UNI CARE INSURANCE お申し込み者詳細誕生日氏名の後に名前、性別を御記入下さい。日／月／年 1. TANAKA Taro / Male APPLICATION DDI（オプション） AND MEDICAL 医療証明書申請者が下記のいずれかに該当する場合に記入して下さい。 12/08/85 （オプション） 2. 3. 4. !. 過去６ヶ月以内に入院していた 2. 生命に危機を与える状況にある 3. 過去３ヶ月以内に治療や薬を服用している以上の項目に該当しない場合は以下の項目に記入しないで下さい。お申し込みプラン CERTIFICATE 6. 私は、私の代理として保険請求を行った関係機関に保険会社より保険金支払いすることを認めます。 7. 私は、偽の申告書や医療証明の提出により保険契約が破棄される場合もあることに同意します。 8. 私はこの情報を収集したり、入手する権利を持ちます。申請者または保護者によってご記入下さい。 JAPAN 10.08.2002 09.08.2003 国籍: NZへの到着日: 本国への帰国出発日: 申請者名上記1. 2. 3.に該当する方は詳細をご記入下さい。 9. 私は、保険会社との契約時に年齢が70歳を越える場合にはこの保険は適用されないことに同意します。開始日: 09.08.2002（出発日）終了日:09.08.2003（日本帰国到着日）プラン1:(オーストラリア) Premier Protector プラン2:(ニュージーランド) Premier Protector 日本の住所掛け金の計算の仕方 615 (492) ＝＄ (A) 電話１品の最高額は$15,000、合計が$30,000まで。プレミアプランは$2,500以上の携行品を、プロテクタープランの方は全ての物を列記し、価値も記入して下さい＊下記の例のカッコ内はプロテクターの記入例 Premier Protector 1. Laptop Computer $ 5000 (5000) 2. (Electronic Dictionaly) $ (400) 3. (Camera) $ (1000) (B)追加携行品アイテム料金電話 75 ＝＄申告書 (128) (B) 365日Ｘ人数１人Ｘ $1 お支払い合計額 (A+B+C) ＝＄ NZ＄ 365 (365) (C) 1055 (985) お申し込みとお支払い方法 1. 教育機関かお取り扱いエージェントに支払うか、 2. ユニケアに直接お支払い。NZドルの小切手かクレジットカードカード番号期限名前 (送付先を記入) 証書の送り先 (熟読の上、署名をして下さい) 1. 私は、今までにいかなる保険会社からも契約を拒否されたことはありません。治療を目的として、またすでに起きている事柄を保険の対象にしないことを誓います。ご希望の方は上の名前の横に印を付けて下さい。 (C)DDI 追加料金（$150,000の増額カバー） Fax Fax (ご自分のメールアドレス) Email 事故による死亡や身体障害の増加掛け金(DDI)(オプション) Amex (日本の住所・英語で) 電話番号を記入 Email (6400) 追加アイテム合計 $ 5000 2 % 追加アイテム合計Ｘ .015 (Premier Plan) 1.5 % 追加アイテム合計Ｘ .02 (Protector Plan) M/card (記入日) 住所(国名も含む) 追加携行品アイテム(オプション) Visa 日付名前 (A)基本保険料日数 (直筆で署名のこと) 署名担当医や専門家の情報： 2. 私は、旅行を故意に短縮したり、キャンセルをしないことを誓います。保険会社は保険内容の条件や受理に影響を与えるような事実を知る権利を有します。旅行出発までに起きた健康状態や状況の変化を保険会社に連絡いたします。 3. 私は、保険会社に認可を得るために提出する申告書の内容、および医療証明はすべて正しく申告していることを誓います。 4. 私は、病気や怪我の際に保険内容の請求を行う場合や、治療の為にニュージーランドに帰る場合や日本に帰国する場合は保険会社の適切な判断に従います。 5. 私は、保険会社や保険会社のエージェントに提出する為に、医療関係者や個人から発行された情報や書類に同意します。エージェント EX Company Limited 再契約の通知を希望するはいいいえ再契約の通知は６ヶ月以上の申し込みの方に限ります。再契約案内の送り先 New Zealand アシスタントサービス New Zealand クレームサービス国内から 0800 800 359 (無料) 国内から 0800 806 909 (無料) 国外から 64-9-359 1679 （コレクト）国外から 64-4-381 8166 （コレクト） Email: [email protected] Email: [email protected] ご記入時の注意事項この参考例は日本語ですが、お申し込みは英語版の方に英語でご記入ください。