࠬ㧕 ̄ 㧞ᰴක≮㧦ੱญਁੱߏߣߦᐥߩਛᩭ∛㒮ߢኾ㐷ᄖ᧪ߣ㒮 るとソ連はすかさずその上をいくミサイ ̒ 㧟ᰴߩක≮ᯏ⢻ࠍฦ∛㒮ߦಽᢔߒߡ㈩⟎ ψ ฦ∛㒮ߣ߽ၮ⋚ߣ ߥࠆක≮ࠍឭଏ㧦ޔ㪘∛㒮ߪᩭකቇޔ㪙∛㒮ߪ⒖ᬀߩ㧟ᰴ ルを開発しました。それと同じように， ̒ ක≮ᣉ⸳⸳ߩ⸘↹⊛㈩⟎ߪߔߢߦቢᚑ ψ ല₸ൻ߇⺖㗴 地域のある病院がMRIを導入すると，周 ̒ ฦ∛㒮ߦኻߔࠆ੍▚ ψ 㪞㪧ߩㅪว 㪧㫉㫀㫄㪸㫉㫐㩷㪚㪸㫉㪼㩷㪫㫉㫌㫊㫋ߣߩ ᄾ⚂ߦ ψ 㪞㪧ߣᄾ⚂ߒߥߣᢇᕆ╬ࠍ㒰ߡ߇ߥ りの病院も対抗上設置する必要がある。 今，PETでこのような動きが起きている のではないでしょうか。 㵨 㪞㪧ߣߒߡ߇⾰ޔ㜞ߊߩ↪⾌ޔૐ∛㒮ࠍㆬߒޔᄾ⚂ ̄ ᄾ⚂ߩߚߩᖱႎޔᖚ⠪ߣߒߡߩㆬᛯߩߚߦᖱႎࠍ㐿 㵨 㪥㪟㪪એᄖߩ᳃㑆∛㒮ߣᄾ⚂ߔࠆߎߣࠍ╷⊛ߦផㅴ １次と２次の境界も曖昧です。中小病 スライド１４ 院と有床診療所の相違はどこにあるのか。 あるいは４疾患の１つの糖尿病において，糖尿病専 門医と一般医の境界をどこに設けて，どこまでが専 〈イギリスにおける対応〉 門医の診る糖尿病で，どこからが一般医の診る糖尿 （スライド１ ４）こうした課題についてイギリスで 病かということを決めないと，連携のシステムは構 はどう対応したでしょうか。 築できないわけです。 ●病院と診療所の完全な機能分化 機能分化が進んでいない状況下でどう連携するか， まず病院と診療所の完全機能分化です。１ ９４８年 ここには病院の生き残りをかけての選択と集中が行 にNHSが創設された時以後，１次医療はGP診療所， われるわけです。 ２次医療は人口３ ０万人ごとに６ ００床規模の中核病院 ●公的病院の優遇，私的病院の存在 で専門外来と入院，という完全な機能分化を目指し 公的病院の優遇として，負担金・補助金の収益が て計画的に施設を整備しました。GP診療所という ありましたけれども，三位一体の改革で削減の傾向 のは，当初１人診療所であったのがだんだんグルー にあります。つまり国から来るのではなく，地方自 ププラクティスになって，また病院も地域のニーズ 治体の一般財源で負担金・補助金を出さなければい に対応して整備することによって，２次医療に対応 けなくなった。租税公課などの費用面でも公的病院 してきました。 は優遇されています。これらの病院がすべて将来は 一方，３次の医療機能は，各病院に分散して配置 社会医療法人に収斂し，公平になるかどうか。ここ しました。各病院とも基盤となる医療を提供し，例 は１つの課題です。 えばA病院は核医学の分野だけが３次医療でほかの 一方，家業としての私的病院については，病院長 診療科は２次医療，B病院は移植の３次機能を果た はオーナーであり，管理者であり，また主たる稼ぎ すがほかの分野では２次機能を果たすということで， 頭である。これは欧米とは異なる病院のルーツを反 メガ・メディカルセンターをつくらない方針をとっ 映しています。 たわけです。 こういう状況下，つまり白地に絵を描くことがで 医療施設・設備の計画的配置はすでに完成してい きない状況のなかで，特に我が町の病院，我が病院， ますが，その効率化が課題となっています。 我が病院の診療科という立場からして，どのように ●各病院は GP の連合体と契約 連携をするかというのは大変難しい課題です。住民 各病院に対する予算は，従来は国から予算が下り は，できるだけ高度の病院が，できるだけ近くにあ てきましたけれど，今はGP診療所の連合体（Prima- ることを望んでいます。したがって市町村が合併し ry Care Trust）との契約となり，契約しないと，基 てもなかなか自治体立病院を合併することができな 本的に，救急等を除いて病院には収入が入らない仕 いという問題があちこちで起きています。これを医 組みになっています。GPは，質が高く費用の低い 療計画でどう調整するかが課題となります。 病院を選別し契約する。そして契約のための情報， 日本病院会雑誌 《2008年1月号》63（63） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る 患者としての選択のための情報を公開し ࠗࠡࠬߩ႐ว 㧞 ます。というのはGPが専門医を紹介す る場合，必ず複数の病院を患者に紹介先 として提示することが義務づけられてい ̒ 㧣ߟߩಽ㊁ߩޔᜰᮡߢᲤᐕ⹏ଔ ̄ ో㧦ႎ๔ᡷༀޔ㪤㪩㪪㪘ᗵᨴ₸ޔౣ↪ߩో るからです。理想的には患者もホームペ ̄ ല₸ᕈ㧦ᜰ㊎ߩ㗅ޔᜰዉ↢ޔᶦᢎ⢒ ージを見て，そのなかのどこが自分とし ̄ ࠟࡃ࠽ࡦࠬ㧦⡯ຬߩੱᮭណ↪⸥ޔ㍳ߩ▤ℂ↪ ̄ ᖚ⠪ਛᔃ㧦หᗧޔ⒁⟵ോ⧰ޔᖱኻᔕޔ㘩ㆬᛯ ていいかを選べることが目標となってい ̄ ㄦㅦኻᔕ㧦ᐔߢㄦㅦߥኻᔕ㧔ᓙᯏᖚ⠪ߩᷫ㧕 ます。それと同時に，ブレア政権が非常 ̄ ≮㙃ⅣႺ㧦ోޔᷡẖ に力を入れてきたことですが，NHS以外 の民間病院とも契約することを政策的に ̄ ⴐⴡ↢㧦Ꮢ↸ߣߩㅪ៤ޔᗵᨴ∝ኻ╷ޔἴኂኻᔕ ̒ ߎࠇࠄߩ㆐ᚑᐲߣޔ㧠Ბ㓏ߩ✚ว⹏ଔ߇㪮㪼㪹ߦ ̄ ⹏ଔߦࠃߞߡ∛㒮߅ࠃ߮∛㒮ᐙㇱ⡯ຬߦኻߒߡ⾨⟏ 推進して，GPが患者を紹介する場合，必 ̄ ⹏ଔᣇᴺߣ㆐ᚑ⋡ᮡߪᔅⷐߦᔕߓߡᡷቯ ず１つは民間の医療機関もリストのなか スライド１ ５ に入れることを義務づけました。 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー ●７分野，２６の指標で病院評価 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る ガバナンスとしては，職員の人権・採用，記録の管 （スライド１５）病院の評価はどのように行われて また，病院幹部職員に対しての賞罰がなされていま いるかというと，７つの分野の２６の指標で毎年評価 す。このため病院のCEO，管理者はしばしば更迭さ が行われています。①安全については，医療事故の れると聞いています。この評価方法と達成目標は必 報告・改善，MRSA感染率，再利用の安全。②効率 要に応じて改定されています。 性としては，指針の順守，指導体制，生涯教育。③ ■都道府県ごとの目標：健康増進計画 理・利用。④患者中心は，同意，守秘義務，苦情対 （スライド１ ６）都道府県ごとに目標をということ 応，食事選択。⑤公平で迅速な対応では，イギリス で厚生労働省が考えている２つ目は，健康増進計画 ではかねてより待機患者の削減が課題となっていま です。 すので，ここに特に大きな比重が置かれています。 〈現状と課題〉 ⑥療養環境としては，安全，清潔。⑦公衆衛生とし ては，市町村との連携，感染症対策，災害対応。 ４０∼７４歳の国民全員に特定健診，特定保健指導を これらの２６の指標の達成度と４段階の総合評価 義務化し，一定の割合の特定健診，特定保健指導を がWeb上に公表されています。この評価のいかん 行わないと，高齢者医療制度に対する保険者の支援 によってPrimary Care Trustから来る予算が増減し， 金 は 最 高 １割増えます。 ●特定健診，特定保健指導の問題点 しかし私はこの構想を非常に疑問に感 ㇺᐭ⋵ߏߣߦ⋡ᮡ㧦ஜᐽჇㅴ⸘↹ じています。定期的に外来受診している 患者は特定健診を受けるべきでしょうか。 ̒ 㧙ᱦߩ࿖᳃ోຬߦ․ޔቯஜ⸻․ޔቯஜᜰዉߩ⟵ോൻ ̒ 㒾⠪ߪ⋡ᮡࠍ㆐ᚑߒߥߣޔ㜞㦂⠪ක≮ᐲߩᡰេ㊄ࠍᦨ 㜞㧝ഀჇ 特に６５∼７４歳の前期高齢者の３分の２は 定期的に通院しています。そのまた半分 ̒ ቯᦼ⊛ߦᄖ᧪ฃ⸻ߒߡࠆᖚ⠪ߪ․ޔቯஜ⸻ࠍฃߌࠆߴ߈㧫 は高脂血症，高血圧，糖尿病のいずれか ̒ ↢ᵴ⠌ᘠࠍᡷࠆࠃࠅ߇߁߶ߚߒ⮎ޔᭉ の治療で通院しています。健診というの ̄ ක≮ᯏ㑐ߦߣߞߡẜᖚ⠪ߩ₪ᓧ は健康かどうかをチェックするために行 ̒ ․ቯஜ⸻․ޔቯஜᜰዉߩᜂᚻߪ㧫 うわけですが，すでに通院患者であり， ̄ ∛㒮ߣߒߡߤߎ߹ߢᜂ߁ߴ߈߆㧫 ψ ࠕࡔࠞߢߪࠛࠣࠢ࠹ࠖࡉஜ⸻ かつメタボリックシンドロームのターゲ ̒ ⻉ᄖ࿖ߣߩ⋧㆑ ットである高脂血症，高血圧，糖尿病で ̄ ஜ⸻ߦᣣᧄ߶ߤ⢋ࠇߒߡࠆ࿖ߪߥ ̄ ࡊࠗࡑࠤࠕකࠍฃ⸻ߔࠆߣ߈ߦ૬ߖߡⴕ߁ߩߢߪߥߊޔᣣᧄߩࠃ ߁ߦ੍ޟ㒐ߦ┙⁛ߡߒߣޠታᣉߒߡࠆ࿖ߪ߹ࠇ スライド１６ 64（64）《2008年1月号》 治療している前期高齢者の３分の１の人 に特定健診を義務づける意味はいったい どこにあるのでしょうか。また，特定保 日本病院会雑誌 健指導によって生活習慣を改めるでしょうか。指導 ですが，３歳児健診をやるとしたら，３歳児健診に を受けた人が「１駅歩くようにします」と言って毎 来たお母さんには「ここに連れていらっしゃるくら 日実行するでしょうか。それよりも服薬したほうが いですから，きっとあなたは子どもの面倒をよくみ ずっと楽だと思います。これは医療機関にとっては ているでしょう。もうお帰りになってけっこうで 潜在患者の獲得で非常に都合がいいことですけれど， す」と……。むしろ連れてこないようなお母さんに 医療費の抑制になるとはとても思えません。 こそ対応するべきであると言われています。そのよ もう１つ，特定健診，特定保健指導の担い手はど うな対応ができるのは，たまたま風邪で受診したと こになるのか。病院としてどこまで担うべきかとい きに併せて検査をする，あるいは禁煙指導をするほ う問題もあります。アメリカではエグゼクティブ健 うが効果的だとされているからです。しかし日本で 診というものが病院の１つの稼ぎ頭となっていて， は，これは国が決めましたので，特定健診や特定保 私が訪問したシアトルの病院では，玄関を入った時 健指導はこのまま突っ走ると思います。 から玄関を出るまで，医師が健診受診者に個別に付 いて健診を行っています。それなりの費用負担はあ りますけれど非常に評判が良いとうかがいました。 〈諸外国との相違〉 諸外国と比べても，日本ほど健診に肩入れしてい ■都道府県ごとの目標：介護保険事業支援計画 （スライド１ ７）もう１つの都道府県ごとに作成す る目標は，介護保険事業支援計画です。 〈現状と課題〉 る国はありません。今でもそうなのに，特定健診で この目玉は何かというと，療養病床の削減にどう さらに高めるとしたら，世界に類を見ない健診王国 対処するかということで，受け皿の課題です。まず， になります。 医療上の対応として，医師，看護師の配置をどうす また，プライマリーケア医を受診するときに併せ るか。また，介護保険施設，特定施設（有料老人ホ て健診を行うのではなく，日本のように「予防」と ームは居宅に分類，一方，特別養護老人ホームは施 して独立に実施している国はまれです。アメリカの 設になっている）に対する参酌基準があり，一定の ガイドラインによれば，たまたま風邪などで外来を 数以上設置してはいけないことになっています。地 受診したときに併せて一般健診を行ったほうが，わ 域医療計画におけるベッド規制と同じものが介護保 ざわざ健診のために呼び出して行うよりも効果的で 険にもあって，当該市町村の要介護２∼５の認定患 あり効率的だとされています。なぜかというと，健 者総数の３７％が参酌基準としての病床規制の対象 診に来るような人はもともと健康に関心が高く，ま で，地域医療計画のベッド規制よりも厳しくなって た，生活習慣が良いからです。イギリスで聞いた話 います。 それから転換型老健等参入に対してど ㇺᐭ⋵ߏߣߦ⋡ᮡ㧦⼔㒾ᬺᡰេ⸘↹ う対処するか。厚生労働省は，老健，特 養というような施設種別の参酌基準の上 ̒ ≮㙃∛ᐥߩᷫߦߤ߁ኻಣ㧫 限を撤廃することにしましたので，老健 ̒ ฃߌ⋁ߩ⺖㗴 の枠は満たしても全体としての参酌基準 ̄ ක≮ߩኻᔕ㧦කᏧ⼔⋴ޔᏧߩ㈩⟎ に枠があればつくることが可能になりま ̄ ⼔㒾ᣉ⸳․ޔቯᣉ⸳╬ߦኻߔࠆ⋵ߩෳ㈨ၮḰߩო ̒ ࡌ࠶࠼ⷙ㧦ᒰᏒ↸ߩⷐ⼔㧞㧙㧡ቯ⠪✚ᢙߩ㧑߹ߢ した。しかし総量としての抑制はまだ続 ̒ ၞක≮⸘↹ߩࡌ࠶࠼ⷙࠃࠅ߽෩ߒ いています。 ̒ ォ឵ဳ⠧ஜ╬ෳߦኻߒߡߤ߁ኻಣ㧫 受け皿が必要な患者は増加しており， ̒ ฃߌ⋁߇ᔅⷐߥᖚ⠪ߩჇട DPC対象病院の拡大で入院期間は短縮し 㵨 㪛㪧㪚ኻ⽎∛㒮ߩᄢߢޔ㒮ᦼ㑆ω ています。急性期病院から退院する虚弱 ̄ ᕆᕈᦼ∛㒮߆ࠄㅌ㒮ߔࠆ⯯ᒙ㜞㦂ᖚ⠪ᢙχ ̒ ᕆᕈᦼᓟߩࠤࠕ 㫇㫆㫊㫋㪄㪸㪺㫌㫋㪼㩷㪺㪸㫉㪼ࡂޔ 高齢患者，急性期後のケア（post-acute ̒ ⼔߇ᢛߐࠇߡߥߣ৻ጀ㔍ߒ care） ，リハが必要な患者が増えていま ̄ ක≮ߣ⼔ߩㅪ៤߇߹ߔ߹ߔ㊀ⷐߦ す。また介護体制が整備されていないと スライド１７ 日本病院会雑誌 事態は一層困難となります。したがって 《2008年1月号》65（65） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る 医療と介護の連携がますます重要になります。 ⻉ᄖ࿖ߩ⁁ᴫ㧦ᣣᧄ߇ఝࠇߚ㕙 〈諸外国の状況〉 ̒ ⼔㒾ߩฃߌ⋁߇ࠆ ●日本のほうが優れている点 ̄ 㧝ഀ⽶ᜂߢ⸰⋴⼔⼔ࡂޔㅢᚲߥߤ （スライド１ ８）諸外国と比べて日本が優れ ̄ ർ᰷࠷ࠗ࠼ޔએᄖߪ㜞㦂⠪ࠤࠕߩᐲᧂᢛ ていると思うのは，ともかく介護保険の受け ̄ ࡈࡦࠬߪᚲᓧߦᔕߓߚ㊄⛎ઃ 皿があるという点です。日本では１割負担で 訪問看護・介護，リハ，通所を受けることが ̄ ࠗࠡࠬߪ⼔ߪភ⟎ᐲࠁ߃ޔૐᚲᓧ⠪એᄖߪో㗵⥄⾌ ̒ 㧝ᰴක≮ߣ㧞ᰴක≮߇Ḅὼ৻ できます。北欧，ドイツ以外では高齢者ケア ̄ ․ߦਛዊ∛㒮ߢߪޔᔅⷐߦᔕߓߡ㒮ޔᄖ᧪ޔቛࠤࠕࠍឭଏޔ ߹ߚක≮߽⼔߽ឭଏ の制度は未整備です。フランスでは所得に応 ̄ ࠗࠡࠬߢߪ∛ޔ㒮߽㪞㪧߽ಾࠇ⋡ߩߥࠤࠕࠍឭଏߔࠆࠗࡦ ࡦ࠹ࠖࡉߪᔅߕߒ߽㜞ߊߥ じた現金給付です。つまり要介護度が５であ っても，所得が高ければ何の給付もありませ ̄ ർ᰷ߢ߽ห᭽ߥ㗴 ̒ ᕆᕈᦼ∛㒮ߦ߅ߌࠆᐔဋ㒮ᣣᢙߪ᰷☨߶ߤ⍴ߊߥ ん。日本の民主党が言っている年金みたいな 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー ものですね。イギリスでは介護は措置制度 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る パーは全額自費だからです。このような状況 ̄ ৻⥸∛ᐥ߆ࠄㅌ㒮ߩജޔ᰷☨߶ߤߢߪߥ スライド１ ８ なので，日本のかつての措置よりももっと厳 しく，持ち家があれば基本的に措置の対象に ならないので，家を売る，あるいは家を担保 にしない限りサービスを受けられません。と た だ いうのは，看護師はNHSで無料ですが，ヘル と比べると日本は優れていると思います。 １次医療と２次医療が渾然一体となってい ࡁ࡞࠙ࠚߩ∛㒮㧦㒮 ᣣᢙ⍴❗ൻߦࠃࠆޟല₸ ൻޠ䋨㪙㫁㫆㫉㫅㫊㫆㫅᳁ࠃࠅឭଏ䋩 ることは，先ほど機能分化が進んでない面と して取りあげましたが，一方で，特に中小病 院では必要に応じて入院，外来，在宅ケアを 提供し，また医療も介護も提供しているとい う優れた面があると思います。イギリスでは 病院もGPも，切れ目のないケアを提供する スライド１ ９ インセンティブは必ずしも高くありません。 北欧でも同様で，複合体がない状況では，それぞれ になるのは，病院が急性期入院に特化している点で 境界領域における患者への対応が十分なされていま す。かつてはヨーロッパのほとんどの国では，病院 せん。 での長期療養を提供していました。しかし今，提供 また，急性期病院における平均在院日数は，日本 しているのは，私が見た範囲ではフランスだけです。 は欧米ほど短くありません。一般病床からの退院の スウェーデンではナーシングホームの「施設」と 圧力が高まったとはいえ，欧米ほど高くはありませ いう言葉自体を全廃しました。そして「施設」を ん。スライド１９は老年科の私の友人から送られて 「住居」と呼び替えることによって，居住費を全額 きたもので，退院の圧力が高まったノルウェーの病 徴収し，ケアサービスは公費で提供するように変え 院のマンガです。こうやって患者は入院してきて， ました。居住費を負担できない利用者には生活保護 患者があふれて，そしてうまく拾われた地域連携ク からの支給があります。 リティカルパスの患者はいいですが，ほかの患者は 私は先月デンマークのナーシングホームを見てき 受け皿がなく落ちて，またこの最初の行列に戻ると ましたが，アパートと全く変わりません。入所者の いうことが起きています。 記録も各部屋に保管されて，薬も部屋ごとに保管さ ●日本にとって参考になる点 れています。もちろん鍵がかかるようになっていま （スライド２０）諸外国の状況で日本にとって参考 す。 66（66）《2008年1月号》 日本病院会雑誌 一方，ドイツでは，ナーシングホーム ⻉ᄖ࿖ߩ⁁ᴫ㧦ᣣᧄߦෳ⠨ߦߥࠆ㕙 に入所した場合，介護保険では居住費を 給付しないので，子どもに一定の収入・ 資産があれば子どもから強制徴収し，な ければ生活保護より支給します。ドイツ は何事も徹底していて，夏季休暇のため の貯金は認めるとか，資産については車 も含めてここまではカウントするという ようにこまかく決めて，子どもに一定の 資産・収入があれば子どもから居住費負 担を徴収します。払わない場合にはどう なるかというと，税金を払わなかった場 • ∛㒮ߪᕆᕈᦼ㒮ߦ․ൻ – ∛㒮ߢ㐳ᦼ≮㙃ࠍឭଏߒߡࠆߩߪࡈࡦࠬߛߌ • ࠬ࠙ࠚ࠺ࡦߢߪޟ߁ߣࡓࡎࠣࡦࠪ࠽ޔᣉ⸳ోࠍޠᑄ – 㨬ᣉ⸳ޟࠍޠዬޔߡߒߣޠዬ⾌ࠍో㗵ᓽ⾌ߪࠬࡆࠨࠕࠤޔ – ዬ⾌ࠍ⽶ᜂߢ߈ߥ↪⠪ߪ↢ޔᵴ⼔ࠃࠅᡰ⛎ • ࠼ࠗ࠷ߢߪߦࡓࡎࠣࡦࠪ࠽ޔᚲߒߚ႐ว⼔ޔ㒾ߢ ߪዬ⾌ࠍ⛎ઃߒߥߩߢޔሶߤ߽ߦ৻ቯߩ⾗↥߇ ࠇ߫ޔሶߤ߽߆ࠄᒝᓽߔࠆ߆↢߫ࠇߌߥޔᵴ⼔ࠃࠅᡰ ⛎ • ක≮ޔ⼔ޔዬߩಽ㔌㧦࿖ߩ㓚ߔߴ߈▸࿐߇⇣ߥࠆ – ක≮ߪᐔ╬৻ߪ⼔ޔቯ᳓Ḱޔዬߪᦨૐ᳓Ḱ – ᣣᧄߦ߅ߌࠆቛ╷ߩ⽺࿎ 合に差し押さえに来るのと同じ仕掛け スライド２０ で，払うようにさせています。北欧では 子どもにこのような義務は課しておらず， 本人に財産がある限り払い，子どもに対 ⼔㒾ᣉ⸳ߦ߅ߌࠆ⛎ઃ㧦ᡷ㕟⑳᩺ しては払うことを求めません。しかしド イツではこのような対応がなされていま す。 こういうことをお話しするのはなぜか というと，医療，介護，住居の分離とい うことで，国の保障するべき範囲がそれ ぞれ異なるからです。医療が平等になる ように国は保障するべきですが，介護は 一定水準まで，住居は最低水準です。も ともと憲法２５条では，健康で文化的な最 ᡷ㕟ᓟ ⼔㒾ߩᨒౝߢ৻⊛ߦ ⚂㧤ഀࠍ⛎ઃ ฦᐲ߆ࠄߘࠇߙࠇߩၮḰߦ ߒߚ߇ߞߡ⛎ઃᡰ⛎ߔࠆ කቇ⊛▤ℂᛩ⮎ᬌᩏߥߤߩ ක≮ࠨࡆࠬ㧦㧥ഀ ක≮㒾㧦ᄖ᧪ߣหߓၮḰߢ⛎ઃ ⋴⼔⼔ᯏ⢻⸠✵ߥߤߩ ⼔ࠨࡆࠬ㧦㒢ᐲ㗵ߩ㧥ഀ ዬ⾌㘩⾌శᾲ⾌▤ℂ⾌ߥ ߤߩዬㇱಽ㧦㧡ഀ * ⼔㒾㧦ቛߣหߓၮḰߢ⛎ઃ ో㗵ࠍ⥄⾌ߢޔᛄ߃ߥ႐วߪ ↢ᵴ⼔ࠍᡰ⛎ *ዬㇱಽߩ⽶ᜂഀว㧦ᧄੱߩᚲᓧߣޔቶߩήߥߤߦࠃߞߡഀวߪ㜞ߊߥࠆ ޟක≮㗴֣ᡷቯ㧟 ޠᣣ⚻ᢥᐶޔ㧕ࠃࠅ 低限度の生活を保障しておりますが，そ スライド２１ れが医療においては全国民に平等，介護 においては一定水準，住居に関しては最低水準で妥 これに対して私の提示する改革案は，各制度から 当と考えられています。しかし，日本における住宅 それぞれの基準に従って給付・支給することです。 政策が貧困なために，今まで病院が長期療養を提供 医療保険は外来と同じ基準で給付する。介護保険は せざるをえなかった背景があります。 在宅と同じ基準で給付する。居住費は全額を自費で， ●介護保険施設における給付の現状と改革私案 払えない場合は生活保護を支給する。このように対 （スライド２１）こうした保障が日本では現在どう 応することによって，先に示した，医療は平等，介 なっているかというと，介護保険の枠のなかで一体 護は一定水準，住居は最低水準という基準で適用で 的に提供しています。その中身を見ると，医学的管 きると思います。 理，投薬，検査などの医療サービスは９割給付して なぜこのような対応ができないか，その理由を簡 います。看護，介護，機能訓練などの介護サービス 単に説明します。今，国は社会保障給付費を抑制し は給付限度額の９割まで給付しています。一方，居 ようとしています。生活保護費として支給する金額 住費，食費，光熱費，管理費などの住居部分は，お の４分の３は国の財源から出ています。一方，医療 おまかにいって５割給付しています（本人の所得や 保険と介護保険は４分の１だけです。そうなると， 個室の有無などによって異なりますが，平均すると 生活保護費を１， ０００億円増やすことは，医療費・介 ５割です） 。最も所得が低い人には補足給付という 護費を３， ０００億円増やすのと同じ効果があるわけで かたちで全額支給されます。 す。したがって国は財政的理由から生活保護費を最 日本病院会雑誌 《2008年1月号》67（67） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る も抑制したい。そのために生活保護を申請しても門 生労働省は提唱し，推進しようとしていますけれど 前払いになるということがあり，北九州市の事例も も，むしろ介護保険施設における終末期が今後の大 そういった背景があるのではないかと考えています。 きな課題であると思います。理由の１つは，介護す るだけの余力が家族にないので，施設で対応する必 ■終末期医療 要があるからです。 （スライド２ ２）次の話題は終末期医療です。 〈諸外国の動向〉 ●病院における死亡が圧倒的に多い日本 日本は病院における死亡が８割と圧倒的に高いこ （スライド２ ２）諸外国の動向を見ると，ナーシン とが話題となっています。私は在宅における死亡が グホームで亡くなるための法律，人員を整備してい 少ないことだけではなく，介護保険施設における死 ます。私がアメリカのナーシングホームで見た患者 亡が少ないことが問題だと思います。 カルテの背表紙には，ほとんどラベルがはってあり （スライド２ ３）アメリカ，オランダと比較すると， ました。そのラベルは延命措置をしないという同意 日本は病院での死亡が８１％と高く，アメリカのほぼ を取ってある印だと説明を受けました。そのための 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー ２倍，オランダの２倍以上です。自宅等における割 法律の整備や人員の整備が行われています。 合はほぼ半分ですが，病院以外の施設ではオランダ オランダがナーシングホームにおける死亡が非常 のほぼ１ ０分の１です。つまり介護保険施設で亡く に多いのは，実はオランダではナーシングホームに なる患者はほとんどいない。その理由の一部として 医師が常駐しているだけではなく，その医師はナー は日本の老人病院等がナーシングホームの機能を代 シングホーム専門医という，専門医の１分野として 替している面がありますけれども，それを差し引い の認定資格を持つ医師が常駐しているからです。一 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る ても病院以外の施設における死亡が少ないことが顕 方，緩和ケアは，緩和ケア専門病棟ではなく，緩和 著だと思います。ですから在宅における終末期を厚 ケアチームが院内・在宅に出向き，専門的ケアを提 供することが中心となっています。欧米とも に緩和ケア病棟という発想は非常に少なくな ⚳ᧃᦼක≮ っています。もちろん緩和ケアの対象はがん • ᣣᧄߪ∛㒮ߦ߅ߌࠆᱫ߇㧤ഀߣୟ⊛ߦ㜞 だけではなく，COPDをはじめより広範囲と • ቛߦ߅ߌࠆᱫ߇ዋߥߛߌߢߥߊ⼔ޔ㒾ᣉ ⸳ߦ߅ߌࠆᱫ߽ዋߥ なっています。 • ⻉ᄖ࿖ߩേะ ■効率化の圧力：DPCの課題 – ࠽ࠪࡦࠣࡎࡓߢߊߥࠆߚߩᴺᓞੱຬߩᢛ – ࠝࡦ࠳ߢߪߦࡓࡎࠣࡦࠪ࠽ޔකᏧ߇Ᏹߒߡࠆߛ ߌߢߥߊߩߘޔකᏧߪࡓࡎࠣࡦࠪ࠽ޟኾ㐷කߡߒߣޠ ቯߐࠇߚኾ㐷ක – ✭ࠤࠕߪ✭ޔࠤࠕኾ↪∛ߢߪߥߊ✭ޔࠤࠕ࠴ࡓ ߇㒮ౝޔቛߦะ߈ޔኾ㐷⊛ࠤࠕߩឭଏ߇ਛᔃ – ✭ࠤࠕߩኻ⽎ߪࠅࠃޔߊߥߢߌߛࠎ߇ޔᐢ▸ （スライド２ ４）さて次の課題は，経済財政 諮問会議からきている効率化の圧力で，DPC の課題です。 私は厚生労働省の調査専門組織のDPC評 価分科会で委員をしておりまして，そこで大 スライド２２ きな話題になっているのが医療機関別調整係 数です。DPC対象病院の数だけ医療機関別 ᱫ႐ᚲߩ᭴ᚑᲧ ᣣᧄߩ࠳ࡦࠝޔࠞࡔࠕޔᲧセ 調整係数があり，各病院が包括部分を出来高 で請求した場合の報酬額を反映する係数です。 ●調整係数導入の目的は標準化 ∛ 㒮 ⥄ቛ╬ ∛㒮એᄖߩᣉ⸳ ᣣ ᧄ に比べて日本の病院における標準化が遅れて ࠕࡔࠞ いるためです。特定機能病院の間でも平均在 ࠝࡦ࠳ なぜこれが導入されたかというと，諸外国 院日数に２倍の格差があります。そうすると， １入院当たりの包括評価にすると在院日数の スライド２３ 68（68）《2008年1月号》 長い病院は著しく不利になるので１日当たり 日本病院会雑誌 にした。ところが１日当たりにすると， ല₸ൻߩജ㧦㪛㪧㪚ߩ⺖㗴 １日当たりの医療の密度が大きく違うの で，それを調整するために出来高払いで 請求した際の実績に基づいた医療機関別 ̒ ⇇ߦ㘃ࠍߥޔ㧝ᣣᒰߚࠅߩ൮⹏ଔߣޔฦ∛㒮߇ ᧪㜞ᛄߒߚ႐วߩ⺧᳞㗵ࠍᤋߒߚක≮ᯏ㑐⺞ᢛଥᢙ 調整係数を導入したわけです。 ̄ ⻉ᄖ࿖ߣᲧߴߡㆃࠇߡࠆᣣᧄߩ∛㒮ߦ߅ߌࠆᮡḰൻߦኻᔕ 係数は診療報酬改定前における各病院 ̄ ․ቯᯏ⢻∛㒮ߩ㑆ߦ߽ޔᐔဋ㒮ᣣᢙߦ㧞ߩᩰᏅ ψ㧝㒮ᒰߚ ࠅߩ൮⹏ଔߦߔࠆߣ㒮ᣣᢙߩ㐳∛㒮ߪਇߦ の実績を反映して改定しています。全体 ̄ 㧝ᣣᒰߚࠅߦ൮ൻߔࠆߣޔᐔဋ㒮ᣣᢙߦࠃߞߡޔ㧝ᣣᒰߚࠅ ߩනଔ߇⇣ߥࠆ ψ ฦ∛㒮ߩታ❣ࠍᤋߒߚක≮ᯏ㑐⺞ᢛଥᢙ （DPC対象病院あるいは準備病院を含 ̄ ⸻≮ႎ㈽ᡷቯ೨ᐕߦ߅ߌࠆฦ∛㒮ߩታ❣ࠍᤋߒߡଥᢙࠍᡷቯ む）と比べて１日当たりの単価が高い病 ̒ ోߣᲧߴߡ㧝ᣣᒰߚࠅߩනଔ߇㜞∛㒮㧔వ⊒ຠ╬↪㧕ߩ ଥᢙߪ㜞ޔૐ∛㒮㧔ᓟ⊒ຠ╬↪㧕ߩଥᢙߪૐ ψ ല₸ ൻߣኻߩࠗࡦࡦ࠹ࠖࡉ 院（例えば先発品等の使用が多い病院） は係数が高くなりますが，後発品等を使 用している病院は係数が低くなり，同じ ̒ ߦޔ㧝㒮ᒰߚࠅߩ㪛㪩㪞㪄㪧㪧㪪ߦᡷࠆน⢻ᕈ ことをやっても診療報酬はその分低くな ̄ ߛ߇ޔක≮ᯏ㑐⺞ᢛଥᢙߪޔ 㪛㪧㪚ኻ⽎∛㒮ߩᐢ߇ࠅߢᄢะ ̄ ᢎ⢒⎇ୃᯏ⢻╬ࠍߤ߁⹏ଔ㧫 るわけです。したがって今の医療機関別 スライド２４ 調整係数には，効率化と反対のインセン ティブがあります。 数をなくすことを約束するのは容易であって，代わ ●２０１０年に DRG-PPS に りに医療機関の機能を反映した係数を導入する。そ そこで２ ０１０年に，１入院当たりのDRG-PPSに改 れが何であるかは，来年の診療報酬改定でそれどこ めることを建前上は決定しています。来年の診療報 ろではないようですのでわかりません。 酬は決まっていませんけれど，決定というのはだれ 医療機関別調整係数はDPC対象病院の広がりで に聞くかによって違っていまして，医療課は「検討 拡大傾向にあります。特定機能病院だけにDPCを を決定した」 ，経済財政諮問会議及び大臣は「改める 限定していれば，だんだん真ん中に集まってきて最 ことを決めた」と言っています。まあ何らかの対応 終的に係数をなくすことはできるかもしれませんが， はするということですが，医療機関別調整係数とい 中小病院から特定機能病院までDPC対象病院が広 う言葉をなくすことは確かなようです。ただ，保険 がってしまうと，広がれば広がるほど１日当たりの 者の拠出金に代わって支援金と呼ぶようになったわ 医療密度が変わってきますので，係数は大きくなり けです。実態は変わりませんが拠出金廃止という約 ます。範囲が拡大するものを一挙になくすことは非 束は果たしたわけです。同じように医療機関調整係 常に難しいわけです。 それから教育研修機能等をどう評 価するか。これが難しいのは，健康 䉝䊜䊥䉦એᄖ䈱࿖䈮䈍䈔䉎㪛㪩㪞䈱ዉ ̒ ࠕࡔࠞߩ㪛㪩㪞ಽ㘃ߦߪ䋳㪤ߩ࠰ࡈ࠻߇ᔅⷐࠁ߃࠻ࠬࠝޔ ࠕ ࠍୃᱜߒߡᔕ↪ ̒ ࠕࡔࠞߣߩ⋧㆑ 保険では教育研修に対して払えない 法律になっているからです。どうす るか今後の見ものです。 〈アメリカ以外の国における DRG の導入〉 ̄ කᏧߩႎ㈽߽ࠆ ̒ᣣᧄߣห᭽ోޔຬൕോකࠁ߃ ̄ ⧷㧦ߩޘᖚ⠪ߩᡰᛄߢߪߥߊ∛ޔ㒮ߩ੍▚㈩ಽߩߚߦ↪ 㵶 ∛㒮ߩ೨ᐕᐲታ❣ߦၮߠߚ㈩ಽߔࠆਇวℂࠍᤚᱜ （スライド２５）DRGについての国 㵶 㪛㪩㪞ࠍ㐿⊒ߒߚర⊛⋡ߩޘ㧩∛㒮ߩ↢↥ᕈߩᜰᮡߦว⥌ 際学会があるくらいで，アメリカ以 ̄ ࠼ࠗ࠷㧦㜞㦂⠪ߩᄙ㒾⠪㧔㪘㪦㪢ߪ⾥ᚑޔዋߥ㒾⠪ߪኻ 㵶 㜞㦂⠪ߪ㒮ᣣᢙ㐳ߩߢޔ㧝㒮ᒰߚࠅߦߔࠆߣ㒾⠪ߩᡰᛄ㗵 ω ̄ ㅢߩࠫࡦࡑ 㵶 ో㕙ዉߔࠆߣ▚੍ޔ㗵߇ᄢ߈߆ߞߚ∛㒮ޔ㊀∝⠪߇ᄙ∛㒮ߪ⚻༡ ࿎㔍ߦ ψ ㊀∝ᐲᱜޔᢎ⢒⎇ୃᯏ⢻ߩ⹏ଔਇචಽߩᛕ್ 㵶 ẋㅴ⊛ߦዉߔࠆߣޔല₸ൻߩദജ߇ਇචಽߦ ています。アメリカのDRG分類に は３Mという会社のソフトが必要 で，著作権があるので，オーストラ リアの修正版が応用されています。 スライド２５ 日本病院会雑誌 外の多くの国でもDRGは導入され アメリカとの大きな違いは，医師 《2008年1月号》69（69） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る 報酬を含めていることです。なぜかとい うと，日本と同じように，全員勤務医で ല₸ൻߩജ㧦⸻≮ႎ㈽⺧᳞ߩࠝࡦࠗࡦൻ あるからです。アメリカはオープンシス テムだからこそ含めていないのですが， ドクターズフィーといわれている内容に 関しても，術者の費用はDRGに含まれて いませんが，材料費，あるいは手術室使 用料，看護師の人件費はすべてDRGに含 まれています。アメリカ以外の国では医 師報酬も分ける必要は全くないので，含 めています。 ●イギリス，フランスでは ̒ ⺧᳞ᬺോߩല₸ൻޔᝄㄟߺᦼ㑆ߩ⍴❗ൻ ̒ ක≮ࠍᮡḰൻߔࠆ߁߃ߢߩ࠺࠲ࡌࠬ᭴▽ ̒ 㖧࿖ߩ㧦㪛㪩㪞ߩዉߪਛㅜඨ┵ߦ⚳ࠊߞߚ߇ޔ㔚ሶᇦߦ ࠃࠆ⺧᳞ߢޔല₸ൻߩ⋡⊛ࠍ㆐ᚑ ̄ ᄖ᧪⮎㧦᛫↢‛⾰ޔᵈޔ㪥㪪㪘㪠㪛ޔ࠼ࠗࡠ࠹ࠬޔᢙޔ㜞㗵⮎ߩ ᛩਈഀว߮ࠃ߅ޔ㧝ੱᒰߚࠅ⮎⾌ࠍක≮ᯏ㑐ߏߣߦ㪮㪼㪹ߢ ̒ ߚߛߒࡦࠗࡦࠝߪࠬࡌ࠲࠺ޔൻߐࠇߡߥߩߢޔ㧡㧙㧤ࠞ ߩㆃࠇ ̄ Ꮲ₺ಾ㐿₸߽㪮㪼㪹⹜ޔ㛎⊛ߦ⣖තਛޔᔃ╭᪪Ⴇߩ⾰ߩᜰᮡ߽ ̒ ᣣᧄߢ߽ห᭽ߥኻᔕ߇น⢻ ̒ ߐࠄߦޔᣣᧄߢ㪛㪧㪚ಽ㘃ߦࠃࠆ்∛ฬߩ⸥タࠍ⟵ോߠߌࠇ߫ޔ ൮⹏ଔߦ⒖ⴕߒߥߊߡ߽ޔᄖࠇ୯ߩ∛㒮߇ࠄ߆ߦ イギリス，フランスでは，個々の患者 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー の支払いではなく，病院予算の配分のた 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る スライド２ ６ めに使用しており，病院の前年度実績に基づいて配 う１つの効率化の圧力は，診療報酬請求のオンライ 分する不合理を是正して，Payment by result（結果 ン化で，請求業務の効率化，振込み期間の短縮が図 による支払い）とイギリスでは言っていますけれど， られます。 このDRGの患者を何人診たかを合計したもので支 実はオンライン化によって医療を標準化するうえ 払い額を決めています。 でのデータベースを構築することができます。韓国 もともとDRGをアメリカで開発した目的は，病院 の例ではDRGの導入は中途半端に終わりましたが， の生産性を見るためであって，これを支払いのため 電子媒体による請求で効率化の目的を達成しました。 に使うということは考えていなかったのです。例え 例えば外来薬剤について，抗生物質，注射，NSAID， ば病院から年間５， ０００人患者が退院して２００億円か ステロイド，剤数，高額薬剤の投与割合，及び１人 かった場合の生産性はどうか，退院した５， ０００人の 当たりの薬剤費が医療機関ごとにWeb上で公開さ 患者というのはどういうDRGであるか，それを見る れています。ただしデータはオンライン化されてい ために開発したわけです。 ませんので，Webにのるのは５∼８カ月の遅れは ●ドイツでは あります。また韓国は自然分娩も含めて保険適用で， ドイツでは，加入者に高齢者の多い保険者は賛成 帝王切開の割合は日本よりも高くなっていますので， しました。加入者に高齢者の少ない保険者は反対し 帝王切開率もWeb上で公開しています。また試験 ました。なぜかというと，高齢者は在院日数が長い 的に脳卒中，心筋梗塞の質の指標も開発を進めてい ので，１入院当たりにすると保険者の支払い額は減 ます。 るわけです。つまり日本だったら，国保はDPCある 日本も同様な対応が可能です。 さらに日本でDPC いはDRGに賛成するはずです。 分類による傷病名の記載を義務づければ，包括評価 共通したジレンマは，全面導入すると，予算額が に移行しなくても，外れ値の病院が明らかになりま 大きかった病院，重症者が多い病院は経営難になる す。 ことです。そこで重症度補正，教育研修機能の評価 が不十分との批判が起きています。また漸進的に導 ■安心，安価な医療 入すると，これはフランスで批判がありますけれど （スライド２７）最後に，国民が求める安心，安価な も，効率化の努力が不十分になる。全体予算の１割 医療という課題です。 か２割しかDRGによって見ないとなると，そんなに 気にしなくていいということになります。 ■効率化の圧力：診療報酬請求のオンライン化 （スライド２６）経済財政諮問会議から来ているも 70（70）《2008年1月号》 〈我が国の現状と課題〉 小泉さんがかつて厚生大臣の時に， 「保険料を上 げるな，税を上げるなというなら，患者から取るし かないですね」と。国の財源は期待できない，国債 日本病院会雑誌 はGDPの１． ５倍になり歳出を抑制する必 要がある，と政府は主張しています。国 ᔃޔଔߥක≮㧦ᣣᧄߩ⁁ 民医療費の４分の１は定率で国の一般予 算から出ていますので，歳出を抑制する ためには医療費全体を抑制する必要があ ります。消費税が上がっても国債返還に 使われて，医療費には回らないと思いま す。 なぜ医療費の４分の１を国が負担する 必要があるか。それは，皆保険制度が寄 せ木細工で，加入者の所得水準と年齢構 成の異なる３， ５００の保険者に分かれてい ̒ ଔߥක≮ ψ 㒾ᢱ⒢ߍࠆߥ ψ ᖚ⠪⽶ᜂ χ ̒ ᔃߥක≮ߦ㊀ὐࠍ⒖ߔߴ߈ ̄ ࿖ߩ⽷Ḯߪᦼᓙߢ߈ߥ㧦ߥߗ߆㧫 ̄ ࿖ௌ㧔୫㊄㧕ߪ㪞㪛㪧ߩ ψ ᱦࠍᛥߔࠆᔅⷐ ̄ ࿖᳃ක≮⾌ߩ㧠ಽߩ㧝ߪቯ₸ߢ࿖ߩ৻⥸੍▚߆ࠄ ψ ᱦࠍᛥߔ ࠆߚߦߪක≮⾌ోࠍᛥߔࠆᔅⷐ ̄ ᶖ⾌⒢߇߇ߞߡ߽࿖ௌㆶߦ㧦ක≮⾌ߦߪ࿁ࠄߥ ̒ ߥߗޔක≮⾌ߩ㧠ಽߩ㧝ࠍ࿖ߪ⽶ᜂߔࠆᔅⷐࠆ߆㧫 ̄ ነᧁ⚦Ꮏߩ⊝㒾㧦ᚲᓧ᳓Ḱߣᐕ㦂᭴ᚑߩ⇣ߥࠆߩ㒾⠪ ̄ ▤ஜߩ⛎ઃ⾌ߩ㧑ޔߩ↸ߩ࿖ߩ㧤ഀߪ࿖ߩ⒢ ̒ ⛎ઃߪో࿖৻ᓞߩ⸻≮ႎ㈽ ̄ ߔߴߡߩ㒾⠪ߣ߶߷ߔߴߡߩක≮ᯏ㑐ߦㆡᔕ るからです。政管健保の給付費の１４％， スライド２７ 僻地の町村の国保の８割は国の税金に よって賄われています。 ᔃޔଔߥක≮㧦ᣣᧄߩᡷ㕟᩺ 給付は全国一律の診療報酬で，すべて の保険者と，ほぼすべての医療機関に適 用されています。 ̒ ࿖ߩ⽷⊛ߥ❈߆ࠄ㔌ࠇߥߣޔක≮⽷ḮߪჇ߃ߥ ψ ㇺᐭ⋵߳ߩᮭ㒢ᆔ⼑ ψ ߘߩၮ⋚ߪᒻᚑߐࠇߟߟࠆ ●都道府県への権限委譲 ̄ ㇺᐭ⋵ߏߣߩ㒾⠪ߩౣ✬ （スライド２ ８）こうした現状に対する ̄ ߚߛߒࠆࠃߦ⋵ޔᚲᓧ᳓Ḱޔᐕ㦂᭴ᚑߩᩰᏅࠍ࿖߇⺞ᢛ 改革案として，国の財政的な呪縛から離 れないと医療財源は増えないので都道府 ̄ ▤ஜߪᐕࠃࠅޔ㒾ᢱ₸ߪ⋵ߦࠃߞߡᩰᏅ ̄ 㜞㦂⠪ක≮ᐲߩ㒾⠪߽ߡߞࠃߦ⋵ޔᩰᏅ ̒ ⋵᳃ߪޔ㒾ᢱ₸ߣක≮ࠨࡆࠬࠍኻߢᲧセ 県へ権限を委譲する。厚生労働省の考え ̄ ⋵᳃ߪᔅߕߒ߽㒾ᢱ߇ૐ߶ߤ⦟ࠊߌߢߪߥ ψ ᔃࠍ᳞ࠆ 方の背景にはこれがありました。その基 ̄ ࿖ㆬߩࠃ߁ߦޔක≮ߪ⚻ᷣ╷ޔ㒐ⴡߥߤߦၒᴚߒߥ 盤は形成されつつあります。というのは， ̄ ฦ⋵ߦ߅ߌࠆ⽷ⷙᓞߩዉߢ∛ޔ㒮ᑪ⸳ޔ࿖⽷ḮߩႯ╬ߩ⋡వ ߩੱ᳇ขࠅ╷ߦᱤᱛ 都道府県ごとに保険者は再編されていま ̄ ⽶ᜂߦวߞߚ⾰ߩ㜞ᔃߢ߈ࠆක≮ࠍޔല₸⊛ߦឭଏߔࠆၮ⋚ す。その場合，県による所得水準，年齢 スライド２８ 構成の格差を国が調整したうえで再編 していますので，県民所得が低くても医療費は同じ と思います。各県における財政規律の導入で，病院 ようになります。県民の年齢が高いと医療費がかか 建設や国保財源の補填などの人気取りの政策に歯止 るので，住民側の要因による医療費の負担の程度に めをかけ，負担に見合った質の高い安心な医療を効 ついては国が調整しますけれども，病院の数が多い， 率的に提供できる基盤が形成されると思います。 病床が多いということに由来する医療費の格差は， 県民が保険料のかたちで負担するということに変わ 〈諸外国では〉 っていくと思います。政管健保は来年から保険料率 （スライド２９）こうした例は諸外国にもあります。 が県によって違ってきます。高齢者医療制度の保険 カナダ，スウェーデンでは医療が地方選挙の最大の 者も県によって格差があります。 課題です。州や郡の予算の３分の２以上が医療にい 県民は保険料率と医療サービスとを対で比較しま くからです。したがってマニフェストのなかで医療 すから，必ずしも保険料が低いほどよいとするわけ が中心的課題になります。先導的な州，郡のレベル ではなく，安心を求めると私は思います。地方では が全体を底上げする効果を生み出します。連邦政府 国政選挙とは違って，医療は経済政策や防衛などに の役割は，州，郡による所得，年齢構成の格差是正 埋没しません。先の参議院選挙で，医療で安倍さん にあります。 が負けたと思う人はだれもいないでしょう。それは 地方への権限移譲は，地方の活性化，分権化にも もっと重要な争点が国政選挙の場合にはあるからだ 有用で，日本もこれまでの，政策の等しからざるを 日本病院会雑誌 《2008年1月号》71（71） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る 憂え，貧しからざるを憂えない体質から ᔃޔଔߥක≮㧦⻉ᄖ࿖ߩ 脱却する必要があります。 もう１つの選択肢として，ドイツでは ̒ ࠞ࠽࠳ߪߢࡦ࠺ࠚ࠙ࠬޔක≮߇ᦨᄢߩᣇㆬߩ⺖㗴 国民が社会保険の保険者を選べるように ̄ Ꮊߩ੍▚ߩ㧟ಽߩ㧞એ߇ක≮ߦ しました。国は保険者による加入者の所 ̄ వዉ⊛ߥᎺߩࡌ࡞߇ోߩᐩߍലᨐ 得水準，年齢構成の格差を調整していま す。公平性を維持するために，どの保険 者も基本的に同じ給付にしているので， 選択の意義は乏しくなりますが，効率の ̄ ㅪ㇌ᐭߩᓎഀ㧦Ꮊޔߦࠃࠆᚲᓧޔᐕ㦂᭴ᚑߩᩰᏅᤚᱜ ̒ ᣇߩᵴᕈൻޔಽᮭൻߦ߽↪ ̄ ╬ߒ߆ࠄߑࠆࠍᘷ߃ࠍࠆߑࠄ߆ߒ⽺ޔᘷ߃ߥ⾰߆ࠄ⣕ළ ̒ ߽߁㧝ߟߩㆬᛯ⢇㧦࠼ࠗ࠷ߢߪ࿖᳃߇㒾⠪ࠍㆬᛯߴࠆ ࠃ߁ߦ 悪い保険者は淘汰されます。国民が保険 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る ̄ ࿖ߪ㒾⠪ߦࠃࠆട⠪ߩᚲᓧ᳓Ḱޔᐕ㦂᭴ᚑߩᩰᏅࠍ⺞ᢛ 者を選べるようにしてからドイツの保険 ̄ ᐔᕈࠍ⛽ᜬߔࠆߚߩߤޔ㒾⠪߽ၮᧄ⊛ߦหߓ⛎ઃ ψ ㆬᛯߩᗧ⟵ߪਲߒ 者の数は半減以下になりました。 ̄ ߒ߆ߒޔല₸ߩᖡ㒾⠪ߪᶿ᳸㧦㒾⠪ᢙߪඨᷫ ■ま と め スライド２ ９ （スライド３ ０）お話ししてきたことを ߹ߣ まとめると，諸外国からシステム全体を 移入できない。参考になるパーツを選択 ̒ ⻉ᄖ࿖߆ࠄࠪࠬ࠹ࡓోࠍ⒖ߢ߈ߥ 的に修正して移入することです。その項 ̒ ෳ⠨ߦߥࠆࡄ࠷ࠍㆬᛯ⊛ߦୃᱜߒߡ⒖ 目を挙げておきます。 ̄ ᄖ᧪ਥᴦකߩ᭴ᗐ ・外来主治医の構想 ̄ ⋴⼔Ꮷߩ㈩⟎ޔᓙㆄ ・看護師の配置，待遇 ̄ ක≮⸘↹ߦࠃࠆฦ∛㒮ߩᯏ⢻ߩㆬᛯߣ㓸ਛ ̄ ∛㒮ᯏ⢻ߩ⹏ଔߣ㐿 ・医療計画における各病院の機能の選択 ̄ ⼔㒾ᣉ⸳ߦ߅ߌࠆዬ⾌ と集中 㵨 㪛㪩㪞㪄㪧㪧㪪ࠍዉߔࠆ㓙ߩ⺖㗴 ・病院機能の評価と公開 ̄ ⸻≮ႎ㈽ߩࠝࡦࠗࡦ⺧᳞ߩࠗࡦࡄࠢ࠻ ・介護保険施設における居住費 ̄ ක≮╷ߩᣇಽᮭ ・DRG-PPSを導入する際の課題 ̒ ⢿ᆭࠍ࠴ࡖࡦࠬߣߒߡᝒ߃ࠆߚߦ⻉ᄖ࿖ߦቇ߱ ・診療報酬のオンライン請求のインパク スライド３ ０ ト ・医療政策の地方分権 転換がなされる時が外国に学ぶ時だとおっしゃいま 私は，脅威をチャンスとして捉えるために，諸外 した。まさに今回の参議院選挙の結果から，そうい 国に学ぶ必要がある，と思います。以上です。ご清 う時期がきているのかなという気がするのですけれ 聴ありがとうございました。 ど，最後にお挙げになった点のなかで，日本の医療 を改革していくうえで特にこれだけは指摘したいと 質疑応答 いう点はおありでしょうか。 池上 それぞれの立場によって違うと思いますけ 座長 池上先生，どうもありがとうございました。 れど，私は慢性期の医療にかかわる割合が高いもの 日本の医療のいろいろな問題点の指摘と，それにつ ですからその観点から申しますと，やはり居住費の いて諸外国との対比で分析することによって，日本 問題をどうするかです。それが解決されない限り在 の優れた点と同時に，日本が参考になる点について 宅に戻すようにと言ってもだめです。病院にいれば もご指摘いただいたと思います。 衣食住は保険から給付されるわけです。老健から在 何かご質問のある方はいらっしゃいますでしょう 宅に戻ったとたんに生活保護を受けなければいけな か……。 い。ところが生活保護は絶対に増やせないか，増や ●医療政策転換……特に指摘するとしたら？ さない。そういう状況ではいくら在宅を呼びかけて 座長 １つだけ私のほうから。先生は医療政策の もだめだと思います。したがって有料老人ホームで 72（72）《2008年1月号》 日本病院会雑誌 も生活保護で入所できるような体制にすることが重 そのうえで，日本のように病院による標準化がなさ 要であるし，北欧にならって介護保険施設と住宅と れていない状況では，１入院当たりの支払いを導入 の違いというものをなくすことが大きな鍵だと私は すると病院による入院期間の相違があまりにも大き 思います。急性期について言えば，これは国民に対 くて難しいので１日当たりとしたわけです。その状 して質の担保を示すということが重要だと思います。 況は基本的には変わっていません。もう１つ，諸外 ● DPC について 国で診療報酬上対応されている教育研修機能に対す 質問（鳥取県・野島） DPCについてお尋ねしま る支払いは全く担保されていません。そういう状況 す。１０年くらい前から，日本にDRG-PPSが導入され で係数がなくなるということはないですし，また， たら大変なことになる，アメリカの医療に追随して 来年なくなることはありえないと私は思っています。 いくことは大変危険なことである，という流れでき ただ，３年後になくなるかどうかというのは見解が たように思います。ところがDPCを特定機能病院 分かれるところです。 に導入することによって，厚労省が急性期医療をま それから，まるめと先生はおっしゃいましたけれ るめにしていく方向できていて，そして来年には， ども，実は日本のDPCというのは，入院医療費のせ 医療界は慌てて，１， ４００くらいの病院が手を挙げて いぜい７割しか包括評価されていません。外科系だ DPCを受けるということで大混乱が起きています。 ともっと出来高払い部分が大きいわけですから，入 先ほど先生はDPCがDRG-PPSにすぐなりますよ 院料，検査，薬だけが包括化されていると言っても とおっしゃいましたが，これがいかに大変なことで いい包括です。ですから手術料，あるいは手術の麻 あるか。先生はこのDPCの事業に参画されてどの 酔料，あるいは病理の組織の検査，こういった術中 ように思っておられるのでしょうか。そんな簡単な 行う行為についてはすべて出来高です。したがって， ことではないと思いますけれども。 DPCを導入した病院でも３割くらい出来高払い部 それから私の不確実な情報では，係数は来年から 分は残ります。ですから，包括，まるめと言っても， やめてしまうという情報もありますが，それは本当 諸外国と比べると折衷的な方法です。折衷的な方法 なのか本当ではないのか。急性期がいろいろ線引き で，かつ病院にとっては非常にメリットが大きいか されてしまい，最後にはとにかくこれは急性期にま らDPCに名乗りを挙げているわけで，厚労省の方針 るめを導入するためのことで，結局，最終的にはす に従いたいから雪崩を打ってDPCに行っているわ べての病院がバカを見ることになるのではないかと けではないのです。DPCにした場合，収益性は少な いう感じがしますけれど，その辺について先生はど くとも短期的には改善するはずです。ですからその のようにお考えでしょうか。 点を，脅威論だけではなく，もう少し冷静にお考え 池上 まず誤解のないように申しあげますと，私 いただいたほうがよろしいと思います。 はDRG-PPSになると言ったわけではないのです。 何を約束したか，検討を約束したのか，廃止を約束 座長 では時間になりました。先生のご講演でこ したのかというのは私もよくわかりません。しかし れからの日本の医療のひとつの方向性が教えられた まずアメリカだけから来るのではなく，今日お話し と思います。本日はどうもありがとうございました。 したように，DRG-PPSの考え方は世界的な動向です。 日本病院会雑誌 《2008年1月号》73（73） 病 院 長 ・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点 ︱ ︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る 寄 稿 勤務医の診療外業務軽減への 取り組み―医療秘書を導入して 済生会栗橋病院 院長 遠藤 康弘 書導入の経緯を紹介するとともに，医療秘書制度によ はじめに り勤務医の診療外業務の軽減策として効果をもたらす かどうか，いくつかの側面から評価検討したので若干 近年の医療を取り巻く環境は非常に厳しく，医師不 の考察を加えて報告する。 足とりわけ地域医療を担う勤務医不足は，大きな社会 問題となっている １−３）。医師不足が顕在化した背景 には新たに開始した卒後医師研修制度による多くの医 当院の特徴と医療秘書導入の背景 寄 療機関からの大学への医師引き揚げとともに，勤務医 の過重労働や疲弊感による病院からの「立ち去り」が 当院は全国に８ ２ある済生会病院の一つであり，病 稿 一因と考えられている。 床数３１４床（感染病床４床を含む） ，外来約８ ００人／日， このような医療情勢をふまえて，当院では勤務医の ７：１看護配置，１２標榜診療科を有し，急性期医療 診療外業務軽減へ環境作りをめざし，約２年前より医 を担う病院として成長することを目標にしている。平 療秘書制度を開始した。ここでは当院における医療秘 成９年に災害拠点病院に指定され，今年度から管理型 勤 務 医 の 診 療 外 業 務 軽 減 へ の 取 り 組 み ︱ ︱ 医 療 秘 書 を 導 入 し て 表 当院における勤務医の労働環境改善策 කᏧਇ⿷ኻ╷ ၞක≮ᡰេ∛㒮ቯ䈱䈢䉄䈮ᄖ᧪ౣ᭴▽䈚 ᚢ⇛⊛䈮ᄖ᧪ᢙᷫዋ ዊఽ⑼4ੱ㸢2ੱ䋺ቢోᄖ᧪⚫ ⡊㥦⑼䊶⊹⤏⑼䊶ᢛᒻᄖ⑼㕖Ᏹൕൻ䋺ㅒ⚫ ✢⑼2ੱ㸢1ੱ㸢㕖Ᏹൕൻ䋺ᄖㇱ⺒ᓇᆔ⸤ བྷ⸤ᅚᕈකᏧᐲ䊶㒮ౝ⢒ቶ䊶∛ఽ⢒㐿ᆎ ᄖ᧪ᬺോᜂᒰ䈱ක≮⒁ᦠዉ ഭᤨ㑆⍴❗ ᦐᣣ䈱ቢోભ⸻䈫ㅳ৻࿁䈱⎇ⓥᣣ㓚 㒮⸽ᦠ䈭䈬ᦠ㘃ᚑഥ䈱ක≮⒁ᦠዉ ᄖ᧪ᬺോ䉕ᢛℂ䈚∛ᬺോ䊶ᚻⴚ䊶ᬌᩏᬺോ䈻䈱䉲䊐䊃 ઍൕോ䈲ᧂ㆐ᚑ ක≮ᓥ⠪᠄ 䈻䈱ኻᔕ ో䊶ᔃ䈮ኻ䈚䈩ක≮䈱㒢⇇䈫ਇ⏕ታᕈ䈱⺑ 䉟䊮䊐䉤䊷䊛䊄䉮䊮䉶䊮䊃ᦠ㘃䈱ᢛ ක≮䉇㊀ᄢ䈭ኂ⽎䈻䈱ോ⡯ຬ䈱ೋᦼኻᔕ 䉪䊧䊷䊙䊷ኻᔕ ஜᐽ䉴䉪䉣䉝䇸ᖚ⠪䈫䈱䉮䊤䊗䊧䊷䉲䊢䊮䇹㐿 䇸ᖚ⠪䈱⸒䈇ಽ䊶කᏧ䈱⸒䈇ಽ䇹ኸ㐿 ↸᳃䊶ᖚ⠪䈻䈱⫥ 74（74） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 図１ 医療秘書の現体制 ⚻༡ડ↹⺖ ᄖ᧪⸻≮ഥ ᢥᦠᚑഥ ✢⑼ 䋨5ฬ䋩 䋨1ฬ䋩 䊃䊤䊮䉴䉪䊤䉟䊋䊷 㒮ᦠ㘃ᚑ ᬌᩏ䊶㒮⺑ ㅒ⚫䈭䈬䈱⚫⁁ᚑ 䉦䊦䊁ᝄ䉍ಽ䈔 ฦ⒳㒾㒮⸽ᦠ ⼔㒾ᗧᦠ ⸰⋴⼔ᗧᦠ ்∛ᚻᒰ㊄ 䋨1ฬ䋩 研修指定病院として研修医の受け入れを開始し，８月 １８年１月には２人目を外科，３月には３人目を小児科 には地域医療支援病院にも認定された。 へ投入した。その後同年４月には内科外来へ１名を移 東京女子医科大学の特定関連病院という特徴を有す 動した。同年５月には文書作成に特化した担当を医事 るが，全国の地域医療を担う病院と同様に常勤医師の 課からの移動により配置した。その後内科外来に９ 確保に困難を極めている。当院でも煩雑な書類作成や 月・１２月にはそれぞれ１名ずつ投入した。 事務手続きなどの日常業務の増加により，近年勤務す 現在，医療秘書の構成は外来診療部門に５名（内科 る医師の疲弊感は増す傾向にあり，一方で書類作成ま 外来に３名・外科外来に１名・小児科外来に１名） ，文 でに時間がかかりすぎるなどの苦情も増加していた。 書担当に１名，さらに従来から放射線科読影を補佐す また各種書類を作成するための作業は，医師の診療が るトランスクライバー１名も加えて合計７名となった。 寄 終了した時間外や休日などを利用し処理されていると 病院組織図のうえでは，新たなプロジェクトの一つで 稿 いう実態もあった。 もあり，現在のところ経営企画課のもとにおかれてい 時を同じくして地域医療支援病院認定に向けて逆紹 る（図１） 。 介を推進する取り組みを行っており，紹介状の作成を なお，従来常勤事務職が行っていた病棟クラーク業 補助する人材も現場から要望されていた。 務は，外部委託５人を投入し，人件費コストは年間 そこで，本来医師が日常業務の一つとして行ってい １， ３８０万円の増加となった。 た診療外業務を特化した事務職である医療秘書が代行 し，医師からそれらの診療外業務を切り分け，勤務医 の業務軽減につなげることを目的として医療秘書制度 医療秘書の配置の現状と業務内容 を導入するに至った。 医療秘書制度の実施に当たり，入院証明書などの書 医療秘書導入経過 類の記入については，予め院内における内規を設定し， 法令順守の側面から十分な配慮を行った。 外来診療補助は診療録振り分けなどの診療準備・介 病棟オーダリングを導入するに当たり，病棟クラー 助や紹介状作成補助など各診療科に共通する業務もあ クの作業の効率化が図れることが予測されたため，病 るが，それぞれの診療科で独自の業務も担っている 棟クラークを外部委託し，それまで病棟クラークを担 （図２） 。内科ではクリニカルパスなどにより診療内 っていた常勤事務職員を段階的に医療秘書として育成 容も標準化し汎用されているものは医療秘書が入院の 配置する方向で人材を確保した。平成１７年６月からま 予約や説明を行っており，従来医師が行っていた事務 ず１名の医療秘書を外科外来と小児科外来に試験的に 手続きのみならず，インフォームドコンセントを補強 配置し，現場の医師・看護師と協力のうえ，自らでき する役割も果たしている。このような業務は従来外来 る事務作業の「仕事探し」を行った。半年経過の平成 看護師が担っていたものもあり，看護師不足を補う取 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 75（75） 勤 務 医 の 診 療 外 業 務 軽 減 へ の 取 り 組 み ︱ ︱ 医 療 秘 書 を 導 入 し て 図２ 外来業務担当医療秘書の業務内容 ౝ⑼䋨3ฬ䋩 ዊఽ⑼䋨1ฬ䋩 ᄖ⑼䋨1ฬ䋩 䉦䊦䊁ᝄ䉍ಽ䈔 䈎䈎䉍䈧䈔ක⚫⿷⺑ ⚫⁁ᚑ ᄢ⣺ౝⷞ㏜ᬌᩏ⺑ ᔃ䉦䊁䊶䊕䊷䉴䊜䊷䉦䊌䉴 ♧ዩ∛㒮੍⚂ 䌔䌂䌌䌂㒮੍⚂ SASᄖ᧪Ḱ 䊧䊮䊃䉭䊮⾉䈚䈚 ⸻ኤḰ䊶ഥ 㒮⸘↹ᦠᚑ 䉥䊷䉻䊷䈻䈱ജഥ ⚫⁁䊶ାᚑ 㒮䉶䉾䊃ᚑ ᢇᕆ䉦䊷䊃䉇વల 䈠䈱ઁශ‛䈱Ḱ ‛ຠ⺧᳞ ⸻ኤഥ ⚫⁁䊶ႎ๔ᦠ╬ജ ⚫↪⾗ᢱḰ ᚻⴚ䉦䊮䊐䉜⾗ᢱḰ ᚻⴚบᏭജ ว૬∝บᏭജ ੍⚂䉦䊦䊁Ḱ ᄖ᧪੍⚂ᣣ⺞ᢛ ᚻⴚᣣ⺞ᢛ 㒮⸘↹ᦠ䊶੍⚂䊶 ᚻⴚ↳ㄟᦠ䊶ᛚ⻌ᦠᚑ 図３ 医療秘書の評価 ―常勤医師に対するアンケート調査結果より― 45ฬਛ39ฬ࿁╵ ᤨ㑆ᄖ䉇ભᣣ䈮ᦠ㘃䉕ᚑ䈚䈢䈱䈪 ᤨ㑆ᄖഭᤨ㑆䉅ᷫ䉍䇮 ᬺോ䈏ᭉ䈮䈭䈦䈢 34ฬ䋨87䋦䋩 ᾘ㔀䈭ᄖ᧪ᬺോ䈏⋭䈔䈩 ᭉ䈮䈭䈦䈢 寄 15ฬ䋨38䋦䋩 37ฬ㩿95%㪀 䈠䈱ઁ䈱⦟䈇ᓇ㗀䈏䉄䉌䉏䈢 稿 6ฬ 䋨15䋦䋩 ක≮䈮ኾᔨ䈪䈐䉎 ᦠ㘃ᚑ䈱䉴䊃䊧䉴⸃ᶖ 䉼䊷䊛䈪䈇䈩䈇䉎ታᗵ ᥜ䈮䈭䈦䈢 ᣧ䈒ᖚ⠪䈮ᦠ㘃䉕ᷰ䈞䉎 บᏭᬺോ䉕䉇䈦䈩䉅䉌䈋䉎 ක≮⒁ᦠ䈫䈲ଥ䉒䈦䈩䈇䈭䈇䈱䈪 䉒䈎䉌䈭䈇 勤 務 医 の 診 療 外 業 務 軽 減 へ の 取 り 組 み ︱ ︱ 医 療 秘 書 を 導 入 し て ⦟䈇ᓇ㗀䉅ᖡ䈇ᓇ㗀䉅䈭䈇 䈦䈩ᾘ㔀䈮䈭䈦䈢 り組みとしても期待された。小児科では救急カートや 伝票の補充，物品請求などの業務も行っている。また 2ฬ㩿5%㪀 0ฬ㩿0䋦㪀 医療秘書導入後の評価 外科ではさまざまな台帳作成や手術日の調整なども担 っており，外科チームの一員として欠かせない存在と 医療秘書導入の効果を評価するため常勤医師に対す なっている。 るアンケート調査や導入前後の時間外労働の推移，さ 文書作成担当の業務は前述の内規で定められた生命 らに患者サービスの面から書類できあがりまでの期間 保険入院証明書・介護保険意見書・訪問看護意見書・ の推移など，医療秘書がもたらした効果について多面 傷病手当金などの作成補助を行っている。配置直後の 的に評価検討した。 平成１８年７月における書類の３ ７９件受付けのうち２ ５８ 件（６８％）に対応していたが，平成１ ９年７月では４ ７５ １．常勤医師に対するアンケート結果（図３） 件受付けのうち４０８件（８６％）に対応しており，その 平成１ ９年１０月に常勤医４５名に対して医療秘書導入 処理件数・対応率も増加傾向にある。 の評価をするために無記名アンケートを行った。回答 が得られたのは３９名（８７％）で，無回答者６名の内訳 76（76） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 図４ 時間外労働時間の年度別推移 ක≮⒁ᦠዉ 䋨㪈䊱ᐔဋᤨ㑆䋩 㪈㪏㪇㪇 ᄖ᧪ᖚ⠪ᢙᷫዋ 㪈㪎㪇㪇 㪈㪍㪇㪇 㪈㪌㪇㪇 㪈㪋㪇㪇 㪈㪌 㪈㪍 㪈㪎 㪈㪏 㪈㪐䋨㪋䋭㪐䋩 䋨ᐕᐲ䋩 図５ 時間外労働手当てと常勤医師数の年度別推移 䋨ਁ䋩 㪌㪇 䋨ੱ䋩 ක≮⒁ᦠዉ 㪏㪇㪇 㪋㪐 㪎㪇㪇 ᐔ ဋ ᤨ 㑆 ᄖ ᚻ ᒰ 㪋㪏 㪍㪇㪇 㪋㪎 㪌㪇㪇 㪋㪍 Ᏹ ൕ ක Ꮷ ੱ ᢙ 㪋㪌 㪋㪇㪇 㪈㪌 㪈㪍 㪈㪎 㪈㪏 㪈㪐䋨㪋䋭㪐䋩 䋨ᐕᐲ䋩 は，院長・副院長それぞれ１名と医療秘書とかかわり 図４は医師自ら申請した時間外労働時間に基づいて のない麻酔科医３名，常勤嘱託医師１名であった。 平成１ ５年度から平成１９年度の月平均時間外労働時間の 「業務が楽になり，それまで時間外や休日に書類を作 推移をみたものである。前述のように医療秘書の導入 成していたので時間外労働が減った」という項目は３４ は平成１ ７年６月より試験的に開始されたが，平成１８年 名（８７％）が選択し， 「煩雑な外来業務が省けて楽にな １月より段階的に増員し，文書作成は平成１８年５月よ った」 １５名（３８％） ， 「その他の良い影響が認められた」 り配置したので，医療秘書導入の矢印は平成１７年度と ６ 名（１５％）な ど，プ ラ ス 評 価 を す る も の が３７名 １８年度の間に図示した。月平均時間外労働時間は平成 （９５％）に及んだ。 「医療秘書と係わっていないのでわ １５年度に比して１６年度・１７年度と年々増加傾向にあっ からない」としたものが２名（５％）認められたが， たが，医療秘書導入後は平成１ ８年度から減少傾向にあ 「良い影響も悪い影響もない」 ， 「反って煩雑になっ る。 た」などの選択は皆無であった。 図５は超過勤務により発生する時間外手当ての年度 ２．時間外労働の推移 日本病院会雑誌 別月平均金額を見たものであるが，時間外労働時間と 同様の傾向を示した。このグラフに常勤医師数の推移 《2008年1月号》 77（77） 寄 稿 勤 務 医 の 診 療 外 業 務 軽 減 へ の 取 り 組 み ︱ ︱ 医 療 秘 書 を 導 入 し て 図６ 入院証明書等の受付から仕上がりまでの日数の推移 䋨ᣣ䋩 㪈㪌 㪈㪋 㪈㪊 㪈㪉 㪈㪈 㪈㪇 㪐 㪏 㪎 ዉ⋥೨ ᐔᚑ䋱䋹ᐕ䋱 ᐔᚑ䋱㪏ᐕ㪈㪄㪊 寄 をプロットすると，平成１７年度における医師数の減少 重点プロジェクトの一つである。すでに欧米では多く により超過勤務手当てが一時的増加する傾向を示した。 の医療秘書４）が院内に配置されており，医師をサポー 医療秘書の導入後はその後の医師数減少傾向にも係わ トする不可欠なスタッフとして確立された職種となっ らず，時間外労働手当ての発生が抑制される傾向にあ ている。 った。平成１７年度と１８年度の比較ではその差は月約 準備期間も含めて導入後２年が経過したわけである １００万円，年間で約１， ２００万円の減少となり，病棟ク が，この度医師によるアンケート調査や時間外労働時 ラーク外部委託費に匹敵するものであった。 間の推移，書類作成時間の推移などから評価検討を試 みた。 ３．出来上がりまでの期間（図６） 医師による評価はアンケート集計で感覚的なものに 稿 勤 務 医 の 診 療 外 業 務 軽 減 へ の 取 り 組 み ︱ ︱ 医 療 秘 書 を 導 入 し て 䋷 文書作成担当を導入する以前の平成１８年１―３月 止まるが，医療秘書導入により業務負担が軽減し時間 までの受付けから完成までの期間は１３日であった。 外労働が減ったと回答する医師が多数を占め，医療秘 導入後平成１８年７月からデータを示すが，多少変動 書に係わったものはすべて高い評価を下し，導入につ はあるものの短縮傾向にあった。 いて否定的な意見は皆無であった。 時間外労働時間も導入前は増加する傾向にあったが， 医療秘書導入とともに減少する傾向にあり，アンケー 考 察 ト結果にあった医師の実感を裏付けるものであった。 この時間外労働減少による人件費コスト抑制効果は， 数年前，紙面を賑わせていた医療事故報道にとって 新たな人件費コストである外部委託費に匹敵するもの 代わって，最近では医師不足に始まった医療崩壊の実 であったことは興味深い。 １−３） 。その対応策 ただし，この超過勤務減少効果は決して医療秘書導 として，国においても，日本医師会や日本病院会をは 入だけがもたらしたものではなく，地域医療支援病院 じめとする各種医療団体においても，勤務医の労働環 認定に向けて逆紹介を積極的に推進し，結果として外 境の改善へ向けての政策課題がいくつか提案されつつ 来数が減少し，病棟業務や検査業務に専念できる余裕 ある。 ができて超過勤務が減少したことも大きいと考える。 当院でも独自に医師不足対策・医師の労働時間対 しかし，この逆紹介が順調に進められたのも紹介状 策・医療従事者への攻撃への対応など別表のようにさ 作成や臨床検査データの準備など外来業務を補佐した まざまな医師労働環境改善の取り組みを行ってきた。 医療秘書の存在は大きく，さらに従来は外来看護師が その中でも，医療秘書の導入は，医師不足対策や時 行っていた事務作業の多くが，医療秘書でもできるよ 間外労働短縮のための取り組みとして有効な手段であ うな業務内容であり，現在問題となっている看護師不 ると考え，数年前より当院が積極的に取り組んできた 足の解決策としても有用な方法と考えられる。 態があちこちから伝えられている 78（78） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 医師の時間外労働短縮に伴う疲弊感の減少で，通常 て医事課職員や委託業者が保険請求するための公文書 の診療効率が良くなり，医療ミス防止や増収につなが であるレセプトを作成しているわけであり，私的保険 る可能性も考えられるが，この度の検討だけではそこ の請求や証明書の発行も医療秘書などの事務職員だけ までの効果を示す客観的指標は提示できなかった。 でも可能なシステムを構築することも今後の課題かと ただし，この医療秘書制度の導入により，勤務医の 思われる。 疲弊感を解消する効果が期待されることは，社会問題 化している勤務医の現状を考えると非常に意義深いこ とであり，たとえ医療秘書導入に関連して生じる人件 おわりに 費コストの増加の相殺効果が得られなくても，公的資 金を注入などして積極的に普及すべきシステムである 医療崩壊と叫ばれる状況をもたらした底流には低医 と思われる。 療費政策があり，我が国の絶対的医師不足と密接に関 患者サービスの面からも書類作成までの期間は医療 連していると分析されている。抜本的に解決するため 秘書導入により短縮傾向にあったことは，非常に歓迎 に我が国の医師数を国際標準並みに養成することが不 されるものである。各種保険会社による生命保険医療 可欠と思われるが，実現のためには多くの時間とコス 給付金の支払い件数も年々増加する傾向にあり，複数 トが必要であることは明白である。 の書類をもって証明を依頼する患者も増加し，勤務医 この度の検討では姑息的ではあるが医療秘書の導入 に一層過重な労働をもたらす原因の一つになっている。 は，過重労働を強いられている勤務医の負担軽減策と そのうえ，各保険会社によって書類の書式が異なるこ して，非常に効果的であり即効性があることが示唆さ とも，書類作成の業務負担に拍車をかける一因になっ れた。医師不足→勤務医の疲弊感の増大→医療事故の ており，各社で異なる様式を統一化することも期待し 増加や勤務医の立ち去り→地域医療の崩壊というスパ たい。 イラルに呑み込まれる前に，医師不足→医療秘書の配 最近報道された来年度予算に関して厚生労働省から 置→勤務医の疲弊感の軽減→診療効率や安全性の増加 寄 の概算要求５） の中に，過重労働を強いられている勤務 →地域医療への貢献という発展性を追究することが， 稿 医の業務負担軽減策の一つとして医師業務補助者の配 この時代そしてこの時期においてこそ，喫緊の重要課 置促進という項目も上げられているが，許容される業 題であると考えられた。 務の内容や資格など具体的なものは示されていない。 この度の当院の取り組みにおいては，医療秘書の人材 は病棟クラークや医事課職員を配置転換し，現場の実 情を把握する作業をしながら自ら仕事探しをしたり， 参考文献・資料 医師の指導を仰ぎながら入院証明書の補助業務を徐々 １） 本田 宏： 『誰が日本の医療を殺すのか―医療崩 に身につけた。医療秘書教育全国協議会による医療秘 壊の知られざる真実―』 ，洋泉社，２００７ 書技能検定を受けているものの，診療情報管理士の資 ２） 小松秀樹： 『医療の限界』 ，新潮新書，２００７ 格を有するものもいない。 ３） 鈴木 厚： 『崩壊する日本の医療』 ，２００６ ただし，法令順守の観点から医師による確認や責任 ４） 高岡善人： 『病院が消える―苦悩する医者の告白 の所在を明確にするために内規を定め，オーダリング の代行入力についても平成１ ９年３月に厚生労働省によ り公表された医療情報システムの安全管理に関するガ イドライン ６） に沿ったものを内部規定に追加している。 公的医療保険はほとんどの医療機関が医師に代わっ 日本病院会雑誌 ―』 ，講談社，１９９３ ５） 厚生労働省医政局： 『平成２０年度概算要求の概 要』 ，２００７ ６） 厚生労働省： 『医療情報システムの安全管理に関 するガイドライン』 ，２００７ 《2008年1月号》 79（79） 勤 務 医 の 診 療 外 業 務 軽 減 へ の 取 り 組 み ︱ ︱ 医 療 秘 書 を 導 入 し て 昭和伊南総合病院 院長 写真撮影：林 光洋氏（駒ヶ根市総務部企画財政課） 。林氏が独立行政法人国際協力機構ネパー ル事務所に出向されていた時に撮られた写真をご提供いただきました。 話は変わるが，平成十八年十一月にネパール国を 長野県安曇野市穂高に我が家はある。家の東側は 狭い道路で，西側は田圃である。春から秋にかけて 訪れた。殆どが山地のネパール国においては，当然 は庭に食卓を出していて，天気さえ良ければ，食事 ながら山間部にも田畑が作られている。いわゆる棚 は庭でとなる。北アルプスの景観は，四季折々に 田が多いのである。棚田，すなわち山間部の耕地の 刻々と変化する植物や残雪の状態によって，外観を 少ない場所の山腹に階段状に小さく区切って作られ 変えて様々な表情を見せてくれる。 た田圃のことである。 冬の間，完全に停止していた小堰堤からの流れが 棚田は，一町歩に千枚もの田があるほどのたとえ 始動して，田に水が張り，蛙の声が響き渡る。そし から，千枚田とも呼ばれている。これは，降雨によ る地滑りの防止にもなるし，なによりも貴重な耕地 て田植え，稲穂がたれ，稲刈りと，米作の進行具合 の確保になる。人間の知恵と努力の賜物と言えるも が一年の季節の移り変わりの指標となっている。 のだろう。 十年ほども前になるが，私の還暦が近付いて，物 農水省による日本の棚田の定義は，傾斜１／２ ０ 忘れが気になってきた頃になって，定年後の生活を （二十メートル進んだ時に一メートル上がる傾斜） 考えるようになった。選んだのは，穂高町（現安曇 以上の斜面にある階段状の水田のことである。 野市）だった。田圃の傍らの中古の家を老後の棲家 と決めた。その時の目処は，高い山々が見えて，田 棚田は，東アジア地域の米作地帯の山地に広く見 圃がある場所だったらよいぐらいの気持ちだったと 受けられるが，日本でも長野県の棚田は良く知られ 思う。特に意識をしたという気はないが，これまで ている。日本の「棚田百選」に指定されている選定 の田舎や都会に暮らした経験の中で，稲穂のゆれる 地区は，長野県が十六ヵ所とだんとつに多い。第二 風景に郷愁を感じていたからかもしれない。 の新潟県は，七ヶ所が指定されているだけである。 長野県こそは，山岳県であり日本の棚田の代 表県と言えよう。 秋の刈入れの後に，水田一枚一枚に月が映 ることから， 「田毎の月」と呼ばれている風情 が日本人には親しまれ，人気があるし，長野 県千曲市と東筑摩郡筑北村にまたがる姥捨山 かむり き やま （正式名： 冠 着山）の田毎の月は，特に有名 である。 私が訪れた時のネパール国では，殆どの棚 田の稲刈りは終わっていた。しかし，少しだ ったが，家族総出と言った有様で，稲刈りや 脱穀が行われていた。女性の姿が数多く目立 ったし，数こそ少なかったが牛も見られた。 遥かなるネパールの棚田 千葉 茂俊 寄 稿 遥 か な る ネ パ ー ル の 棚 田 80（80） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 稲の束を地面に叩きつけて脱穀している姿 もあった。手作業の稲刈りの風景は，自分の 小学生の頃の田舎の稲刈りの様子を思い起こ させてくれた。稲穂の国，日本の懐かしい原 風景である。 日本の晩秋の時期，ネパール国ヒマラヤの 地は，乾期となり，晴天が続くことになる。 アンナプルナ山麓の登山口フェディー村から， アンナプルナ山容景観を眺めながらトレッキ ングの地ダンプス村に向かった。登山口から 直ぐに急な坂となる。山道には，不揃いの石 が丁寧に隙間なく敷き詰められている個所が 多い。この比較的小さい石敷きの道は，私の 様な年配者にとってかなりきつい。特に，下 りに膝にかかる負担はやけに重い。 登山の途中に現れる棚田は，かなり小さい ものもある。多分，一坪に満たないものまで ある。あぜの傍らに積み上げられた大小の石 は，棚田の流失防止には絶対的に必要なもの なのだろうが，作る手間と時間を考えると唖 然となってしまう。山腹の土地を，とことん 利用し，全く無駄をなくすと，このような形 になるのだろう。 トレッキングの途中で，後を振り返って向 かいの山腹を見ると，見事な棚田が山の上に まで伸びている。棚田の中にポツンポツンと農家が して天頂に至る」景色とは，ネパールの棚田にこそ ある。とても，日本で眺めるような優雅な棚田では 相応しい。一つひとつ手作業で作られた独特の造形 ない。もっとも日本の棚田の荒廃は，年々進んでい 美とも言えるだろう。その棚田は，稲が主であるが， て，美しい棚田をみることは難しくなっている。 粟やトウモロコシもある。 見上げる山々の頂上近くまで耕されている。 「耕 日本に帰ってきて，遥かに遠い八千メートルを超 す白い山々の姿と晩秋の棚田をダブらせて， 思い出している。ネパールでは，雨期を迎え る直前に，棚田に新しい苗が手植えされ， 若々しい緑に覆われることになる。水面に映 える新緑の棚田とヒマラヤの山系を想像して みる。多分，その季節に，棚田を作るのが難 しい斜面には，シャクナゲの大群落が真っ赤 な花を咲かせ始めることだろう。 今度，ネパールに出かける機会があるのな ら，私は，初夏と決めている。花の季節に訪 れたいと思っているからでもあるが，ヒマラ ヤの前景としての，緑あふれる棚田の姿を見 てみたいからである。 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 81（81） 寄 稿 遥 か な る ネ パ ー ル の 棚 田 医学史の旅 ―イタリア⑱ Milano Solferino Pavia 星 和 夫 Verona Padova Venezia Bologna 慈生会ベトレヘムの園病院 院長 Pisa Firenze Roma エルコラーノ， ポンペイ Napoli Ercolano Pompei Capri ITALIA いよいよナポリからポンペイへと向かいます。ナ ポリの中央駅から Ferrovia Circumvesuviana（周遊鉄 道）に乗り，Villa dei Misteri（秘儀荘）駅で下車し， ２００m ばかり歩くとポンペイ遺跡のマリーナ門に達 しますが，その途中，ナポリから１１km，１５分の所 ヴェスーヴィオ火山へ登るのもここからです（バス ４ ０分，徒歩１ ５分で山頂） （図１） 。 ★エルコラーノ遺跡 紀元７９年８月２４日，Vesuvio 火山の噴火によって， にあるエルコラーノ駅（Portico Ercolano）で途中下 ポンペイとともに埋もれた海辺の町ですが，ポンペ 車して，エルコラーノ遺跡も見てみましょう。なお イが商業都市であったのに対して，こちらは人口 ５， ０ ０ ０人ばかりの貴族の邸宅地域であったようです。 N ナポリ ヴェスーヴィオ火山 ポンペイよりは小規模ですが，住居跡がかなりよく エルコラーノ ポンペイ 残っています（図２） 。 見どころは浴場跡（図３），宿屋，体操場，グラ イキアス島 ポシターノ 0 10km ソレント アマルフィ ティッチョの家，鹿の家などですが，我々は「テレ フォスの浮き彫りの家」を見ておく必要があります。 カプリ島 それはこの家の室内壁面に，トロイ戦争で活躍した 図１：ナポリ，ポンペイ，エルコラーノ地図 図２：エルコラーノの遺跡 日本病院会雑誌 図３：浴場跡 《2008 年1 月号》 83 (83) 図 ４ ヘラクレスの息子テレフォスの ： 治療場面の大理石レリーフ（紀 ﹁ テ レ フ ォ ス の 治 療 場 面 ﹂ の レ リ ー フ 元前１世紀）があるからです。 本物はもちろんナポリ国立考古 学博物館です。 テレフォスはアキレウスに負 わされた大腿の傷が治らず困っ ていましたが，神託がアキレウ スの槍の錆だけがこれを癒すこ とができると告げたため，アキ レウスに頼んで錆を削って傷口 図 ５ ： 秘儀荘 に付けて貰っている場面，左側は巫女がアキレウス エルコラーノ門 に神託を告げている場面です（図４） 。 ポ ン ペ イ 遺 跡 ベッティ家 外科医の家 この有名な「治療場面の浮き彫り」は，２００６年１０ 娼婦の家 月，江戸東京博物館「世界遺産 ポンペイ展」で展 アポロ神殿 示されましたので，ご覧になられた方もいらっしゃ るでしょう。 マリーナ門 0 N 200m ★ポンペイ遺跡（図５） １万５， ０ ０ ０∼２万５， ０ ０ ０人の人口を有した町が一瞬 のうちに廃墟となり，６∼７mにも及ぶ灰の下に埋 もれていたものを，１８世紀以降の組織的な発掘調査 によってようやく日の目を見るようになったのです。 などですが，我々にとって興味深い所だけご紹介し ておきましょう。 ★外科医の家（Casa d.Chirurgo） 見どころは博物館，ヴィーナス，アポロジュピタ マリーナ門をくぐりすぐのアポロ神殿に沿って左 ーの神殿，バシリカ，鎖 折し，Via Consolare（執政官通り）を遺跡の西端に につながれた犬，大劇場 向かって歩くとエルコラーノ門に達しますが，その ： 図 ６ 外 科 医 の 家 ： 図 ７ 外 科 医 の 家 の 内 部 図８：発掘された医療器具（『Medicine, An Illustrated History』 ） 84 (84) 《2008 年1 月号》 日本病院会雑誌 すぐ手前右側に小さな「Casa dei Chirurgo」と記さ て成人した時，あまり れた小さな看板が見つかります（図６）。ふだんは の美しさに天上の大神 門が閉じられているようですので，ガイドにでもあ ゼウスも彼女に恋して らかじめ頼んでおく必要があります。 しまい，妊娠させてし この家はサレルノ石のブロックで造られているこ まいました。これを知 とから，紀元前４∼３世紀，ポンペイでももっとも った本妻のヘーラーは， 古い家といわれています（図７）。内部から医療器 嫉妬のあまり，悪意を 具がたくさん発見され，精巧なメスや鉗子，カテー もって彼女の腹に触れ テルなどが多く（図８），当時の医学で外科がかな たところ，生まれ出た り発達していたことが窺えますが，これは当時，体 子は巨大なペニスの持 育競技や格闘技での骨折事故が多かったためと言わ ち主でした。 れています。またこの家からは，メスを手に持った ままの外科医の死体が発掘されています。 エルコラーノ門から外へ出ると，そこは Via dei Sepolcri（墓場通り）です。墓地と商店が入り混じ 母親はこれを恥じて 図９：プリアポス この子を捨てましたが，巨大なペニスが旺盛な生産 力を表すとして，この神は“豊かな実りの神”とし て崇められるようになったのです。 って存在していたようですが，外科医の家の先に墓 世の中には色々な病気があるもので，ペニスが勃 場が続いているなんて，実に便利にできていたもの 起したまま小さくならないことがあります。学術用 です。この墓場通りを約５００m 行くと，見どころの 語として，我々はこれを Priapism（持続性陰茎勃起 １つ「秘儀荘」があります。 症）と称していますが，その命名の由来は，もちろ ★ベッティの家（Casa dei Vettii） 遺跡の Regio 6. に裕福な商人 Vetti 兄弟の家があ り，実に見事な，しかし若干ポルノまがいのフレス コ画がたくさん飾られているので有名な住宅です。 んこの Priapos なのです。 ２， ０ ０ ０年近くも昔に，こんなものが“繁栄”を願っ て飾られていたなんて，実に愉快ではありませんか。 ★娼婦の館（Lupanare） その入口の右側柱の横には，巨大なペニスをもった 最後にもう１つ，売春宿の跡をご紹介しておきま 生殖の神の画が掲げられています（図９）。これは しょう。医学とまんざら無関係でもありませんので 少し医学用語と関係がありますので，述べておきま ……。 しょう。 愛と美の女神アプロディーテーがこの世に生まれ 「メス狼のたく まずこの Lupanare という名前は， さんいる所」という意味です。彼女たちは「狼」の ように恐ろしいと見なされていたのです。しかし， 当時の税務登録簿によると，ポンペイの町には２ ５の 売春宿があったそうですから，当時の人々も「狼」 と恐がりながらもせっせとご利用なさったようです。 マリーナ門をくぐってまっすぐ北東へ向かう Via Marina を行くと，Via dell Abbondanza（アッボンダ ンツァ通り）という 奇妙な名前の通りに 続きます。ここは昔 はもっともにぎやか な商店街でした（図 １０）。これを少し歩 図１ ０：アッボンダンツァ通り 日本病院会雑誌 図１ １：娼婦の館案内標識 《2008 年1 月号》 85 (85) 図 １３ くと左側にスタ ： ビア浴場があり， 娼 婦 の 館 室 内 それを左折した すぐの所に娼婦 の館が残ってい ます。 左折するちょ っと手前の一段 図 １４ の石畳の一石に 娼 婦 の 館 の 壁 の 春 画 ： 低くなった車道 娼婦の館への案 内標識が刻まれ ていますが，こ れがなんとペニ スとホーデンの 図１ ２：娼婦の館入口 図なのです（図 １１）。このペニスの向いている方向へ曲がれという ： 図 １５ 意味なのです。ぜひお見逃しなく。 薬 局 の 看 板 建物は非常によく原形を留めており（図１２），狭 い各個室にはベッドまでちゃんと残っております （図１ ３） 。また壁にはいわゆる春画らしきものが描か れており，往時を偲ばせます（図１ ４） 。 この館の左隣は薬局で，正面の壁に蛇の絵画とペ ニスの像が描かれています。蛇は分かりますが，何 でここにペニスの像なんでしょうね（図１ ５） 。 こぼれ話 ナポリからの途中，車窓から美しい姿のヴェス リっ子が登山電車の開通を手放しで喜んでいる様 ーヴィオ（Vesuvio）火山を眺めながら思い出す 子がよく表されています。この電車も今はありま のは，「フニクリ・フニクラ（Funiculi-Funicula）」 せん。 という有名なカンツォーネです。１ ８ ８ ０年５月，こ の山にケーブルカーが敷かれましたが，観光客が さっぱり乗ってくれません。そこで会社は宣伝用 の歌「フニクリ・フニクラ」を作ってその年の９ 月に発表しましたが，これが大ヒットしたのです。 ちなみに，funicolare は“ケーブルカー”のこと です。作詞者は当時ナポリで有名なジャーナリス トであった G.Turco，作曲は Luigi Denza で，ナポ 86 (86) 《2008 年1 月号》 ♪赤い火を吹くあの山へ 登ろう登ろう そこは地獄の釜の中 覗こう覗こう 登山電車ができたので 誰でも登れる 流れる煙は招くよ みんなをみんなを ゆこうゆこう火の山へ ゆこうゆこう火の山へ フニクリ・フニクラ フニクリ・フニクラ 誰も乗るフニクリ・フニクラ 日本病院会雑誌 （同院は平成１９年８月の本会入会） 医療法人さくら会 大阪南脳神経外科病院 大阪府大阪狭山市半田５−２６ １０−１ TEL ０７ ２-３ ６６-５７ ５ ７ い はら 院長 いく お 伊原 郁夫 南河内医療圏域の地域リハビリテー ション支援センターとして （概要） 開 設 平成６年（１９９４年）７月 許可病床数 １４ ７床（一般病床） 診療科目 脳神経外科，整形外科，外科，内科，神経 内科，形成外科，放射線科，リハビリテー ション科 （理念） ＊脳卒中，外傷患者さまに急性期から回復期，維持期 まで一貫した医療サービスを行います。 スの提供を図っています。 ＊誠意のあるチーム医療を提供します。 地域リハビリテーションの主な目的は ＊患者さまやご家族から安心，信頼の得られる医療サ 障害者（児）や高齢者の自立と社会参加を支援する ービスを提供します。 ため，身近な地域におけるリハビリテーションを充実 ＊医療スタッフが生き生きと働ける職場を実現します。 するとともに，保健・医療・福祉のサービスを切れ目 （地域医療への取り組み） なく効果的に提供する地域リハビリテーションシステ 当院は，平成１７年４月に南河内医療圏域の地域リハ ムを構築することです。 ビリテーション支援センターの指定を受けています。 活動内容 地域リハビリテーションとは １. 地域住民へのリハビリ実施機関の支援・指導・助言 地域リハビリテーションとは障害を持つ人々や老人 地域住民の相談への対応に係わる支援を行います。 が，住みなれた場所でそこに住む人々とともに，一生 福祉用具・住宅改修等の相談に係わる支援（テクノ 安全に生き生きとした生活が送れるよう，医療や保健， エイド）を行います。 福祉及び生活に関わるあらゆる人々が行う活動のすべ ２. 地域リハビリ施設等の従事者への指導 てをいいます。 また，最近では病気や怪我になる前 施設に出向いてリハビリ従事者へ指導を行います。 に予防できないかとさまざまな取り組みもされていま リハビリ従事者研修を行います。 す。 病院内研修の開放・学生実習等を受け入れています。 地域リハビリテーションは，保健・医療・福祉の関 市町村へのリハビリ研修を行います。 係者のみではなく，地域住民の皆さまも含めて一体と ３. 連絡協議会の設置，運営 なって取り組んでいくことで，より充実したものとな 地域レベルの関係団体への支援を行います。 ります。 地域リハビリの実施調査を行います。 地域リハビリテーション活動内容のご説明 ４. 地域リハビリテーションのホームページ開設 大阪府では大阪府地域リハビリテーション支援セン リハビリテーションに関する情報を提供します。 ターの支援のもと，府下７つの圏域ごとに設置され， 相談窓口としても利用していただけるようにしま 各保健所と連携し総合的なリハビリテーションサービ 日本病院会雑誌 新 入 会 員 の 紹 介 す。 《2008年1月号》 87（87） 医 療 法 人 さ く ら 会 大 阪 南 脳 神 経 外 科 病 院 （同院は平成１９年８月の本会入会） 医療法人社団 威風会 栗山中央病院 千葉県四街道市栗山９０６番地１ TEL ０４ ３-４ ２１-００ ０ ７ ふじひら 院長 たけ お 藤平 威夫 健康と生活を守るホームDrであり， 最新の高度先進医療も行える！ 地域の皆様から愛される病院を目指して！ 当院は千葉県のほぼ中心部に位置する四 街道市に設立されております。 本年６月にて創立２２周年を迎えました。 開院当初は一般外科，消化器外科を中心と した個人病院としてスタートしました。 平成９年に医療法人社団 威風会 栗山中 央病院として法人化し，平成１１年には地域の高齢者 基本方針 を取り巻く状況に対し皆様の生活を守る使命を果た １．患者様やご家族様の目線に立って優しさと思い すべく「介護老人保健施設 栗の郷」を設立しまし た。 現在では皆様の医療ニーズに応えるべく総合診療 科をはじめ外科，内科，整形外科，皮膚科，泌尿器 科，リハビリテーション科と幅広い診療科を有して おります。 新 入 会 員 の 紹 介 医 療 法 人 社 団 威 風 会 栗 山 中 央 病 院 なかでも泌尿器科では前立腺がんの撲滅を目指し て前立腺センター・結石破砕センター，腎センター， 透析センターを設立しました。 やりを込めた医療を提供します。 ２．地域包括医療の実践と救急医療，高度先進医療 の提供に努めます。 ３．地域の皆様とのつながりを大切にし，他の医療 機関との連携に努めます。 ４．医療環境を常に整備し，安心，安全の医療を提 供します。 ５．全職員，常に自己研鑽に努め，医療水準の向上 に努めます。 また予防医療の重要性を図るべく人間ドック・健 診療科目 診センター，健診結果や患者様の希望に応じて糖尿 総合診療科 病センターを設立し，糖尿病を専門的に診察できる 一般内科 循環器科・呼吸器科・神経内科・アレルギー科 医師による診療，栄養士による栄養・生活指導を提 一般外科 呼吸器外科・消化器科・胃腸科・肛門科・気管 供しております。今後も地域の中核病院として，在 食道科 宅医療，救急医療，高度専門医療など各分野にわた 整形外科 リハビリテーション科 リウマチ科 って，経験豊富な各専門分野の医師，看護師，各コ 泌尿器科 腎センター 前立腺センター メディカル，事務部，職員一丸となってより一層， 結石破砕センター 透析センター 地域に貢献できるよう努力してまいります。 糖尿病センター 人間ドック・検診センター 医療法人社団威風会栗山中央病院の理念 ※病床数 ８３床 私達は「清く・優しく・温かく」の威風会精神に 併設：介護老人保健施設「栗の郷」１０５床 基づき，明るい信頼される病院を目指します。 ※ホームページ http://www014.upp.so-net.ne.jp/kuriyama-hp/ 88（88） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 （同院は平成１９年８月の本会入会） 医療法人社団 誠馨会 千葉中央メディカルセンター 千葉市若葉区加曽利町１８３５−１ TEL ０ ４３-２３２-３ ６ ９１ なかむら 管理者 たか お 中村 孝雄 地域から信頼される メディカルセンターを目指して 当院は，千葉市若葉区に昭和５ ７年４ 月に１５０床の加曽利病院として開設さ れ，その後２７ ２床に増床を行い，平成 １６年３月には千葉中央メディカルセ ンターと名称変更を行い，現在に至っ ております。現在の病院を一言で語 るなら，急性期医療を中心として回復期リハビリ 始となり，そして平成１ ８年には脊椎脊髄センター まで行っている病院ということになります。当院 が開設されて，より低侵襲で高度な脊椎内視鏡手 の使命のひとつに地域貢献を掲げており，そのた 術などが行われるようになりました。 め救急医療には積極的に取り組んでいます。毎年 一方，リハビリテーションについては回復期リ ３， ００ ０台以上の救急車を受け入れ，緊急カテーテ ハビリ病棟１病棟を有し，脳血管疾患を中心に扱 ル治療が必要な急性心筋梗塞や，t PA 治療が必要 っていますが，急性期から，亜急性期まで転院な な急性期脳梗塞患者の受け入れなどは市内に受け しに一貫して診ていけることはリハビリが中断さ 入れ病院が少ないこともあり高い評価を得ていま れることがないというメリットをもたらしていま す。 す。 病院の特徴のひとつである糖尿病センターは平 近年医療の高度化に伴い医療安全に関する取り 成１ １年４月に開設され，同年１２月には日本糖尿病 組みはますます重要性を増しています。当院では 学会認定教育施設に認定されました。最先端の知 多職種での情報の共有化や，投薬時の患者認証な 識に基づいた糖尿病診療を地域の患者さまに提供 どに有効な電子カルテの導入を平成１ ６年に行いま すると同時に疾病予防と健康増進にも積極的に取 した。その他，医療安全管理室や感染管理室を設 り組んでいます。近年のメタボブームに先駆けて 置して，それぞれ専従者と選任者を配置するなど 平成１ ３年には現在の千葉中央メディカル健康スポ 中規模病院としてはかなり積極的な取り組みを行 ーツセンターの前身である運動療法室が開設され， ってきました。これらの努力は日本医療機能評価 疾病を有する患者でも安全に適切な運動が行える 機構でも評価され，平成１ ９年１ ０月認定病院の更新 よう医師と健康運動指導士が協力してプログラム （Ver． ５）が認められました。また平成１ ９年９月 を構築し実践することが行われてきました。 には医師卒後教育研修病院（管理型）としても承 外科系においては，平成１５年より新たに心臓血 認され，これからは研修医を受け入れて医師の卒 管外科手術が始まり，平成１６年には眼科手術が開 後教育にも携わっていきたいと考えております。 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 89（89） 新 入 会 員 の 紹 介 医 療 法 人 社 団 誠 馨 会 千 葉 中 央 メ デ ィ カ ル セ ン タ ー 病院経営管理者養成課程通信教育「通教月報１１月号」より 気がつくと病院開設主体も様変わり 文京学院大学大学院・客員教授 「病院財務会計」講師 石井 孝宜 ＊病院はだれが経営しているか？ い。その特色は，①中期的目標管理と第三者評価，②企 言うまでもなく，医療界は現在大変動期の真っ只中に 業的経営手法による業務・財務運営（業績主義に基づく ある。第五次改正後の医療法も医療制度改革法の１つを 人事管理，企業会計原則を基本とした会計処理） ，③組 構成し，医療提供体制の全面見直しがこれから行われよ 織・人事管理の自律性，④情報の公開による透明性の確 うとしている。新たな医療計画の策定，情報提供基盤の 保，⑤定期的な見直し，といったところである。そして， 整備，医療機関の機能の見直し等々がその中心的な内容 自治体レベルには国の独立行政法人を基本モデルとして とされている。 制定された「地方独立行政法人」があり，最近自治体病 医療サービスの提供者側からすると嵐の前と感じられ 院の経営見直しの１手法として検討され始めている。 る平成１ ９（２ ０ ０ ７）年夏，設立第３期目を終了した独立行 病院開設主体として最も大きな独立行政法人・国立病 政法人・国立病院機構の決算内容が明らかにされた。結 院機構の経営状態は，設立第１期：医業収益（売上高） 果，すなわち設立第３期（平成１ ９年３月期）の当期純損 は６， ８ ２ ６億円・当期純損益△１ ５億円（５ １ ６億円の運営費交 益は９ ０億円の黒字である。 付金を受け入れても赤字） ，設立第２期：医業収益（売上 病院や診療所を経営している者を「開設者」や「開設 高）は７， ０ ０ ４億円・当期純損益４億円（５ ０ ９億円の運営費 主体」と呼んでいるが，国が直接開設していた病院群の 交付金を受け入れてギリギリ黒字） ，設立第３期：医業収 多くは「国直営」から「独立行政法人方式での経営」に 益（売上高）は７， ０ ０ ０億円・当期純損益９ ０億円（４ ９ ８億円 移行し，本当の医療改革が実施される直前に民間事業的 の運営費交付金を受け入れて９ ０億円の黒字）となってお 体制による経営方向へ大きく変化したことになる。 り，インターネット上に掲載されているホームページに 最も大きな独立行政法人・国立病院機構は今まで国立 アクセスすることにより法人単位のみならず施設別財務 病院・療養所として国の特別会計により運営されていた 情報も見ることが可能となっている。 １ ４ ６の施設を１つの法人格で一括経営し，旧労災病院３ ８ これに対して，民間病院の中心的な開設主体である医 施設は独立行政法人・労働者健康福祉機構として同じく 療法人に関しては，第五次医療法改正において見直しが 一括経営されている。そして，法人格は大学別であるが 実施されたといっても法律の施行は平成１ ９（２ ０ ０ ７）年４ 国立大学は国立大学法人に移行している。このため，本 月１日以降暫時となっている。医療法人改革の目玉の１ 当の医療改革が実施される直前の平成１ ９年３月末時点に つである「社会医療法人」の施行は平成２ ０（２ ０ ０ ８）年４ おいて国が開設している病院２ ９ ２施設の内２ ３ ０施設（全体 月１日とされている。 の約８割）が第三者による経営評価を義務付けられた独 医療法改正により，へき地医療や小児救急医療など地 立行政法人型となっている（８施設あるナショナルセン 域で特に必要な医療の提供を担う医療法人を新たに社会 ターも平成２ ２ 〈２ ０ １ ０〉年に独立行政法人化）という現実 医療法人として認定し，社会医療法人はこれらの医療に が見えてくる。国が開設する病院群に関しては医療サー 積極的に参加させることにより，良質かつ適切な医療を ビス提供者を巡る抜本的改革が実施される直前に開設主 効率的に提供する体制を図るために創設された。その特 体の選択に関する基本的整理は織り込み済みという状態 色は，①特定の分野の医療を担う主体として公的医療機 となる。 関とともに位置づけ，②公的医療機関の経営への積極的 ＊独立行政法人 vs． 社会医療法人？ 参加，③債券（公募債）発行可能，④税制上の優遇措置 行政改革により誕生した「独立行政法人」は政策の実 （未定） ，⑤寄附税制の見直し等（未定） ，⑥多様な事業 施部門のうち一定の事務・事業を分離し，これを担当す 展開（収益業務）の容認，である， る機関に独立の法人格を与えて，業務の質の向上，効率 独立行政法人と社会医療法人，どちらが時代の主役に 性の向上，自律的な運営，透明性の向上を図ることを目 なるのか数年後には明らかになると思われる。 的とする制度。そして，民業を圧迫することは許されな 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 95（95） ﹁ 通 教 月 報 ﹂ よ り 気 が つ く と 病 院 開 設 主 体 も 様 変 わ り 千葉県支部 支部だより 千葉県支部の歴史と現状 支 部 だ よ り 日本病院会千葉県支部の歴史は比較的新しく， の特別講演に引き続き，朝日新聞論説委員の梶本章 昭和５９年，当時の諸橋芳夫日病会長が組織の拡大を 氏に「日本の医療と今後の焦点」というテーマで特 急務とされ，各地の支部設置を提唱された。まず， 別講演をお願いし，メディアから見た日本の医療の お膝元の千葉県が範を垂れるべきということになっ 現状と，改革の方向，今後の焦点に的を絞って話さ たと聞いている。日病に未加入の大学病院・国公立 れ，国民皆保険制度が守られるかどうか，医療費抑 病院などをこまめに訪ねられ，病院長を説得された 制・負担増・混合診療問題などすべて国民の合意が 苦労話をよく話された。毎年３月の定例総会と，何 得られるかどうかにかかっていると力説された。 回かの理事会を主催し，医療界の動向・厚生省（当 日本医療機能評価機構によれば，現行の Ver． ５ 時）との折衝の過程・日病の活動情況・また県内の より Ver． ６への検討が始められたようであるが， 医療の流れの報告・行政の対応・問題点を把握し， 千葉県支部では有限責任中間法人千葉県民間病院協 適切な助言をされていたことが思い出される。千葉 会と共催で，県内認定病院協議会総会を年数回開催 県は東京都と隣接していながら，半島という孤立性 し，認定病院のさらなる質の向上のため，認定施設 があり，東京都指向，都民を多くかかえる東葛湾岸 の相互交流や県内サーベイヤーとの情報交換の場と 地区と，人口過疎化・高齢化の著しい九十九里外房 している。本年１０月には，全国で受審病院が２， ５ ９９ 地区と，医療環境も全く相反する地域に分かれてお 病院，認定数も２， ３９９（２７％）であるが，残念ながら り，医師の偏在・看護師不足など，今日に連なる難 千葉県は２０％足らずの下位に低迷しており，県民へ 問にご苦労されたと伺っている。 の医療の質の向上のため，病院職員の医療への求心 平成１２年１月，諸橋支部長の急逝により日産厚 力を高めるためにもなお一層の努力が要求されてい 生会佐倉厚生園の遠山正道理事長に支部長代行をお ることを痛感している。 願いして，支部の取りまとめを続けていただいた。 理事長） （医療法人柏葉会 柏戸病院 同年３月の総会で，支部長に柏戸， 副支部長に村上信乃旭中央病院長， 花岡和明井上記念病院長が選ばれ， 日本病院会理事に村上先生と柏戸 千 葉 県 支 部 支部長 柏戸 正英 （別表） 日本病院会 千葉県支部 役員名簿 ●社団法人 支部長 柏戸 正英 医療法人 柏葉会 柏戸病院 理事長 副支部長 花岡 和明 医療法人 普照会 井上記念病院 理事長 が推挙され，諸橋前支部長のご遺志 副支部長 村上 信乃 総合病院 国保旭中央病院 名誉院長 を継ぐかたちで活動を続けている。 理事 遠山 正博 財団法人 日産厚生会 佐倉厚生園 院長 平成１６年の日本病院会の役員改 理事 武田 従信 医療法人 上総会 山之内病院 院長 選に際し，理事として村上信乃先生 理事 三橋 稔 医療法人 菊田会 習志野第一病院 院長 を副会長に，梶原優板倉病院理事長 理事 鈴木 一郎 独立行政法人国立病院機構 千葉医療センター 院長 を常任理事として推薦し，監事を柏 理事 竜 宗正 千葉県がんセンター センター長 戸が務めさせていただき，現在に至 理事 亀田 信介 医療法人 鉄蕉会 亀田総合病院 院長 っている。 理事 小林 繁樹 千葉県救急医療センター センター長 本年３月１９日，支部の総会が開催 理事 山森 秀夫 千葉県済生会習志野病院 院長 され，前年の邉見公雄赤穂市民病院 監事 梶原 優 医療法人 弘仁会 板倉病院 理事長 長の「生命輝かそう千葉の医療人」 監事 加藤 誠 成田赤十字病院 院長 96（96） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 一番町だより 平成１９年度 第８回定例常任理事会 議事抄録 日 時 平成１９年１１月１７日（土） 午後１時∼５時 場 所 社団法人日本病院会 ５階会議室 出 席 者 （会長）山本 （副会長）池澤，佐藤，堺，大井，村上，宮崎（忠） （常任理事）宮崎（瑞） ，石井（暎） ，梶原，齊藤，近藤，荏原，末永，松本（隆） ， 武田（隆久） ，大道（道） ，元原，中島，土井，須古 （監事）柏戸，中川 （代議員会議長）加藤 （同副議長）野口 （顧問）大道（學），武田（隆男） （参与）伊賀，岩崎，宇沢，鴨下，行天，高久，松田，久常 （委員会委員長）宮下，高橋，関口，秋山，有賀，佐合 （支部長）西村，三浦，細木 （新会員）中村（千葉中央メディカルセンター院長） 以上，総数４ ５名が出席。 池澤副会長の司会進行で会議が開催され，山本会 平成１９年１１月１７日現在 長から，開会挨拶として，中医協での審議も佳境に ・正会員２， ６８８会員（２， ６９１マイナス３） 入っているが，政治も不安定な現状下にある。しか ・賛助会員４８２会員 A 会員（１０５会員） ，B 会員（３３４ しながら，本会としては，的確に諸問題への対応を 図らなくてはならないと述べた。挨拶後，８月２９日 に入会された中村孝雄千葉中央メディカルセンター 院長を紹介し，挨拶をいただいた。挨拶後，山本会 会員） ，D 会員（４３会員） ・特別会員３会員 ２．関係省庁及び各団体からの依頼等について 長から，会議定足数の報告として，定数２５名中，出席 池澤副会長から，下記依頼事項について紹介があ ２ １名，委任状３通，計２４名で過半数の２３名を超え，有 り，協議した結果，依頼事項を承認した。 効に成立している旨報告があり，議事録署名人に， （継続：後援） 近藤達也，土井章弘両常任理事を選任し，議案審議 ①医療安全推進週間（厚生労働省）の後援依頼 に入った。 ②第４回ヘルシー・ソサエティ賞の後援依頼 一 番 町 だ よ り （新規：後援） ①「エイズ予防啓発活動」 （日本臨床衛生検査技師 〔承認事項〕 会）の後援依頼 ②医療安全推進セミナー（医療安全推進実行委員 会）の後援依頼 １．会員の入退会について ③会員施設への“臨床工学技士の業務紹介 DVD” （日本臨床工学技士会）送付の協力依頼 池澤副会長から，正会員の退会が３件届いている （新規：委員） 旨の紹介後，協議した結果，届け出を承認した。 ①コーディングワーキンググループ委員の推薦（外 （正会員の退会３件） ①宏愛会第一病院（群馬県・医療法人） 科系学会社会保険委員会連合）依頼 委員は，日本診療録管理学会から，大井利夫理 ②栗山病院（富山県・医療法人） 事長，鈴木荘太郎副理事長，川合省三委員長の３ ③阿部病院（福井県・個人） 名を選任。 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 97（97） 第 ８ 回 定 例 常 任 理 事 会 議 事 抄 録 一番町だより ず病院が負担する措置をできなかったのか疑問が残 ３．人間ドック健診施設機能評価認定施設の指定につ いて ると述べた。 石井常任理事は，混合診療問題は診療そのものを 宮下委員長から，下記施設の指定承認を願いたい 禁止されているのではなく，支払い方法の問題にす 旨の提案があり，協議の結果，指定を承認した。 ぎないという点を認識したうえで議論する必要があ ①医療法人川崎病院健診センター（兵庫県） るとの見解を示した。そのうえで，現在は社会保険 ②医療法人愛仁会 高槻病院（大阪府） 診療で国民の医療を賄うという現物給付であり，一 ③四日市社会保険病院健康管理センター（三重県） 連の医療行為すべてを保険適用という原則の制度で ④医療法人社団紘智会 籠原病院（埼玉県） あるため，我々自身が国民皆保険制度を守ると示し ⑤財団法人健康医学協会東都クリニック（東京都） たなら，混合診療の全面自由化は反対せざるをえな ⑥財団法人健康医学協会霞ヶ関診療所（東京都） いと述べた。 ⑦富山赤十字病院（富山県） 宇沢参与は，患者に保険給付を受ける権利がある ⑧昭和病院組合 公立昭和病院（東京都） ことを指摘し，根拠として憲法２５条第２項の“政府 はすべての国民が医療をはじめ，基本的権利を守る ４．診療情報管理士認定試験等に関する指定申請につ いて ような制度を保障，予算措置を執らなければならな い”という解釈を示した。そのうえでこの判決につ 大井副会長から，指定依頼の届け出に基づき実地 いて触れ，正当な医療サービスを患者が受けたら， 調査を行った結果，指定に値するとの報告を受けた 保険のほうが無効になったので違憲と判断したので ので，指定を検討願いたいと提案があった。協議の はないかと述べた。 結果，下記施設を認定指定大学に承認した。 齊藤常任理事は，この判決文は“混合診療を禁止 ・石川県小松市 小松短期大学（地域創造学科・診療 した法文はない。だから禁止するわけにはいかな 情報ステージ） い”と言っている。また， “混合診療のあり方の問題 は，次元が別の問題”と指摘していることに注意す べきと述べた。また，池澤副会長の意見と同様に， 一 番 町 だ よ り 〔協議事項〕 担で行うか，あるいは日を改めて別の医療機関でリ ンパ球の治療を受けるなど，混合診療にならない方 １．混合診療問題について 第 ８ 回 定 例 常 任 理 事 会 議 事 抄 録 倫理委員会で判断し，保険外の診療は無償で病院負 法があり，全額患者負担になるという事態は起こり えないはず。なぜそうなってしまったのか，疑問が 山本会長より，混合診療について議案提起があっ 残ると述べた。また混合診療の全面解禁について， た。平成１９年１１月７日の東京地裁の判決で“混合診 「医療を市場の自由競争に委ねると自由診療の部分 療の禁止は根拠がない”とのことから保険適用除外 が広がり，保険導入部分が少なくなる。患者は自由 は違法との見解が示されたことについて触れ，日病 診療を受けなければならないので民間医療保険への のスタンスを明確にしたいと述べた。 加入を迫られる。結果，民間医療保険会社は利益を 池澤副会長はこの件について，腎がんの治療であ 上げ，国民負担となる医療費総額はふくらむ可能性 るが，県立がんセンターで治療を受けるに至った詳 が あ る。市 場 原 理 に 委 ね る 危 険 性 は 米 映 画 の しい経緯がわからないと前置きをしたうえで，なぜ 『SiCKO』でも明らかなように，アメリカという反 この主治医は治療法について「これは健康保険の適 面教師がいる。絶対に避けるべきと述べた。 用ではないけれど，その場合は病院で負担する」と 土井常任理事は保険で認められない治療を病院負 言えなかったのか。また，倫理委員会に諮り，治療 担で行うという意見が多かったことについて触れ， が必要かどうかを審議し，費用は本人に負担をかけ 保険で認められないものは全額患者負担……という 98（98） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 一番町だより ことを保険医として厳しく受けてきた旨，自己の経 行天参与は佐藤副会長の意見に賛同し，一部のマ 験を述べた。 スコミがミスリードをしているので記者会見を行う 大井副会長はこの活性化自己リンパ球移入療法に べきだと述べた。 ついて触れ，一時は高度先進医療と認められていた 山本会長は，記者会見も視野に入れ対応していき が，高度先進性や有効性を鑑みて承認を取り消され たいとまとめた。 た背景を説明。薬品や治療に係るマージンが大きく なるなどの問題もあるが，主治医が明確に説明しな ２．死因究明について かったことに大きな問題があったのではないかと述 山本会長より，死因究明についての経過説明があ べた。 った。医療関連死については医師法２１条で届け出る 宮崎（瑞）常任理事は土井常任理事の意見に同調 ことになっているが，何かあるとすべて２１条を根拠 し，自らも保険で認められていない治療を無料で行 に届け出なければならない状況。医師は強い抵抗を ってはだめだという指導を受けたと述べた。 示し，医学的判断と再発防止に向けての議論をすべ また，厚労省は保険医療材料や薬品の審査を早く く第三者機関の立ち上げを主張した。そのための委 行うべきで，日病もそのような動きをすべきと指摘。 員会が立ち上がり，日病協からも東海大学の堺先生 そして，保険制度は病院のために守っているのでは を選任しているが，この度，第二次試案が発表され なく，患者さんのために守っているのだと示し，自 たところである。 らの権益を守っていると誤解されないようにすべき 平成２０年４月に向け法改正をして，事故調査委員 と述べた。 会なるものも立ち上がっており，そこに医療関連死 武田常任理事は，混合診療は反対だけれども，保 を報告することになっている。２１条とは切り離した 険診療のベースがしっかりしているのが前提とした。 考え方で整理されている。 最近の医療費抑制政策や保険診療の縮小という環境 山本会長は経過説明の後，第二次試案の重要ポイ のなかだと，病院経営の観点から一度は混合診療を ントとして，届け出範囲として決まったものについ 検討する必要がある。つまり，保険診療が充実し医 てはそれを義務化することを挙げ，さまざまな問題 療費を適切に出してもらうという前提がなければ， 点も含め意見を募った。 混合診療の議論が出てくると思うと述べた。 末永常任理事は第二次試案の気づいた点として 宇沢参与は“倫理委員会に諮り，病院負担にする “診 療 行 為 に は 一 定 の 危 険 性 が 伴 う も の で あ り ……”という意見を受け，健康保険でカバーされる ……”と述べ，診療側の主張をくんでいるようだが， のが当然ではないかと述べた。医師や病院，国が適 一方で， “不幸にも診療行為に関連した予期しない死 切な治療法と判断したことに，社会保険料を支払っ 亡…”とある。特に外科はうまくいかなかった場合 ている患者はそれを受ける権利があると指摘し， “病 の反省を活かし医療の進歩に貢献しているのだが， 院負担”には違和感があるとの見解を示した。 医師の言う“反省”と患者側弁護士の言うそれとで 元原常任理事は，全額全部を自由診療にしないと は全く違うと主張。事故調査委員のなかには患者側 いけないということがおかしいと述べ，評価医療に の弁護士がいるように，医療側の代表者もいるべき 取り入れるものと，健康保険法から省くべき治療も だと述べた。また，届け出の義務化は医療の萎縮に 検討すべきとの見解を示した。 繋がると危惧した。 佐藤副会長は，混合診療は国民にとってマイナス また虎の門病院の小松先生が医療に司法を持ち込 であるということを３年前に議論し尽くしたと指摘。 むリスクをテーマにしたオンライン上の記述があり， オピニオンリーダーである日本病院会が，国民に誤 アクセスが多いことを説明。一般勤務医の関心の高 解を与えかねない混合診療全面解禁には反対である さの現れだと述べた。 意思を示し，しかるべきところに発言すべきだと述 村上副会長は病院管理者としての立場から，十分 べた。 に説明をしても患者側に理解してもらえないのが困 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 99（99） 一 番 町 だ よ り 第 ８ 回 定 例 常 任 理 事 会 議 事 抄 録 一番町だより 一 番 町 だ よ り 第 ８ 回 定 例 常 任 理 事 会 議 事 抄 録 るとの例を挙げた。そのため，第三者機関が究明す い側は医療費財源を薬価から半分，保険組合の財政 ることで患者にも理解が得られるので重要なことだ 調整で残りの半分を捻出する案に反対を示している。 と述べた。 一方で日医は５． ７％の引き上げ，病院団体は前回の 大井副会長は平成１３年４月に四病協・医療安全対 改定前まで戻すという主張とのこと。 策委員会が異状死の取り扱いについて中間答申案を 齊藤常任理事は，診療報酬改定はある事項を強弁 まとめた経緯を説明。病院団体の意見として採用さ すると，予想外のところで削られる構造があると指 れている状況だが，今の実情にあっているか否か見 摘。要望の対象は財務省や内閣府に向けるべきとの 直しをする必要性を説いた。 見解を示した。 また第二次試案の問題点として，事故調査委員会 また財政中立についても触れ，病院の半数近くが が国に設置されるが，それがいいことなのかどうか。 赤字で自治体病院は９０％以上が赤字の状態は，総枠 届け出の範囲としての記述が曖昧であること。医療 を広げる以外に策はないのではないかと述べた。 機関のだれが届け出る義務なのかが不明確であるこ 山本会長は IHF 会議でのフランスの医師不足の となどを挙げた。 現状発表を説明。フランスは人口１０万に対する医師 山本会長はこの意見を受け，日病協として「診療 数は３４０人で，日本のそれは２００人。明らかにフラン 行為に関連した死亡の死因究明等のあり方に関する スのほうが多いが，フランス政府は年間３， ８０ ０人の 要望」をまとめたことを説明。事故調査委員会は中 医学部生を７， ５００人に増員する計画を５年間続ける 立性，継続性，信頼性の確保の点で国の組織として と決定したとのこと。医療が国にとって大事という 整備されることなど７項目の要望を自民党の医療紛 ことを表している数字と述べた。 争のあり方検討会でヒアリングした。 齊藤常任理事は，地域・へき地問題について説明。 鴨下参与は私見として，法医学会のガイドライン 地域やへき地でも働きたいという医師は多く，きつ が医師法２１条を拡大解釈し，すべての医療関連死を い環境と言われているが，産科や小児科をやりたい 警察に届けようと示したものであり，臨床の学会に 医師も多い。ただ，地域の病院の実態を見る限り， 謝罪すべきだと思っていると述べた。また，第三者 自分たちの思いを成し遂げることができない環境で 機関についても触れ，この問題を最初に取り上げた あり，給与面も含め，医療職種を大勢雇用できる環 学術会議の報告書でも，調査委員会に相当するもの 境整備が必要と述べた。また，全社連の調べでは， は第三者機関としている。それぞれの専門領域の有 医師の診療行為以外の雑務が多い現状を説明し，医 識者が集まる委員会でよろしいのではないかとの見 療秘書や診療情報管理士の雇用で環境改善はできな 解を示した。 いかと述べた。 荏原常任理事は，中立性，継続性を持たせる意味 宇沢参与はイギリスの現況について説明した。サ で医療事故調査委員会を国に置くことは必要だが， ッチャー政権下は乱暴な医療費カットで医者のモラ 国が個々の問題に関わるとは思えない。実際には都 ル低下を招いた。ブレア政権下は国民医療費が５年 道府県の行政や医師会，病院協会が関わるのではな 間で１． ６倍程度になった。しかし一度低下したモラ いかとの考えを述べた。 ルは社会的信頼性はなかなか回復せず，日本も同じ 山本会長はこの意見を受け，制度が発足した場合 状況と指摘。ところが実際をみたところ，日本は若 は日病協として専門家の派遣等を協力する旨，要望 い医師は必死になって頑張っている。日本病院会と していると説明した。これは地域で協力して運営す して現場の危機感や住民は困っている現状を主張し るという意味とのこと。 ていくべきと述べた。 ３．診療報酬改定について 池澤副会長は日病協での活動として，各団体の要 望を集約し入院料と手術料のアップというように最 山本会長より，診療報酬改定の財源についての説 重点項目を絞り込んだ経緯を説明した。しかし，全 明があった。財政調整は平行線の状態であり，支払 く元に戻ることはありえないし，また重点項目とし 100（100） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 一番町だより て診療報酬を上げてもらいたい点がこの２つでよい 佐藤副会長から，１１月３日 （土） ∼４日 （日） に東 のかどうか。日本病院会としても再確認の必要があ 京都・昭和大学（上條講堂）で開催し，５１６名（会 ると述べた。 員４５２名，非会員６４名）の参加があった旨の報告。 また医療経済・税制委員会（関口令安委員長）が取 りまとめた手術材料の調査結果も報告し，手術を行 （３） IT システム委員会（第２回・１１月６日・報告 者：大道常任理事） えば行うほど病院に損が発生する結果だと報告。一 ①レセプト電算状況調べの調査報告について： 所懸命に行えば，なお赤字が増える構造を指摘し， 本会会員の４００床以上の５５１病院に調査票を送付し 病院が育たないと述べた。 ２６４病院の回答（回収率４７． ９％） 。集計結果として 梶原常任理事は，日病会員のほとんどが二次，三 は，レセプト電算システムは各病院での導入態様 次の救急を担っていることから，救急医療の評価を が異なり費用を的確に把握することは難しい。新 訴えてほしいと要望した。 たにシステム導入した９７病院を対象に導入費用を 村上副会長は社会保障審議会・医療部会の状況を 算出した結果，１病院あたり７７０万７， ０００であり， 説明し，財務省が診療報酬をマイナス改定にしよう 厚労省の調査した平均７２０万との大きな差はない という案であることを指摘。人件費や物価が４． ４％ が，いずれにしても高額な経費が病院独自の持ち 下降しているのに診療報酬の実態は０． ８％しか下が 出しとなっている現状にある。機会を見て，調査 っていないという財務省だが，１９９９年と昨年とでは 内容を再検討し，４００床未満の会員各位にも調査を １００床当たりの職員数は１０． ９％増えている。状況に 予定している。② IT システム委員会の在り方に のっとって医療費が増えるべきだと，医療部会で訴 ついて：当委員会とインターネット委員会との所 えたいと述べた。 管が重複している点を問題視し，大井，村上両副 会長，武田，大道両常任理事で役割を検討するこ ととした。 〔報告事項〕 （４） 第８回日本人間ドック施設認定小委員会・人 間ドック健診施設機能評価委員会合同委員会（１１ 月８日・報告者：宮下院長） １．各委員会等の開催報告について （１） 雑誌編集委員会（第７回・１０月３０日・報告者： 宮崎副会長） ①日病雑誌１１月号及び１２月号の企画・編集につ ①人間ドック健診施設機能評価について：８施 設の指定認定を承認。②認定更新（案）について： 更新の手順，手続き，更新費用，更新後の認定有効 期間を検討。③日医主催の特定健診・特定保健指 導の協議会準備会について：各参加団体の精度管 いて：１１月号の特別寄稿には， 「疾病または事業ご 理，取り組みの報告後，日本人間ドック学会では， との医療体制」 （厚労省医政局の伊藤医療計画推進 「保健指導の評価に対する基本的考え方（仮称） 」 指導官） ，８月に開催した病院長・幹部職員セミナ を提示することとした。④健保連との指定契約に ーで発表した「病院，入院・外来患者へのアンケー ついて：本役員会でも機能評価認定施設として承 ト調査結果報告」 ， 「患者が診る∼国民の求める病 認された２施設を指定契約した。 院とは∼」を掲載。②新春座談会について：１月 号に掲載する座談会の収録を１１月２日に開催。テ （５） 医療経済・税制委員会（第７回・１１月８日・ 報告者：関口委員長） ーマは， 「医療機関の機能分化と連携」とし，山本 ①手術時の医療材料に関する調査について：調 会長ほか３名を予定。③平成２０年度の「巻頭言」 査報告書の作成に伴い，日病雑誌を通じ情報提供 「支部だより」の執筆者を検討した。 を実施。②平成２０年度予算・税制改正に関する要 （２） 平成１９年度「感染制御講習会（第２クール） 」 開催報告 日本病院会雑誌 一 番 町 だ よ り 望について：当初，民主党の厚生労働部門会議へ の提出を予定したが，中止となり，要望書，手術時 《2008年1月号》 101（101） 第 ８ 回 定 例 常 任 理 事 会 議 事 抄 録 一番町だより の医療材料に関する調査の提出に止まった旨の報 に医療崩壊が起こっているのか情報収集を図った 告。③「疾病又は事業ごとの医療体制」及び「医 結果，小児科，産科が取りあげられているが，県 療法人制度改革のその後」に対応する研修会の実 によっては内科，精神科救急も問題となっている 施について：１１月１６日 （金） に東京・日本青年館で ことがわかった。その他，集中化問題や女性医師 の実施要領報告を了承。④来年度の委員会活動に 定着のための環境改善問題等を検討した。 ついて：病院経営分析調査，税制改正要望の継続 （９） 「疾病又は治療ごとの医療体制」 「医療法人制 実施を了承。手術時の医療材料に関する調査は２ 度改革のその後」に関する説明会の開催報告（１１ 年ごとに調査実施し，診療科別にデータ収集する 月１６日・関口委員長） ことの提案，活動テーマについては，次回の継続 審議とした。 （６） 日本診療録管理学会・国際疾病分類委員会 （第３回・１１月１３日・報告者：大井利夫） ①社会保障審議会統計分科会・疾病，傷害及び 死因分類専門委員会について：ICD-１１への改訂 一 番 町 だ よ り １４８施設１９３名の参加であった。 ２．四病協諸会議の開催報告について （１） 医療保険・診療報酬委員会（第７回・１１月２ 日） に向け，本学会から意見提出した件について厚労 佐藤副会長より，１０月１１日に実施した「医療提 省から回答があった。第２回の意見出しについて 供体制および診療報酬のあり方に関する提案書」 会員各位からホームページを利用し募集を図るこ の提出について報告があった。医学部定員増員や ととした。②平成１９年度厚生労働科学研究（山本 地域一般病棟制度の創設について提案したことに 班）作業について：コーディングの実態把握のデ ついて，医政局・二川総務課長，保険局・原医療 ータ提供を実施し，１３２施設からの回答。２月中 課長からそれぞれ回答があった旨の報告があった。 には，分析，報告を取りまとめ予定。③各担当作 前者については過疎へ医師が行く仕組み。後者に 業について：新体制により，各担当（主・副）委 ついては“急性疾患も受け入れる”ことを全面に 員を選任。④国際疾病分類委員会への協力者につ 出してほしい旨の返答。 いて：診療情報管理士の取得された医師から協力 （２） 医業経営・税制委員会（第６回・１１月７日） 体制を得ることとし，平成１９年度１１月の認定者か 関口委員長より新たな医療法人への移行時の税 ら実施することとした。 （７） 医療制度委員会（１１月１４日・第６回・報告者： 石井常任理事） ①中医協及び社会保障審議会等の諸会議の開催 報告。②委員からの提案・報告について：広報戦 第 ８ 回 定 例 常 任 理 事 会 議 事 抄 録 説明会の開催報告として，日本青年館で開かれ 略についての意見交換を実施。③混合診療につい 制についてその対応策を検討し，今後も継続検討 する旨の報告が述べられた。 ３．日病協諸会議の開催報告について （１） 平成２０年度診療報酬改定に向けた緊急打ち合 わせ会（第１回・１１月６日） て：１１月７日の混合診療に関する東京地裁の判決 齊藤常任理事より，平成２０年度診療報酬改定に について，病院側の対応について問題があったと ついての報告があった。日医が５． ７％のプラス改 指摘する意見も挙がった。 定を要望したことを受け，日病協での対応を検討。 （８） 地域医療委員会（第３回・１１月１４日・報告者： 村上副会長） 検討の結果，前回改定のマイナス分３． １６％の引き 上げを要望することでまとまった。日病協会員病 ①地域医療，医療経済・税制両委員会で企画し 院の約４３％が赤字であること。医師の募集を行 た「疾病又は治療ごとの医療体制」 「医療法人制度 ったが１人も採用できなかった病院が２６％もあ 改革のその後」の説明会の開催概要説明。②当面 るという危機的状況にあることにも触れ，今後， の諸問題について：継続課題である医師不足，看 要望書の作成にかかる。 護不足等に関しての意見交換。各地域でどのよう 102（102） 《2008年1月号》 石井常任理事は中医協の状況を説明。日医の示 日本病院会雑誌 一番町だより した５． ７％はその根拠について１号側委員から全 た旨の概要報告があった。 面否定されているとのこと。前回改定で赤字にな った分を，せめて戻してほしいという，相手が否 ６．自民党・医療紛争処理のあり方検討会の開催報告 について 定できない論拠を出すべきとの見解を示した。 また邉見医療制度委員長（中医協委員）との会 山本会長が１１月１日 （木） に開催された検討会に日 談を紹介し， “厚労省としては引き上げということ 病協副議長の立場で「診療行為に係る死因究明制 で全体がまとまることはいいことだが権限は内閣 度」のヒアリングに出席した。出席にあたっては， にある”との意見であった旨報告した。 鮫島議長に提出資料も併せ了解を得ており，診療行 ４．中医協の開催報告について 為に関連した死亡の死因究明等のあり方に関して要 望実施をした。内容は，今回提示された第二次案は， 池澤副会長より，中医協の報告については，膨大 ほぼ賛成できるとし， 「新設される医療事故調査委員 な資料提出で限られた時間の関係から，協議事項の 会（仮称） 」は，その中立性，継続性および信頼性確 なかで関連した場合に報告，説明することで了承願 保の点から国の組織として整備すること」等を要望 いたい旨の申し出があり，了承された。 した旨の報告があった。 （参考） １０月３１日（水） 診療報酬基本問題小委員会，総会 ７．公明党「平成２０年度税制改正等の要望についての 要請懇談会」開催報告について １１月２日（金） 診療報酬基本問題小委員会 ７日（水） 診療報酬基本問題小委員会，診療 報酬改定結果検証部会 池澤副会長から，１１月１２日 （月） の公明党・厚生労 働部会でのヒアリングに出席し，医療崩壊の危機に ９日（金） 診療報酬基本問題小委員会 ある地域医療提供体制への問題を取りあげ，医師数 １２日（月） 診療報酬調査専門組織・DPC 評価 を人口１０万人当たり G 6 の平均値２９０人まで増加させ 分科会 １４日（水） 診療報酬基本問題小委員会，総会 ること，救急医療を実施している民間病院に対して も補助金を出してもらうことを要望実施。 １６日（金） 診療報酬基本問題小委員会 ５．社会保障審議会医療部会の開催報告について ８．第９回産科医療補償制度運営組織準備委員会の開 催報告について 委員参画している村上副会長から，１０月３１日 （水） 委員参画している大井副会長から，１１月１４日 （水） の部会では，平成２０年度の診療報酬改定に向けた検 の開催報告として，前回（第８回）の委員会における 討がなされた。全体の構成として論点は，①平成２０ 委員の意見の紹介後，求償に係る論点としては，本 年度診療報酬改定の基本方針については，平成１８年 制度における病院等の「補償責任」と民法上の損害 度改定時の「基本的な医療政策の方向性」を踏まえ 賠償責任の現状を挙げ，損害賠償金との調整，原因 つつ，継続性を重視する観点から，前回の視点を基 分析との関係を検討。補償の仕組み（フロー図案） 礎として整理することはどうか。②地域医療の確 を説明し，併せて，補償対象者の範囲及び補償額等 保・充実のため，産科・小児科をはじめとする病院勤 の考え方の現状について逐一説明があった。 務医の現状を踏まえ，平成２０年度診療報酬改定にお いては，病院勤務医の負担軽減を図ることに特に重 ９．２ ００ ７年 WHO-FIC ネットワーク会議の開催報告に ついて 点を置くべきではないか。との論点（案）が示され た。当日，病院勤務医の勤務時間が平均４８時間／週 大井副会長から，１０月２８日 （日） ∼１１月３日 （土） , として資料提出されたが，平成１８年３月に実施され イタリア・トリエステで開催された会議報告として， た「医師需給に係る医師の勤務状況調査」によると ４０カ国１５９名の参加があった。本会の支援協力によ 平均時間は週６３． ３時間となっている矛盾点を指摘し り，スタートした改定運営会議では，ICD-１１改定に 日本病院会雑誌 《2008年1月号》 103（103） 一 番 町 だ よ り 第 ８ 回 定 例 常 任 理 事 会 議 事 抄 録 一番町だより 向け WHO-FIC メンバーとの意見交換を実施。本会 員である西村昭男（叙勲） ，青木洋三（褒章）両理事 が関係する諸会議としては，①改定運営委員会，② が栄誉に浴された旨の報告，１２月１５日 （土） の常任理 教育委員会，③普及委員会。次回開催は，２００８年１０ 事会終了後に受章・褒章祝賀会を開催いたしたい旨 月２６日∼１１月２日にインド・ニューデリーで開催。 の提案があり，開催を承認した。また，本日会議に １ ０．IHF，AHF 諸会議の開催報告について 秋山委員長から，１１月５日 （月） ∼１１月８日 （木） に 韓国で行われた諸会議の報告として，１１月５日に開 出席されている西村理事から，受章に伴い役員各位 に謝辞が述べられた。 １２．代議員の退任について 催した AHF 理事会では，AHF の山本会長から，次 池澤副会長から，鹿児島県の代議員である馬場泰 期会長のキム先生（韓国）への引き継ぎ報告。次回 忠（済生会川内病院院長）先生が５月３１日で退任さ の理事会は，２０ ０８年１１月に韓国・ソウルで開催。 れた旨の報告があった。 IHF 理事会は，参加者２， １００名（海外から５００名） 。 また，理事の選出について協議され，立候補者が８ １３．第６ ７回診療情報管理士認定式の開催について 名（定員５名）あり，選挙を実施した結果，山本会 大井副会長から本日の会議終了後，アルカディア 長は理事に就任した（理事は，日本，韓国，香港， 市ヶ谷において診療情報管理士の認定式を行う旨の 台湾，インドネシア，オーストラリア） 。関連し，国 紹介があった。 際委員会の委員長の選任として，秋山委員長から堺 副会長に交代することを了承した。 以上の議案審議を終え，定刻に会議を終了した。 １ １．平成１ ９年秋の叙勲，褒章の受章について 山本会長から，平成１９年秋の叙勲，褒章に本会役 （日本病院会事務局 総務課） 一 番 町 だ よ り 第 ８ 回 定 例 常 任 理 事 会 議 事 抄 録 104（104） 《2008年1月号》 日本病院会雑誌 「Japan Hospitals No.27」 （July 2008） の原稿募集！ 1. 募集内容 本誌は日本の医療や病院の実情を海外に紹介、PR するもので、看護の実態とか医療制 度の問題なども含み、関連する論文や研究報告など他誌に発表されていないものとする。 （国内既発表のものの翻訳で国外未発表のものは可） 2. 読者対象 国際病院連盟（IHF）の A 会員（各国を代表する病院協会または政府機関）及びアジア 病院連盟（AHF）の会員（同）ほか関係先。国内では大学医学部付属図書館等。 3. 原稿様式 ① A4 用紙に英文でワープロ使用、メディア媒体での提出を原則とする。 プリントアウト原稿と日本語の要約も添付する。 は鮮明な原画を添付する。 ② 図、表、写真（モノクロのみ） ③ 執筆者の顔写真１葉も添付。 4. 採択等 ① 受理した原稿の採否は下記委員会で決定する。 ② 初校のみ著者校正あり。 ③ 謝礼は別刷 50 部をもって代える。 （別途、希望される場合は投稿時に申し込む。有料にて増刷する） 5. 原稿締切 2008 年 4 月 30 日 〈原稿提出・問合せ先〉 〒１０２-８４１４ 東京都千代田区一番町 13-3 日本病院会 雑誌編集委員会 Tel 03-3265-0077 Fax 03-3230-2898 E-mail: [email protected] Japan Hospital Association is soliciting manuscripts for the next issue of Japan Hospitals (No.27, July 2008) 1. Contents of Invitation This journal will introduce the accomplishments of Japanese healthcare and hospitals to the rest of the world, and do public relations for them. It will include the actual situation of nursing care, problems of the healthcare system, etc., and other subjects that are not published in other journals, such as related papers and research reports. (Articles which have been published in Japan, but have not been published in translation in other countries are also acceptable.) 2. Target Readers People related to the subject, including A members of the International Hospital Federation (IHF) (hospital associations or government agents which represent various countries) and members of the Asian Hospital Federation (AHF) (the same). In Japan, libraries of university hospitals, etc. 3. Format of Manuscripts (1) In principle, floppy disk files for word processing in English on A4 paper. Also attach hard copies of manuscripts and Japanese summaries. (2) Attach original figures, tables, photographs (black and white only). (3) Also attach one facial photograph of the author. 5. Deadline for manuscripts April 30, 2008 * Limited to physicians associated with Japan Hospital Association Japan Hospitals No.27 ﹁ 4. Acceptance, etc. (1) Received manuscripts will be accepted or rejected by the committee mentioned below. (2) First proof only corrected by author. (3) Fifty copies in lieu of remuneration. (If they are desired, request them at the time the manuscript is submitted. Extra charge for reprints.) ﹂ の 原 稿 募 集 To submit manuscripts and make inquiries: Journal and News Editors Committee, Japan Hospital Association 13-3 Ichiban-cho, Chiyoda-ku, Tokyo 102-8414 Tel 03-3265-0077 Fax 03-3230-2898 E-mail: [email protected] 日本病院会雑誌 お 知 ら せ 《2008年1月号》 105（105） 本誌へのご寄稿のお願い 『日本病院会雑誌』では，親しみやすい誌面づくりに努めておりますが，その 一環として，趣味に関する原稿，あるいは旅行記，エッセイ，俳句，短歌など， ほっとする内容の記事の掲載を企画しており，会員の皆さまのご応募をお待ち しています。 かつて「黄色いページ」として親しまれていましたページと同様とお考えい ただければと思います。 原 稿：字数の制限はありません。写真の掲載も可能です。 募集期日：随時受け付けています。 謝 礼：掲載誌及び別刷り３０部を贈呈し，謝礼とさせていただきます。 ◆送り先・問い合わせ先 『日本病院会雑誌』 編集代行：植松 文子 〒１６００ - ０１５ 東京都新宿区大京町３１番地 御苑住宅１階 ㈲木耀社 電話 ０３−６６６６−４０ ０１ FAX ０３−６６６６−４００２ （e-mail：uematsu ＠ m． email．ne．jp） 日本病院会雑誌 第 55 巻第 1 号 2008 年 1 月 1 日発行（毎月 1 日発行） 頒価 1,200 円（会員の購読料は会費の中に含まれます） 発行所 社団法人日本病院会 〒 102-8414 東京都千代田区一番町 13 − 3 電話：03 − 3265 − 0077（代） FAX：03 − 3230 − 2898 http://www.hospital.or.jp 発 行 人 山本 修三 編 集 人 星 和夫 編 集 協 力 （株）美和企画（東京都渋谷区南平台町 12 − 6 電話：03 − 3496 − 6751 （代） ） 印刷・製本 日本平版印刷（株）（東京都文京区小石川 4 − 3 − 6） 本誌の転載・複写についてはあらかじめ許諾をお求めください。
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