戸籍関係証明書等交付申請書 1 ○ ＜本人の場合＞ 谷 市 長 は必ず記入してください。未記入の場合や本籍・筆頭者氏名 平成○○ 平成 ４年 年○○ ４月 月○○ １日 日 が相違する場合には交付できませんので、ご注意ください！ 住 所 方書（アパート・マンション名） ふり がな 氏 名 必ず署名してください刈 かりや たろう 刈谷 太郎 ②との関係 （委任者が枠内を全て記入してください） その他（ 筆頭者氏名 番地 □①の「氏名」に同じ ④ 何が必要ですか 要 □①の「氏名」に同じ ふりがな 氏 名 □戸籍の全部事項証明 （戸籍謄本） １通 □戸籍の個人事項証明 （戸籍抄本） 通 委任を証する書面が必要です。 裏面 町 平成 ) □①の「住所」に同じ 刈谷市 必 な ② どなたのが必要ですか ※太枠の中を記入してください。 本 籍 本人・夫・妻・父・母・子・孫・祖父・祖母 委任状 刈 谷 市 委任者 （明･大･昭･平１０年１月１日生） 年 月 長 住所 （頼んだ人） 方書（アパート・マンション名） 氏名 生年月日 ㊞ 年 月 日 電話番号 人 ふりがな 氏 名 □戸籍の附票（全員・個人） （明･大･昭･平 年 月 通 ③ 何に使いますか 委任の内容に疑義がある場合には、委任者の方に電話で確認することが ございますので、必ず昼間連絡できる番号を記入してください。 日生） □身分証明書 □パスポート ＜注１ ＞ 枚 □相続、登記 私は次の者を代理人として定め、戸籍関係証明書等の交付申請及び受領 における一切の権限を委任します。 □年金 □その他（具体的に記入して下さい） 代理人 住所 （頼まれた人） 氏名 提出先 受付 旅券センター 生年月日 ＜注１＞身分証明書は、本人以外の人が申請する場合は委任状が必要です。 【警告】偽り、その他不正な手段によって交付を受けたときは、法令に基づき処罰 されます。 本人 確認欄 日 ) 窓口に来た人 刈谷市東陽町１丁目１番地 ( ① 刈 【重要】表面にある、本籍・筆頭者氏名・必要な方の氏名欄 （出張所・夜間窓口用） 1 点確認 運転免許証 ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ 住基ｶｰﾄﾞ 在留ｶｰﾄﾞ等 2 点確認 健康保険証･年金手帳･社員証･その他（ク･通･診 年 月 日 【注意】氏名は省略せずにすべて記入してください。ミドルネーム等を省略 身障者手帳等 ） した場合、証明書を発行することができませんので、ご注意ください。
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