参 考 資 ―13― 料 装飾設営申込書 （様式第 2 号） 平成 年 月 広島県立ふくやま産業交流館指定管理者 様 主 催 者 住 所 名称及び 代表者氏名 電 話 責任者 代表装飾業者 住 所 名所及び 代表者氏名 電 話 責任者 ふくやま産業交流館を利用するにあたり、装飾設営を行いたいので、レイアウト図面を添えて 次のとおり申込みます。 なお、作業に際しては関係諸規程に則り、安全対策等を講じるとともに貴館の指示に従い行い ます。また、施設・設備の損傷等及び貸出物品の紛失等に対しては、一切の責任を負います。 催 事 名 利用期間 平成 年 利用施設 大 （ Ａ 職 会 関 係 装 飾 業 者 (注) 種 展 社 名 月 日（ Ｂ ） ～ 平成 Ｃ Ｄ ） 小 展 住 所 １.利用開始日の１か月前までに、必ずレイアウト図面等を添えて提出してください。 ２.本書提出後に、変更等が生じたときには、速やかに当館へ届け出てください。 ―15― 年 月 （ Ｅ 電 日 ( Ｆ ） 話 ) 研 修 室 責 任 者 日 仮設電気使用申込書 （様式第 3 号） 平成 広島県立ふくやま産業交流館指定管理者 年 月 様 住所 名称及び 代表者氏名 電話 責任者 ふくやま産業交流館の利用に伴い、仮設電気を使用したいので配線系統図面を添えて、次のとおり 申込みます。 利 用 期 間 平成 年 月 日（ Ａ Ｂ ） ～ 平成 年 月 日（ ） 催事名 利 用 会 場 大 施 工 業 者 住 展 Ｃ Ｄ ） 小 展 （ Ｅ Ｆ ） 所 会 社 名 代 表 者 電 （ 話 （ ） － （ ） － 期間中の 現場責任者 電 資 格 免 許 利 用 内 容 （注） 話 動 別紙写しのとおり 力 三相(三相三線式)２００Ｖ使用容量 KVA 持込発電機 電 灯 KVA 使用容量 １.利用開始日の 1 単三(単相三線式)100V/200V 使用容量 か月前までに、必ず提出してください。 ２.自社で配線工事をされる場合も、必ず有資格者によって行ってください。 ３.有資格者の｢免許証｣の写しを必ず添付してください。 ―16― KVA 日 喫煙等承認申請書 （様式第 4 号） 平成 年 月 日 福山地区消防組合 北 消防署長 様 申請者 住 所 (電話 局 番) 氏 名 福山地区消防組合火災予防条例第 24 条第１項ただし書の規定による承認を受けたいので、 次のとおり申請します。 指 定 場 所 所 在 地 〒720-0001 福山市御幸町大字上岩成字正戸 476-5（電話 970 局 2111 番） 名 称 広島県立ふくやま産業交流館（ビッグ・ローズ） 用途・場所 承認を受けよう と す る 行 為 内 容 期 間 理 由 消火設備及び火災予防上の措置 防火管理者・火元責任者 ※ 承 ※ 備 認 受 条 付 件 ※ 欄 経 過 考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。 ２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ 承認を受けようとする場所の詳細図及び付近の略図を添付すること。 ４ ※印の欄は、記入しないこと。 この申請書は承認行為を行う日の 1 か月前までに提出してください。 ―17― 欄 給 排 水 等 使 用 申 込 書 （様式第５号） 平成 広島県立ふくやま産業交流館指定管理者 年 月 様 住所 名称及び 代表者氏名 電話 責任者 ふくやま産業交流館の利用に伴い、給排水等を使用したいので配管経路図面を添えて、次のとおり 申し込みます。 利 用 期 間 催 事 平成 年 月 日（ ） ～ 平成 年 名 利 用 場 所 工事業者名 大 展 住 （ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ ） 所 名称及び 代表者氏名 電 話 （ ） － （ ） － 現場責任者 電 資 格 免 許 話 別紙写しのとおり 特 記 事 項 （注） １．利用開始日の１か月前までに、必ず提出してください。 ２．提出後変更がある場合は、速やかに当館へ届け出てください。 ３．「免許証」の写しを、必ず添付してください。 ―18― 月 日（ ） 日 （様式第６号） 水素ガスを充てんする気球の設置届 福山地区消防組合 平成 北消防署長 年 月 日 様 届出者 住 所 (電話 局 番) 氏 名 住 所 氏 名 監 視 人 氏 名 掲 揚 設 置 期 間 け い 留 設 置 目 的 地 名・地 番 設置場所 地上又は屋上の別 電話 設 置 請 負 者 充てん又は作業の方法 気 球 掲 構造 電飾 網 電 備 線 の 重 受 種 付 い 欄 番 至 至 福山市御幸町上岩成正戸 476-5（県立ふくやま産業交流館ﾋﾞｯｸﾞ･ﾛｰｽﾞ） 用途 立入禁止の方法 日時 場所 方法 ガス置場 直径 材質 体積 厚さ 材質 太さ 灯数 配線方法 直列・並列 断 面 積 類 量 掲 け 持 方 法 ※ 自 自 電球の定格電圧 総 支 型 局 そ の 他 揚 留 必要事項 ※ 経 過 欄 考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格のＡ４とすること。 ２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。 ４ 設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること ―19― （様式第 7 号） 「研修室」・「会議室」利用計画書 平成 催 事 名 許可番号 連絡先 主 催 者 名 利 用 期 間 利 用 施 設 年 月 日（ 研修室、会議室 場 人 搬 用 入 搬 搬 計 入 出 搬 提 計 計 出 画 画 月 ４ 日（ ５ 研修会・会 人 日（ ）約 人 ） ６ ） 議・講演会 日（ ）約 人 対 日（ ）約 人 入 場 種 別 その他（ 象 者 ） 一般・関係者・自社 無料・有料（ 円） 年 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分（入場 ～ ） 年 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分（入場 ～ ） 年 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分（入場 ～ ） 年 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分（入場 ～ ） 年 月 日（ ） 時 ～ 時 車両台数 画 類 ３ 的 ）約 年 月 日（ ） 口 書 ２ 日（ 口 入 １ 年 月 説明会・セミナー 数 （予定） 利 （ ～ 目 利 用 責 任 者 来 ） 年 時 台 ～ 時 車両台数 装飾設営申込書・レイアウト図 有り・無し ） 仮設電気使用申込書・レイアウト図（ 有り・無し ） 有り・無し ） 無料貸出備品申込書（ 有り・無し ） 分 台 （ 有料貸出備品申込書（ 分 連 絡 事 項 等 臨 備 時 電 話 清 掃 設 置＝ ＝ 自社・業者 有り （設置日 （ ） 月 日， 撤去日 床養生 月 日） （ 有り・無し 無し 考 打合日程（予定） 年 月 日（ ―20― ） 時 分～ 担当者 ） 日 電 気 施 容 量 設 Ａホール Ｂホール Ｃホール Ｄホール Ｅホール Ｆホール 研修室 会議室－１ 会議室－２ 会議室－３ 会議室－４ 会議室－５ 会議室－６ 電 灯 用 単相三線式 100V／200V 容量 40KVA 床下端子盤 4P60A 床下ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 容量 40KVA 床下端子盤 4P60A 床下ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 容量 40KVA 床下端子盤 4P60A 床下ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 容量 60KVA 床下端子盤 4P60A 床下ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 北側壁端子盤 150A 容量 20KVA 床下端子盤 4P60A 壁ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 容量 20KVA 床下端子盤 4P60A 壁ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 壁ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 床下ｺﾝｾﾝﾄ 15A 壁ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 壁ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 壁ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 壁ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 壁ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 床ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 壁ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 床ｺﾝｾﾝﾄ 15A２口 数量 動 力 用 三相三線式 200Ⅴ 容量 40KVA 14 床下端子盤 4P60A 10 容量 40KVA 14 床下端子盤 4P60A 10 容量 40KVA 14 床下端子盤 4P60A 10 容量 60KVA 21 床下端子盤 4P60A 15 2 北側壁端子盤 200A 容量 20KVA 6 床下端子盤 4P60A 7 容量 20KVA 6 床下端子盤 4P60A 6 8 5 2 2 2 2 4 6 4 6 数量 TV TEL 備 1 ラインにつき 20KVA 14 10 10 1 ヶ所 20A 1 ラインにつき 20KVA 14 10 10 1 ヶ所 20A 1 ラインにつき 20KVA 14 10 10 1 ヶ所 20A 1 ラインにつき 20KVA 21 10 10 1 ヶ所 20A 1 5 壁ｺﾝｾﾝﾄを除く 6 20A－5 回路 5 壁ｺﾝｾﾝﾄを除く 6 20A－4 回路 20A－4 回路 20A－1 回路 20A－1 回路のみ 20A－1 回路のみ 20A－1 回路のみ 20A－1 回路のみ 20A－2 回路のみ 20A－3 回路のみ 20A－2 回路のみ 20A－3 回路のみ ※注 ○ブレーカーをトリップさせずに使用していただくために、８０％負荷にてご使用ください。 ―21― 考 駐車場整理員申込書 Ｎｏ. 年 月 日 広島県立ふくやま産業交流館指定管理者 様 県立ふくやま産業交流館の催事利用に伴う、駐車場の整理員について １ 駐車場整理員配置期間 月 日～ 月 日 日間 ２ 事 業 所 名 ３ 所 在 地 〒 ４ 担当（責任者）役職氏名 ５ 連絡先（ＴＥＬ＆ＦＡＸ） TEL（ ） ‐ FAX（ ） ６ 催 事 内 容 展示会、販売、商談会、その他（ ７ 来場者見込人数（概数） 人 ８ 整理員依頼の有･無 依頼する ・ 依頼しない（自社で用意） ※依頼をしない場合は、必ず自社より整理員を準備してください。 【位置説明図】 印 ‐ ） 《駐車可能台数：785 台》 （立体駐車場） Ｐ 至 府中 国 道 （R486） 至 神辺、岡山 (注)１.駐車場には、必ず整理員(複数)を配置し、入出場車の誘導整理をしてください。 (注)２.催事が競合している場合は、催事内容(来客見込数)に応じて、整理員が 1～３名必要です。 (注)３.整理員費用については当館依頼の警備会社より直接ご請求いたします。 BIG ROSE ＴＥＬ.084-970-2111 広島県立ふくやま産業交流館 FAX.084-970-2112 〒720-0001 福山市御幸町上岩成正戸 476-5 受付者 ―22― 有料貸出備品・装置一覧 製品・装置名 大展示室机 大展示室いす 小展示室机(キャスター付き) 小展示室いす ステージ（2 段タイプ） 数 量 （個） 仕 様 等 ６００ １８００Ｗ×４５０Ｄ×７００Ｈ ２,５００ ６０ １８００Ｗ×６００Ｄ×７００Ｈ １８０ １４ ２４００Ｗ×１２００Ｄ×４００/６００Ｈ ステージステップ（Ｈ４００用） ４ ステージステップ（Ｈ６００用） ４ ステージ用カーテン（Ｈ４００用） １２ ステージ用カーテン（Ｈ６００用） １２ 設定単位 金 額 （円） １日１脚 １５０ １日１脚 １００ １日１脚 １５０ １日１脚 １００ １日１台 ２,０００ １日１式 ９,０００ １日１式 ２,７００ 液晶データビジョン（ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰ） ２ 液晶ビジョンスピーカー ２ 液晶ビジョン用アンプ ２ 液晶ビジョンＤＶＤプレイヤー ２ 液晶ビジョン用置台 ２ 液晶ディスプレイＴＶ（20 型ﾜｲﾄﾞ） ２ 液晶ビジョンＤＶＤプレイヤー ２ 液晶ディスプレイＴＶ置台 ２ ２１型テレビデオ ３ １日１台 ２,７００ ＯＨＰ ２ １日１台 ２,０００ 三脚スタンド式スクリン(OHP 用)(W1810×H1920) ２ １日１台 １,０００ 三脚スタンド式スクリン(プロジェクター用)(W2030×H1535) ２ １日１台 １,０００ 掛け図スクリーン(W1700×H1100) ２ 第５,第６会議室用 １日１台 １,０００ スライド映写機 ２ １日１台 １,０００ レーザーポインター(高感度タイプ) ４ １日１本 ２００ ２９ １日１本 ワイヤレスマイク（タイピン型） ２ １日１本 ７００ ７００ マイク（有線） ６ １日１本 ５００ ポータブル用ワイヤレスマイク ２ １日１本 ７００ A ホールスポットライト（１ｋW） ４ １日１台 １,５００ ５４ １日１台 １,０００ １日１式 １８,０００ ワイヤレスマイク（スピーチ型） スポットライト（500Ｗ） 可動イス装置 １ ２０７席 研修室据付式ビデオプロジェクター １ １日１式 ２７,０００ シャワー設備 ４ ４分間 １人１回 １００ １枚 ４００ 白布 （研修室設置） ２５ ２２６０W×１２００Ｄ ―23― 有 料 貸 出 備 品 ・装 置 申 込 書 事 業 所 ( 団 電 体 ) 名 ( 責 任 者 役 職 氏 名 利 用 備 1 2 3 4 期 品 ・ 装 間 置 年 名 大展示室 机 (W１８００×D４５０×H７００) 大展示室 いす 小展示室 机 (W１８００×D６００×H７００) 小展示室 いす ステージ(W２４００×D１２００×H４００/６００) 5 月 装 備 数 日 金 額 （円） ６００ １５０ ２,５００ １００ ６０ １５０ １８０ １００ ステージステップ (Ｈ４００/６００) 各 ４ 数 量 月 返 却 日 － 日 ステージ用スカート(Ｈ４００/６００) 各１２ 液晶ビジョン、スピーカー ２ 液晶ビジョン用アンプ ２ 液晶ビジョン DVD プレイヤー ２ 液晶ビジョン用置台 ２ 液晶ディスプレイ TV（20 型ﾜｲﾄﾞ） ２ 液晶ビジョン DVD プレイヤー ２ 液晶ディスプレイＴＶ置台 ２ 8 ２１型テレビデオ ３ ２,７００ 9 ＯＨＰ ２ ２,０００ 10 ＯＨＰ用スクリーン（Ｗ１８１０×Ｈ１９２０） ２ １,０００ 11 プロジェクター用スクリーン(W2030×H1535) ２ １,０００ 12 掛け図式スクリーン(W1700×H1100) ２ １,０００ 13 スライド映写機 ２ １,０００ 14 レーザーポインター ４ ２００ 15 ワイヤレスマイク(スピーチ型) ２９ ７００ 16 ワイヤレスマイク（ピン型） ２ ７００ 17 マイク(有線) ６ ５００ 18 ポータブル用ワイヤレスマイク ２ ７００ 19 Ａホールスポットライト(１kW) ４ １,５００ 20 スポットライト(５００Ｗ) ５４ １,０００ 21 可動いす装置(２０７席) １ １８,０００ 22 研修室据付式ビデオプロジェクター １ ２７,０００ 23 白布 ２５ ４００ １式 ９,０００ １式 ２,７００ 注）1.利用開始日の１か月前までに、必ず提出してください。 2.備品は数量に限りがあるため、ご希望に添えないことがありますのでご了承ください。 ―24― ( 返 却 数 １台 ２,０００ ２ 7 貸 出 日 年 ) １４ 液晶データビジョン（ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰ） 6 ～ 話 日間) 備 考 施設利用料金 区 展示会又は 見本市等に 利用する場合 大 面 積 （㎡） 午 前 （9：00～ 13：00） 午 後 （13：00～ 17：00） Ａホール ９９８ ７２，８５０ ７２，８５０ ― １４５，７００ ２２，９５０ Ｂホール １，０１９ ７４，３８０ ７４，３８０ ― １４８，７６０ ２３，４３０ Ｃホール １，０１９ ７４，３８０ ７４，３８０ ― １４８，７６０ ２３，４３０ Ｄホール 1， １，４４０ １０５，１２０ １０５，１２０ ― ２１０，２４０ ３３，１２０ Ａ～Ｄホール ４，４７６ ３２６，７３０ ３２６，７３０ ― ６５３，４６０ １０２，９３０ １７，２８０ １７，２８０ Ｄホール １，４４０ 分 展 示 室 ※スポーツ・ レクリエーション 等に利用する 場 合 ４，４７６ 研 会 展 示 修 議 室 室 庫 ― ９～２１ｈ ― ５１，８４０ １０７，４２０ ― ９～２１ｈ ― ２４９ ２１，９１０ ２１，９１０ ― Ｅ･Ｆ全ﾎｰﾙ ４９８ ４３，８２０ ４３，８２０ ― ８７，６４０ １３，９４０ ― 4３２１ 9 8 ３８，５２０ ３８，５２０ ― ７７，０４０ １２，１９０ 第１～４各会議室 ３７ ４，４４０ ４，４４０ ― ８，８８０ １，４００ 第５・６各会議室 ６０ ７，２００ ７，２００ ― １４，４００ ２，２８０ １２０ １４，４００ １４，４００ ― ２８，８００ ４，５６０ Ａ ～ Ｃ ﾎｰﾙ控 室 ３８ ２，７７０ ２，７７０ ― ５，５４０ ８７０ Ｄホール控室 ４５ ３，２８０ ３，２８０ ― ６，５６０ １，０３０ Ｅ･Ｆﾎｰﾙ控室 ５ ３６０ ３６０ ― ７２０ １１０ 控 室 ６ ４３０ ４３０ ― ８６０ １３０ Ａホール 倉庫 １１ ８００ ８００ ― １，６００ ２５０ Ｂ･Ｃﾎｰﾙ各倉庫 １２ ８７０ ８７０ ― １，７４０ ２７０ Ｄホール 倉庫 ２４ １，７５０ １，７５０ ― ３，５００ ５５０ 研修室 倉 ５３，７１０ ５３，７１０ 第５～６全室 控 時間外利用金 （１時間当たり） １６１，１３０ ４３，８２０ 室 室 ５３，７１０ Ａ～Ｄホール １日の利用料金 （9：00～ 17：00） ３４，５６０ １７，２８０ Ｅ･Ｆ各ﾎｰﾙ 小 夜 間 （17：00～ 21：00） ６，９７０ （注） １．「スポーツ・レクリエーション等に利用する場合」とは、アマチュアスポーツに利用する場合（入場料その他これに類する料金を徴収する場合及び興 行等のために利用する場合を除く。） ２．時間外利用とは７：００～９：００及び１７：００～２３：００です。 ３．時間外利用は１時間単位とし、１時間未満は 1 時間に切り上げます。 ４．利用時間が午前または午後の時間に満たない場合においても、当該午前又は午後の利用料金を申し受けます。 ５．上記の金額には消費税が含まれています。 ※利用可能なスポーツ種目は〔バレーボール〕〔バスケットボール〕〔バﾄﾞミントン〕〔ゲートボール〕〔テニス〕〔卓球〕等です。また、スポーツ利用の場合の利 室 だ 用形態は、１．〔D ホールの全面貸し〕２．〔A～D ホールの全面貸し〕となります。 お 内 光熱水費 容 仕 様 料 金 電 気 料 １kWh 水 道 料 １立方メートルに付き 400 円 １日 1 個に付き 500 円 100V コンセント等の使用料（大展示室壁・会議室・控室等使用の場合） ※ただし、当館の有料備品使用のため、コンセントを使用する場合は、コンセント使用料はいただきません。 ―27― 50 円
© Copyright 2024 Paperzz
![ZU-500W(X2)[PDF：482KB]](http://s3.paperzz.com/store/data/005523624_1-8fcab77d33bf93b9c30edb81c38cc283-250x500.png)
