のぞみ一時預かり（スポット）ご利用について

（２０１４．４．１）
のぞみ一時預かり（スポット）ご利用について
○ 利用目的：通院、買い物、会合、コンサートなど、ニーズに合わせて利用できます。
○ 営業時間：平日（月～金）８時３０分～２２時（２２時閉園）
土・日・祝
９時～２２時（２２時閉園）
○ 対象年齢：４ヶ月頃～就学前（原則）
○ 保育料金：
一
般
会員（登録制）
●平日８：３０～１７：００
●平日１７：００～２２：００
１，０８０円／時
２，１６０円／時
８６４円／時
１，６２０円／時
●土曜日９：００～１７：００
●土曜日１７：００～２２：００
１，６２０円／時
２，７００円／時
１，０８０円／時
２，１６０円／時
●日・祭日９：００～２２：００
２，７００円／時
２，１６０円／時
※ １２／２４～２８の夜間（１７時以降）と２９、３０は日曜・祭日料金対応となります。
※ １２／３１～１／４は年末年始のため休園します。
○ その他について：
＊お子様の健康状態が不良の場合（体温３７℃以上等）はお預かりいたしません。
＊ご利用時間は、２時間以上。土曜・日曜・祭日および夜間（１７～２２時）のご利用は
１４日以上前迄のご予約に限ります。
＊同時間帯で定員３５名になり次第、ご遠慮いただく場合があります。
＊お電話での予約をお願いいたします。（予約・キャンセル受付：月～金１０～１７時）
キャンセル料金については以下の通り、ご請求させていただきます。
① ２日前（前々日の１７時）までにご連絡の場合は、無料
② 前日および当日キャンセルの場合は、予約時間×時間料金の５０％
＊下記の時間帯にお預けになる場合、給食等のご提供ができます。
（会員の方のみ／有料、事前予約制 ※日曜・祝日は除く）
★ 昼食：１１：００～１２：００（幼児食＠４３２円、離乳食＠３２４円）
★ おやつ：１５：００～１５：３０（おやつ＠１０８円）
※夕食（幼児食・離乳食）はすべてお持ち込みとなります。
＊乳児は粉ミルク・紙おむつ・おしりふき・着替えを、幼児は着替えなどをご持参ください。
＊お帰り時、お預かり中のご様子を記入した｢のぞみ保育レポート｣をお渡しします。
ご利用の際に：
◆ ①一時預かり申込書、②同意書（要捺印）、③健康調査票、④当日受付票にご記入
いただき、保険証・（乳幼児医療証）のコピーとともにご提出ください。
◆ お迎え時間が予定時間より３０分以上変更になる場合には、かならずご連絡ください。
年間登録会員制度（年会費：５，４００円税込） ※所定申込用紙あり
会員特典： ① 優先予約
② 兄弟割引適用・・・平日９：３０～１７：００のご利用に限り、
最初の１時間はともに規定料金とし、以後２人目の料金を２０％割引
のぞみ
一時預かり当日受付票
※太枠内ご記入下さい
平成
年
月
日（
）
：
お子様氏名
保護者氏名
様（
～
：
才
お預かり
ヶ月）
様
本日の緊急連絡先：
（電話
―
―
）
◆ 本日のお子様の様子について：
① 体調：良好・普通・やや悪い（
② 排便：無
）
・有（硬・普・軟・ゆる）
：
頃
おむつ → 有・無（トレーニングパンツ・布パンツ）を使用
③ ミルク（持ち込みの方のみご記入）：
ミルクのみ・食後のミルク・おやつ時
１回目
時
分頃に（
）ｃｃ授乳願います
２回目
時
分頃に（
）ｃｃ授乳願います
④ その他：（健康調査票の内容変更も含め、保育者に伝えたいことがありましたらお願いします。）
◆ 保育中の様子について：
※保育者が記入します
○ 排泄：おむつ
無
・有（トレーニング中も含む）
① おしっこ
回
② 便
回（硬・普・軟・ゆる）
○ 食事：無・有
→ 幼・離（初・中・後・完）
＋ミルク無・有（
：
／
ｃｃ）
メニュー：
○ ミルクのみ：
量：全部・２／３・１／２・１／３・１／４・食べない
：
／
ｃｃ）
無・有（
○ おやつ：
無・有
→ メニュー（
○ 昼寝：
無・有（
○ 体調：
良
：
～
）
：
）
・悪
○ 保育中の様子：
記入者
健康調査票
受付：
年
月
日（
）
才児
お子様名（ふりがな）
（呼び名：
生年月日：
項
目
）
年
月
日
チェック内容
（1）排泄について
①おむつ：
無・有・トレーニング中（おまる・補助便座・
トレーニングパンツ）
②おしっこ：
時間に１回位
③便
：
日に
回（軟・正常・硬）
④出る前後のサイン：（おしっこ：
）
（うんち：
）
（2）食事について
①食事：離乳食（初、中、後、完了）・幼児食
＋食後のミルク・牛乳
②授乳（ミルク、母乳）
：
時間おき
１回に飲む量
ｃｃ
ｃｃ
③飲食してはいけないもの：
（アレルギー関係、医師から止められているものなど）
無
有 →（
）
④苦手な食べ物：
（3）昼寝について
①家での習慣
毎日・時々している（
回／
時～
していない
②寝つき寝起きはどうか
（良い・悪い）
悪い場合、どう対処しているか
（
③家での寝かせ方
一人で寝る・添い寝・抱っこやおんぶ・その他（
時頃）
）
）
（4）病歴など
①薬について無・服用中（病名：
薬品名：
）
②特異体質：特になし
てんかん・けいれん・ぜんそく・アトピー・
脱臼・アレルギー・その他（
）
（5）その他
① 好きな遊び
（6）特記事項
ご要望やお知らせいた
だく事などがありまし
たらご記入ください
室内 →(
)
外 →(
)
②人見知りをするか：
する・しない
③他施設に預けたこと
ある・ない
その時の様子（
）
④着替え：
ひとりでできる・補助が必要・全くできない
⑤平熱：
℃ ～
℃位
一時預かり
同意書
１. のぞみでは、お子様をお預かり中、原則的には室内での保育とさせていただきま
す。屋外でのお遊びはありませんので、ご了解ください。
２．のぞみご利用時、お子様の体調についての報告漏れ（アレルギー、てんかん、そ
の他重病など）があった場合、事故に関しては一切責任を負いかねます。また、お
預かり中のケガにつきましては、賠償責任保険の適用範囲内での補償となります
ので、予めご了承ください。
３．名前の記入がされていないお子様の私物の紛失につきましては、一切
責任を負いかねます。
４．のぞみ一時預かり規定事項やスタッフの注意などを守っていただけない際は、次
回よりご遠慮いただくことがございます。
以上の事を了承した上で、下記の者の一時預かり申し込みをいたします。
平成
年
月
日
のぞみ殿
保護者氏名
お子様氏名
ご署名欄
印
入会申込書
のぞみ御中
平成
私は、別紙記載の規程承認の上、入会を申し込みます。
フリガナ
お子様氏名
生年月日
平成
年
月
日
才
男・女
フリガナ
父母氏名
印
（連名）
現住所
父勤務先
母勤務先
〒
〒
）
ＴＥＬ
（
）
ＴＥＬ
（
）
ＴＥＬ
（
）
様方ＴＥＬ
（
）
様方ＴＥＬ
（
）
勤務先名：
〒
〒
〒
携帯 TEL 番号
（
勤務先名：
主治医
上記以外の
緊急連絡先
ＴＥＬ
父
母
年
月
日
のぞみ
一時預かり申込書
この度は、のぞみの一時預り保育をご利用いただきありがとうございます。
お父様、お母様が安心してご自分のフリータイムを活用していただけますよう、またお子様が
より楽しく、遊び、安全に過ごしていただくためにも、スタッフ一同心して、取り組んでまいります。
お子様をお預かりする際の、当施設の一時預かりの以下の規定をお読みになりお守りください。
①
料金は最低２時間を基本とし、以降３０分毎に所定の料金を加算し、他の料金との合計額をお迎え時
に現金にてご精算といたします。
②
「他の料金」とは、必要に応じて給食代、離乳食代、おやつ代をご負担を頂きます。
（会員のみ）
夕食・ミルク・おむつ・着替え類については、お持ち込みをお願いします。
③
ご利用については、完全予約制となります。
ﾘｽﾄ No.
ご
利
保護者のお名前（ふりがな）
用
日
月
日（
様
）
お預かり時間
時
分
お迎え予定時間
時
分
のぞみ連絡先 045-473-6947
切
取
線
お子様のお名前（ふりがな）
生年月日
年
様（男・女）
月
日
（
保護者のお名前
現
住
所
-
（〒
才）呼び名
様
）
電
話
番
号
（
）
-
お預かり中の行き先および電話（携帯）番号
ご利用日
月日（　）基本料金
開始時間
時
分
迎え時間
時
分
時間
分
利用時間計
他の料金
単価
会員
800 円
（１時間）1000 円
1500 円
2000 円
一般
1000 円
（１時間）1500 円
2000 円
2500 円
給食代
400 円
離乳食代
300 円
おやつ代
100 円
ミルク代
150 円
おむつ代
100 円
計
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
食
食
回
回
枚
小計
消費税
ＴＯＴＡＬ
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
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