投薬願い 月 日 投薬願い 依頼者氏名 月 日 依頼者氏名 子ども氏名 くみ 子ども氏名 病院名 くみ 病院名 病名（症状） 風邪（咳・鼻水・喉の痛み・下痢・吐き気） 病名（症状） 頭痛・ｱﾄﾋﾟｰ・ぜんそく・ｱﾚﾙｷﾞｰ 頭痛・ｱﾄﾋﾟｰ・ぜんそく・ｱﾚﾙｷﾞｰ その他（ ） 与薬時刻 昼食前・昼食後・その他（ 内服薬の 抗生物質・かぜ薬・せき止め・化膿止め 種類 その他（ 分頃） 下痢止め・他（ 水薬 種類 飲ませた時間とｻｲﾝ 時 風邪（咳・鼻水・喉の痛み・下痢・吐き気） 与薬時刻 昼食前・昼食後・その他（ 内服薬の 抗生物質・かぜ薬・せき止め・化膿止め 種類 ） ） 時 下痢止め・他（ そのまま飲める・他（ ） 水薬 種類 分頃） ） そのまま飲める・他（ ） 粉薬 種類 包 水に溶く・そのまま飲める・他（ ） 粉薬 種類 包 水に溶く・そのまま飲める・他（ ） 錠剤 種類 錠 砕く・そのまま飲める・他（ ） 錠剤 種類 錠 砕く・そのまま飲める・他（ ） 時 飲ませた時間とサイン 分 名前 投薬願い 月 日 時 分 名前 投薬願い 依頼者氏名 月 日 依頼者氏名 子ども氏名 くみ 子ども氏名 病院名 くみ 病院名 病名（症状） 風邪（咳・鼻水・喉の痛み・下痢・吐き気） 病名（症状） 頭痛・ｱﾄﾋﾟｰ・ぜんそく・ｱﾚﾙｷﾞｰ 頭痛・ｱﾄﾋﾟｰ・ぜんそく・ｱﾚﾙｷﾞｰ その他（ ） 与薬時刻 昼食前・昼食後・その他（ 内服薬の 抗生物質・かぜ薬・せき止め・化膿止め 種類 下痢止め・他（ 水薬 種類 飲ませた時間とサイン 時 風邪（咳・鼻水・喉の痛み・下痢・吐き気） その他（ 分頃） ） 与薬時刻 昼食前・昼食後・その他（ 内服薬の 抗生物質・かぜ薬・せき止め・化膿止め 種類 ） 時 下痢止め・他（ そのまま飲める・他（ ） 水薬 種類 分頃） ） そのまま飲める・他（ ） 粉薬 種類 包 水に溶く・そのまま飲める・他（ ） 粉薬 種類 包 水に溶く・そのまま飲める・他（ ） 錠剤 種類 錠 砕く・そのまま飲める・他（ ） 錠剤 種類 錠 砕く・そのまま飲める・他（ ） 時 飲ませた時間とサイン 分 名前 投薬願い 月 日 時 分 名前 投薬願い 依頼者氏名 月 日 依頼者氏名 子ども氏名 くみ 子ども氏名 病院名 くみ 病院名 病名（症状） 風邪（咳・鼻水・喉の痛み・下痢・吐き気） 病名（症状） 頭痛・ｱﾄﾋﾟｰ・ぜんそく・ｱﾚﾙｷﾞｰ 頭痛・ｱﾄﾋﾟｰ・ぜんそく・ｱﾚﾙｷﾞｰ その他（ ） 与薬時刻 昼食前・昼食後・その他（ 内服薬の 抗生物質・かぜ薬・せき止め・化膿止め 種類 下痢止め・他（ 水薬 種類 飲ませた時間とサイン 時 風邪（咳・鼻水・喉の痛み・下痢・吐き気） その他（ 分頃） 与薬時刻 昼食前・昼食後・その他（ 内服薬の 抗生物質・かぜ薬・せき止め・化膿止め 種類 ） ） 時 下痢止め・他（ そのまま飲める・他（ ） 水薬 種類 分頃） ） そのまま飲める・他（ ） 粉薬 種類 包 水に溶く・そのまま飲める・他（ ） 粉薬 種類 包 水に溶く・そのまま飲める・他（ ） 錠剤 種類 錠 砕く・そのまま飲める・他（ ） 錠剤 種類 錠 砕く・そのまま飲める・他（ ） 時 分 名前 飲ませた時間とサイン 時 分 名前
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