(公財)日本ゴルフ協会 アマチュア資格復帰申請書 申請日： 氏 名： 年 月 日 漢字 写真添付 2.4cm×3cm フリガナ 生年月日： 住 年 所： 月 日 年齢 歳 性別 男性 ・ 女性 〒 電話番号： 携帯電話 申請書の内容に関する署名： (公財)日本ゴルフ協会 規 則 委 委員長 員 会 林 孝 之 殿 1. 私はこの申請書の内容の通りアマチュア復帰の申請を行います。 2. 本申請書の記載は私本人が行い、本申請書に虚偽の記載を一切いたしません。 3. 本申請書の内容に虚偽の記載があった場合、理由の如何を問わず、恒久的にアマチュアへの復 帰ができなくなることを理解しています。 4. 私は本申請の裁定結果に関する情報がゴルフ競技団体等へ報告されることを承認いたします。 申請者署名 違反事由： 印 規則書の規定と、ご自身の経歴を照らし合わせて該当するものに✔を入れて下さい。 (ご自身の経歴が規則に違反するか疑問がある場合はお電話でお問い合わせ下さい。) □ 規則 2 (プロ行為、契約など) □ 規則 3-1 (賞金のためのプレー) □ 規則 3-2 (高額賞品の受領) □ 規則 4 (競技費用の受領) □ 規則 5 (ゴルフ技術指導) □ 規則 6 (手腕や名声の利用) □ その他 違反内容： 自身の行動が規則違反となるという事実を知っていたか?(○を付けて下さい)： 知っていた ・ 知らなかった 最初に違反した日： 年 月 日 年 月 日 その事由： 最後に違反した日： その事由： 規則 2 に違反した場合： プロ団体とのメンバーとなった日： 年 月 日 プロ団体のメンバーを退会した日： 年 月 日 規則 3、規則 4、規則 5 に違反した場合： ①違反した回数： 回 ②実際に獲得した、あるいは受領した金額の合計： 円 規則 6 に違反したと思われる場合はお電話でご相談下さい。 申請書送付先・お問い合わせ先： 〒104-0031 東京都中央区京橋 1-12-5 京橋 YS ビル 2 階 (公財)日本ゴルフ協会 TEL 03-3566-0101
© Copyright 2024 Paperzz
