Honda エコマイチャレンジ 2014 九州大会 参加申込書 ●誓約書および同意書（よく読んで必ず署名、捺印ください。） 私たちは、本大会競技規則を遵守致します。競技にあたっては安全を十分に留意し、他の参加者に危害を与える事のないよう注意致します。競技参加にあたり起こったいかなる事故におい ても、私たちマネージャー、ドライバー等、チーム要員の受けた損害について決して主催者及び大会関係役員、係員ならび他の競技者に対して非難したり追及したり致しません。また、ドラ イバー及び参加車両についてはコーススピード等に対して的確な状態で競技を行います。また、本大会をテレビ、ラジオ、映画、写真等の対象にすることは、全て主催者の権限である事を認 めこれに伴い、主催者等が私たちの氏名、肖像等を自由に使用出来ることを承諾致します。本大会への参加申し込みに際し納入いたしました参加料は、いかなる理由があっても返済の請求を しないことを誓います。 ※ 大会参加申込書に記載された個人情報は、個人情報保護に関する法令およびその他の規範を遵守し取り扱います。 当該個人情報は、大会運営に必要な範囲（各種参加者案内、記録通知、次回大会の案内等）以外には使用致しません。 但し、本大会の系列大会である「全国大会」「鈴鹿大会」「もてぎ大会」の各事務局より各大会開催案内等の送付に使用させて頂きます。 ※下記空欄を埋め該当欄には○印をつけて下さい。（記入事項は楷書で分かり易くご記入下さい） ●チーム名（２０文字以内で登録してください） フリガナ ●参加クラス（該当クラスを○で囲んで下さい） グループⅢ 大学・短大・高専・専門学 校生クラス ●燃料噴射装置（該当方式を○で囲んで下さい） グループⅠ 中学生ｸﾗｽ グループⅡ 高校生クラス EFI燃料ポンプ加圧式 キャブレター式 ２人乗り クラス グループⅣ 一般クラス ニューチャレンジ クラス EFI燃料タンク加圧式 二輪車 クラス その他方式 ●燃料計測方法の希望（該当方法を○で囲んで下さい） トップアップ計測 全重量計測 ●チームマネージャーの登録および署名（２０歳以上とする） フリガナ 〒 住 所 氏名 TEL 印 性 別 男・女 生年月日 S.H 年 月 日 職業 日 職業 会社名 学校名 ●ドライバーの登録および署名（満２０歳未満の参加は保護者の承諾を直筆で受けて下さい。） フリガナ 〒 住 所 氏名 印 性 別 保護者署名 印 男・女 生年月日 S.H 年 月 TEL 会社名 学校名 ●資料送付先※参加受理書等を送付する宛名を必ずご記入下さい。 会社名 〒 学校名 団体名 住 所 TEL 担当者：（ 参加料 FAX ） その他 合計 受領印 クラス ゼッケン 備考 15,000 円 ＜切り取り＞ 領 収 書 平成 26 年 月 日 様 出場クラス ： グループ 金額 円（消費税等含む） 貴チームは Honda エコ マイﾚｯｼﾞ チャレンジ九州大会に出場申し込みされ、競技規則に従う事を誓約されましたので出場を許可致します。但し、当日 の運営スタッフ及び大会事務局の判断により規則違反、若しくは競技車両が走行上、危険とみなされた場合は出場を拒否する場合もありますので、予 めご了承下さい。また、上記金額正に領収いたしました。 HSR 九州 Honda エコ マイレッジ チャレンジ九州大会 869-1231 熊本県菊池郡大津町平川 1500 TEL ０９６－２９３－１３７０ ＜資料２＞ 第30回九州大会 車両構造申請書 私はホンダ エコマイチャレンジ2013参加にあたり下記の通り車両を申告いたします ●Ｇｒ ●記入者名 ●チーム名 □エンジン ①ベース機種 a）スーパーカブ b）ディオ c）エイプ d）その他（ ） ②下表のエンジンパーツの中でホンダ製以外の物を場合は○をつけ、空欄にその機種名を お書き下さい。 ｼﾘﾝﾀﾞｰﾍｯﾄﾞ シリンダー ピストン コンロッド ｶﾑ・ｼｬﾌﾄ ｸﾗﾝｸｼｬﾌﾄ ｸﾗﾝｸｹｰｽ ③排気量 a）ノーマル b）改造 ｃｃ ④燃料供給方式 a）キャブレター b）燃料噴射装置（裏面にて構造説明を図解） ⑤燃料カット装置 a）有り b）無し（［有り］の場合は裏面にて構造説明を図解） ⑥インジェクター（燃料噴射装置） a）有り b）無し □燃料計量方法 a）トップアップ計測 b）全重量計測 □駆動系 ①駆動方式 a）チェーン b）シャフト c）コックドベルト d）Ｖベルト e）その他（ 輪 後 ） ②車輪配置 前 輪 ③駆動輪 a）前輪、b）後輪 ④クラッチ a）遠心クラッチ b）手動クラッチ c）その他（ ⑤スターター a）ｾﾙﾓｰﾀｰ b）ﾘｺｲﾙｽﾀｰﾀｰ c）ｷｯｸ d）その他（ ） ） □車体・その他 ①全長 ｃｍ ②全幅 ｃｍ ④車重 ｋｇ ⑤ホイールベース ③トレッド ｃｍ ｃｍ ⑥フレーム材質 a）アルミ b）鉄 c）木 d）カーボン e）その他（ ⑦カウル材質 a）アルミ b）ＦＲＰ c）プラスチック d）カーボン e）なし f）その他（ ） ） ※構造説明図解は裏面に記入戴くか、若しくは別紙を添付して下さい ◎車体上面図 ◎燃料供給システム図（インジェクター採用車両は計量部分を明確に記す） ◎燃料カット装置図 ゼッケンNo, クラス チーム名又は学校・会社名
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