様式第１号(第５条関係） 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 兼小児慢性特定疾病児童手帳交付申請書 申請区分 手帳の交付 新規 ・ 更新 ・ 変更 ・ 転入 希望する ・ 希望しない 生 年 月 日 フリガナ 氏 名 受 診 者 性別 男・女 年齢 歳 年 月 日 個人番号 住 所 〒 電話 番号 保険種別 協会 ・ 組合 ・ 国保 ・ 共済 ・ 生保 ・ その他 受診者 との続柄 被保険者証の 記 号・番 号 被保険者氏名 加入医療保険 本人・家族 被保険者証 発行機関名 フリガナ 申 請 者 ※ 申請者は受診者と同じ医療 氏 名 保険に加入している保護者 受診者 との続柄 個人番号 住 所 〒 電話 番号 ※ 申請者の住所、電話番号は、受診者と同じ場合は省略できます。 受診者と同じ医療保険に加入している指定難病又は小児慢性特定疾 病の医療費助成の対象者 疾患群 あり ・ なし 氏名 受給者 番号 氏名 受給者 番号 １．悪性新生物 ２．慢性腎疾患 ３．慢性呼吸器疾患 ４．慢性心疾患 ５．内分泌疾患 ６．膠原病 ７．糖尿病 ８．先天性代謝異常 ９．血液疾患 10．免疫疾患 11．神経・筋疾患 12．慢性消化器疾患 13．染色体又は遺伝子に変化を伴う症候群 14．皮膚疾患 病院・診療所 所在地 薬局・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ 所在地 受診を希望する 指定医療機関 （薬局、訪問看護 ｽﾃｰｼｮﾝを含む） 受給者番号 ※ 更新または変更の方のみ記入 私は、小児慢性特定疾病に係る医療費助成の申請にあたり、提出した医療意見書データが小児慢性特定疾病等の治療研究 医療意見書の研究 等、慢性疾病にかかっている児童等の健全育成に資する調査及び研究を推進するための基礎資料として、研究に利用されるこ 利用についての同意 とに同意します。（詳細については、裏面をご覧ください） 上記のとおり、医療意見書の研究について同意し、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。 年 月 日 申請者氏名 印 （記名押印又は自筆による署名） 松 江 市 長 様 裏面にも記入箇所があります 松江市記入欄 階層区分 □重症患者認定 □高額治療継続 □人工呼吸器等 支給認定基準世帯員（受診者と同じ医療保険に加入する被保険者） 世帯員氏名 個人番号 世帯員氏名 個人番号 世帯員氏名 個人番号 受診者 との 続柄 世帯員氏名 受診者 との 続柄 世帯員氏名 受診者 との 続柄 世帯員氏名 個人番号 個人番号 個人番号 受診者 との 続柄 受診者 との 続柄 受診者 との 続柄 ◎申請時の注意事項 新規申請にかかる受給者証の有効期間は、申請書類を松江市が受理した日からとなります。 ◎添付書類 （１）医療意見書（「小児慢性特定疾病情報センター」のHP（http://www.shouman.jp/）に掲載しているものを使用する） ※ 下表の左欄に該当する方は、右欄の書類を添付してください。 ・重症患者認定申請書 重症患者認定基準に該当する ・身体障害者手帳の写し（所持している方のみ） 上記のうち、人工呼吸器を装着している ・人工呼吸器等装着証明書 ・成長ホルモン治療用意見書 成長ホルモンの投与がある ・「ヒト成長ホルモン治療適応に関する判定書」の写し （成長科学協会適応判定委員会） 血友病患者である ・特定疾病療養受領証の写し （２）住民票の写し 保険証の被保険者が松江市外に住んでいた場合、被保険者の住民票の写しが必要です （３）課税状況を確認することができる書類 ・生活保護受給者 → 生活保護受給証明書 ・中国人残留邦人等 → 本人確認証 ・上記以外 → 市町村長の発行する所得課税証明書（課税額と控除額の内訳が表示された証明書） ※ 平成 年１月１日に対象者が松江に住所を有していた場合は不要です ※ 被用者保険（全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合等）に加入している場合は、被保険者のみ ※ 市町村の国民健康保険、国民健康保険組合（医師、弁護士、土木建築業等）に加入している場合は、 その保険に加入している全員分 （ただし、課税証明書等で扶養されていることが確認できる世帯員については省略できます） （４）健康保険証の写し 被保険者証、被扶養者証、組合員証等の医療保険の加入状況がわかるもの （５）所得区分の把握についての同意書 ◎ 島根県内の市町村から転入した方 島根県内の市町村から転入した場合は、この申請書に島根県知事の交付した受給者証、住民票の写しを添 えて申請してください。（その他の書類は省略できます） ◎ 小児慢性特定疾患児手帳について 小児慢性特定疾病医療費の受給者が一貫した治療や保健指導を受けたり、病状の変化などでかかりつけ以 外の医師の診療を受ける場合に役立てられるように検査データや投薬の種類などが記入できるようになっ ています。必要な場合はお問い合わせください。 ＜研究利用についてのご説明＞ 小児慢性特定疾病の患者に対する良質かつ適切な医療支援の実施を目指し、当該疾病の程度が一定以上である者の保護者に対し、申 請に基づき、医療に要する費用（小児慢性特定疾病医療費）を支給しています。この制度の利用を申請していただく際に提出して頂く 「医療意見書」は、この事業の対象となるか否かの審査に用いられると同時に、データベース化して本事業の利用者数の把握等を行 い、研究を推進することとしております。 患者さんの氏名や住所といった個人情報は申請書を提出した都道府県等が管理し、研究には利用しません。研究では、受給者番号等 によって患者さんの経過（どのような治療を受けて、どうなったか等）を把握することはありますが、患者さんを特定できないように 匿名化しています。研究の成果は公表しますが、その際個人が特定されることはありません。
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