別記様式 松江市障がい者等優待バスカード交付申請書 年 月 日 松江市長 様 松江市障がい者等優待バスカードの（ 新規交付 ・ 再発行 ・更新 ）を申請します。 〒 － 松江市 住所 （マンション・アパート等、部屋番号等もご記入ください。 ） （電話： ふりがな ‐ 生 年 月 日 氏名 等級 手 帳 の 等 級 と 番 号 ※ 身体障がい者 等 級 手帳 ‐ ） 明治・大正・昭和・平成 年 島根県 （ 級 視覚障がいの □なし □あり（ 有無 月 日 ） 級）番 号 号 旅客鉄道株式会社旅客運賃減額 第 療育手帳 等 級 □Ａ 種 □Ｂ 番 号 東部・島根 （ ） 号 精神障がい者 番 保健福祉手帳 号 被爆者健康 手帳 番 号 ※手帳の等級と番号は、お持ちの手帳すべてについてご記入ください。 ２人介護希望 □有 □無 注：障がい福祉サービス受給者証又は松江市移動支援サービス 受給者証に「２人介護」の記載がある方が対象です。 （市役所 記入欄） 交付カード区分（障がい区分に○） 優待Ｂ赤 （視覚 1・2 級、療育 A） 優待Ｂ黄 （身体 1 種、療育 B） 優待Ｂ青 （身体 2 種、精神） 優待Ａ （被爆者） 優待Ａ （2 人介護 ※注） 本人用カード番号（9 桁） 介護者用カード番号（9 桁） ※注：障がい福祉サービス受給者証又は松江市移動支援サービス受給者証に「2 人介護」の記載が有ることを確認すること カード発行日 旧カード番号 年 （本人） 月 日 （新規・紛失・破損・障がい変更・更新） （介護者）
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