家庭環境等調査表 秘 球磨村立渡小学校 ※個人情報保護の為、本調査表は学校にて厳重に保管いたします。 生年月日 （ふりがな） 氏 本 人 及 び 保 護 者 名 H 保護者氏名 住 所 電話番号 年 月 日 番地 （自宅） － － 続柄 族 状 況 入学前の経歴 年 月～ （地区名 年 月《（ 生年月日 学 約 所要時間（徒歩） 約 危険個所等 話 番 号 第２連絡先 第３連絡先 備 勤務先等 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ）保育園・幼稚園、家庭保育》 趣味・特技 学校までの距離 電 第１連絡先 － 本人の性格等 通 （続柄）氏名または勤務先等名称 ） ※差支えなければ携帯電話のご記入をお願いします。 名 連絡優先順 ※健康面や家庭環境等、学校に知っておいてほしいことがございましたらご記入ください。 家 本 人 に つ い て 日 球磨郡球磨村大字 － 氏 月 生年月日 （ふりがな） 現 年 緊 急 時 の 連 絡 先 ㎞ 分（スクールバス利用の場合はバス停までの時間） 考 学校から家までの略地図（目印になる建物などをご記入ください。 ）
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