平成２８・２９年度 競争入札参加資格審査申請書受付票 申請者（会社名） 山形県庄内町 受付印 競争入札参加資格審査申請書 建設工事 測量・建設コンサルタント等 物品の製造等 （物品の製造・買入れ等、役務提供等） 有効期限：平成２８年４月１日～平成３０年３月３１日 平成２８・２９年度 競争入札参加資格審査申請書受付票 申請者（会社名） 山形県庄内町 受付印 競争入札参加資格審査申請書 建設工事 測量・建設コンサルタント等 物品の製造等 （物品の製造・買入れ等、役務提供等） 有効期限：平成２８年４月１日～平成３０年３月３１日 庄内町競争入札参加資格申請チェック票（物品の製造等） 受付№＿＿＿＿＿ ◎…必ず添付する書類、○該当する場合添付する書類 書類 （フラットファイル 緑色） 緑色 № 法人 個人 町内 町外 町内 町外 1 競争入札参加資格審査申請書（※１） ◎ ◎ ◎ ◎ 2 営業に関し法律上必要とされる登録証明書（写） ○ ○ ○ ○ 3 営業所一覧表（※１） ○ ○ ○ ○ 4 納入実績表（※１） ◎ ◎ ◎ ◎ 5 商業登記簿謄本（写） ◎ ◎ 6 身分証明書（写） ◎ ◎ ◎ ◎ 7 納 税 法人税と消費税及び地方消費税（その３の３） 証 明 申告所得税と消費税及び地方消費税（その３の２） 書 （ 写 法人町民税及び固定資産税 ◎ チェック 確認 不足 ◎ ◎ ） 町民税及び固定資産税 ◎ 8 印鑑証明書（原本） ◎ ◎ ◎ ◎ 9 委任状（任意様式） ○ ○ ○ ○ 10 使用印鑑届（任意様式） ○ ○ ○ ○ 11 誓約書（※1） ◎ ◎ ◎ ◎ ※不足書類は、本票を添えて下記住所あて持参または郵送して下さい。（H28.2.15日消印有効） なお、期限までに再提出されない場合は、取り下げとみなします。 〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字町132-1 庄内町総務課管財係 （TEL 0234-42-0129） 庄内町競争入札参加資格申請チェック票（物品の製造等） 受付№＿＿＿＿＿ ◎…必ず添付する書類、○該当する場合添付する書類 書類 （フラットファイル 緑色） № 法人 個人 町内 町外 町内 町外 1 競争入札参加資格審査申請書（※１） ◎ ◎ ◎ ◎ 2 営業に関し法律上必要とされる登録証明書（写） ○ ○ ○ ○ 3 営業所一覧表（※１） ○ ○ ○ ○ 4 納入実績表（※１） ◎ ◎ ◎ ◎ 5 商業登記簿謄本（写） ◎ ◎ 6 身分証明書（写） ◎ ◎ ◎ ◎ 7 納 税 法人税と消費税及び地方消費税（その３の３） 証 明 申告所得税と消費税及び地方消費税（その３の２） 書 （ 写 法人町民税及び固定資産税 ◎ チェック 確認 不足 ◎ ◎ ） 町民税及び固定資産税 ◎ 8 印鑑証明書（原本） ◎ ◎ ◎ ◎ 9 委任状（任意様式） ○ ○ ○ ○ 10 使用印鑑届（任意様式） ○ ○ ○ ○ 11 誓約書（※1） ◎ ◎ ◎ ◎ ※不足書類は、本票を添えて下記住所あて持参または郵送して下さい。（H28.2.15日消印有効） なお、期限までに再提出されない場合は、取り下げとみなします。 〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字町132-1 庄内町総務課管財係 （TEL 0234-42-0129） 物品等業種コード一覧表 分類 1 貴金属・時計類 2 記念品類 3 看板・旗類 4 写真類 5 印章類 6 楽器・書籍類 7 スポーツ用品類 8 家具・インテリア 9 繊維・皮革製品類 10 文具・事務調度品類 11 事務機器類 12 情報機器類 13 通信機器類 14 電機・音響機器類 15 薬品・塗料類 16 医療機器類 17 計測・理化学機器類 18 産業機器類 19 農業・土木建設機械類 20 消防防災機器類 21 厨房・環境衛生機器類 22 雑貨・日用品類 23 自動車・自転車類 24 印刷類 25 地図・青写真・複写類 26 燃料類 27 道路標識・安全保安用品類 28 船舶・航空機類 29 その他 30 古物・不用品買受類 40 映像制作・広告・宣伝類 41 調査・研究類 42 情報処理類 43 賃貸借類 44 土木維持管理 45 建物管理 46 建物以外の管理、保守点検 47 廃棄物処理類 48 運送類 49 車両・船舶等整備類 50 その他の役務、サービス類 営業品目例 金、銀、宝石、時計、眼鏡等 カップ、メダル、記章、鋳造品、記念品、贈答品等 看板、旗、プレート、スクリーン印刷等 カメラ、現像、焼付、フィルム、写真材料、マイクロ写真 印鑑、ゴム印等 楽器、レコード、書籍、出版物等 運動器具、スポーツ用品 一般家具、じゅうたん、カーテン、畳等 制服、作業着、寝具、靴、かばん、テント、暗幕、合成樹脂製品等 文房具、用紙類、コンピュータ関連用品、事務机、ロッカー等 複写機、印刷機、丁合機、シュレッダー、プリンタ、ワープロ等 コンピュータ、コンピュータソフト（既製品）、サーバー等 無線機、レーダー、放送機器等 家電製品、照明機器、視聴覚機器等 医薬品、農薬、工業薬品、塗料等 医療機器、生体検査機器、医療器具類 各種計測機器、理化学分析装置、光学機械等 工作機械、発電機、モーター、配電盤、ボイラー、ポンプ等 耕運機、トラクター、ドーザ、グレーダ等 消防自動車、消防ポンプ、火災報知機、消防用品等 厨房機器、空調機器、汚水処理機器、焼却炉、浴槽等 清掃用品、荒物、ガラス機器、陶磁器、造園用品等 自動車、オートバイ、自転車、タイヤ、自動車用品等 活版・平版印刷、フォーム印刷、特殊印刷等 地図、青写真、複写、航空写真等 石油・ガソリン、プロパンガス、石油関連機器等 道路標識、交通安全用品、信号機器、保安用品等 船舶、船舶用品、航空機部品等 上記いずれにも属さない物品の販売 鉄屑、廃液、古物、古自動車等の買入れ ビデオ・スライド制作、広告サービス、催事関係、宣伝等 市場調査、環境調査、検査測定（建物以外）、研究等 情報処理サービス、システム開発、ソフトウェア開発、ネットワーク整備等 レンタル、リース 道路、下水道、農業集落排水施設の維持管理 ビル総合管理（守衛・宿直等）、清掃業務、警備保障等 機械設備、電気設備、空調設備、昇降機設備、浄化槽、通信設備、消防設備等の保守管理、植栽等管理、施設運転管理等 一般廃棄物、産業廃棄物、再生資源等の収集、運搬、処理、処分等 運送業、宅配サービス等 自動車、船舶、航空機等の整備 上記いずれにも属さない役務、サービスの提供 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品・役務提供等） 平成２８・２９年度において、貴町で行われる物品・役務提供に係る競争に参加する資格の審査を申請します。な お、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 申請日 平成 年 月 日 庄内町長 殿 郵 便 番 号 フ 本 社 ( 店 リ ガ 住 フ ※ハイフン無で記入してください ナ 所 リ ガ ナ 商号・名称 ) 情 報 役 フ リ ガ ナ 職 代表者氏名 実印 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 ※ハイフン無で記入してください 創業年月日 ※ハイフン無で記入してください 資本金（法人のみ） 千円 従業員数 人 主たる業種 営業種目 営 業 に 必 要 な 許 認 可 取 扱 品 目 会 社 概 要 製 品 区 分 仕入先ﾒｰｶｰ 主 な 仕 入 先 郵 便 番 号 フ 委 任 先 情 報 リ ガ 住 フ ※ハイフン無で記入してください ナ 所 リ ガ ナ 営 業 所 名 役 フリガナ 職 代表者氏名 使用印 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 ※ハイフン無で記入してください フ リ ガ ナ 営業担当者氏名 ※ハイフン無で記入してください 電話番号 e-mailアドレス ※ハイフン無で記 入してください 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品・役務提供等） 平成 ・ 年度において、貴町で行われる物品・役務提供に係る競争に参加する資格の審査を申請します。な お、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 申請日 平成28年1月12日 庄内町長 殿 郵 便 番 号 フ 本 社 ( 店 リ ガ 住 フ リ 9997781 ※ハイフン無で記入してください ナ ショウナイマチアマルメアザマチ 所 庄内町余目字町１３２－１ ナ ショウナイショウジ ガ 商号・名称 庄内商事 役 代表 ) 情 報 職 フ リ ガ ナ 代表者氏名 庄内太郎 実印 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 023442▲221 ※ハイフン無で記入してください 創業年月日 S39.6 主たる業種 ※ハイフン無で記入してください 資本金（法人のみ） 2 7 記念品類 一般事務用品 オフィス家具 体育用品 仕入先ﾒｰｶｰ ★家具製作所 主 ㈱コク○ な 仕 入 先 リ ガ 住 フ 3 人 8 スポーツ用品類 家具・インテリア 区 分 取扱店 製 品 取扱店 郵 便 番 号 フ 従業員数 千円 営 業 に 必 要 な 許 認 可 取 扱 品 目 会 社 概 要 023442◆221 小売業 営業種目 委 任 先 情 報 ショウナイタロウ ※ハイフン無で記入してください ナ 所 リ ガ ナ 営 業 所 名 役 フリガナ 職 代表者氏名 使用印 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 ※ハイフン無で記入してください フ リ ガ ナ ショウナイハナコ 営業担当者氏名 庄内花子 ※ハイフン無で記入してください 電話番号 e-mailアドレス 023442▲221 ※ハイフン無で記入してください 納 入 実 績 表 （単位：円） 納入年月日 例 H27.4.1 納 入 先 ○○町役場 内 容 会議用テーブル 10脚 金額（税込み） 100,000 ※直近の１年間に官公庁へ納入（契約）したもので、１件の金額20万円以上のものを記載してく ださい。 ※内容欄には、納入された物品名、または契約した内容等を記入願います。 ※納入実績がない場合は、実績なしと記載し提出してください。 例） H23.4.1 庄内町役場 H27.4.1 ○○市役所 印刷機賃貸借契約（H23.4.1～H24.3.31) 252,000 机10台 315,000 実績なし 営 業 所 一 覧 表 の主 別他 例 営 業 所 名 称 ハイパーシステムソリューションズ㈱ネットワー クソリューションズカンパニー庄内町支社 郵便番号 所 在 地 電話番号 FAX番号 999-7781 0234420129 山形県東田川郡庄内町余目字町132番地1 0234432219 営主 業た 所る そ の 他 営 業 所 記載要領 1 「主たる営業所」の欄には、本町との契約を締結する上で主となる本店又は支店等営業所を記載すること。 2 「電話番号・FAX番号」欄には、上段に電話番号を、下段にFAX番号を記載することとし、市外局番、市内局 番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切らないこと。 3 「建設業許可業種」（上段）の欄には、「営業所名称」欄に記入した営業所に対応する経営事項審査を受けた 建設業許可業種の欄に○印を付すること。 使 用 印 鑑 届 使用印 実印 上記の印鑑は、入札見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使 用したいからお届けします。 平成 年 月 日 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 庄内町長 原 田 眞 樹 殿 委 任 状 私は、 を代理人に定め、平成２８年 ４月 １日から平成３０年 ３月３１日までに貴町 を相手方とする一切の契約について下記の権限を委任します。 記 １ 入札及び見積の件 ２ 請負契約の締結の件 ３ 請負代金の請求及び受領の件 ４ 復代理人選任の件 ５ その他契約履行に関する一切の件 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 庄内町長 原 田 眞 樹 殿 様式第1号（第4条、第5条関係） 誓 約 書 私は、下記の１及び２の事項について誓約します。 なお、下記１の(1)から(6)までのいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓 約します。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、契約を解除され、当方が不利益を被ることと なっても、異議は一切申し立てません。また、該当の有無を確認するため、町が庄内警察署に照会する ことについて承諾します。 記 1 2 役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは常時契約を締結す る事務所の代表をいう。）が、次のいずれにも該当する者ではありません。 (1) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律77号）第2条第6号に規定 する暴力団員及び暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者（以下「暴力団員等」とい う。」 (2) 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもっ て、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第2号に規定する暴力団（以下 「暴力団」という。）又は暴力団員等を利用している者 (3) 暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的あるいは 積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者 (4) 暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者 (5) 暴力団又は暴力団員等が経営に実質的に関与している者 (6) 下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手方が(1)から(5)まで のいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結している者 暴力団又は暴力団員等の不当な要求（金銭要求、物品購入要求、役務提供等）には応じませ ん。また、不当な要求を受けたときは、ただちに庄内警察署へ通報するとともに、町に報告します。 平成 年 月 日 庄内町長 宛 殿 住所又は所在地 氏名又は名称 及び代表者氏名 ㊞
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