ドメイン名取得代行申請書（PDF）

年
申請年月日
月
株式会社イージェーワークス
リムネットカスタマーサポートセンター
日
株式会社イージェーワークスの「リムネット契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」を承諾し、リムネットへ下記申し込みをします。
弊社サービスは、リムネット会員規約に基づいて提供しております。会員規約の詳細は http://www.rim.or.jp/support/rules/index.html をご確認ください。
お客様からご提出いただいた個人情報については、http://www.ejworks.com/other/privacypolicy.html をご確認ください。
マイサーバーサービスドメイン名取得代行申請書 1/2
会会員番号
生年月日
ふりがな
員ご契約者氏名
情
※法人・団体の方は、社印の捺印をお
報
願い致します。
西暦
年
月
日
(法人・団体の方のみ)
㊞
ご担当者名
確ご登録電話番号
FAX 番号
認日中ご連絡先
事
メールアドレス
〒
項ご登録住所
●１と２は必ずご記入ください。※印は必須項目となりますので必ずご記入ください。
取得希望ドメイン名
1
第 1 候補 ※
第 2 候補 ※
第 3 候補 ※
ドメイン名を申請する組織の情報
ふりがな ※
組織種別(株式会社等) ※
組織名 ※
組織名（英字） ※
組織種別(英字) ※
ふりがな ※
住所 ※ 〒
住所（英字）※
〒
2
ふりがな ※
役職 ※
組織の代表者名 ※
組織の代表者名（英字） ※
TEL ※
（
）
FAX ※
（
）
登記年月日
西暦
登記地住所
E-Mail アドレス ※
＠
AC.JP / CO.JP / ED.JP / GO.JP / OR.JP ドメインをご希望の場合は必ずご記入ください。
年
月
日
AC.JP / CO.JP / ED.JP / GO.JP / OR.JP ドメインをご希望の場合は必ずご記入ください。
●３は、属性「GR.JP」をご希望の場合のみご記入下さい。
組織の副代表者情報
ふりがな
3
役職
副代表者名
住所〒*副代表者の住民票の住所をご記入ください。）
申請書は二枚に分かれております。本書面は必ず「リムネットマイサーバーサービスドメイン名取得代行申請書 2/2」と一緒にご提出ください。
株式会社イージェーワークスリムネットマイサーバーサービスドメイン名取得代行申請書 0001# 20100715
ご契約者名
ご連絡先
-
-
申込書が二枚に分かれている為、念の為お名前とご連絡先の記入をお願い致します。
株式会社イージェーワークス
リムネットカスタマーサポートセンター
マイサーバーサービスドメイン名取得代行申請書 2/2
●４は、上記「組織の代表者」と、以下の各担当者が異なる場合のみご記入ください。
登録担当者情報 (COM / NET /ORG ドメイン希望者は E-Mail アドレス必須)
４
ふりがな
ふりがな
組織名
登録担当者名
組織名（英字）
登録担当者名（英字）
部署名
役職
部署名（英字）
役職（英字）
ふりがな
住所
〒
住所（英字）
〒
TEL
（
）
FAX
（
）
E-Mail アドレス ※
＠
●５は、技術的な問い合わせに対応するご担当者様をご記入ください。登録組織内の方である必要はありません。
技術連絡担当者を弊社名でご登録させていただくことも可能です。その場合は未記入でお願いいたします。
技術連絡担当者情報
ふりがな
ふりがな
組織名
登録担当者名
組織名（英字）
登録担当者名（英字）
部署名
役職
部署名（英字）
役職（英字）
ふりがな
５
住所
〒
住所（英字）
〒
TEL
（
）
FAX
（
）
WEB PAGE
E-Mail アドレス ※
＠
通知アドレス
＠
本申込書をお送りいただきまして、二週間以内に当社より何のご連絡もない場合は、お手数ではございますが、リムネットカスタマーサポートまでご連絡ください。
郵送先〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F
株式会社イージェーワークス
リムネットカスタマーサポート宛
FAX 送付先
０４５-４７２-２７７７
e-Mail：[email protected]
お電話でのお問い合わせ
フリーダイヤル 0120-678-309
（045-472-2883）
10:00～19:00 （土日祝日休）
URL：http://www.rim.or.jp/
受付
処理
検査
株式会社イージェーワークスリムネットマイサーバーサービスドメイン名取得代行申請書 0001# 20100715

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