熊本市CKD対策推進会議メンバーが考えた 2015年度のアクションプランと今後の課題と方策 熊本県腎臓病患者連絡協議会 ・熊本市健康フェスティバル等で臓器提供意 思表示カードを配布 ・透析患者の経験等積極的な発信 熊本市食生活改善推進員協議会 減塩メニューで生活習慣病予防の食育活動 等を開催し、各支部で啓発 熊本市CKD対策イメージキャラクター ジンくんとゾウちゃん 熊本市薬剤師会 ・薬局内にて高齢者の腎臓に関する検査数値 把握 ・微量アルブミン及びeGFRのチェック ・お薬手帳により薬をチェックし、影響のあ る薬剤がある場合に処方医への情報提供を 行う ・腎機能低下者への血圧コントロールの重要 性説明及び食事指導の実施 主なアクションプラン １ 市民へのさらなるＣＫＤ啓発の推進 ２ ＣＫＤ悪化防止のための糖尿病や高血圧等の 生活習慣病予防強化 ・保健指導や栄養指導など個別健康支援の充実 ・各団体、関係機関の連携強化 ３ 重症化・合併症予防のための取り組み 熊本県栄養士会 ・診療所での栄養指導体制の充実、 効果の確認 ・栄養指導が行える診療所を増やす ・スキルアップのための学習会の継続 ・在宅患者訪問栄養指導に取り組む 腎臓内科学 循環器内科学 ・循環器疾患全体CKD患者の実態調査 ・腎保護の重要性に対する各種講演会 代謝内科学 ・会議や研修会等でも啓蒙活動 ・ＣＫＤ教室の継続 ・専門医としての診療活動 ・開業医とのCKD勉強会 啓発活動、医療スタッフの教育、診療連携 の模索などを引き続き行っていく。 熊本PK-PD研究会 熊本市歯科医師会 熊本市8020健康づくりの会 熊本県看護協会 ・まちの保健室における情報発信 ・ボランティア研修会での相談にあたる看護 職への情報提供 熊本産業保健総合支援センター ・健康相談、研修会で糖尿病対策の普及啓発 を実施 ・企業の特定健診・保健指導・ＴＨＰ活動等 を紹介し、企業へ生活習慣病対策に取り組 むよう働きかける 健康づくり熊本市民応援団 ・健康フェスティバルや健康塾等イベントで の情報提供 ・部会員内での勉強会 ＣＫＤ広報大使 ・番組等での広報活動 ・ＳＮＳを利用した広報 クリニック ・地域イベントや家族介護者教室などでＣＫ Ｄに関する講演会や情報提供を行う ・若い世代に対しても健康増進を働きかける 熊本市医師会 かかりつけ医・CKD協力医療機関 ・病診連携基準に合致した患者の専門医紹介 ・栄養指導を継続、効果の検証 ・院内広報紙やポスターを使いCKDについての啓発 ・健診でCKDの進展を防止する為の対応を徹底する ・薬局、他院との連携を考慮した情報の開示検討 他 健診機関 ・健診後の事後指導にてeGFR値の説明 ・精密検査対象者への受診勧奨 ・病診連携医への紹介を強化 ・地域医療機関と連携した教室等イベントの 開催 ・栄養指導・教育のさらなる充実 他 熊本県臓器移植コーディネーター ・腎移植への理解を広げる ・市民の臓器提供に対する権利を尊重する仕 組みの構築を目指す。 ・移植コーディネーターの人材育成 ・CKD関係のポスター掲示、チラシ 配布 ・健 康づくり等の会合で特定健診受 診を勧める ・各種団体の各研修会等での情報提供 糖尿病教育ネットワーク KUMAMOTO 医療保険者 ・特定健診、生活習慣病予防健診の実施 ・特定保健指導の実施 ・生活習慣病改善セミナーでの周知 ・特定健診結果の分析を行い、CKD予防関連 のデータ公表 ・医療機関への受診勧奨 他 ・ブログ等で情報提供 ・医療・保健などコメディカルからの相談に 対する支援・スキルアップ研修開催 熊本市民生委員児童委員協議会 協力企業 ・熊本市のＣＫＤ啓発イベントへの支援 ・医療従事者向けＣＫＤ関連勉強会開催 ・微量アルブミン検査の推進 ・患者向け資材の充実 他 熊本県健康づくり推進課 「熊本県糖尿病対策推進会議」や関係機関と 連携を図りながら、人材育成と糖尿病保健医療 連携体制整備を実施。 二次保健医療圏毎の保健医療連携体制整備、 ブルーサークルメニューの提供店の増加等、食 環境の整備充実強化を図る。 CKD啓発ポスターやパンフレットでCKD に関する情報提供を社会福祉協議会職員に行 い、健診等の呼びかけを行う。 「CKDシール」をお薬手帳に貼付し、 eGFR値の情報共有を推進 ・ＣＫＤ対策への歯科の関与 熊本市地域包括支援センター 連絡協議会 熊本市社会福祉協議会 熊本市 ・CKD対策の総合的な推進･展開・調整等 ・CKD対策推進会議メンバーとの連携強化に よりさらなるCKD対策の推進を図る 関係機関と連携し、ＣＫＤの周知を行う 課 題 １ さらなるCKD認知度のアップ ２ 特定健診受診率向上 ３ 各ライフステージに 応じたCKD対策強化 団 体 名 国立病院機構 熊本医療センター （腎臓内科） 熊本赤十字病院 （腎臓内科） 熊本中央病院 （腎臓内科） 平成26年度の取り組み 平成26年度にＣＫＤ連携名簿を活用した「他団体 との連携」の取り組み ・かかりつけ医へのフィードバック ・開業医とのCKDに関する勉強会 かかりつけ医との連携、共診、逆紹介 （透析導入前移植例も増えてきている） ・院内CKD教室のバージョンアップ(若手医師の関わり) CKD対策に関する新しいエビデンスの構築 ・CKDパスの活用 国保連合との連携、市周辺地域への啓発を図ってい る。 ・今年度さらなる腎移植推進のため市民公開講 座企画 ・透析施設協議会とさらなる連携 ・糖尿病医との連携 ・CKD勉強会の開催 ・病診連携の推進 ・かかりつけ医へのフィードバック ・CKD患者に対する積極的介入 ・CKD患者に対する積極的介入 ・生体腎移植、献腎移植を30名以上実施[全国８位] ＣＫＤ対策について「新たに課題」であると 思うことやご意見等 ・会議や研修等における啓蒙活動 ・会議や研修等における啓蒙活動 ・開業医とのCKDに関する勉強会 平成27年度の計画（アクションプラン） CKD病診連携医への患者紹介 かかりつけ医へのフィードバック ・循 環器(心血管合併症)、形成外科(フットケ ア)等の連携 公的病院等 ・血管病センターの立ち上げ ・高齢者CKDへの対応(かかりつけ医との連携 で) ・専 門機関での検査内容や方針のすり合わせ (連携医へのフィードバックのため) ・特定健診の受診率 ・当院通院中のステージ４以上のCKD患者にお ける保存期教室参加率80％以上を目指すシ ステムづくりと運用 ・CKD保存期教室の開催 済生会熊本病院 （腎・泌尿器科） ・9 0％以上の患者に透析療法選択支援シート そらまめじんぞう教室(年４回１日コース) まめまめじんぞう教室(月１回１時間×６コース) を使用する取り組み なし ・計 画導入率70％以上を目指したチーム医療 ・透析療法選択支援シートの作成と運用 でのCKD対策 ・就業者の透析導入患者における労働状況の変化についての臨床研究立ち上げ ・療法選択外来の創設と運用開始（４月からの 予定） ①いかに社会資源損失を少なく人工透析（HD ／CAPD)を行える医療を提供できるか ②高 齢化に伴う在宅医療の重要性の観点から 安心してCAPDが行える環境を整え、それ を提供できるか を考えながら当院で取り組もうと思う。 ・在宅介護に携わるスタッフとの勉強会（主に CAPD） 熊本市民病院 （腎臓内科） ・当院が主催する健康講座でのCKD教室 ・当院糖尿病教室でのCKD教育 なし 平成26年度と同様 ・開業医とのCKD勉強会 ・循環器内科、代謝内科が腎保護を考慮した診療を実施 熊本地域医療センター ・医師会員に向けた腎保護を考えた高血圧治療や生活習慣などについての啓蒙 活動 前年に引き続き啓蒙活動、他院腎センターとの 腎専門医のいない当院では活動の限界を感じ なし 連携を強化したい。 る。 ・他院の腎センターなどへの難治症例の積極的な紹介 ・生活習慣病対策者研修会における講演 熊本大学大学院 生命科学研究部 腎臓内科学 ・生活習慣病対策者研修会における講演 ・市民公開講座での啓発活動 ・市民公開講座での啓発活動 なし ・専門医としての診療活動、かかりつけ医への ・専門医としての診療活動、かかりつけ医への診療情報提供 診療情報提供 熊本大学 ・開業医が参加する講演会における講演 熊本県糖尿病対策推進会議の活動を通して、熊本県全域で糖尿病腎症を含めた 生命科学研究部 代謝内科学 向けの講演会を開催し、啓発活動を行っている。参加者の医療スタッフの教育 現時点では、CKD連携名簿を活用できていない。今 についても、CKDと糖尿病腎症との関連も含めた講義などを行っている。診療 後は、当院腎臓内科と連携してCKD連携名簿を活用 連携については、当科と当院腎臓内科との連携強化、また、各圏域における医 していくことを検討している。 療機関や健診機関などの連携の中で、糖尿病腎症も含めた総合的な連携を模索 生命科学研究部 循環器内科学 ・病診連携によるCKD患者の臨床所見の改善 が解析結果として示され公表されれば、ま すますCKD病診連携の推進につながるので はないか。 CKDと糖尿病腎症との関わりを踏まえ、平成 が必要である。 26年度取り組みの啓発活動、医療スタッフの 生活習慣病という大きな枠組みの中で、CKD 教育、診療連携の模索などを引き続き行ってい や糖尿病、高血圧、脂質異常症、心血管疾 く予定である。 患、脳血管疾患などへの取り組みを考慮すべ きでないかと考えている。 している。 熊本大学大学院 ・特定健診のさらなる受診率の向上 糖尿病地域連携パスとCKD対策との連携強化 糖尿病合併症の発症予防について、参加者合計4000人超の医療関係者や市民 熊本大学大学院 ・CKD自体の認知度のさらなる向上 なし 1 ・循環器疾患全体CKD患者の実態調査 ・医療従事者に対する啓発活動 ・腎保護の重要性に対する各種講演会 ・講演会実施(市民フォーラムなど) 団 体 名 平成26年度の取り組み ＜病診連携医＞ 腎臓専門医への病診連携システムの紹介基準に合致する患者さんを可及的に 山口外科内科医院 紹介した。 平成26年度にＣＫＤ連携名簿を活用した「他団体 との連携」の取り組み 数回の対象者を含めて精力的に行いたい。 ・医 内ポスター展示、個々の患者様への啓蒙 を図る 早期(ステージⅡ)より介入し、生活習慣の改 ・地 域ボランティアによるイベント会場での 善、維持の必要性の啓蒙 参加啓蒙 なし クリニック 熊本市医師会 米国の2015年報告では1990年と比べて心 食事改善を主目標として患者さんとお話を開 疾患は40%減、前立腺癌は43%減、食事が 始した。 主要因と言われている。我々も食事を中心に 見直す時がきていると思う。 ＜病診連携医＞ 藤好クリニック ＜病診連携医＞ あらき循環器内科 ・来院者に対し、CKDが生命予後を著しく悪化させることを啓発した ・専門医との連携によるCKD管理を行った ・CKDの発症予防に留意した循環器病診療を行った ・CKD患者に対する積極的介入(食事療法や薬物療法) ＜病診連携PJ会議メンバー＞ ・院内掲示、パンフレットによる患者とその家族への周知 ・生活習慣病患者に対する尿検査の徹底と尿蛋白陽性の臨床的意義の啓発 中村内科医院 ・平成26年度の取り組みを継続させる なし ・CKD管理のための最新情報を学び実行する CKD連携医名簿にある基幹病院への入院精査、治 療を要するCKD患者の紹介を行った。 ・栄養指導の効果の検証(一日蓄尿検査及び食事内 容調査票による塩分及び蛋白摂取量の算定) ・腎臓病教室の継続 なし ・患者説明の徹底をより厳密に行う ・さらなる健診受診率向上への取り組み ・特 に薬局、他院との連携を考慮した情報の ・高齢者医療の中でCKDに対する考え方をど うするか要検討 開示を考えていく なし 口腔内の病巣感染がCKDの悪化につながる データが出ているので、可能ならば医科とタ 医科歯科の連携 イアップしてデータの収集を行い、治療成績 の向上につなげていきたい。 ・定期的な腎臓病教室の開催 ＜病診連携PJ会議メンバー＞ CKDステージ3以上の患者では患者説明とお薬手帳へ明示していただくよう とだか内科クリニック 熊本市歯科医師会 ＣＫＤ対策について「新たに課題」であると 思うことやご意見等 今年度も基本に沿って紹介し、栄養指導も複 なし ＜病診連携医＞ はくざん胃腸科循環器科 平成27年度の計画（アクションプラン） に薬局(門前)との連携を図っている。 なし ・保 険薬局にて、とくに高齢者の腎臓に関す る検査数値把握 ・微量アルブミン及びeGFRのチェック 熊本大学の教授によるCKD研修会開催（平成26年 ・C KDの病態や病識をできるだけ早く多く ・お 薬手帳により、自薬局だけでなく他薬局 12月10日、熊本県薬剤師会館にて）、薬局での注 の人に啓蒙する や病院でもらっている薬をチェックし、影 意事項及び薬剤の影響や薬薬連携での重要性など講 ・微量アルブミンの測定を自宅や職場などで 響のある薬剤がある場合に処方医への情報 演。 行ってもらい早期発見に努める 提供 ・C KD患者さんへの血圧コントロールの重要 熊本市薬剤師会 関係団体 性説明、食事指導の徹底 熊本腎と薬剤研究会 世界腎臓デーへの参加（尿試験キットの配布、お薬相談） ・熊本腎と薬剤研究会では年４回研修会を開催 CKD患者への薬物の適正使用を推進 ・世界腎臓デーへの参加 なし ・CKD患者への服薬指導 熊本県看護協会 ・熊本市内３ヶ所にて開催「まちの保健室」での情報発信 ・ボランティア研修会で「まちの保健室」に従事する看護職へ情報発信 引き続き「まちの保健室」で市民の方々へ啓 発活動 なし ・診 療所での栄養指導体制の充実、指導件数 熊本県栄養士会 のアップを目指す ・診療所での栄養指導の効果を確認する 熊本市隣接市町村との連携が拡大すればいい ・栄 養 指 導 連 携 マ ニ ュ ア ル の 情 報 発 信 を 行 と思う（特に、特定健診、特定保健指導の分 い、栄養指導を行える診療所を増やす 野での情報交換と個人情報の守秘義務の徹 ・ス キルアップの為の学習会の継続（150分 底）。 ×11回） ・在宅患者訪問栄養指導に取り組みたい （ニーズがあるので） ・診療所で栄養指導を行った（熊本市内の病診連携医、熊本市隣接市町村の 診療所で行った栄養指導件数は1,330件） なし ・栄養指導を希望する診療所の情報収集（8件中2件雇用契約） ・診療所で栄養指導を行うためのスキルアップ学習（150分×11回） 2 団 体 名 平成26年度の取り組み 平成26年度にＣＫＤ連携名簿を活用した「他団体 との連携」の取り組み 平成27年度の計画（アクションプラン） ・区保健子ども課、校区自治協議会、校区の健康まちづくり部会などと連携 して、30～40代の世代に対する健診や健康づくりに資する講演会などを 引き続き、地域のイベントや家族介護者教室 行った などでCKDに関する講演や情報提供を行って 熊本市地域包括 ・介護予防教室でCKDに関する講話を行った 支援センター連絡協議会 ・介護サービス事業所連絡会での研修会でCKDを取り上げた ・老人会、サロン活動、自治会役員会、家族介護者教室開催時に冒頭で特定 他団体と積極的に連携することはなかったが、熊本 市民健康フェスティバルでは、当団体ブースの来場 者に対して、CKDブースの案内を行った。 いく。また、高齢者のみならず若い世代に対 しても健康増進を働きかける活動を行い、結 果として高齢になった時の健康に寄与できる ようにする。 健診の受診を勧めた ・介護予防事業参加者や相談訪問時にCKDについて説明をした ＣＫＤ対策について「新たに課題」であると 思うことやご意見等 当団体としては、今後も校区や町内単位な ど、地域コミュニティレベルでの特定健診や CKDに関する啓蒙・啓発活動を行っていき たい。 また、地域包括ケアシステム構築の一環とし て、CKD対策について何らかの施策を盛り 込めないか、検討していきたい。 ・移 植医療に関心が高まった機会を逃さず、 各方面により一層の理解、協力を呼びかけ ていく（CKDの放置により臓器不全になる →移植が必要） ・熊本県下での初の脳死下臓器提供が行われた事で各方面の移植医療への関 心が高まった 熊本県臓器移植 コーディネーター ・各団体（病院、企業、ボランティア団体）に依頼され、CKD対策と移植医 療の必要性などについて講演 ・FMKで20秒CMのスポット放送を行い、モーニンググローリーにも出演 ・広報大使（松崎さん）とラジオで対談。スポット ・ま だまだ臓器提供が不足しており移植を受 けられず亡くなったり、健康な家族から提 CM ・熊腎協さんと街頭キャンペーン、意思表示の啓発 供いただくことが当たり前になってきてし ・熊本大学、医療機関、協力企業に依頼され講演 まっている事に気付いて、潜在的な提供意 思を権利を尊重する視点ですくい上げるシ 関係団体 ・公的病院における移植医療体制整備の支援を行った ステムを構築することを目指す ・C KDを放置することで臓器不全となり、 そこから抜け出すために移植医療もひとつ の治療法であるが、絶対的に提供が足りず 希望しても受けられない ・医療機関の理解不足で提供が進まない面も 多く見受けられるため、より一層の普及啓 発を進めたい ・県 の移植コーディネーターの複数設置のた めに人材を育成する ・熊本市健康フェスティバルへのブース出展、相談及び臓器提供意思表示カー ドの配布 熊本県腎臓病患者連絡協議会 厚労省の10月の臓器移植推進月間に協力して、当 ・熊本市健康フェスティバル等への参加 ・10月の街頭キャンペーンでの臓器提供意思表示カードの配布や啓発活動 患者会主催の街頭キャンペーンへコーディネーター ・透 析患者の経験等積極的に発信していきた ・CKD関連の各種講演会等への積極的参加、食育及び特定健診の大事さを説く の協力を頂き臓器提供意思表示カードの配布 い 学校教育の場においての健康教育の必要性 （特に食事及び生活習慣について） ・九州看護福祉大学での特別講義 企業の産業保健関係者（産業医、保健師、衛生管理者、人事労務担当者等） ・当 センターが実施する健康相談、研修会の を対象として、企業が取り組むべき労働者への健康管理能力向上を目的とし 機会を捉えて、平成26年度と同様に糖尿病 た研修会を開催した。一般・有害作業に係る定期健康診断結果に基づく労働 対策の普及啓発を実施したい 熊本産業保健 者の有所見率の提言及び生活習慣病予備群の現象を図るため、健康診断実 総合支援センター 施後の医師による意見聴取（労働者の健康の保持に必要な措置を行う為の意 ・企 業 に お い て も 、 特 定 健 診 、 保 健 指 導 、 なし THP活動を通じて生活習慣病対策に取り組 見）を受けての事業場の取り組み及びTHP活動（食生活・運動指導・心の健 んでいる企業もある。これらの活動を紹介 康等）の取り組み強化のための研修会を実施し、結果としてCKD対策の普及 し、取り組む企業を増やしていく努力を平 啓発に向けた取り組みとなっている。 成26年度と同様に継続していきたい。 ・SNSでの情報提供 糖尿病教育ネットワーク KUMAMOTO ・糖 尿病療育支援ネットワークKUMAMOTO研修会にて、看護師のスキル 熊本市健康づくり推進課より”あなたの腎臓を守る ・引 き続きコメディカルのスキルアップ研修 アップを目的に糖尿病腎症の病態、食事、くすりの講演を行った ・料理教室を開催した（600キロカロリー、塩分３グラム未満） サポートブック”を提供していただき、患者様、一 般の方々への啓発を行った。 開催、情報提供を行う 子ども、学生への食育 ・熊本市民の健康づくり活動に協力する ・パレア祭りで一般対象にCKDの情報提供を行った 市民団体 熊本市社会福祉協議会 本会職員へCKDに関する健康診断受診勧奨を行った。 熊本市民生委員 日頃の民生委員・児童委員の活動において必要に応じて関係機関と連携した 児童委員協議会 り、窓口を案内するなど、状況把握しながら活動した。 平成26年度に引き続き、本会職員へCKDに関 なし する健康診断受診勧奨を行う予定である。 チラシ（行政作成）を配布するなど必要に応じ周知 今まで同様。必要に応じ関係機関と連携し CKDの周知に努める。 ・減 塩チェックをしてみそ汁の塩分の濃かっ 熊本市食生活改善推進員 協議会 ・「TUNAGU」パートナーシップ事業にて減塩の大切さについて食事バラン スガイドによる食事チェック、調理実習等の内容で実施(東支部) ・家庭訪問によるみそ汁の塩分チェック及び資料説明(各支部で実施) イベントや講習会で減塩メニューによる調理実習・ みそ汁の試飲等を実施、資料提供を行った。 た方にもう一度チェックする ・減 塩メニューで生活習慣病予防の食育活動 (調理実習・チラシ配布)等を開催し、各支部 に啓発していきたい 3 特になし 団 体 名 平成26年度の取り組み 平成26年度にＣＫＤ連携名簿を活用した「他団体 との連携」の取り組み 平成27年度の計画（アクションプラン） ＣＫＤ対策について「新たに課題」であると 思うことやご意見等 市民団体 ・CKD関連のポスターの掲示、チラシの配布 熊本市8020健康づくりの会 ・健康づくり等の会合や研修時にCKDに対する理解が得られるよう情報を提 供 熊本市歯科医師会、校区の食生活改善推進員協議会 平成26年度の取り組みをさらに充実させてい く。 特になし ・さまざまな機会を捉え特定健診受診を勧める 健康づくり熊本市民応援団 食と健康フェア、健康フェスティバル、はあもにいフェスタにてブースを設 け、CKDに関する資料の配布や健診受診を勧めた。 ・引き続き、イベントなどでの情報提供 なし ・部会員内での勉強会 特になし 先日行われた「生活習慣病対策関係者研修 熊本県厚生農業共同組合 連合会 会」において、CKDに関する認知度アップ ・健康診断結果報告書にeGFRを掲載 と理解の普及が課題として挙げられていたた ・結果説明会でeGFRの意味を説明するとともに、CKDに触れ、CKDの認知 なし め、普及のために結果説明会で、熊本市は人 度アップにつなげた 特定健診の対象でない若い世代への認知度 工透析が多い現状をふまえ、理解しやすく記 憶に残るような内容に努める。 だんだん意識は高まってきているものの、ま だ蛋白尿放置者などがゼロにならない。どの 熊本県総合保健センター ・特定保健指導対象者、人間ドッグ受診者に対する啓発 ・精検外来受診者に対する啓発 ように指導するか迷うケースが一部存在す なし 精査対象者の病診連携医への紹介の徹底 る。 で き れ ば 県 内 の 市 町 村 の C K D 患 者 に も 啓 発、指導など行いたいがまだまだ病診連携シ 健診機関 ステムの不十分な地域が多い。 ・重点指導対象者の受診状況追跡 ・CKD対象者に対して結果に基づいて地域にかかりつけ医/専門医の受診勧 ・生 活習慣病発症予防強化…軽症、異常がな 奨及び個別指導の強化 済生会熊本病院 ・人間ドッグ・健診受診者へCKD啓発 CKD該当者へは連携医の情報提供を行いかかりつ 予防医療センター ・かかりつけ医の有無と把握、かかりつけ医がいない方への情報提供の実施 け医での経過観察の重要性を啓発した。 ・地域レストランと共同して減塩を体験できるメニューの提供 い方へ保健指導の拡大を図る ・血 管管理、糖尿病管理と絡めた健康教室の 企画 ・保 険者と協力して職員食堂等を活用した食 ・当センター利用者を対象にした減塩クッキング教室の開催 すでに糖尿病、高血圧等の治療を行っている がCKD悪化している方に受診者を通して専 門医受診勧奨を行っている。かかりつけ医と 健診機関で直接やりとりができていない。 育イベントの企画、実施 ・スポーツ栄養の視点からの健康づくり講話の実施(赤十字健康講座) ・ICTを活用した健康づくり事業の実施(日赤hara凹ナビ) ・センター内レストラン「ぱせり」による「健康づくりできます店」スタン ・人 間ドッグ、健診受診者の軽度異常者フォ プラリー参加 日本赤十字社 ・日赤健康薬膳レシピ集によるCKD啓発 再検査外来受診者で主治医がいない方を連携機関へ 熊本健康管理センター ・人間ドッグ受診者、特定保健指導対象者へのCKD啓発 紹介 ローを目的とした再検外来等を推進 ・患 者一人一人に沿った医師・管理栄養士に よる栄養指導・教育をさらに充実 ・人 間ドッグ判定がC・D判定(再検査・精密検査)の対象者を再検査外来 ・中年期以降の高血圧管理、脂質異常症管理 ・特 定健康診査受診時のCKDのさらなる啓 発 (CKD)へ積極的に案内 ・人間ドッグ相談時に連携機関を積極的に案内(かかりつけ医のいない方) ・熊本市CKD啓発グッズを配置(パンフ・ミニのぼり) 健康保険組合連合会 ・生活習慣病・改善セミナー（共同事業）での周知 熊本連合会 ・共同事業（保健師の事業所訪問）での対象者への指導 なし 平成26年度と同様の取り組みを続ける。 医療保険者 糖尿病重症化予防対策として医療機関と提携 平成25年度と同様。医療機関や健康支援事業会社、健康管理室（社内）をタ 肥後銀行健康保険組合 特になし し、HbA1ｃの高数値者をリストアップ。ト イアップして特定健診、特定保健指導、保健師が事業所を訪問しての個別健 レーニングジムを活用したトレーニングを主 康相談を実施。事業主健診、人間ドッグを実施。 にした体質改善に取り組む。 今年度はデータヘルス計画がスタートする。そ ・生 活習慣病・改善セミナー（共同事業での周知）…年1回（30歳以上対 熊本県自動車販売店 健康保険組合 象）実施 ・特定健診、特定保健指導、保健師が事業所訪問し個別に健康相談 のため前年度の取り組みを評価・分析を行って 特定健診及び特定保健指導の重要性が明確にな なし り前年度の保健事業を強化し、また再検査受診 ・生活習慣病健診、人間ドッグを実施 対象者への受診勧奨を図り、重症化予防につな げる。 4 特になし 団 体 名 平成26年度の取り組み 平成26年度にＣＫＤ連携名簿を活用した「他団体 との連携」の取り組み 平成27年度の計画（アクションプラン） ＣＫＤ対策について「新たに課題」であると 思うことやご意見等 ・特定健診、特定保健指導、生活習慣病改善指導 西部電気健康保険組合 ・再検査費用の補助、事業主健診者に対する付加検査 ・健康づくりセミナー等の実施 ・前年度の取り組みを更に強化する なし ・健康管理事業推進体制の確立 広報の継続、強化 ・健保ホームページ、広報誌への掲載 ①4 0歳以上の特定健診のほかに、36歳以上の本人及び配偶者には、ドッ ①血圧・血糖値が高く、腎機能の低下がみられ ク・配偶者健診を実施。個別契約の特定健診では、クレアチニン・心電図・ る者を抽出し、重症化予防の対策を実施予定 HbA1cを検査項目に追加し、本人負担無しで実施 【初回面談＋健康セミナー（講話＋運動実技） 養者）のハイリスク者。 ②社内での健康セミナー（血圧、血糖）を計4回実施。リスクがある人を抽出 ＋継続面談】の内容で計画。リスクが高い者へ 治療中で定期的に面談等の支援を行っても改善 し、特定保健指導・個別保健師面談実施者を除いて案内 平田機工健康保険組合 ③重症化予防のための面談実施（初回面談＋3カ月後継続面談） 健保からの面談等の支援を拒否する者（被扶 の面談は頻繁に行っているので、運動実技を取 せず悪化傾向にある血糖コントロール不良者。 なし り入れたセミナーを新たに盛り込む予定。 血糖値のHbA1c7.0以上、または収縮期血圧160以上、拡張期血圧100以 糖尿病患者の海外出向・長期出張等による血 ②配布条件に満たなくても血糖管理が必要な者 糖コントロール不良者。 上者を抽出・実施 へ「糖尿病手帳」の利用を積極的に案内 ④腎機能低下予防のための個別プログラムを実施。血糖値のHbA1c7.0以上、 このような者へのアプローチをどのように ③データヘルス計画に基づき、分析データを公 やっていくか、今後の課題。 尿蛋白2+以上者に対し、資料等を利用した月1回の支援を盛り込み、6カ月 表し事業主との連携を活発化させる 間サポート 従来の下記の取り組みに加えて軽度者への指導を実施 ・40歳以上のeGFR50以上60未満でかつ尿たんぱく(±）以上、未治療者。 生活習慣病以外の疾患（例：ぜんそく、整形外科的疾患）による治療中職員 は対象とし産業医面談実施 ・eGFR60未満かつ未治療者で尿たんぱく(－）、eGFR60以上で尿たんぱく 腎不全などが疑われる状態であるにもかかわら 医療保険者 (+）以上で、未治療の職員を対象に健康情報提供通知 地方共済職員組合熊本県支部 紹介状発行時に連携医を紹介した。 ＜従来の取り組み＞ ず医療機関を受診していない者（尿タンパク 31ミリグラム以上で腎不全のレセプトがない 者）へのアプローチ方法を検討する。 特定保健指導非該当者で、eGFR値50未満及び39歳以下のeGFR60未満、か つ専門医療機関に繋がっていない職員を対象に産業医面談を実施。特定保健指 導該当者であっても2年連続して、要精密検査判定で未検査、要治療判定で未 受診の場合は、産業医面談も実施。精密検査が必要な者に医療機関受診のため の紹介状を発行。 ・特定健康診査 公立学校共済組合熊本支部 ・特定保健指導 ・人間ドック ・健康づくり講師派遣事業（生活習慣病予防等の講座） ・平 成26年度の取組みをさらに充実させてい 熊本県保険者協議会に特定健康診査の健診データを 提供し、県内の各保険者のデータと比較検討を行っ ・特定保健指導の対象者を中心に、運動と栄養 特になし た。 （調理実習を含む）の両面からアプローチを 行うセミナーを開催 糖尿病対策 ・特定健診、特定保健指導の実施 ・境界型糖尿病に該当する職員が食生活の見直 ・健康診断結果通知をきっかけに自己の健康課題にあった生活習慣改善への取 警察共済組合熊本県支部 り組みを開始 職員へCKD対策病診連携医の紹介 ・重症化予防のためにeGFR値の低下者への個別指導 平成25年度健診結果より、空腹時血糖値が正常高値から境界型でHbA1ｃ （NGSP）値が5.8～6.5の範囲にある40歳代の組合員を対象に糖尿病予防セ ミナーを開催した。 ・特定保健指導受診率向上に向けた取り組み ・高血圧・高血糖者への受診勧奨 を開催する 教育現場での子どもへのアプローチが必要だ と思うのでCKD対策推進会議メンバーに学校 教育の関係職員を参画させてはどうか。 なしとする 熊本県保険者協議会で医療費の分担及び保健事業の 糖尿病罹患のリスク者を対象に糖尿病予防につ 内容の検討を行った。 いてのセミナーの開催を予定。 ・特定健診受診率向上に向けた取り組み ・特定健診受診率向上に向けた取り組み 全国健康保険協会熊本支部 しを図るために調理体験を含めた研修会など ・特定保健指導の確実な実施のために自己負担 ・部内の広報誌に「CKDってなに？」を投稿 熊本県市町村職員共済組合 く ・特定保健指導受診率向上に向けた取り組み なし ・高血圧・高血糖者への受診勧奨 ・糖尿病性腎症が疑われる者への受診勧奨（新 ・人工透析にかかる分析 規） 5 特になし 団 体 名 平成26年度の取り組み 平成26年度にＣＫＤ連携名簿を活用した「他団体 との連携」の取り組み 平成27年度の計画（アクションプラン） ＣＫＤ対策について「新たに課題」であると 思うことやご意見等 熊本県国保連合会（主催）ＣＫＤ対策推進会議 １）腎専門医の支援のもと、地区毎に事例検討会や学習会を開催し、全市町村 が一丸となって、腎不全及び人工透析の予防活動に取り組むことができる ように学習の機会をつくっている。また、健診結果から受診が必要な対象 ＣＫＤの取組みやフォローについての住民を 者を確実に医療（かかりつけ医・専門医）に繋ぎ医師との連携による保健 含めた認識の差がまだまだ課題と思う。当腎 指導・栄養指導が実施できるようになることを目指し地域における医師や 機能が低下しない限り、症状をはっきりと自 コメディカルとの合同学習会の開催や連絡票等を用いた連携を進めていく。 覚できないことから、人工透析の予防につい ７名の専門医が県内各地区を担当し現在９地区で年に３回程度事例検討 ・各市町村における地域開業医へのＰＲ・県医師会 医療保険者 熊本県国民健康保険団体 連合会 及び学習会を開催している。地区毎の活動は、地区構成市町村で自主的に へ実践内容についての説明を行った（国保連合 ・地区別CKD事例検討会（学習会）の開催を継 企画し担当専門医と内容を調整し実施。 会）。 続していく ・平成26年度は、全地区で22回開催し、延べ694人が事例検討及び学習を ＰＲ内容：地域で実施している健診後の保健指導と ・1 人1人の保健指導をもとにした医療機関と している 医療機関への受診勧奨内容について、特に人工透析 の連携～草の根的活動を地道に拡げていく ・C KD対策推進会議（３月19日）において地区代表市町と腎専門医の報 予防に向けて、尿蛋白陽性者や腎機能低下者につい ・保健師・栄養士等の保健指導担当者の保健指 告・取組み内容についての意見交換・来年度計画についての検討を行った て、ガイドラインを基に積極的に受診勧奨している （28名出席） 導能力の向上及びかかりつけ医との連携促進 こと、その後の食事指導等について地域としても協 ては腎臓がいかに重要な臓器であるか、腎機 能の低下が心血管疾患に大きなリスクである こと、人工透析になる前に心筋梗塞や脳血管 疾患になってしまっている人も多いといわれ ていることなども含め健診・医療等のデータ を分析し、地域と、開業医、専門医が共通認 識をもつことやそれぞれに必要な情報を整 理し伝えることが一層大事になってくると思 ２ ） C K D 事 例 集 を 作 成 配 布 （ 熊 本 市 を 含 め 全 市 町 村 に 配 布 ： ３ 月 末 ） 力していきたいことなど う。健診結果を住民に分かるように返し、ど 糖尿病・腎硬化症・片腎・尿たんぱくなどを伴う対象者など特徴別に事例 う自分自身で次の行動に進めばよいか住民自 をまとめた。 身が選択できるような保健指導をすることが また、検討会で使用し事例の読み取り資料、経年経過表（Ｉ表）や専門 重要と思う。 医からのコメントも掲載している。 ３）県 内全保険者に対して、CKD対策に活用できる健診・医療等データの提 供、生活習慣病予防対象者を抽出できるシステム（KDBシステム等）や ツールを提供し、データヘルス計画や訪問指導等に活用いただいている。 栄研化学株式会社 マーケティング推進室 腎・泌尿器科領域における有用な尿検査の確立を目的とした「腎・泌尿器検査 研究会」と共催で医師、臨床衛生検査技師向けの学術集会やセミナーを開催。 左記参照 栄研化学株式会社 ・熊本市主催のCKDイベントへの参加 福岡営業所 ・尿検査、減塩啓蒙用資料の配布イベントへのサポート ・CKD早期発見・治療を目的とした講演会活動 中外製薬株式会社 キドニーウォークの協力 その中に3月にJ-CKDIのキドニーウォークに協力した。 ・世界腎臓デーに向けた医療機関へのポスター配布 ・患者様向けの疾患啓発パンフレットの医療機関への設置 ・イベント時の尿検査サポート なし ・医療機関への尿中微量アルブミン測定の啓蒙 活動 熊本市のCKD対策は厚生労働大臣賞を受賞し 熊本県臨床整形外科医会との共催によるCKD関連学 術講演会を実施 平成26年度と同様の活動を継続 着実な成果が出ている点が全国からも注目さ れております。製薬メーカーとしてお役に立 てることがあればお声かけ下さい。 協力団体 ・CKD対策イベントへの協力 協和発酵キリン株式会社 ・熊本市主催のCKD関連イベントでの啓発資料提供 ・医療機関向けのCKD講演会の実施 ・学術講演会による情報提供 なし ・M Rによる医療機関関係者への情報提供と啓 啓蒙活動の継続 蒙資料提供 ・学術講演会による医療関係者への情報提供 塩野義製薬株式会社 ・患者さん向け指導箋や啓発パンフレットの医療機関、保険薬局への提供によ るCKD啓発活動 ・M Rによる医療関係者への情報提供、資料提 供 なし ・CKD対策イベントへの協力 ・熊本市CKD対策推進イベント等での資料提供 武田薬品工業株式会社 高血圧関連、糖尿病関連の医療機関向け講演会の開催 シーメンスヘルスケア・ ・尿検査関連のチラシ、小冊子の提供 ダイアグノスティクス株式会社 ・微量アルブミン検査の啓蒙 NPO法人トータル・ ヘルス・ケア・コム 能な限り参画させていただきたい。 ・学術講演会等による情報提供、啓発活動 糖尿病対策推進会議との天草エリアにおける講演会 の開催 医療関係者向けの講演会開催 特になし 一般の方向けの尿検査に関するチラシの作成・ 微量アルブミン検査の有用性をもっと理解し なし 提供 ・当法人主催地域学習会でのポスター掲示やパ 事務局、施設内ポスター掲示 協力企業としての社会的使命を考え今後も可 なし ンフレット配布 ・要望があれば学習会に組み込む 6 てもらう 団 体 名 平成26年度の取り組み 平成26年度にＣＫＤ連携名簿を活用した「他団体 との連携」の取り組み ・熊本大学を中心とした、CKDの診断・治療に関する医師を対象とした研修会 第一三共株式会社 の実施 ・CKD進展抑制啓蒙を目的とした合併症管理に なし 関する研修会の開催 ・医療機関における患者指導箋（食事、生活習慣指導等）の設置 ・患者指導箋の継続提供 ・尿検査の推進(尿検査啓発ライブ配信講演会) 大日本住友製薬株式会社 ・ポスターなどの資材提供 平成27年度の計画（アクションプラン） ・尿検査の推進(尿検査サイトの新設) なし ・CKDリスクチェッカー ・熊本市主催のCKD関連イベントへ資料提供 ・医療従事者対象の講演会 ＣＫＤ対策について「新たに課題」であると 思うことやご意見等 熊本県の透析導入患者がなぜ多いのかの原因 が曖昧。 原因を改めて確認する必要性は今後対策を考 慮する上で必要であると考える。 ・食事(減塩)に対する意識を早期から啓蒙する ことが必要 ・高血圧などリスクとなる疾患の治療促進 ・熊本大学腎臓内科と共催し熊本県下の医師、メディカルスタッフを対象に講 株式会社 三和化学研究所 演会の開催 ・医療機関へ患者さん向けのCKD啓蒙資料の配布 なし 平成26年度のアクションプランの継続 糖尿病の啓蒙活動と連携できるとより活動の 幅が広がっていくと思う。 協力団体 ・自社検査薬の情報提供活動を通じてシスタチンC、微量アルブミン検査の推進 キッセイ薬品工業株式会社 病院、研修会、勉強会、患者会でCKD食事療法の冊子、サンプル等の配布を ヘルスケア事業部 行った。 平成26年度に引き続きCKD啓蒙活動の冊子等 なし を各種団体様と連携し配布 ・減塩食商品の認知度を上げるためサンプルを キューピー株式会社 ・ノンオイルドレッシングのサンプリングとメニュー提案 福岡支店 ・在宅患者へ向けた低たんぱく食のサンプリング 配布 なし ・低たんぱく食を在宅患者へ紹介していただけ るように病院栄養士に積極的に案内を実施す る ・済生会病院と連携し糖尿病講話・CKD予防教室の 株式会社パブリックビジネス 開催 ジャパン ・御幸病院と連携し健康講話 ・当研究会で作成した「CKDシール」をお薬手帳に貼付することでのeGFR値 熊本PK-PD研究会 の情報共有に関する活動 ・世界腎臓デーinくまもと2015に参加協力（お薬相談・CKDシールのPR・ の講座や実技指導にあたっていく(東部在宅福祉 センター、東部交流センター、夢もやい館にて 計画)。 活動の紹介を熊本市薬剤師会において発表 を用いて、熊本市内全域へeGFRの検査項目を 医師・看護師・薬剤師等の様々な職種と共有で きるように情報発信および普及活動を行う。 広報大使 ・CKD、糖尿病に関する啓発イベントの広報(番組内でのお知らせ) 各団体の活動や専門家からの健康へのアドバイ ・臓 器移植コーディネーターを番組にゲストとして迎え活動内容等を紹介し なし ス等、ラジオ番組で紹介できればと考えてい た。 る。 広報大使として市民へのCKD啓発、番組等での 広報やソーシャルネットワークを活用した広報 塚原まきこ CKD啓発イベントや食事について番組で紹介 各施設で多くCKDの講話を企画したいが講師 がいない状況がある。講師紹介のシステムの 構築をお願いしたい。 当研究会で作成した「CKDシール」とお薬手帳 尿検査キットの配布） 松崎ひろゆき アウトリーチ事業を展開していく中でCKD対策 なし 活動を行う。 大使同士の情報交換や連携を深め、またCKD対 策推進メンバーの皆さんともお話したい。 7 特になし 団 体 名 平成26年度の取り組み 平成26年度にＣＫＤ連携名簿を活用した「他団体 との連携」の取り組み 平成27年度の計画（アクションプラン） ＣＫＤ対策について「新たに課題」であると 思うことやご意見等 糖尿病性腎症を原疾患とする新規透析導入患者等の減少を一つの指標として、 「第6次熊本県保健医療計画」「第3次くまもと21ヘルスプラン（熊本県健康 増進計画）」に基づき、糖尿病の発症及び重症化･合併症予防対策を実施。 特に熊本県医師会を事務局とする「熊本県糖尿病対策推進会議」を推進母体と して、糖尿病に関わる医療スタッフの人材育成や関係機関の連携体制整備を目 的に、平成22年度から熊大病院と連携して「糖尿病医療スタッフ養成支援事 業」を実施している。 ＜平成26年度の取組内容＞ ・糖尿病保健医療連携体制を二次保健医療圏毎に整備するために、保健所が中 心となり保健医療関係者連絡会議等を実施。特に、菊池圏域では、重症化予 防のために、医療機関によっては、糖尿病の担当者を定めるなど、行政と医 今年度、保健医療間の「DM熊友パス」を活 療機関が連携し、対策に取り組んでいる。 用した切れ目のないサービス提供の重要性を ・県 民への糖尿病予防に関する普及啓発を目的に、｢糖尿病予防フォーラム」 引き続き「熊本県糖尿病対策推進会議」や医療 熊本県 を6圏域が開催（619名が参加）。また、糖尿病の発症、重症化、合併症予 機関等の関係機関と連携を図りながら、人材育 防のために、保健医療間をつなぐ「DM熊友パス」を活用した切れ目のない 熊本県庁 健康福祉部 健康づくり推進課 サービス提供の重要性を症例提示で学ぶ「熊本糖尿病ネットワーク研究会」 を6圏域で開催（620名が参加）。 成と糖尿病保健医療連携体制整備を進める。 左記のとおり、多機関と連携して取り組んでいる。 （特に二次保健医療圏毎の保健医療連携体制整 備〔医療機関と市町村の連携強化等〕、ブルー ・熊本県健康づくり応援店事業の一環として、熊大病院代謝内科、熊本県栄養 サークルメニューの提供店の増加等、食環境の 士会、熊本県、飲食店が連携し「ブルーサークルメニュー」の開発・提供を 整備充実強化を図る予定。） 平成24年11月から開始し、現在69店舗111メニューを提供中。 学ぶため、保健医療関係者を対象に「熊本糖 尿病ネットワーク研究会」を行った。この研 究会には、医師・歯科医師・コメディカルの 参加が多く、多職種・多機関が症例を通して 各々の役割や「軽症糖尿病および境界型の取 り扱いの基本指針（熊本県版）」、「連携医 制度」、「DM熊友パス」等の必要性等を学 び、保健医療連携の重要性を関係者で共有す ることができた。このような、多職種・多機 ・医科と歯科が連携して糖尿病重症化予防に取り組む「医科･歯科連携体制」を 関での勉強会は、重要であると考える。 整備中である。特に、阿蘇圏域では、糖尿病患者の歯周疾患の治療をするこ とにより、HbA1cの値が改善された。 ・熊本大学医学部附属病院にコーディネーター（特任助教）を配置。コーディ ネーターと県が連携し以下の事業を実施。 ○糖尿病専門医や糖尿病療養指導士資格取得研修会の開催（計16回） ○糖尿病連携医スキルアップ研修会の開催 ○糖 尿病関連研究会や市町村の保健事業を紹介する「熊本県糖尿病医療ス タッフ養成支援事業」ホームページ作成運用 ○医療機関向けの「軽症糖尿病、境界型の取り扱い基本指針（熊本県版）」 等の周知 ○各保健所と連携し二次保健医療圏毎に保健医療連携体制を整備 データヘルス計画に基づき重症化予防事業を展 開していく。また、重症化予防対策に加わるこ 重症化予防対策の対象疾患にLDL180mg／dl以上で未治療者を追加。メタボ とができる人を増やすために特定健診受診者増 CKD対策推進会議を講演会でなく、会議委員 対策として特定保健指導を実施している。利用者の6割以上が改善しているこ 加を目標に各区保健子ども課と今まで以上に連 の活発な意見交換の場にしてはいかがか。ま とが分かっているが、実施率が約16％と低迷している。実施率向上にむけて 国保年金課 特定保健指導の質向上と対象者の利用動機促進に向けて委託機関の現地調査を 行った。それらをもとに平成27年度の取り組みを新たにする。 携を深めていく。また健診と診療の同日実施の た健康まちづくりを軸にして健康づくり推進 ・健康づくり推進課と協働した保健事業の見直し 啓発やターゲットを絞り込んだ受診啓発の展開 課、高齢介護福祉課等と目標の共有化と課題 を行う。特定保健指導について人間ドック結果 整理、役割の明確化を図り関係機関や各区関 熊本市 また被保険者の健康状態の全体像を明らかにするためにも特定健診の受診率向 説明と同時実施、利用案内の刷新により実施率 係課と協働して健康づくりを推進していくた 上を目指している。中でも通院中者の健診受診率増加を目標に診療と健診の同 向上を目指す。新規人工透析導入者の解析によ めの体制づくりが必要ではないか。 日実施を広く行えるよう国保連合会、医師会と検討をすすめた。 る新規導入の延伸および減少の取り組みの具体 策の再考を行う。 ・次 世代の子どもへのアプローチも必要。小 ・CKD病診連携プロジェクト会議に参加し、病診連携システムの円滑な運用に 学校、中学校、高校へのアプローチも時期 ついて協議した 医療政策課 をみて始めてはどうか ・かかりつけ医を持つことの啓発冊子を作成し、医療機関、関係団体、地域包 ・平成26年度同様 括支援センター、地域コミュニティーセンター、公民館などに配布した ・市 内には多くの医療系の大学や専門学校が あるが、今後、医療従事者となる方々に ・登録衛生検査所を対象として既知検体を用いた精度管理調査を実施し、臨床 CKD対策についての正しい知識を伝えるこ 検査の精度が保証されているかを確認している とは重要ではないか 8 団 体 名 高齢介護福祉課 平成26年度の取り組み 平成26年度にＣＫＤ連携名簿を活用した「他団体 との連携」の取り組み 平成27年度の計画（アクションプラン） ＣＫＤ対策について「新たに課題」であると 思うことやご意見等 昨年同様、介護予防事業（運動器の機能向上、栄養改善、口腔機能の向上）を 今後も高齢者の方がいつまでも、いきいきと自 通して生活習慣予防等の健康づくりや要介護状態となることの予防に取り組ん なし 立した生活を送ることができるよう、介護予防 特になし でいる。 の推進に取り組む。 障がい保健福祉課 熊本市精神科病院会共催スポーツ大会時に、パ なし ンフレット等の配布による普及啓発 ・職員定期健康診断事後指導において、健康管 ・職員定期健康診断事後指導において、健康管理専門医及び保健師による個別 総務厚生課 指導と専門医への受診勧奨を実施 ・職員に対してCKDに関する啓発（ポスター掲示、CKD関連資料の配布） 熊本大学代謝内科本島医師より、健康づくり推進課 理専門医及び保健師による個別指導と専門医 を通じ依頼があった。ブルーサークルメニューの有 への受診勧奨を継続 効性を検証する実験に対象者の同意を取り、紹介し ・重症化予防のための個別健康支援の実施 た。 ・職員に対してCKDに関する啓発（ポスター掲 示、CKD関連資料の配布） ①平 成26年度の取り組みの１～３に関しては 引き続き校区単位の健康まちづくりにて生活 ・平 成27年度のCKD対策は特に、各区で実 ①市民に対してCKDに関する認知度及び理解の向上 ・特定健診・がん検診等から見える全19校区の実態を整理し、校区に情報提供 ・CKDについて資料を活用し、校区の子育てサークル等において情報提供 熊本市 ・校区単位での地域イベントや各種会議等にて啓発や健康教育実施 ・地域イベントでの啓発グッズの配布 中央区役所保健子ども課 施内容が異なる。各区で行政サービスが異 27年度はCKDについての情報提供を全校区 なるということになる。それにちなんで、 で実施する。また、校区の各種イベントで簡 熊本市全体として標準的なCKD予防対策の 易血糖検査及び医師による健康相談を実施す 評価が困難になる る。必要に応じ、医療機関へつなげる。 ②特定健診の受診率向上対策の推進 ③全ライフステージに対するCKD予防の啓発 習慣病予防の取り組みのひとつとして継続。 糖尿病予防教室の際に、必要な方へ連携医名簿を渡 妊婦健康相談、1歳６ヶ月児健康診査、3歳児健康診査において、CKD予防 し、医療機関につないだ。 の視点を入れ減塩習慣の重要性と継続を指導。 と配置スタッフ数が多くなり、費用対効果 ・A2ランクへ対し、レセプトを確認後、CKD が見えにくい。平成27年度は個別での相談 予防健康相談を文書通知し、個別相談を実施 に力を入れる。また個別相談に入る職員の する。来所がない方は校区担当保健師と栄養 指導力の標準化を図る必要がある 士で訪問を実施する ・B ３ランクへ対し、減塩教室や糖尿病予防教 ④保健指導の充実 室を案内する ・CKD予防教室を3回実施。対象：B３ランク ・B１、B２、C2ランクへ対し、受診勧奨を文 ・教室未参加者に対して電話や資料送付などによる指導を実施 書通知する ・未受診者に対して受診勧奨の通知を郵送 ③他機関との連携 ⑤病院受診勧奨対象者に対し、減塩食実践講座への教室案内文の郵送を実施 ・今後、各区の計画に沿ったCKD対策となる ②保健指導の充実 ・デ ータ分析や事業評価が充分でない中、新 規透析導入者が減少したという評価はでき るが、各区が行っているこれまでの事業の 評価としては大きすぎる ・熊本市が行っているCKD対策事業以外の事 業とのすり合わせが不十分ではないか 国 保重症化予防対策の家庭訪問や生活習慣病 ・区 役所からフォローの手紙や電話がある事 ネットワーク等の取り組みと連動し、かかりつ に対し、不信感をお持ちの方が数名おら け医との顔の見える関係をつくり、連携を強化 れ、対処に困惑した する。 ・所外CKD予防教室開催 ①CKD予防教室等開催 ・所内CKD予防教室等開催 ②CKD悪化防止のための生活習慣予防教室開催(糖尿病予防教室、減塩食実践 ・東 区 健 康 フ ェ ス タ の 開 催 ( 日 赤 、 総 合 保 健 セ ン ・CKD悪化防止のための生活習慣病予防教室開 講座) 東区役所保健子ども課 ③要医療者への受診勧奨 ター、協会けんぽ等との連携) ・CKD予防教室で連携医名簿を配布 催(糖尿病予防教室、減塩食実践講座) ・要医療者への受診勧奨 ④生涯を通じたCKD予防(所内の幼児健診、健康教室、育児相談等や地域活動 ・各種教室参加者で、医療機関紹介となった者へ連 ・CKDの認知度向上、特定健診受診率向上のた でのCKD啓発活動) 携医を紹介 めの啓発活動 ⑤重症化予防(国保年金課と連携した家庭訪問の実施) ・重症化予防(国保年金課と連携した家庭訪問の 実施) 9 ・CKDを早期発見し早期治療へつなげるため にも特定健診受診率を上げるための更なる 取り組みが必要 ・若い世代に対するCKDの啓発についても更 なる取り組みが必要 ・CKD予防教室等の評価について 団 体 名 平成26年度の取り組み 平成26年度にＣＫＤ連携名簿を活用した「他団体 との連携」の取り組み 平成27年度の計画（アクションプラン） ＣＫＤ対策について「新たに課題」であると 思うことやご意見等 南区役所保健子ども課 ①糖尿病予防教室の実施（２回シリーズ×年２ 回）と不参加者フォロー（個別相談、資料送付） ②CKD予防教室の実施 年２回（国保以外の対 象者も公募） ③集団健診結果説明会における保健・栄養相談 ①ＣＫＤ予防教室の実施（年３回）と不参加者フォロー（個別相談、資料送付） （個別）の実施（集団健診実施校区） ②集団健診結果説明会における保健・栄養相談（個別）の実施（４会場年９回） ③受診勧奨家庭訪問（高血圧、高血糖受診勧奨域の者で医療機関未受診者） ・校 区の健康まちづくりで医院と連携して尿検査 ④受診勧奨家庭訪問（高血圧、高血糖受診勧奨 域の者で医療機関未受診者） キット配布 ④受診勧奨文書送付（尿蛋白陽性、高血圧、高血糖受診勧奨域の者で医療機関 従来の課題が継続している。 ・生活習慣病対策ネットワーク連絡会で管内医師と ⑤受診勧奨文書送付（尿蛋白陽性、高血圧、高 未受診者） 血糖受診勧奨域の者で医療機関未受診者） それぞれの取り組みについて共有 ⑤重症化予防家庭訪問（国保年金課と連携したＣＫＤ高リスク者対象） ⑥重症化予防家庭訪問（国保年金課と連携した ⑥南区いきいきフェスタでＣＫＤコーナーを設置（尿試験紙配布等） CKD高リスク者対象） ⑦ＣＫＤに関する啓発（校区イベント、所内・所外での健康教室・健康相談等） ⑦南区いきいきフェスタでCKDコーナーを設置 （尿試験紙配布等） ⑧CKDに関する啓発（校区イベント、所内・所 外での健康教室・健康相談等） 北区役所保健子ども課 1．特定健診受診率向上 各種団体、小中学校PTA、地域のイベント等、機会をとらえて啓発を実施。 2．生涯を通じたCKD予防 ・平成26年度の活動を継続実施する。CKD予 ①CKD予防教室実施(年３回)(不参加者へのフォロー含む) 防教室は年3回実施し、各地域での啓発を積 特定健診受診率向上を目指すこと、地道な ②乳幼児健診、各種健康教室、育児相談等で減塩習慣の重要性を伝えるとと 連携医名簿を活用し、CKD予防教室、健康相談、健 極的に行うなどCKD予防啓発に力を入れる CKD予防啓発を継続することが大事。さらに 康教育参加者で医療機関紹介となった者へ連携医を もに地域活動でCKD予防啓発活動を行った ・新たに予備群に対し、健康相談日の案内を行 連携医と連携を深めていきたい。 紹介 3．CKD悪化防止のための健康相談案内や受診勧奨 い、CKD予防の意識付けを重点的に実施す 4．重症化予防の健康相談および家庭訪問(特定健診受診者で重症化リスク高度 る。生活習慣病予防教室にも案内する の者) 5．市政だより公募による生活習慣病予防教室実施(糖尿病予防教室、減塩食実 践講座) 熊本市健康づくり推進課 別添参照 熊本市 西区役所保健子ども課 ①CKDに関する啓発 ・校区民児協等の各種団体会議、校区子育てサークル、サロン、西区リレーシ ンポジウム等での啓発 ・所内、所外の研修会、教室等にてCKDや減塩の啓発や健康教育 ・健 康まちづくり事業と連携し、校区のまつりやつどい等でのCKDや減塩の 啓発や健康教育(CKDや糖尿病クイズ及び啓発グッズを用いての啓発、30・ 40代の健康チェックや各種イベントでのみそ汁試飲体験等) ②特定健診の受診率向上対策 ・校区民児協等、各種団体会議、校区子育てサークル、サロン等での啓発や健 康教育 ・平 成26年度の取り組み①～⑤については継 ・CKD予防教室、健康相談、健康教育未参加者で医 ・所内、所外の研修会、教室等での受診勧奨 続実施 療機関紹介となった者へ連携医を紹介 ・健康まちづくり事業と連携し、校区のまつりやつどい等での受診勧奨 ・健康教育は、市政だよりで広く市民の参加を 若い世代や働き盛り世代へ向けてのCKDを ・ポスターの掲示及び各種イベント、教室時に啓発ファイル、パンフレット等の配布 ・重症化予防訪問の際にCKDが疑われる必要な者へ 募り、CKD、糖尿病、高血圧予防のための教 含めた生活習慣病予防対策の更なる推進が必 ・10月を特定健診啓発強化月間とし啓発を実施 連携医を紹介 要。 室を実施する ③生涯を通したCKD予防の取組み ・糖尿病予防教室の運動指導講師として、連携医療 ・CKD保健指導域の対象者に関しては、個別の ・妊産婦健康相談、1歳6ヶ月児健康診査、3歳児健康診査において、CKD予 機関の運動指導士の雇用 健康相談で改善を促す 防の視点を取り入れた個別指導の実施 ④保健指導の充実 ・CKD予防教室、CKD予防健康相談の実施 ・健康教育の実施(糖尿病予防教室、高血圧予防教室、食事で防ぐ脂質異常症教 室)の実施 ・CKD予防教室、CKD予防健康相談、健康教育の未参加者に対して、資料送 付や電話での保健指導を実施 ⑤重症化予防 ・国保年金課と連携した家庭訪問の実施 ・受診勧奨文書送付 別添参照 別添参照 10 別添参照
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