『デイサービスセンターアリス甲子園』利用申込書 申込年月日 年 月 日 申 込 者 事業所名： 事業所番号： 住 所： ＴＥＬ： ＦＡＸ： ご担当： 通所介護 アリス甲子園 ＴＥＬ：０７９８－４８－０７７２ ＦＡＸ：０７９８－４８－０７７３ 2016 年４月更新版 利 用 希 望 者 フリガナ 性 別 氏 名 男・女 家 族 フリガナ 現住所 明治 大正 昭和 年 月 ( 満 日生まれ 歳) 〒 ℡ 続柄 氏 名 被保険者番号 利用サービス区分 要介護度 利用希望回数 介護予防 要支援１・２ － － 電話番号 ・ 一般型 ・ 認知症対応型 要介護１・２・３・４・５ 回／週 未定 月・火・水・木・金・土 今までにかかった主な病気等 年頃 年頃 年頃 身 体 状 況 及 び 日 常 生 活 現在治療中の有無 有 （病院名 診療科 科） （病院名 診療科 科） 食 事 自 立 一部介助 全 介 助 経管栄養 排 泄 自 立 トイレ誘導 一部介助 全 介 助 入 浴 自 立 一部介助 全 介 助 立 杖等の補助具 を使用 シルバーカ ー歩行器を 使用 歩 行 自 リフト浴 使う・使わない 歩けない 主常・軟・粥 水分 とろみ 副・一口大・キザミ オムツ 使っている 時々使う ・ 使わない 備考 車椅子 医療行為 有・無 経管栄養・在宅酸素・インスリン・吸引・褥瘡 処置・浣腸・その他（ ） 認知症 有・無 ご自宅で困っていること 有 ・ 無 感染症 現在利用されている在宅介護ｻｰﾋﾞｽについてお知らせ下さい。 備考欄 無 有・無
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