がましんインターネットバンキング蒲郡信用金庫【お客様カード利用】諸届出書御中（取扱店平成）年月日私は「がましんインターネットおところバンキング」について、次のとお〒 − 電話（） − りお届出します。フリガナ ※太線の中をご記入ください。お届印おなまえ該当するものを○で囲んでください。なお、後日喪失物を発見した場合、または利用停止を解除する場合にはただちにお届出します。１．代表口座〔科目・口座番号〕科目口座番号印鑑照合普通・当座２．お届出内容お客さまカードお届けの種類ソフトウェアトークン再発行ご依頼内容ご依頼理由再発行利用停止（※）・利用停止解除）その他（その他（平成ロック解除故障・盗難・紛失・ｱﾝｲﾝｽﾄｰﾙ紛失・盗難・焼失・発見発生時期・年月日・不明平成）年月日・不明 ※ 利用停止をしますと、利用停止解除を行うまでインターネットバンキングはご利用できません。（注１）暗証番号の変更を希望される場合は、別途お申込が必要です。（注２）個人インターネットバンキングのお客様カードは再発行できないため、解約・新規のお申込が必要です。〈当金庫使用欄〉１．顧客総合情報照会（ｵﾍﾟｺｰﾄﾞ:00-750/p:55102）にて契約者ＩＤを照会して記入する。契約者ＩＤ（法人のみ）２．「利用停止」「利用停止解除」のお届出の場合は、「ＩＢ停止」(ｵﾍﾟｺｰﾄﾞ:20-490)を行います。・契約者ＩＤ（利用者番号）と代表口座番号を入力します。（注）個人インターネットバンキング先は代表口座番号のみ入力します。３．事務統括部／ＩＢ担当へコピーを送付する。営業店使用欄証受付時間時印係印センター使用欄受付印証印係印分 27.04 337275(P) 保存 10 年