無疹性帯状疱疹の対処法 中野皮膚科クリニック院長 松 尾 光 馬 はあるのでしょうか。 松尾 水疱が出る前に虫刺され様の、 赤みのあるポツポツした発疹が出るこ （聞き手 池田志斈） 帯状疱疹は、赤斑・水疱などの皮疹に先行して痛みから発症してきますが、 まれに皮疹がなく、痛みのみあり、痛みの部位から帯状疱疹が疑われる症例が あります。この場合、抗ウイルス剤を投与すべきかどうか迷うことがあります。 早期投与が望ましいので、血中抗体価を調べると時間がかかってしまいます。 対処法についてご教示ください。 ＜福岡県開業医＞ 池田 帯状疱疹とは、どんな病気な のでしょうか。 松尾 帯状疱疹は、幼少時に水ぼう 池田 そして、なぜか片側性で、神 経の障害があるので痛みが起こる。お そらく多くの神経節に隠れているので そうを生じる水痘・帯状疱疹ウイルス の再発により生じます。神経節の神経 細胞に潜伏したウイルスが、ある一定 しょうけれども、どうして部分的に起 こってくるのか、何か研究はされてい るのでしょうか。 以上期間が経つと、免疫の低下により、 片側性に帯状疱疹が発症します。ウイ ルス自体は同じなので、水ぼうそうと 帯状疱疹とは同じものになります。た だ、出現する過程で、ウイルスは神経 松尾 １カ所だけに出るという正確 な機序はわかっていないのですけれど も、水ぼうそうのときに発疹が多い場 所、例えば顔であるとか体幹部では潜 伏するウイルス量が多くなります。そ うしますと、その場所に出現する率が 高くなるという考察はされています。 池田 水ぼうそうは我々の感覚です を壊しますので、痛みを伴うのが帯状 疱疹の特徴になります。 池田 症状としては水痘様の発疹が 帯状に出てくるということですね。 松尾 はい。 24（104） 1602本文.indd 24-25 ますと、帯状疱疹の好発部位とはどの 辺なのでしょうか。 松尾 帯状疱疹の好発部位は顔面の 目から上の額の部分である三叉神経第 一枝領域、あとは胸腹部です。 池田 痛み以外に何か特徴的な症状 と、頭部から顔面を経て体幹に広がる というかたちですけれども、逆にいい ドクターサロン60巻２月号（1 . 2016） とがあります。 痛みの性状は、腰痛であるとか、け がをしたときの痛みにみられる炎症性 の痛み以外にも、服が触れただけでも 痛いとか、痺れ感、電気が走るような、 あるいはやけどをしたような灼熱痛な どの神経障害性疼痛が帯状疱疹の痛み の特徴になってきます。 池田 そういうことも踏まえて、皮 疹がないが痛みがあって、痛みの部位 から帯状疱疹を疑う症例についての質 問ですけれども、痛みの種類としては、 先ほどの神経障害性疼痛が基本にあっ て、通常の肋間神経痛とか腰痛とか、 それとは少し違う感じがすると。 松尾 初期にはそういった炎症性の 痛みはありますが、帯状疱疹の本当の 特徴的な痛みは神経障害性の痛みだと 思います。 池田 そこで少し鑑別ができるかも しれないのですね。実際にこういった 痛みだけの方で、どのくらいの人にあ とで発疹が出てくるとか、そういった 報告はあるのでしょうか。 ドクターサロン60巻２月号（1 . 2016） 松尾 なかなかそういった文献はな いのですが、片側性の痛みがある57名 の方を１カ月間、経過を見たという報 告があります。57例中２例に帯状疱疹 が発症しています。ただ、報告は少な いので、片側性の痛みがどれだけ帯状 疱疹につながるかという正確な数値は わからないと思います。 池田 その報告をもってしても少な いということですね。 松尾 そうですね。 池田 例えば先生のところにこうい う患者さんがいらした場合には、対処 法はどうされますか。 松尾 帯状疱疹は発疹が特徴的なの で、それが出る前の前駆痛だけの場合 には、３∼４日待ってあげるのが一つ の方法だと思います。もちろん、発疹 が出ない方はいらっしゃいますけれど も、そういった場合にはNSAIDsを最 初に処方し、おさまるかどうかを見る のがいいと思います。発疹が出た場合 には、早期に抗ウイルス薬を投与する のが一番の対処法です。 池田 発疹が出てから治療をする場 合と、出る前からするのでは大きな差 はないのでしょうか。 松尾 発疹が出る前から治療した群 と、出てから治療した群で、痛みに関 して比べたデータはありませんが、発 疹が出てからでも抗ウイルス剤は十分 に痛みに対して効きます。 池田 逆にいうと、待ってあげても （105）25 16/01/18 13:26 無疹性帯状疱疹の対処法 中野皮膚科クリニック院長 松 尾 光 馬 はあるのでしょうか。 松尾 水疱が出る前に虫刺され様の、 赤みのあるポツポツした発疹が出るこ （聞き手 池田志斈） 帯状疱疹は、赤斑・水疱などの皮疹に先行して痛みから発症してきますが、 まれに皮疹がなく、痛みのみあり、痛みの部位から帯状疱疹が疑われる症例が あります。この場合、抗ウイルス剤を投与すべきかどうか迷うことがあります。 早期投与が望ましいので、血中抗体価を調べると時間がかかってしまいます。 対処法についてご教示ください。 ＜福岡県開業医＞ 池田 帯状疱疹とは、どんな病気な のでしょうか。 松尾 帯状疱疹は、幼少時に水ぼう 池田 そして、なぜか片側性で、神 経の障害があるので痛みが起こる。お そらく多くの神経節に隠れているので そうを生じる水痘・帯状疱疹ウイルス の再発により生じます。神経節の神経 細胞に潜伏したウイルスが、ある一定 しょうけれども、どうして部分的に起 こってくるのか、何か研究はされてい るのでしょうか。 以上期間が経つと、免疫の低下により、 片側性に帯状疱疹が発症します。ウイ ルス自体は同じなので、水ぼうそうと 帯状疱疹とは同じものになります。た だ、出現する過程で、ウイルスは神経 松尾 １カ所だけに出るという正確 な機序はわかっていないのですけれど も、水ぼうそうのときに発疹が多い場 所、例えば顔であるとか体幹部では潜 伏するウイルス量が多くなります。そ うしますと、その場所に出現する率が 高くなるという考察はされています。 池田 水ぼうそうは我々の感覚です を壊しますので、痛みを伴うのが帯状 疱疹の特徴になります。 池田 症状としては水痘様の発疹が 帯状に出てくるということですね。 松尾 はい。 24（104） 1602本文.indd 24-25 ますと、帯状疱疹の好発部位とはどの 辺なのでしょうか。 松尾 帯状疱疹の好発部位は顔面の 目から上の額の部分である三叉神経第 一枝領域、あとは胸腹部です。 池田 痛み以外に何か特徴的な症状 と、頭部から顔面を経て体幹に広がる というかたちですけれども、逆にいい ドクターサロン60巻２月号（1 . 2016） とがあります。 痛みの性状は、腰痛であるとか、け がをしたときの痛みにみられる炎症性 の痛み以外にも、服が触れただけでも 痛いとか、痺れ感、電気が走るような、 あるいはやけどをしたような灼熱痛な どの神経障害性疼痛が帯状疱疹の痛み の特徴になってきます。 池田 そういうことも踏まえて、皮 疹がないが痛みがあって、痛みの部位 から帯状疱疹を疑う症例についての質 問ですけれども、痛みの種類としては、 先ほどの神経障害性疼痛が基本にあっ て、通常の肋間神経痛とか腰痛とか、 それとは少し違う感じがすると。 松尾 初期にはそういった炎症性の 痛みはありますが、帯状疱疹の本当の 特徴的な痛みは神経障害性の痛みだと 思います。 池田 そこで少し鑑別ができるかも しれないのですね。実際にこういった 痛みだけの方で、どのくらいの人にあ とで発疹が出てくるとか、そういった 報告はあるのでしょうか。 ドクターサロン60巻２月号（1 . 2016） 松尾 なかなかそういった文献はな いのですが、片側性の痛みがある57名 の方を１カ月間、経過を見たという報 告があります。57例中２例に帯状疱疹 が発症しています。ただ、報告は少な いので、片側性の痛みがどれだけ帯状 疱疹につながるかという正確な数値は わからないと思います。 池田 その報告をもってしても少な いということですね。 松尾 そうですね。 池田 例えば先生のところにこうい う患者さんがいらした場合には、対処 法はどうされますか。 松尾 帯状疱疹は発疹が特徴的なの で、それが出る前の前駆痛だけの場合 には、３∼４日待ってあげるのが一つ の方法だと思います。もちろん、発疹 が出ない方はいらっしゃいますけれど も、そういった場合にはNSAIDsを最 初に処方し、おさまるかどうかを見る のがいいと思います。発疹が出た場合 には、早期に抗ウイルス薬を投与する のが一番の対処法です。 池田 発疹が出てから治療をする場 合と、出る前からするのでは大きな差 はないのでしょうか。 松尾 発疹が出る前から治療した群 と、出てから治療した群で、痛みに関 して比べたデータはありませんが、発 疹が出てからでも抗ウイルス剤は十分 に痛みに対して効きます。 池田 逆にいうと、待ってあげても （105）25 16/01/18 13:26 大丈夫ということですね。 松尾 そうですね。 池田 発疹が出てからでも十分抗ウ イルス剤の効果もあるし、遅くなった からといって疼痛が残ることもないの ですね。 松尾 そうだと思います。 池田 従来の発疹が出て３日以内に 治療を開始するのがいいのですね。 松尾 はい。 池田 また戻りますけれども、57例 の方をフォローアップして２例だけ。 かなり確率としては低いわけですね。 松尾 そうですね。 池田 日本のヘルペスウイルス研究 会ではどのようなコンセンサスが得ら れているのでしょうか。 松尾 このデータをもとに、帯状疱 疹が疑われる症例であっても、発疹が 出るまでは経過を見ていくというコン センサスが得られています。 池田 コンセンサスも含めて、発疹 が出るのを見て、その間はNSAIDsで 対処していく。様子を見て、出てくれ ば抗ウイルス剤を出すし、出てこなけ ればそのままということですね。 松尾 はい。 池田 私なども患者さんによく「心 配なので投与してくれないか」と言わ れ、「ちょっと待ったらどうでしょう か」という話をしていたのですけれど も、正しかったわけですね。 松尾 そうですね。 26（106） 1602本文.indd 26-27 池田 そこで、帯状疱疹の診断はあ くまで皮疹が出ることが基本になって います。この質問にもありますが、早 期投与が望ましいのだけれども、血中 抗体価を調べると時間がかかってしま うので、ちゅうちょするという話なの ですが、最近、早い診断は可能なので しょうか。 松尾 抗体価は結果が出るまで４∼ ５日かかってしまいますので、早期に 診断する場合には、DNAを増幅する PCR法などの迅速診断を各施設で行う しかありません。 池田 表裏一体になると思うのです けれども、例えば三叉神経に潜伏して いる場合に、唾液とか口腔粘膜のスメ アを取ってPCR法をすると、潜伏して いる人はウイルスを排出しているので しょうか。 松尾 発症している方に比べると、 出る率はすごく少ないと思いますけれ ども、無症候にウイルスが活性化し排 出されている可能性もありますので、 PCR法で陽性だからといって帯状疱疹 だという診断にはならないと思います。 池田 痛みが強い方で、帯状疱疹が 強く疑われる場合にやってみると、定 量的PCR法ができれば、ある程度相関 ります。帯状疱疹を発症されていると、 血中から増幅される率は高くなります ので、もし陽性であれば帯状疱疹の可 能性は高くなります。ただ、それだけ で帯状疱疹だという診断にはならない のは一緒です。 池田 なかなか悩ましいですね。逆 に見ますと、帯状疱疹がしっかりある 方は血液中のウイルス量はかなり増え るのでしょうか。 松尾 汎発性といわれるウイルス血 症を起こしている帯状疱疹と比べると 少ないですが、ウイルス量は増えてき ます。 池田 汎発性のように、全身に疱疹 がある場合は、ウイルス量は上がるの でしょうか。 たり、我々が従来想定していた潜伏パ ターンとちょっと違うイメージがあり ますけれども。 松尾 感度のいい検査を用いると、 そうやって増幅されてきてしまうので す。感度がよすぎるのも問題なのかな と思います。 池田 単純ヘルペスですと無症候性 にウイルスを出しているのは理解でき るのですけれども、帯状疱疹もそうな のですね。 松尾 帯状疱疹に関しても、やはり 同じように神経に潜伏しているウイル スですので、血中に無症候に活性化し ている場合に出てくることはあると思 います。 池田 そういうことも含めて、免疫 松尾 ウイルス量は上がってきます。 との反応性によって帯状疱疹になった 水痘と同じような程度に上がってきま りするということですね。 すので、汎発性の場合には空気感染を 松尾 はい。 起こし得ます。もし入院されているよ 池田 まだまだ解明しなければいけ うな場合は隔離が必要になります。 ないことがたくさんありますね。 池田 非常に難しい問題ですけれど 松尾 あると思います。 も、潜伏しているにもかかわらず、血 池田 どうもありがとうございまし 液中に少し出てきたり、唾液に出てき た。 するかもしれないのですね。 松尾 それは考えられます。 池田 血液中はどうなのでしょうか。 松尾 血中に関しても、健常者でも 10％程度は陽性になるという報告があ ドクターサロン60巻２月号（1 . 2016） ドクターサロン60巻２月号（1 . 2016） （107）27 16/01/18 13:26 大丈夫ということですね。 松尾 そうですね。 池田 発疹が出てからでも十分抗ウ イルス剤の効果もあるし、遅くなった からといって疼痛が残ることもないの ですね。 松尾 そうだと思います。 池田 従来の発疹が出て３日以内に 治療を開始するのがいいのですね。 松尾 はい。 池田 また戻りますけれども、57例 の方をフォローアップして２例だけ。 かなり確率としては低いわけですね。 松尾 そうですね。 池田 日本のヘルペスウイルス研究 会ではどのようなコンセンサスが得ら れているのでしょうか。 松尾 このデータをもとに、帯状疱 疹が疑われる症例であっても、発疹が 出るまでは経過を見ていくというコン センサスが得られています。 池田 コンセンサスも含めて、発疹 が出るのを見て、その間はNSAIDsで 対処していく。様子を見て、出てくれ ば抗ウイルス剤を出すし、出てこなけ ればそのままということですね。 松尾 はい。 池田 私なども患者さんによく「心 配なので投与してくれないか」と言わ れ、「ちょっと待ったらどうでしょう か」という話をしていたのですけれど も、正しかったわけですね。 松尾 そうですね。 26（106） 1602本文.indd 26-27 池田 そこで、帯状疱疹の診断はあ くまで皮疹が出ることが基本になって います。この質問にもありますが、早 期投与が望ましいのだけれども、血中 抗体価を調べると時間がかかってしま うので、ちゅうちょするという話なの ですが、最近、早い診断は可能なので しょうか。 松尾 抗体価は結果が出るまで４∼ ５日かかってしまいますので、早期に 診断する場合には、DNAを増幅する PCR法などの迅速診断を各施設で行う しかありません。 池田 表裏一体になると思うのです けれども、例えば三叉神経に潜伏して いる場合に、唾液とか口腔粘膜のスメ アを取ってPCR法をすると、潜伏して いる人はウイルスを排出しているので しょうか。 松尾 発症している方に比べると、 出る率はすごく少ないと思いますけれ ども、無症候にウイルスが活性化し排 出されている可能性もありますので、 PCR法で陽性だからといって帯状疱疹 だという診断にはならないと思います。 池田 痛みが強い方で、帯状疱疹が 強く疑われる場合にやってみると、定 量的PCR法ができれば、ある程度相関 ります。帯状疱疹を発症されていると、 血中から増幅される率は高くなります ので、もし陽性であれば帯状疱疹の可 能性は高くなります。ただ、それだけ で帯状疱疹だという診断にはならない のは一緒です。 池田 なかなか悩ましいですね。逆 に見ますと、帯状疱疹がしっかりある 方は血液中のウイルス量はかなり増え るのでしょうか。 松尾 汎発性といわれるウイルス血 症を起こしている帯状疱疹と比べると 少ないですが、ウイルス量は増えてき ます。 池田 汎発性のように、全身に疱疹 がある場合は、ウイルス量は上がるの でしょうか。 たり、我々が従来想定していた潜伏パ ターンとちょっと違うイメージがあり ますけれども。 松尾 感度のいい検査を用いると、 そうやって増幅されてきてしまうので す。感度がよすぎるのも問題なのかな と思います。 池田 単純ヘルペスですと無症候性 にウイルスを出しているのは理解でき るのですけれども、帯状疱疹もそうな のですね。 松尾 帯状疱疹に関しても、やはり 同じように神経に潜伏しているウイル スですので、血中に無症候に活性化し ている場合に出てくることはあると思 います。 池田 そういうことも含めて、免疫 松尾 ウイルス量は上がってきます。 との反応性によって帯状疱疹になった 水痘と同じような程度に上がってきま りするということですね。 すので、汎発性の場合には空気感染を 松尾 はい。 起こし得ます。もし入院されているよ 池田 まだまだ解明しなければいけ うな場合は隔離が必要になります。 ないことがたくさんありますね。 池田 非常に難しい問題ですけれど 松尾 あると思います。 も、潜伏しているにもかかわらず、血 池田 どうもありがとうございまし 液中に少し出てきたり、唾液に出てき た。 するかもしれないのですね。 松尾 それは考えられます。 池田 血液中はどうなのでしょうか。 松尾 血中に関しても、健常者でも 10％程度は陽性になるという報告があ ドクターサロン60巻２月号（1 . 2016） ドクターサロン60巻２月号（1 . 2016） （107）27 16/01/18 13:26
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