様式第１号（第６条関係） 紙おむつ給付申請書 平成 年 月 日 渋川市社会福祉協議会長様 紙おむつ給付を受けたいので、下記のとおり申請します。 明治・大正 ふりがな 年 月 日 生年月日 ・昭和・平成 氏名 男 住所 渋川市 性別 年齢 歳 女 １． 要介護 ３ ・ ４ ・ ５ ２． 障害者手帳所持 対 象 者 前回の申請 あり ・ なし 身障 下肢の障害 １級 ・ ２級 身体 体幹の障害 １級 ・ ２級 状況 上記の重複障害 １級 ・ ２級 １日あたりの 療育（１８歳未満） Ａ１ ・ Ａ２ ・ Ａ３ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ 使用枚数 枚 ３． その他（ ） 番 号： （製品名 ） サイズ： 給付 ※給付枚数については申請者数により変更があります。 希望品 製品容積が大きいため尿取りパッドを注文する方のみ半量ずつ分割給付ができます。 分割給付を希望されますか。 はい ・ いいえ ※同製品の分割給付になります。 〒 - 配 達 先 住所 ※渋川市渋川の方は町名も記入してください。 渋川市 世帯主氏名 電話番号 〒 - 申 請 者 住所 氏名 渋川市 電話番号 【添付書類 身体状況を証明できるものの写し】 ※事業者の方へ この申請書を居宅介護支援事業所・訪問介護事業所等が代理記載・提出する場合は、事業所名・ 電話番号・担当者氏名を記載してください 事業所名： 電話番号： 担当者名： 平成２８年９月給付分 紙 オ ム ツ 製 品 別 詳 細 （給付枚数については申請者数により変更があります） タ イ プ 製 造 者 ッ フ ラ パッケージ 番 号 1 商 品 名 ・ 規 格 サルバ ＬＬＤ 男女共用 30cm×72cm 200cc吸収 枚数 分割給付 （予定） 可 320枚 ○ ト 白 十 字 サルバ Ｄパンツしっかりガード長時間 男女共用 2 M～ L 60cm～95cm(ウェスト） 600cc吸収 144枚 3 Ｌ～LL 80cm～125㎝(ウェスト）600cc吸収 128枚 商 品 特 徴 高吸収ポリマーシートで尿をゼリー状に凝 固 裁断可 ロングサイズでフラットタイプ 下着やショーツのようにはける 前から取り外し可能なため、処理が楽 臭いを抑える消臭ポリマー配合 約4回分の尿を吸収 アテント 長時間さらさらパンツ 大 王 製 紙 パ 4 Ｍ～Ｌ 60cm～95㎝(ウェスト） 780cc吸収 140枚 5 L～ＬＬ 80cm～125cm(ウェスト） 7800cc吸収 126枚 吸収体のエンボス加工で股間にフィット 簡単に上げ下げができるパンツタイプ 約5回分の尿を吸収 アテント うす型さらさらパンツ 6 Ｓ 52～75㎝(ｳｴｽﾄ）男女共用 750ｃｃ吸収 168枚 7 M～L 60cm～95㎝（ｳｴｽﾄ） 男女共用 750ｃｃ吸収 154枚 L～ＬL 80cm～125㎝(ｳｴｽﾄ） 男女共用 750cc吸収 140枚 8 ン おなかまわりと脚まわりのゴムが伸縮 しめつけにくく下着のように快適 消臭効果あり ライフリー リハビリパンツスーパー ツ ャー ユ ニ チ ム 9 Ｓ 50cm～70cm（ウエスト） 800cc吸収 132枚 10 Ｍ60cm～85㎝（ウエスト） 800cc吸収 120枚 11 Ｌ75cm～100㎝（ウエスト） 800cc吸収 108枚 12 LL 90cm～125cm（ウエスト） 800cc吸収 96枚 全面通気性素材でムレずに快適 サイズ区分が多い 約5回分の尿を吸収 ライフリー 長時間あんしんうす型パンツ 13 Ｓ 50cm～70㎝（ウエスト） 600cc吸収 154枚 14 Ｍ 60cm～８５㎝（ウエスト） 600cc吸収 140枚 15 Ｌ 75cm～100㎝（ウエスト） 600cc吸収 126枚 16 ＬＬ 90cm～125㎝（ウエスト） 600cc吸収 112枚 薄くて柔らかい吸収ゾーン 約4回分の尿を吸収 リリーフ パワフルパンツ(男女共用） 花 王 17 Ｓ 55cm～75㎝(ｳｴｽﾄ） 450cc吸収 132枚 18 Ｍ 65cm～90cm(ｳｴｽﾄ) 450cc吸収 120枚 19 Ｌ 80cm～105cm(ｳｴｽﾄ) 450cc吸収 108枚 20 ＬＬ 95cm～125㎝（ｳｴｽﾄ） 450cc吸収 96枚 全面通気シート 抗菌消臭加工 約3回分の尿を吸収 サルバ 安心Wフィット 男女共用 白 十 字 ー テ プ 21 M 70cm～95cm(ﾋｯﾌﾟ) 600cc吸収 150枚 22 L 90cm～125cm(ﾋｯﾌﾟ) 600cc吸収 130枚 吸収体と尿道口が密着し、動いてもすき 間が出来にくい テープ式 臭いを抑える消臭ポリマー配合 約4回分の尿を吸収 アテント テープ式 背モレ・横モレも防ぐ 大 王 製 紙 23 Ｓ 50cm～75cm(ﾋｯﾌﾟ) 600cc吸収 180枚 24 Ｍ 70cm～95cm(ﾋｯﾌﾟ) 750cc吸収 150枚 25 Ｌ 90cm～125cm(ﾋｯﾌﾟ) 750cc吸収 130枚 何度も付け直し可能なテープを使用 Sサイズ 約4回分の尿を吸収 M・Lサイズ 約5回分の尿を吸収 サルバ 尿とりパッドスーパー ッ パ ド 白 十 字 26 男性用 22cm×40cm 300cc吸収 884枚 ○ 27 女性用 20cm×47cm 300cc吸収 884枚 ○ 28 サルバ 尿とりパッドα 男女共用 男女共用 28cm×55cm 480cc吸収 570枚 ○ 約2回分の尿を吸収 臭いを抑える消臭ポリマー配合 長さと幅が大きい 約4回分の尿を吸収 臭いを抑える消臭ポリマー配合 1 平成２８年９月給付分 紙 オ ム ツ 製 品 別 詳 細 （給付枚数については申請者数により変更があります） タ イ プ 製 造 者 パッケージ 番 号 商 品 名 ・ 規 格 枚数 分割給付 （予定） 可 商 品 特 徴 ライフリー 尿とりパッドスーパー 29 男性用 20cm×38cm 300cc吸収 660枚 ○ 30 女性用 21cm×49cm 300cc吸収 660枚 ○ 31 ライフリー 外もれ安心パッド男女兼用 28cm×49cm 550cc吸収 495枚 ○ ャー ユ ニ チ ム ライフリー 心とお肌のケアパッドレギュラー ッ パ 部分吸収パッド 約2回分の尿を吸収 部分吸収パッド おしり側が大きい夜用 約4回分の尿を吸収 部分吸収パッド長時間使ってもお肌をさらさらに保つ 32 男女共用 22.5cm×51cm 400cc吸収 510枚 ○ 男女共用 約3回分の尿を吸収 33 ライフリー ズレずに安心紙パンツ用尿とり パッド男女共用16㎝×45.5㎝ 300ｃｃ吸収 612枚 ○ 前後のズレ止めテープ付き 約２回分の尿を吸収 ド ャー ユ ニ チ ム クレシア ポイズパッド 女性用 ク レ シ ア 大 王 製 紙 34 レギュラー 10.5㎝×27㎝ 120cc吸収 340枚 35 スーパー 12㎝×30㎝ 170cc吸収 272枚 36 安心スーパー 12㎝×35㎝ 220cc吸収 238枚 37 アテント Sケア 夜１枚安心パッド 多いタイ プ 業務用 32㎝×63㎝ 900cc吸収 270枚 下着につけて使える尿吸収パッド ○ おしりを包む幅の広い吸収体 約6回分の尿を吸収 紙 オ ム ツ 製 品 別 詳 細（こども用） （給付枚数については申請者数により変更があります） タ イ プ 製 造 者 パッケージ 番号 商 品 名 ・ 規 格 枚数 （予定） 商 品 特 徴 ムーニーマンエアフィット ャー ユ ニ チ パ ン ツ ム 38 Ｍ 男女共用 6㎏～10㎏(適応体重) 580枚 39 Ｌ 男の子 9㎏～14㎏(適応体重) 440枚 40 Ｌ 女の子9㎏～14㎏(適応体重) 440枚 41 ビッグサイズ 男の子12㎏～22㎏(適応体重) 380枚 42 ビッグサイズ 女の子12㎏～22㎏(適応体重) ビッグより大きいサイズ 男の子13㎏～25㎏(適 応体重) ビッグより大きいサイズ 女の子13㎏～25㎏(適 応体重) 380枚 43 44 スーパースリム吸収体 全面通気性シート 260枚 260枚 メリーズパンツ さらさらエアースルー 花 王 45 Ｌ 9㎏～14㎏(適応体重) 440枚 46 ビッグサイズ12～22㎏(適応体重) 380枚 47 ビッグより大きいサイズ15～28㎏(適応体重) 260枚 全面コットンの通気性シート グーン はじめての肌着テープ止め 48 ー テ プ 大 王 製 紙 Ｌ 9～14㎏(適応体重) 540枚 49 ビッグサイズ 12～20㎏(適応体重) 420枚 50 グーン スーパー ＢＩＧ テープ止めタイプ 50cm～70cm(ｳｴｽﾄ) 15～35kg(適応体重) 280枚 全面通気性シート使用 ニオイをおさえる消臭ポリマー採用 ベビー用ビッグサイズと大人用Ｓの中間サ イズ 2
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