雇用条件証明書 東京都情報サービス産業健康保険組合 殿 氏名 雇用期間 昭・平 年 月 日生 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※実際の勤務開始日ではなく、下記条件にて雇用契約している期間を記入 ① 就労時間 就労日数 時 分 ～ 時 分 実働 日 間 １ ヶ 月 平 均 ② 時 分 ～ 時 分 時 間 実働 時 間 日 間 １ ヶ 月 平 均 ※②は勤務時間が複数ある場合に記入 ・給与形態 □時給 給与 その他 □月給 １ ヶ 月 平 均 ・交通費の支給 健康保険 □日給 □無 □有 （１ヶ月 円 円 円 ） 健康保険に加入 □している □していない 賞与の支給 □無 □有 （ ヶ 月 分 ・ 円） ※チェックボックスはいずれかに必ずチェックを入れてください 上記の条件で雇用していることを証明します。 平成 証明者 年 月 日 事業所所在地 電話番号 （ ） 事業所名称 代表者又は責任者 印 Ｈ２２．１改正
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