問診表（中学生以下の方） ～初めて診察を受けられる方～ 記入日 年 月 日 記載者氏名 お名前 年齢 同伴者お名前 歳 続柄 １．当院をどのようにしてお知りになりましたか？ ①クリニック・病院の紹介 名称 紹介状持参の有無 有る ②公共機関の紹介 ・ 無し 名称 ③インターネット ④知人の紹介 ⑤その他 当院の患者様・患者様のご家族・職員・その他 具体的に ２．当院受診の理由についてお伺いします。 ①入院希望 ②外来通院希望 ③デイケア希望 ④その他（具体的に ） ３．お困りの症状や問題についてお伺いします。特に困っている項目には◎をお入れ下さい。（複数可） ①不安 ②意欲がない ③疲れやすい ④些細なことが気になる ⑤憂うつ ⑥眠れない ⑦途中で目が覚める ⑧早朝に目覚める ⑨起床が困難 ⑩緊張が強い ⑪動悸がする ⑫めまいがある ⑬イライラする ⑭人に会いたくない ⑮声が聞こえる ⑯物忘れがある ⑰食欲不振 ⑱拒食 ⑲過食 ⑳飲酒をやめられない 21 嫌がらせを受けている気がする ○ 22 その他 具体的に ○ ４．上記症状はいつ頃からありますか？ 年 S・H 月頃から ５．今までに心療内科・精神科を受診したことがありますか？ ①ない ②ある 年 月 ～ 年 月 医・病院（通院/入院） 年 月 ～ 年 月 医・病院（通院/入院） 現在通院中→ 年 月 症状の診断名を聞いていますか？ ～ 医・病院 いない 1 ・いる 診断名 ６．これまでにかかったご病気がありますか？ １-①ない ②ある １．診断名/時期 ２-①熱性けいれん なし・あり 歳 ②頭部外傷 なし・あり 歳 ３-①上記以外で大きな事故にあったことがあれば記入して下さい。 ７．その他に今かかっている病院がありますか？病名も分かれば記入して下さい。 ①ない ②ある 病院名/診断名 ８．現在飲んでいる薬があれば、記入して下さい。 ①お薬を 服用していない ・ 服用している ②お薬手帳の有無についてお伺いします。 なし ・あり ＊コピーを取らせていただきます。 ③お薬の手帳のない方は薬品名を分かる範囲でご記入下さい。 ９．薬や食べ物でアレルギー反応や副作用が出たことがありますか？ ①ない ②ある 具体的に １０．出生時についてお伺いします。 １）妊娠・出産時のトラブルはありましたか？ ①ない ②あり 妊娠中毒症・薬物・アルコール・たばこ・その他 出生体重 在胎週齢 kg 週 仮死の有無 あり ・ なし ２）発育の様子を教えて下さい。 ①いずれかに○をして下さい。 ②首のすわり ヶ月 母乳 ひとり歩き ヶ月 二語文を話す（「○○が△△した」など） 人見知りの有無 なし ・ ・人工栄養 歳 あり 2 ・混合栄養 簡単な言葉 ヶ月 歳 ヶ月 ３）検診の時に、何か指摘されたことはありますか？あれば記入下さい。 １歳６ヶ月検診 ３歳児検診 ４）育児で困ったこと、手が掛かって大変なことはありましたか？ ５）予防接種暦 ポリオ（２回） 接種していない・接種済み １回目 ヶ月 ２回目 ヶ月 ＤＰＴ（Ⅰ期） 接種していない・接種済み １回目 ヶ月 ２回目 ヶ月 ３回目 ヶ月 ４回目 ヶ月 ＤＰＴ（Ⅱ期） 接種していない・接種済み 歳 麻しん（はしか） 接種していない・接種済み 歳 風しん 接種していない・接種済み 歳 日本脳炎 接種していない・接種済み ＢＣＧ 羅患済み １回目 歳 ２回目 歳 ４回目 歳 ５回目 歳 接種していない・接種済み ヶ月 ツ反 歳 ３回目 歳 陽性に転じた・陰性のまま 水痘（みずぼうそう）接種していない・接種済み 歳 羅患済み 歳 おたふくかぜ 歳 羅患済み 歳 接種していない・接種済み １１．これまでの生活や家族についてお伺いします。 １）出生地はどこですか？ 都・道・府・県 ２）養育者はどなたですか？ ①両親 ②それ以外 具体的に ３）学歴・学校生活についてお伺いします。 ① 保育園・幼稚園（在・卒） 転園（なし・あり） ② 小学校（公・私） （普通級・特殊学級・養護） 転校（なし・あり） 年時 ③ 小学校（公・私） （普通級・特殊学級・養護） 中学校（公・私） 転校（なし・あり） 年・卒 年時 年・卒 （普通級・特殊学級・養護） 中学校（公・私） （普通級・特殊学級・養護） ④学校での成績はいかがでしたか？ 小学校時代 優秀 ・ 普通 ・ 問題あり（具体的に ） 中学校時代 優秀 ・ 普通 ・ 問題あり（具体的に ） ４）初潮はいつですか？ 歳 3 ５）家族構成についてご記入下さい。（親族で精神科受診暦のある方は併せて記入して下さい。） 例 父方祖父 ○ 他界 父（50 歳） 会社役員 ■ 祖母（79 歳） 統合失調症 母（45 歳） 専業主婦 ○ □ □ 叔母（52 歳） 統合失調症 兄（23 歳） 引きこもり（中２より） ○ ◎（本人） 叔母（47 歳） 妹（17 歳） 高３ 母方祖父（77 歳） ○ ○ 糖尿病 祖母（72 歳） □ １２．嗜好品についてお伺いします。 ①たばこ 吸わない ・ 吸う 本／日、 歳から ②アルコール 飲まない ・ 飲む ／日、 歳から ③シンナー 吸ったことはない・吸ったことがある 歳頃 ④覚醒剤 使ったことはない・使ったことがある 歳頃 ⑤常用薬 ない ・ ある 商品名 １３．相談機関や在宅サービスの利用についてお伺いします。 ①生活保護の方 福祉事務所 担当者 ②保健所や支援センター 機関名 担当者 ③その他 機関名 担当者 4 児童・思春期診察問診票 ※ この問診票は、診察の基礎となるものですので、正確にはっきりと省略せずにお書き下さい。 記載者氏名： 氏名： 男・女 生年月日： 所属： 続柄（ T・S・H 保・幼・小・中 ◎今困っていること・相談したいことはどんなことですか。 ◎それはいつ頃から（気付き）、どのように対応されましたか。 ◎この病院のことは、誰から（どこから）知りましたか。 5 年 年生（満 ） 月 日 歳） ◎ 他の医療機関や相談機関に相談をされたことがありますか。 ・ いいえ・はい 歳 （機関名： ） （指導や治療の内容： ・ ） 歳 （機関名： ） （指導や治療の内容： ・ ） 歳 （機関名： ） （指導や治療の内容： ・ ） 歳 （機関名： ） （指導や治療の内容： ◎ ） 次の検査を受けたことがありますか。 脳波検査 ない・ある （ 歳）（結果 ） ＣＴ・ＭＲＩ ない・ある （ 歳）（結果 ） 知能検査 ない・ある （ 歳）（結果 ） 心理検査 ない・ある （ 歳）（結果 ） ◎ ご家族のことについてお聞きします。 父（ 歳） 健康 ・ 病気 ・ 離別（時期： ） 職業（ ） 最終学歴（ 出身地（ ） 幼少期の多動傾向（ ・ 死亡（時期： ）成績 ない・ある （上・中・下 ） ） ） 性格： 母（ 歳） 健康 ・ 病気 ・ 離別（時期： ） 職業（ ） 最終学歴（ 出身地（ ） 幼少期の多動傾向（ ・ 死亡（時期： ）成績 ない・ある （上・中・下 ） ） ） 性格： 父方祖父（ 歳）健康・病気・死亡 母方祖父（ 歳）健康・病気・死亡 祖母（ 歳）健康・病気・死亡 祖母（ 歳）健康・病気・死亡 兄弟姉妹（本人を含めて記入して下さい。亡くなられた方も記入して下さい。） 性格その他 １：男・女（ 歳） 性格その他 ４：男・女（ 歳） 性格その他 ２：男・女（ 歳） 性格その他 ５：男・女（ 歳） 性格その他 ３：男・女（ ◎ 歳） 性格その他 ６：男・女（ 歳） 幼児期・学童期などに、家庭の中に大きな混乱（深刻なご両親の不仲・重篤な病気・離婚・経済的な 問題など）があったことがありますか （ ない・ある ） どんなことですか： ◎ 現在、ご家族に複雑な事情がおありの方は、その事情をお書きください。（ ない・ある 6 ） ◎ ◎ ◎ ご家族・ご親戚（おじ・おば・いとこ 知的障害（いない・いる） 自閉症（いない・いる） てんかん（いない・いる） 脳性まひ（いない・いる） 先天性盲（いない・いる） 先天性聾（いない・いる） 精神疾患（いない・いる） 反社会人（いない・いる） 言葉の遅れ（いない・いる） 妊娠中の様子についてお聞きします。 尿蛋白 ない・ある（ ヶ月） 切迫流産 ない・ある（ ヶ月） むくみ ない・ある（ ヶ月） 切迫早産 ない・ある（ ヶ月） 高血圧 ない・ある（ ヶ月） ひどいつわり その他 ない・ある（ ヶ月）→その内容（ ない・ある（ ヶ月～ 週 出生体重 ） ｇ 仮死 ない・ある （その程度： 保育器の使用 ない・ある （期間 ） 重症の黄疸 ない・ある （治療 ） その他の出産時の異常 ） 哺乳の異常 ない・ある ない・ある（その内容： ） 0 歳から 1 歳になるまでの発達についてお聞きします。 首のすわり ヶ月 おすわり 歩き始め ヶ月 言葉の出始め ヶ月 ハイハイ ヶ月 ヶ月（その内容： ０歳の間にかかった病気（ ▼ ヶ月） 出産時のことについてお聞きします。 在胎 ◎ ぐらい）に下記の方はいらっしゃいますか。 ） ） １歳になる前のお子さんの様子について当てはまるものに○をつけて下さい。 １ 人のいる方向に顔を向けなかった はい・いいえ ２ 母を視線で追わなかった はい・いいえ ３ 母の顔を見ても笑顔をみせなかった はい・いいえ ４ 人見知りをしなかった はい・いいえ ５ 人見知りが激しかった はい・いいえ ６ あやしても喜ばなかった はい・いいえ ７ 音がしても知らんふりをしていた はい・いいえ ８ おとなしくて手がかからない子だった はい・いいえ ９ 他人の介入を嫌がり、一人の時の方が機嫌がよかった はい・いいえ 10 抱きにくく、抱かれにくい子だった はい・いいえ 11 オツムテンテンなどの真似をしなかった はい・いいえ 12 おもちゃへの興味が少なかった はい・いいえ 13 睡眠が不規則だった はい・いいえ 14 かんの強い子だった はい・いいえ 15 喃語（「マママ」、 「ダダダ」などの赤ちゃん言葉が少なかった はい・いいえ 7 ◎ 保健センターでの検診についてお聞きします。 ３ヶ月検診：何も言われなかった ・ 問題を指摘された（その内容： ） 指導を受けた（その内容： ） １歳 6 ヶ月：何も言われなかった ・ 問題を指摘された（その内容： ） 指導を受けた（その内容： ） ３歳児検診：何も言われなかった ・ 問題を指摘された（その内容： ） 指導を受けた（その内容： ◎ ） 幼児期からの様子（主に対人関係）についてお聞きします。 親から平気で離れた・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ない・ある（ 歳頃） よく迷子になった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ない・ある（ 歳頃） 目が合わなかった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ない・ある（ 歳頃） 名前を呼んでも振り向かなかったり無視した・・・・・・・・・・ ない・ある（ 歳頃） 言葉が遅い・なかなか増えないと思った・・・・・・・・・・・・ ない・ある（ 歳頃） オーム返しが多かった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ない・ある（ 歳頃） 奇妙な動作（つま先歩き・コマのように回る。体をゆする・手をかざして見る等）があった ない・ある（ 歳頃） （どんなもの： ） こだわりやすい傾向があった（道順・物の位置・数字・マーク・特定の動作や手順の儀式など） ない・ある（ 歳頃） （どんなもの： ） 歳頃） （どんなもの： ） 興味を持つものが限られていた ない・ある（ 多動傾向が（落ち着かない・興味のある所へ突進してしまう等）があった ない・ある（ ◎ 歳頃） （どんなもの： 今までかかったことのある病気についてご記入下さい。 ① 歳（ ） ② 歳（ ） ③ 歳（ ） ④ 歳（ ） ） 頭部外傷：なし・あり（いつ頃： ひきつけ：なし・あり（いつ頃： ◎ ） 利き手 右手・左手 利き手矯正 初潮 未 歳（月経 ・ ） しなかった・した 規則正しい・不規則） これまでの様々な問題についてお聞きします。 不登校は ない・ある（いつ頃 ） ない・ある（いつ頃 ） きっかけは： その対応は： 家庭内暴力は きっかけは： その対応は： いじめられたことは ない・ある（いつ頃 ） きっかけは： その対応は： 8 教師とのトラブルは ない・ある（いつ頃 ） ない・ある（いつ頃 ） きっかけは： その対応は： 非行の問題は あるものに○をつけて下さい（暴力・シンナーや薬物使用・性的トラブル・悩み） その他（ ） きっかけは： その対応は： そのほかに何か問題がありましたらお書き下さい （ ◎ ） お子さんご自身のことについてお聞きします（お子さんの年齢が高い場合は、ご本人自身のお答え もご記入下さい）。 ご本人の性格はどのような性格ですか ご本人自身からみて（ ） ご両親からみて（ ） ご本人の長所はどんなところですか ご本人自身からみて（ ） ご両親からみて（ ） ご本人の短所はどんなところですか ◎ ご本人自身からみて（ ） ご両親からみて（ ） 得意なこと・特技はなんですか（ ） 趣味はなんですか（ ） 集団場面での様子についてお聞きします。 幼稚園・保育園（どちらかに○をつけて下さい）： 集団行動は できた・できなかった 大きな問題は なかった・あった 友人は 歳から いた・いなかった →具体的に： 小学校１～２年生で問題は（なかった・あった） 友人は いた・いなかった 親友は いた・いなかった 問題の内容： 小学校３～４年生で問題は（なかった・あった） 友人は いた・いなかった 親友は いた・いなかった 問題の内容： 9 小学校５～６年生で問題は（なかった・あった） 友人は いた・いなかった 親友は いた・いなかった 問題の内容： 中学校で問題は（なかった・あった） 友人は いた・いなかった 親友は いた・いなかった 問題の内容： ◎ 転居・転校についてお聞きします。場所・転校の有無・年齢を記入して下さい。 （例）場所： ※ ◎ ◎ 横浜市→川崎市 転校： あり 年齢： ８ 歳 ① 場所 転校： 年齢： 歳 ② 場所 転校： 年齢： 歳 ③ 場所 転校： 年齢： 歳 ④ 場所 転校： 年齢： 歳 ⑤ 場所 転校： 年齢： 歳 就学前の方は、以下の質問にご記入いただく必要はありません。 勉強や学習の問題についてお聞きします（できるだけ詳しくお書き下さい） 。 文字を書くことに問題が ない・ある （どんな： ） 文字を読むことに問題が ない・ある （どんな： ） 計算をすることに問題が ない・ある （どんな： ） 極端な不器用が ない・ある （どんな： ） 会話の問題が ない・ある （どんな： ） 視力の問題が ない・ある （どんな： ） 聴力の問題が ない・ある （どんな： ） その他の問題が ない・ある （どんな： ） 学習の問題がある方は、いつ頃からそれが問題になりましたか。 年生ごろから（対応： ◎ ） 一番最近の学習の成績と評価についてお答え下さい。 （小学・中学 国語 年生 学期）の成績表の評価・テストの平均的点数 ： 音楽 ： 算数・数学： 体育 ： 社会 ： 図工・美術 ： 理科 ： 技術・家庭 ： 英語 ： その他（ ）： ありがとうございました。 10
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