医療費がご心配な方へ 高額療養費の限度額適用認定証の 手続きをお願いします。 ※ 事前に手続をすることで限度額以上の医療費を支払わずに済みます。 対 象 ７０歳未満の方（本人・家族の方の申請が必要です。） 加入している保険 申請窓口 窓 口 国民健康保険 市役所・町村役場・各出張所 全国協会けんぽ 全国健康保険協会各都道府県支部 組合・共済健康保険 それぞれの加入されている健康保険組合 手続に必要なもの ① 申請書（申請窓口） ② 保険証 ③ 印鑑 申請すると、当日か数日で「限度額適用認定証」が発行されます。入院中の方は「入院受付（７番） 窓口」・外来受診の方は「再来受付（２番）窓口」へ提示して下さい。病院窓口に認定証を提示した日の 属する月の医療費から対象になります。前の月にさかのぼることはできません。 【1 人 1 か月の自己負担限度額】 （所得区分）対 象 者. ア 年収約 1,160 万円～の方 健保：標準報酬月額８３万円以上 国保：年間所得（※）901 万円超 自己負担限度額 252,600 円＋（医療費－842,000 円）×１％ イ 年収約 770～約 1,160 万円の方 健保：標準報酬月額５３万円以上８３万円未満 国保：年間所得 600 万円超 90１万円以下 167,400 円＋（医療費－558,000 円）×１％ ウ 年収約 370～約 770 万円の方 健保：標準報酬月額 28 万円以上 53 万円未満 国保：年間所得 210 万円超 600 万円以下 80,100 円＋（医療費－267,000 円）×１％ エ ～年収約 370 万円の方 健保：標準報酬月額 28 万円未満 国保：年間所得 210 万円以下 オ 住民税非課税の方 57,600 円 35,400 円 （※）ここでいう「年間所得」とは、前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期（短期）譲渡所得金額等の合計 額から基礎控除（33 万円）を控除した額（ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。）のことを指します。 保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局等それぞれの取り扱いとなります。 なお、食事の負担額や差額ベッド代などは、高額療養費の支給対象には含まれません。 お問い合わせは：香川県立中央病院 〒 760-8557 高松市朝日町１－２－１ TEL087-811-3333 FAX087-802-1184 医事課入院担当（内 2112～2115・2133・2134・2137） 地域医療連携課（内 2204）
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