インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書（組合員申請）の記入例全国土木建築国民健康保険組合理事長様インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書（組合員申請）平成 28 年 11 月 10 日提出 ○申請者 71 被保険者証・組合員証記号番号自宅住所 72 〒 1505 37 152 − 0002 東京都目黒区目黒本町７−６−５八重洲建設株式会社勤務先名伊藤正一組合員氏名 ℡ 03 - 8××× - 8××× ℡ 03 - 2××× - 1××× ○申請内訳（接種日において本組合の組合員資格又は被保険者資格（家族）がある方で予防接種を受けた方）氏名 1男伊藤正一領収書見本 1 生性別 2女 1男伊藤信子 2女 1男伊藤和美 2女 1男 2女 1男 2女 1明 2大 3昭 4平年月１回目区分日 1組合員 44 年 12 月 12 日 1明 2大 3昭 4平 16 年 5 月 10 日年 1明 2大 3昭 4平年年月平成平成 28 年 10 月 3 月年日平成 1組合員平成 28 年 10 月 3 日平成 28 年 11 月 4 日 1組合員月年平成月 3,240 円 ※ ６人以上のときは、この申請書用紙をコピーして使用してください。合円円円円円 3,620 円日円 2,000 3,780 日 2家族平成年月日補助金の対象となるのは、毎年１０月∼翌年１月の間に受けた 1組合員平成年月日月インフルエンザ予防接種の費用日となります。 2家族平成月日年円この欄は記入しないでください。 1,620 円日 2家族円 1,620 日 2家族支給決定額 2,000円限度（組合処理欄）円平成 28 年 10 月 11 日 1組合員 2家族 1明 2大 3昭 4平支払合計金額２回目 44 年 10 月 12 日 1明 2大 3昭 4平申請金額受けた日支払金額が、2,000円未満のときはその金額を、2,000円以上のときは円円円 2,000円で計算してください。 8,640 計円 7,240 円円 ○補助金振込先（組合員本人の預金口座に限ります）金フリガナ融機関名支フリガナミズホみずほ金融機関コード 0 銀行・信用金庫信用組合・農協労働金庫 0 0 1 店名ナカメグロ中目黒支店コード 1 1 普通支店（出張所） 3 口座番号預金種類（総合を含む） 2 2 当座口座名義人フリガナ 0 0 1 2 3 4 5 イトウショウイチ伊正藤一（右づめでご記入ください） ※ 「ゆうちょ銀行」を指定する場合は、振込用の『店名（漢数字３桁）・預金種目・口座番号（７桁）』を確認のうえ記入してください。 ※ 金融機関・支店の統廃合により、金融機関名等が変更になっているときは、変更後の金融機関情報を記入してください。 ○領収書貼付欄見本 1 領収書目黒クリニック目黒区目黒本町７-1-２Ｔｅｌ 03-7×××-1××× 16-10-11 ★１，６２０小計 ★２，０００預 2 ★ ３８０釣 2 ★１，６２０領収伊藤信子ほか1名様見本 2 書￥５，４００− （但しインフルエンザ予防接種代として伊藤信子様分 3,240円正に領収いたしました）平成28年10月3日目黒区目黒本町7-5-3院大大山医院之山印医Ｔｅｌ 03-4×××-2××× 伊藤和美様分 2,160円領見本 3 伊藤和美インフルエンザ予防接種代伊藤正一様分領収書についての注意事項収書様￥１，６２０− （但しインフルエンザ予防接種代として正に領収いたしました）平成28年11月4日目黒区目黒本町7-5-3院大大山医院之山Ｔｅｌ 03-4×××-2××× 印医は、下の事項をお読みになり、特に注意してください。１領収書の原本を貼付してください（領収書はお返ししません）。 ※「接種済証」及び「診療明細書のみ」は領収書にはなりません。２領収書には必ず病（医）院で「インフルエンザ予防接種代」と記入してもらい、あわせて次の内容を記入してもらってください。（１）接種を受けた方の氏名（２）接種を受けた病（医）院名、電話番号（３）複数の方の領収額が記入されているときは、領収書の余白にその内訳（接種を受けた方の氏名とその方の接種費用金額）領収書見本 2 領収書見本 3