株式会社エヌ・ティ・ティエムイー XePhion エンタープライズ 入会申込書 宛 太枠 必須 対象 選択 に楷書でご記入・ご捺印をお願いします。※ 必ず、全項目ご記入ください。記入モレがあると登録できません。ご捺印についても忘れずに お願いいたします。記入間違いのある場合はご返送する場合もございますので、お間違いの無いようお気をつけください。 お申込日 西暦 20 年 月 ご捺印 利用規約をよくお読みのうえ、お申込みください。 私は、「エンタープライズ利用規約」および、個人情報の 取り扱いに関しては「WAKWAK個人情報の取り扱い」に同意の上、 申し込みます。 フレッツの開通日 日 月 本申込書以外に「ＩＰ アドレス及びドメイン名申請書類」が必要となります エンタープライズコースにおいて提供させていただく以下のメールアドレスは、開通後のメンテナンス等の連絡に使用させ ていただきます。 メールアドレス 日 開通済み 希望電子メールアカウント（誤り防止のため、必ず「フリガナ」をご記入下さい。） ※ 本ｻｰﾋﾞｽはフレッツサービスが開通してからのお申込となります。 開通日をお忘れになった場合は、○月頃という表記でご記入ください。 ▼ サービスコースを選んで、いずれかをチェックしてください。 エンタープライズコースを申込むにあたり、仮接続情報（ログインＩＤ・パスワード・ＩＰアドレス等）をＮＴＴ－ＭＥから 工事担当者に連絡することを了承します。 ※記載の料金はすべて税抜です。消費税が加算されます。 フリガナ 第1希望 フリガナ エンタープライズ ＩＳＤＮ ８ （ＩＰアドレス 固定８個） 月額６，３００円 初期費用１０，０００円 エンタープライズＢＡ １ （ＩＰ アドレス 固定１個） 月額２３，０００ 円 初期費用１０，０００ 円 第2希望 エンタープライズＡＤＳＬ １ （ＩＰ アドレス 固定１個） 月額６，５００円 初期費用１０，０００円 エンタープライズＢＡ ８ （ＩＰアドレス 固定８個） 月額３２，０００円 初期費用１０，０００円 第3希望 エンタープライズＡＤＳＬ ８ （ＩＰ アドレス 固定８ 個） 月額１１，５００ 円 初期費用１０，０００ 円 エンタープライズＢＡ １６ （ＩＰ アドレス 固定１６ 個） 月額５２，０００ 円 初期費用１０，０００ 円 エンタープライズＡＤＳＬ １６ （ＩＰ アドレス 固定１６ 個） 月額１９，８００円 初期費用１０，０００ 円 エンタープライズＢＺ １ （ＩＰ アドレス 固定１ 個） 月額６９，０００ 円 初期費用１０，０００ 円 エンタープライズＢＦ １ （ＩＰ アドレス 固定１ 個） 月額９，０００ 円 初期費用１０，０００ 円 エンタープライズＢＺ ８ （ＩＰ アドレス 固定８ 個） 月額９８，０００ 円 初期費用１０，０００ 円 エンタープライズＢＦ ８ （ＩＰ アドレス 固定８ 個） 月額１７，０００ 円 初期費用１０，０００ 円 エンタープライズＢＺ １６ （ＩＰ アドレス 固定１６ 個） 月額１１８，０００ 円 初期費用１０，０００ 円 エンタープライズＢＦ １６ （ＩＰ アドレス 固定１６ 個） 月額３２，０００ 円 初期費用１０，０００ 円 エンタープライズＢＺ ３２ （ＩＰ アドレス 固定３２ 個） 月額１５０，０００ 円 初期費用１０，０００ 円 エンタープライズＢＺ ６４ （ＩＰ アドレス 固定６４ 個） 月額１８０，０００ 円 初期費用１０，０００ 円 フリガナ ● 未記入の場合はＮＴＴ－ＭＥにて設定いたします。● 先頭の文字は英小文字のみとなります。３文字以上１６文字以内でご指定下さい。 ● ご使用できる文字は、英数（小文字）および「－（ハイフン）」「．（ドット）」「＿（アンダーバー)」となります。 ※ 実際のメールアドレスは「希望メールアドレス@ep.wakwak.ne.jp」となります。@の左側のみご指定下さい。 ハイフン <電子メール使用可能文字一覧> a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z 1 2 3 4 5 6 7 ドット 8 9 ― ・ _ アンダーバー お支払いについて ▼ お支払い方法についてチェックしてください。 お支払い方法 ※ ドメイン取得時は、別途料金が必要です。 ▼ 必ずご記入ください。 ※ 登録に伴う各種連絡に使用します。 お持ちのメールアドレスをご記入ください。 @ 連絡用メールアドレス フリガナ ▼ 口座振替でお支払いの場合で、お支払者（口座名義人）がお申込者と異なる時はご記入下さい。 フリガナ フリガナ お支払者住所 （担当部課名） 未成年者等は同意者（ 親権者） の同意署名・捺印をお願いします。 お申込名義 ● 法人の場合、担当 部課名、担当者名 まで記入 ● 法人の印について は代表者印もしくは 社判に限ります お支払者住所 ご捺印 フリガナ 性 別 （ 担当者名） フリガナ 氏名 ご捺印 ● 口座振替でお支払いの場合は、預金口座振替依頼書に ご記入ください。なお、別途口座振替手数料を1回の引き落 としにつき２００円負担していただきます。 口座振替 ● 法人の場合、担当 部課名まで記入 ▼ 未成年者等の方はご記入ください。 ▼ お申込者について、ご記入ください。 クレジットカード 生年月日（法人の場合は記入不要） 都 道 市 区 町 府 県 郡 村 フリガナ 大正 昭和 平成 Ｍ：男 （ 担当部課名） Ｗ：女 （ 担当者名） 年 月 （ 日 歳） ビル名・部屋番号 番地等 フリガナ 都 道 市 区 町 府 県 郡 村 連絡先 電話番号 （ ） ― ▼ クレジットカードでお支払の場合、ご記入ください。お申込者と同一名義のカードのみご利用いただけます。 ご住所※ フリガナ カード会社 番地等 Master VISA JCB ビル名・部屋番号 カード番号 有効期限 ※ お手持ちのクレジットカードの記載 電話番号（ ） ― FAX（ ） カード名義 昼間連絡先 ● 上記以外の連絡先を ご記入下さい 電話番号（ ） ― FAX（ ） ●上記住所と異なる 場合のみ、住所・ 電話番号をご記入 ください 〒 ※ カードに書かれているアルファベットでご記入ください。 ― 〈 弊 代理店名 ※上記「ご住所」がログインＩＤおよびパスワード等をお知らせする郵送先住所となります。郵便が届くようにご記入ください。 ご利用場所※ どおりにご記入ください。 ● カード番号は左詰めで、刻印されている１６ 桁の数字をご記入ください。 ― お客様番号 社 都道 府県 ― 市区 郡 町 村 記 代理店コード 電話番号 （ ） ― ※エンタープライズコースの提供エリアであることをご確認ください。 ID 入 欄 〉 備 考 2014.5 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 （ 収 加 ） 預金等の種類 WAKWAK ご利用代金など 御中 収納企業名 NTTファイナンス（株） 代金回収委託企業名 （株）エヌ・ティ・ティ エムイー ● 印鑑の照合等、お手続き上2ヶ月程度お時間がかかることもございます。その間、弊社から別途送付する請求書でのお支払いとなることもございますのでご了承ください。 「預金口座振替依頼書・ 自動払込利用申込書」の ご記入にあたって ● 金融機関への提出資料となります。別紙規定をよくお読みのうえ、太枠内を黒ペンでご記入ください。なお、口座名義人のフリガナを必ずご記入ください。 ● 通帳には“NTTフ（WAKWAK）”“NTTファイナンス（カ”などの名前で記帳されます。 捨印（郵便局を除く） ● エンタープライズご利用代金はNTTファイナンスからの代行回収となります。 振替日（払込日） ●太枠内にご記入・ご捺印ください。 ●ご捺印は金融機関へのお届けの印鑑をご捺印ください。 毎月25日（金融機関が休業日の場合には翌営業日） 印 金融機関へお届けの印鑑をご捺印ください。太枠内はお客様の自筆でご記入願います。 お申込日 年 月 訂正する場合は訂正箇所に金融機関お届け印をご捺印の上お書きください。 （修正液・修正テープなどはご使用いただけません） 日 金融機関お届印 フリガナ 口座名義人 お名前 印 ●口座番号、通帳番号は、右ヅメでご記入ください。 ●万一、記入もれや金融機関お届け印の相違などがありますと口座振替 の開始が遅れ、再記入・ご捺印のため返却させていただくことがござい ます。 ●訂正する場合は訂正個所に金融機関お届け印をご捺印のうえ、お書き 直しください。（修正液・修正テープなどはご使用いただけません。） 口座名義は正確にご記入ください。（ 法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名をご記入ください。） 金融機関名 銀行・金庫 本店・支店 種目 農協・組合 出 張 所 1.普通 金融機関コード 契約種別 コード 種目コード 郵便局 1 6 支店コード 6 3 払込先口座番号 0 口座番号（右ヅメでご記入ください。） 預金口座振替規定 2.当座 （ 郵便局からの自動振込を除く） 通帳記号 1 通帳番号（右ヅメでご記入ください。） の 0 00170-9-413895 払込先加入者名 NTTファイナンス株式会社 私は、表面記載の委託者に支払うべき料金等をNTT ファイナンス株式会 社を通じ表面指定の預金口座から口座振替により支払うこととしたいので、 下記事項を確認のうえ依頼します。 記 お取扱い金融機関 ※ 印は一部お取扱いできない金融機関もございます。ネット銀行はお取り扱いできません。 ・都市銀行 全行 ・信託銀行全行 ・地方銀行全行 ・ゆうちょ銀行 ・新生銀行 ・あおぞら銀行 ・第二地方銀行全行 ・農林中金 ・信用金庫全金庫 ・農協 ※ ・信用組合 ※ ・労働金庫全金庫 1.NTTファイナンス株式会社より貴行（金庫・組合）に請求書が送付され たときは私に通知することなく請求書に記載された金額を預金口座か ら引落しのうえお支払いください。 金融機関使用欄 不備返却事由 1.届け印ちがい 2. 印鑑不鮮明 3. 口座番号ちがい 7. 支店名ちがい 8. 役職名・代表者名なし 9. その他（ 4. 口座種目ちがい 5. 口座名義ちがい 6. 口座該当なし ） 2. 預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または預金規定にかかわ らず小切手の振出または預金通帳および預金払戻請求書の提出は いたしません。 3. 預金口座の残高（当座賃越を利用できる範囲内の金額を含む）が振 替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく 請求書を返却されてもさしつかえありません。 金融機関にお願い 口座振替依頼書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけ速やかに下記返却先にご返送ください。 備考 〒105-0023 東京都港区芝浦1-2-3 シーバンスS館13階 NTTファイナンス株式会社 ビリング事業本部 ペイメントサービス事業部 企画開発推進部 決済ソリューション担当 検 印 印鑑照合 4. この契約は貴行（金庫・組合）が必要と認めた場合には、私に通知す ることなく解除されても異議はありません。 受 付 5. この預金口座振替について、仮に紛争が生じても貴行（ 金庫・組合） の責によるものを除き貴行（金庫・組合）にはご迷惑をおかけしません。 2015.7
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