在 籍 証 明 書（認証工場用）
下記の者は、当事業場に於いて自動車の点検、調整作業の実務に従事して
（いる・いた）こと並びに下記の記載に於いて相違ないことを証明します。
☆（　）内はいずれかを消してください。
氏名・生年月日
ふりがな
氏
昭　和
生年月日
名
年
月
日
平　成
最終学歴
最終学歴・訓練所等名称
専門課名
卒業(修了)年月日
科
年
月
卒業(修了)証書番号
日
（注）特典のある学校については、卒業証書・証明書を別途提出すること。
在籍期間
期　間
年　月　日　～　年 月　日
年　ヶ月間
（注）所属事業所に於いて自動車の点検・調整作業に従事した者に限る。
平成　年　月　日
認 証 番 号 －
事業場所在地
事業者名氏名
及 び 名 称
※所属事業場の代表者印を必ず押すこと。
※上記に虚偽があった場合は、資格取消処分を受けます。
※申請書の受験資格の実務経験と同一であること。
※当証明書は事業者が記入すること。
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