❑健康保険被扶養者加入申請時の必要書類チェック票 ※１ チェック票は印刷し、必要な添付書類の確認にご使用下さい。(申請書類と一緒にチェック票の提出可） ※２ 扶養審査が難しい場合は、別途追加書類のご提出をお願いすることがあります。 ※３ ★、■、●、▲の該当する全ての項目にチェックをつけ、チェックした全ての書類が原則必要です。 ※４ 提出書類が不明な場合は、帝人ｸﾞﾙｰﾌﾟ健保へお問合せ下さい。（内線：807-2233・2234、外線：089-972-3651) ① ★必須 ★ ェッ 加 入 さ せ た クい 項家 目族 の 共 通 チ ② ■ 加 入 さ せ た い 家 族 が 子 供 の 場 合 チェッ ク欄 必要添付書類 申請事由と状況 □ 同居している □ 生計維持関 係の確認 別居している 特別養護施設に入居している □ 書類名2について ● 市区町村 ・送金証明書（銀行振込明細・通帳コピー・現金 住民票は発行日が3ヶ月以内のもの 書留封筒ｺﾋﾟｰ等 金融機関を通じての振込証 ※学生は不要 明書） ・入居前、同一世帯だったことを証明する書類 (住民票） ● 市区町村 ● 入居先・市区町村 市区町村 前健保組合 □ 外国人である ・外国人登録証明書 □ 自営業・農業・不動産所得がある ・直近の確定申告書又は直近の所得証明書 確定申告書は税務署受付印あり ● 税務署・市区町村 ・直近の年金改定通知書又は年金振込通知書又は年金源泉徴収票 書類１は年間収入を確認できるもの （遺族・障害年金含む） ● □ 年金受給している ・健康保険資格喪失証明書 書類２は前健保が国保の場合は不要 ● ● 市区町村 ・所得証明書 年金事務所 市区町村 ★にチェック後、②の■、●、▲に該当している項目に必ずチェックしてください。 18歳未満の子供 ※既に加入している家族がいる場合は、添付書類不要 ・加入している家族がいない場合は、配偶者の直近3ヶ月分給与明細及び 直近の賞与明細又は、直近の源泉徴収票 書類1は年間収入を確認できるもの ● 配偶者の勤務先 □ 18歳以上の子供 ※既に加入している家族がいる場合は、書類１は不要 ・加入している家族がいない場合は、配偶者の直近3ヶ月分給与明細及び ・下記●･▲の該当書類 直近の賞与明細又は、直近の源泉徴収票 書類1は年間収入を確認できるもの ● 配偶者の勤務先 □ 離婚した ・健康保険資格喪失証明書 ※世帯全員の住民票が必須となります。 ● ・健康保険資格喪失証明書 ・配偶者の退職を証明する書類 （離職票又は、雇用保険受給資格者証・退職時 ※世帯全員の住民票が必須となります。 の源泉徴収票等のコピー） 前健保組合 ● 市区町村 配偶者の前勤務先 ・健康保険資格喪失証明書 ・配偶者の直近3ヶ月分給与明細及び直近の賞 ※世帯全員の住民票が必須となります。 与明細又は、直近の源泉徴収票 書類２は年間収入を確認できるもの 前健保組合 ● 市区町村 配偶者の勤務先 □ 子供 □ 子の主たる 生計維持者 配偶者が退職した が変更と なった 配偶者の収入が減少した □ 学生 ・学生証又は在学証明書 ※書類１は高校生不要 前健保組合 市区町村 子の学校 前年から収入がない ・直近の非課税証明書 ● 市区町村 □ 現在無職だが前年に収入があった ・下記退職した●･▲の該当書類 ● 子の学校 □ 前職で雇用保険に加入していた（退職後、失業給付を受給しない） ・離職票1及び2 □ 前職で雇用保険に加入していたが半年以内に退職した ・雇用保険被保険者資格喪失確認通知書 □ 前職で雇用保険に加入していなかった ・退職時の源泉徴収票 社会保険料欄が無記入と退職日を確認 ● 前勤務先 失業等給付の受給を支給終了した ・雇用保険受給資格者証 名前と支給終了印を確認できる面（両面コピー） ● ハローワーク □ 失業等給付の受給を中止する ・雇用保険受給資格者証 □ 公務員を退職した（退職後、失業者退職手当を受給しない） ・退職辞令書又は退職時の源泉徴収票 公務員を退職し、失業者退職手当を受給終了した ・失業者退職手当受給資格者証 無職の人 （ ） □ □ （ あ加 り入 さ 給せ た 与 収い 入家 等族 の 収 入 書類入手先 書類名１について ・婚姻関係を証明する書類（住民票又は、戸籍抄本又は、婚姻証明書等） 退職した □ ▲ ・入居証明書 原本 写し 必須 可 住民票は発行日が3ヶ月以内のもの ※配偶者・18歳未満の子、学生は不要 ・被保険者(社員）居住地の世帯全員の住民票（続柄明記） ・加入させたい人の居住地の世帯全員の住民票（続柄明記） 補足説明 結婚した □ 加 入 さ 給せ 与た 収い 入家 等族 の 収 入 な し 書類名２ □ □ ● 書類名１ 帝人ｸﾞﾙｰﾌﾟ健康保険組合 □ □ □ 前勤務先 ● 前勤務先 ● ・退職手当（退職金）の支給を証明する書類 ハローワーク ● 前勤務先 ） ● ハローワーク 廃業届・確定申告書は税務署受付印あり ● 税務署・市区町村 ・直近3ヶ月分の給与明細・直近の賞与明細又は、直近の源泉徴収票又 は、雇用形態証明書等 書類1は年間収入を確認できるもの ● 勤務先 失業等給付を受給する又はしている ・雇用保険受給資格者証 名前と退職日と給付日額を確認できる面 ※給付日額によっては加入できません。 ● ハローワーク 傷病手当金・出産手当金を受給している ・給付金支給決定通知書 ※給付日額によっては加入できません。 ● 前健保組合 公務員を退職し、失業者退職手当を受給する又はしている ・失業者退職手当受給資格者証 名前と退職日と給付日額を確認できる面 ※給付日額によっては加入できません。 ● ハローワーク 書類１は年間収入を確認できるもの ● 書類１は減少した収入で年間収入を確認できるもの ● 勤務先 ・廃業届 現在給与収入がある 退職した ● 名前と支給終了印を確認できる面（両面コピー） 個人事業を廃業した □ 失業給付受給延長をする場合はお問合せ下さい。離 職票１，２と雇用保険受給延長通知書が必要となりま す。 □ パートに変更となった（健康保険資格喪失した） ・雇用契約書 □ 収入が減少した ・直近3ヶ月分の給与明細及び直近の賞与明細又は、直近の源泉徴収票 又は、雇用形態証明書等 ・直近の確定申告書又は直近の所得証明書 ・健康保険資格喪失証明書 勤務先 前健保組合
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