在浜松ブラジル総領事館 領事手数料返金依頼書 ※ローマ字のブロック体で記入し、ブラジル銀行の振込依頼書（兼入金伝票）（黄色）またはゆうちょ銀行 の振替払込請求書兼受領証を添付のうえ、提出して下さい。 私、 金額： は、 ＿＿＿年＿＿ 月＿＿ 日に、領事手数料として支払いました 円 の（一部・全部）を下記の口座に払い戻して頂きますよう申請致します。 払い戻し先の銀行口座: （下記のうちの一つを選択して下さい） （ ）ブラジル銀行（振り込み手数料は無料） （ ）日本の銀行（振り込み手数料を差し引いて返金致します） （ ）ゆうちょ銀行（振り込み手数料を差し引いて返金致します） 口座名義人: ____________________________________________________ 銀行名: __________________________ 支店名: _______________________ 口座番号: _______________________________ 記入日 年 月 日 申請者署名: _____________________________ 電話番号: _____________________________ 備考: ※日本の銀行をご利用の際は、通帳の表紙と、1 ページ、2 ページのコピーを添付して下さい。 ※申請者本人以外の口座に入金を希望される場合は、サイン確認のため申請した本人のパスポートコピー （サインのある頁）を添付して下さい。 ※ ゆうちょ銀行をご利用の際に口座が“送金機能”付でなかった場合払い戻しができませんのでご了承下さい。
© Copyright 2024 Paperzz
