別記第１号様式 広報無線受信機等借用申請書 平成 長沼町長 年 月 日 様 申請者 住所 区（ 方） 氏名 印 ○ 広報無線の受信機等を借用したいので申請します。 受 信 機 型式 Ｎｏ． 数量 機 外部アンテナ 型式 Ｎｏ． 数量 本 — 選 択 区 域 指 定 店 借 用 年 月 日 備考 ※返却年月日 ※返却理由 年 月 日 年 月 日
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