別記第１号様式（第５条関係） 年 月 日 介護予防訪問介護サービス時間延長等事業利用申請書兼派遣指示書 総合事業移行（ 前 ・ 後 ） (事業対象者 ・ 要支援 １ ・ ２ ) 渋谷区長 殿 訪問介護事業者 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 事業者名 ( 殿) 被保険者番号 住 所 渋谷区 電話番号 生年月日 明・大・昭 年齢（ 歳） 同居家族の有無 有 ・ 無 生活保護受給の有無 有 ・ 無 次のとおり、申請します。また、本申請の内容を確認するために住民記録情報及び介護保険資格情報、 給付情報等を確認することに同意します。㊞ 緊急連絡先 氏名 住所 続柄 電話番号 地域包括支援センター・ケアマネージャー記入欄 派遣開始日 年 月 日 派遣希望曜日及び時間帯（午前８時から午後６時までの間） サービス 内容No. 派遣希望曜日 介護保険・総合事業の給付時間 時 間 延 長 回 数 追 加 サービス 内容No. 派 遣 時 間 曜日 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 ３０分 ・ １時間 曜日 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 ３０分 ・ １時間 曜日 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 ３０分 ・ １時間 派遣希望曜日 介護保険・総合事業での利用回数 曜日 週 回 派 遣 時 間 時 分～ 時 分 30分・1時間・１時間30分 2時間・2時間30分 該当する□すべてにレ印をつけてください 〈希望するサービス内容〉 □ 時間延長 □ 回数追加 〈内容〉□１． 食事の準備、調理 □２． 洗濯、衣類の整理、補修 □３． 居室等の掃除 □４． 身体介護［食事介助、入浴介助、身体整容、通院・外出介助、服薬介助、その他（ ）］ サービスが必要な理由・期待される効果 □ 地域包括支援センター □ 居宅介護支援事業所 担当
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