e-Probatio PS2サービス電子証明書ICカードリーダー購入申込書

e-Probatio PS2サービス電子証明書用ICカードリーダー購入申込書
Version 4.6
e-Probatio PS2サービス電子証明書に利用するICカードリーダーの購入を申込みます。
【ご記入時の注意事項】
・“●”は必須項目です。必ずご記入ください。
・訂正は、該当箇所を二重線で消し、ICカード名義人の「実印」または「認印」による訂正印を押印してください。
●押印
■ICカード名義人情報
●ICカード名義人
（フリガナ）
（フリガナ）
（姓）
（名）
■ICカードリーダー送付先
（フリガナ）
〒
●ご住所
－
県・府・都・道
（フリガナ）
（
電話番号
）
－
FAX番号
（
）
－
■請求書送付先
１． ICカードリーダーの送付先と同じ
２．電子証明書（ICカード）の請求書送付先と同じ
（該当する番号をご記入ください。尚、「その他」の場合は、下記にご住所をご記入ください）
〒
－
３．その他
県・府・都・道
ご住所
電話番号
（
）
－
FAX番号
（
）
－
■会社情報
（フリガナ）
（フリガナ）
商号または名称
お申込ご担当者
■ICカードリーダーご購入個数
USBタイプ
インタフェース
（
●ご購入個数
）
個
■セットアップお申込情報（オプション：有料）
★弊社ICカードをご利用いただく前のご注意★
◎セットアップの受付けは電子入札コアシステムのみとなります。電子入札コアシステム以外のセットアップは受付けておりませんのでご注意ください。
◎下記のパソコン環境をご確認いただき、該当する番号をご記入ください。尚、該当しない場合は、弊社ICカードがご利用いただけません。
◎弊社ICカードをご利用いただく際は、弊社及びご利用システム（電子入札等）の両方で動作推奨されているハードウェア/ソフトウェア環境をご用意いただく必要があります。
◎弊社の動作推奨環境は、弊社WEBサイト（ https://www.e-probatio.com/ps2/info/system.html ）にてご確認ください。
尚、ご利用システム（電子入札等）の動作推奨環境は、各お問合せ窓口にてご確認ください。
１．申込あり
●セットアップお申込
２．申込なし
※「申込あり」をご選択された場合
※「申込なし」をご選択された場合
：
：
（該当する番号をご記入ください）
下記項目（接続予定パソコン等）の全てに必ずご記入ください。
下記項目（接続予定パソコン等）のご記入は不要です。
OS
１． Windows Vista（Business, HomePremium）SP2
２． Windows 7 （HomePremium, Professional）SP1、Windows 8.1（エディションなし, Pro）
３． Windows 10（Home, Pro）
ブラウザ
１． Internet Explorer 9
２． Internet Explorer 11
接続予定パソコン環境
主に接続される
省庁、自治体等
（記入例：国土交通省
（
セットアップ端末台数
）
大阪府）
台
１． ICカードリーダー送付先と同じ
２． ICカードリーダー請求書送付先と同じ
３．その他
（該当する番号をご記入ください。尚、「その他」の場合は、下記にご住所をご記入ください）
（フリガナ）
セットアップご訪問先
〒
－
県・府・都・道
（フリガナ）
（フリガナ）
セットアップご連絡先
ご担当者名
電話番号
（
□弊社使用欄（以下の欄には記入しないでください）
）
－
FAX番号
（
）
－
e-Probatio PS2サービス電子証明書用ICカードリーダー購入申込書
e-Probatio
PS2サービス電子証明書に利用するICカードリーダーの購入を申込みます。
★ご注意★
Version 4.6
ICカード名義人の「個人の実
印」または認印を押印してく
黒のボールペンまたは万年筆でご記入ください。
【ご記入時の注意事項】
ださい。
・“●”は必須項目です。必ずご記入ください。
（消せるボールペンなどは使用しないでください）
・訂正は、該当箇所を二重線で消し、ICカード名義人の「実印」または「認印」による訂正印を押印してください。
●押印
シール、テプラ、修正液、修正テープは使用しないでください。
■ICカード名義人情報
認証太朗
（フリガナ）
●ICカード名義人
（姓）
ニンショウ
（フリガナ）
認証
（名）
タロウ
(個人の実印)
太朗
■ICカードリーダー送付先
（フリガナ）
オオサカフオオサカシキタク
大阪
〒５５５－２２２２
●ご住所
（フリガナ）
県・府・都・道
大阪市北区
ドウジマチョウ1-2-3
堂島町一丁目２番３号
電話番号
０６
（
）
１１１１－２２２２
FAX番号
０６
（
）
１１１１－３３３３
■請求書送付先
１． ICカードリーダーの送付先と同じ
２．電子証明書（ICカード）の請求書送付先と同じ
（該当する番号をご記入ください。尚、「その他」の場合は、下記にご住所をご記入ください）
１
ご住所
請求書送付先について、該当番号を
〒
－
ご記入ください。
「３．その他」に該当する場合は、
ご住所をご記入ください。
電話番号
（
３．その他
県・府・都・道
）
－
FAX番号
お申込内容について、お問合せを
）
－
させていただく場合のご担当者様を
ご記入ください。
（
■会社情報
（フリガナ）
商号または名称
カブシキガイシャネオメイトショウジ
（フリガナ）
お申込ご担当者
株式会社ネオメイト商事
総務
ソウムイチロウ
一郎
■ICカードリーダーご購入個数
USBタイプ
インタフェース
●ご購入個数
１
（
ご購入個数をご記入ください。
）
個
■セットアップお申込情報（オプション：有料）
★弊社ICカードをご利用いただく前のご注意★
◎セットアップの受付けは電子入札コアシステムのみとなります。電子入札コアシステム以外のセットアップは受付けておりませんのでご注意ください。
◎下記のパソコン環境をご確認いただき、該当する番号をご記入ください。尚、該当しない場合は、弊社ICカードがご利用いただけません。
◎弊社ICカードをご利用いただく際は、弊社及びご利用システム（電子入札等）の両方で動作推奨されているハードウェア/ソフトウェア環境をご用意いただく必要があります。
◎弊社の動作推奨環境は、弊社WEBサイト（
https://www.e-probatio.com/ps2/info/system.html ）にてご確認ください。
必ずどちらかの
尚、ご利用システム（電子入札等）の動作推奨環境は、各お問合せ窓口にてご確認ください。
該当番号を
ご記入ください。
１
●セットアップお申込
１．申込あり
２．申込なし
※「申込あり」をご選択された場合
※「申込なし」をご選択された場合
：
：
（該当する番号をご記入ください）
下記項目（接続予定パソコン等）の全てに必ずご記入ください。
下記項目（接続予定パソコン等）のご記入は不要です。
お申込みいただく場合のみ
OS
各項目の該当番号を
ご記入ください。
接続予定パソコン環境
２
１． Windows Vista（Business, HomePremium）SP2
２． Windows 7 （HomePremium, Professional）SP1、Windows 8.1（エディションなし, Pro）
３． Windows 10（Home, Pro）
ブラウザ
２
１． Internet Explorer 9
２． Internet Explorer 11
大阪府
主に接続される
省庁、自治体等
（記入例：国土交通省
セットアップ端末台数
（
１
）
大阪府）
台
お申込みいただく場合のみ
セットアップ端末台数を
ご記入ください。
１． ICカードリーダー送付先と同じ
２． ICカードリーダー請求書送付先と同じ
３．その他
（該当する番号をご記入ください。尚、「その他」の場合は、下記にご住所をご記入ください）
1
（フリガナ）
セットアップご訪問先
お申込みいただく場合のみ、セットアップのご訪問先住所
－について、該当番号をご記入ください。
県・府・都・道
「３．その他」に該当する場合は、ご住所をご記入ください。
〒
（フリガナ）
（フリガナ）
セットアップご連絡先
ご担当者名
電話番号
総務
（
ソウムイチロウ
一郎
０６
□弊社使用欄（以下の欄には記入しないでください）
）
お申込みいただく場合のみ、セットアップの
日程調整などについて、ご連絡をさせて
いただく際のご担当者様をご記入ください。
１１１１－５５５５
FAX番号
（
０６
）
１１１１－６６６６

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