はましんリフォームローン仮審査申込書（兼保証委託申込書）株式会社

はましんリフォームローン仮審査申込書
（兼　保証委託申込書）
浜松信用金庫御中
株式会社ジャックス御中
FAXでもお申込み
いただけます。
FAX 053－475－6886
一般
タイプ
環境　介護
耐震タイプ
※仮審査申込書ご記入に際しての注意事項
1.　仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、所定の日までにご来店のうえ、別途正式なお手続きが必要となります。その際には所得証明書・運転免許証・健康保険証・見積
書などの所定の確認資料が必要となります。また、仮審査申込み確認と記載内容確認のため、ご本人様に電話連絡させていただきます。
2. 仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご要望に添えない場合もございますので、予めご了承下さい。なお、ご提出いただいた申込書類はご返却いたしません。
3. 既存住関連ローンの借換資金を含むものについては原則リフォームと同時に行う場合に限ります。(既存住関連ローンのうちリフォームローンに関しては当金庫・他行問わず工事を伴わない場合でも借換は可能です）
借換資金を含む場合には総費用欄に工事費用と借換をする住宅ローンの現在残高の合計を記入してください。
4. 仮審査申込書の記載内容と、ご来店時記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわら
ず、ご契約をお断りする場合がございます。
5. 「個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込用)」は、仮審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。本同意
条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。
私は、株式会社ジャックスの保証により下記のとおり標記ローンを申し込みます。
下記太線内の項目について、お申込みされるご本人さまがご記入下さい
平成
お申込み日
１．お申込み内容について
お申込金額
お借入希望日
お使いみち
（複数お選びいただけます）
年
月
お取引（希望店）
日
支店　総費用
ご返済期間
万円
平成年　月　日
万円
年(15年以内）
1.　住宅の増改築費用　2.　住宅の外構工事費用　3.住宅設備機器購入設置費用　4.住関連ローン借換
1.　バリアフリー等介護関連工事費用　2.エコ関連設備購入設置費用　3.耐震・免震工事費用
工事内容を具体的にご記入下さい
リフォーム工事をする
物件のおところ
リフォーム物件の所有者
リフォーム工事業者
電話番号
1.現住所と同じ　2.　右記　（　）
1. 本人　2. 配偶者　3. 親 4. 子　リフォーム工事業者名
－
－
２．お申込みの方について
フリガナ
お名前
性別
印
おところ
-
1. 男　2. 女
ご自宅電話
マンション・アパート名までご記入下さい
携帯電話
勤務先電話
フリガナ
勤続年数
お勤め先
会社名
お勤め先
住　所
所属部課 (
生年月日
)
従業員数
-
前年年収
1.昭和　年　月　日
2.平成　（満　歳）
－　－
－　－
－　－
年
ヶ月
1. 10人未満　2. 50人未満　3. 100人未満
4. 500人未満 5. 500人以上
万円
※前年年収とは、給与所得者の場合は税込年収、
自営業者の場合は経費控除後の所得をさします。
1. 正社員一般　2. 正社員管理職　3. 法人役員　4. 自営業　5. 国家公務員　6. 地方公務員
その他（　)
ご職業
1. 農林　2. 漁業・水産　3. 製造　4. 建築・土木　5. 運送　6. 飲食　7. 理容・美容　8. 娯楽関係　9. 旅行・ホテル
10. 保険・証券　11. 金融　12. 小売・卸売　13. 不動産　14. その他サービス　15.その他（　）
業種
このローンを
知ったきっかけ
お住まい
当金庫との
お取引内容
（複数回答可）
審査結果の
ご連絡先
住宅ローン
返済額
1. 窓口　2. 渉外　3. ポスター　4. ホームページ　5. 雑誌・広告
その他　（　)
1. 自己所有　2. 家族所有　3. 借家　4. マンション（分譲）　5. マンション（賃貸）
6. 公団住宅　7. 公営住宅　8. 社宅・官舎　9.アパート　10. 寮　11. その他（　）
居住年数
1. 普通預金　2. 定期預金・積金 3. 財形預金　4. 給与振込
5. カードローン　6. 住宅ローン　7. 住宅金融支援機構
8. 自動振替（　水道　電気　ガス　電話　NHK　)
電話連絡
家族構成
(同居家族）
1.　ご自宅　2.　勤務先　3.　携帯電話
私は「ローンお申込み内容」及び下記「同意条項」（仮審査申込み用）
を確認し、受領のうえ、標記ローンを申し込みます。
1．あり
現在残高　万円
2．なし
年間返済額　万円
年　ヶ月
配偶者　1.　有　2.　無
子　人
その他　人
連絡希望日時
月
日　時頃
※平日の10：00～16：00の間でご指定ください　お申込人氏名
自署捺印
印
信用金庫使用欄
プラザ使用欄
受付日時
平成　年　月　日（　時　分）
仮申込み内容確認
平成　年　月　日（　時　分）
申込経緯
取引内容
1.店頭・窓口 2.得意先（職場) 3.得意先（自宅)
4.その他（　)
・給与振込　・定期性預金（　千円)　・公共料金自振
・定期積金（毎月　千円　年　ヶ月)　・預り資産
・当金庫個人会員　・住宅ローン
営業店使用欄
結果連絡日時
審査結果
年　月　日
担当者
仮審査結果
営業店通知日
平成　年　月　日
確認者印
検印
検印
[個人情報の取扱いに関する同意条項］
１．個人情報の収集・保有・利用
私は当金庫及び保証会社が、金銭消費貸借契約及び保証委託契約の申込み（以下「本申込」という。）の与信判断のため、以下の個人情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を保護措置を講じた上で収集・保有・利用することに同意します。
①氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号､勤務先（お勤め先内容）､家族構成､住居状況
②本申込に関する申込日､資金使途､契約予定借入額又は極度予定額､返済期間､返済方法､返済口座
③私が申告した資産､負債､収入､支出､当金庫及び保証会社が収集し保有･管理するローン利用履歴またはクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況
④本申込に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は当金庫及び保証会社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報
⑤電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報
２．個人信用情報機関への登録・利用
私は、当金庫及び保証会社が加盟する以下の個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、私の支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。私の本申込に関する客観的な取引事実に基づく
個人情報が、当金庫及び保証会社の加盟する個人信用情報機関に以下に定める期間登録され、当金庫及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
①当金庫が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター（以下「ＫＳＣ」という。
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html,Tel.03-3214-5020）
②保証会社が加盟する個人信用情報機関
・株式会社シー・アイ・シー（以下「ＣＩＣ」という。
http://www.cic.co.jp　Tel.0120-810-414
・株式会社日本信用情報機構（以下「ＪＩＣＣ」という。
http://www.jicc.co.jp Tel.0120-441-481
③ＫＳＣが提携する個人信用情報機関　・ＣＩＣ　・ＪＩＣＣ
④ＣＩＣが提携する個人信用情報機関　・ＫＳＣ　・ＪＩＣＣ
⑤申込みの内容等が個人信用情報機関に登録される期間は､当金庫及び保証会社が照会した日から､KSCは１年を超えない期間､CIC及びJICCは６ヶ月間です。
３．当金庫及び保証会社は、私が本申込に必要な事項（申込書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本条項の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本申込をお断りすることがあります。
４．個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせ、利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては、下記までお願いします。
①当金庫のお問い合わせ窓口　浜松信用金庫（リスク統括部）〒430-0946 静岡県浜松市中区元城町114-8 電話：053-450-3270
②保証会社のお問い合わせ窓口　東京ｶｽﾀﾏｰｻｰﾋﾞｽ（お客様相談室）〒243-0489　神奈川県海老名市中央2-9-50海老名ﾌﾟﾗｲﾑﾀﾜｰ電話：046-233-1995
５．本申込が不成立の場合であっても本申込をした事実は、１．及び２．に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、本申込書の写し等は当金庫及び保証会社にて一定期間保管後、破棄するものとします。以上(2010.04)

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