講義② 男性不妊症の意識改革 〜今、われわれにできること〜 獨協医科大学越谷病院 泌尿器科 講師 小 堀 善 友 男性不妊の患者は少ないのか？ 不妊症の原因の半分は男性 仮定 青年世代男性(25-40歳) 15,603,000 2/3 がカップルを形成. ６カップルに１カップルが不妊症 不妊原因♂=♀ 15,603,000 x 2/3 x 1/6 x 1/2 = 866,833 人 同年代の糖尿病患者より多い 2 男性不妊外来ってなに？ どんな診療をするのか 主に、男性因子による不妊症を扱う外来 問診 視診・触診 臨床検査 画像診断 組織診 １０年前までは女性不妊をあつかう クリニックからの紹介が多かった 最近は、女性が不妊クリニックを訪れるのと同時ないしは 先に男性不妊外来を受診する 不妊原因と特定する 原因にあった治療を行う 何ら、一般の診療と変わりなし やはり、男性不妊外来の敷居は高い 仕事・プライド・恐怖心 3 4 5 6 問診 • • • • 視診、触診、臨床検査 性機能障害（勃起もしくは射精障害） 既往歴（陰嚢周囲の手術、ステロイドや抗がん剤の使用など） 生活習慣（タバコ、睡眠、食事、運動、ダイエット） 不妊治療、精液検査の有無 • 見るだけで、精索静脈瘤はわかる • 触れば、閉塞性もしくは非閉塞性無精子症が診断可能 • 採血検査（下垂体ホルモン、男性ホルモン） • 染色体検査、遺伝子検査（AZF） • パートナーの情報 • 超音波検査（精巣の大きさ、静脈瘤の血液の逆流、腫瘍の 有無） • 組織診断（精子ができているのか、いないのか） 7 疾患別内訳（2014年度 1年間に診察した患者数：7253名） 精巣因子の内訳 疾患別患者内訳の変遷 100% 50 206 薬剤性(抗 癌剤含む) 2.2% 980 286 80% 8 停留精巣 1.9% MHH 1.2% その他 2.0% 染色体・遺伝子 異常 5.2% 60% 1248 40% 5991 20% 精索静脈瘤 36.6% 0% 1996年度 造精機能障害 特発性 51.0% 2014年度 閉塞性精路障害 性機能障害 精索静脈瘤手術＝ 精巣・精子のアンチエイジング手術 男性不妊の原因治療の現状 射精液がある場合 • 精索静脈瘤手術は精子濃度・総運動精子数を増加しDNA 損傷回復・酸化ストレスを軽減 Smith R. Hum Reprod. 2006 造精機能障害 乏精子症 (OAT syndrome) 無力精子症(immotile spermatozoa) 奇形精子症 (teratozoospermia) 無精子症 (azoospermia) 射精液がない場合 膣内射精障害 逆行性射精 11 無精子症の治療は？ microdissection TESE-1 閉塞性無精子症 精巣上体炎・精管炎・パイプカット・先天性両側精管欠損 精路再建可能ならば手術： 精管精管吻合 精管精巣上体吻合 非閉塞性無精子症 挙児手段としては、 精巣から精子を取り出して 顕微授精しかない （TESE-ICSI) 手術用顕微鏡下に観察 精巣容積1ml （クラインフェルター症候群症例） 13 14 microdissection TESE-3 microdissection TESE-2 採取された精細管組織 ２５倍の拡大視野で 精細管を探す 精子の存在しそうな 精細管を採取 Wet preparation 回収された精巣精子 15 16 精路再建術について TESEについて(疾患については調査なし） C‐TESEの治療成績 4 図28 精路再建術の治療成績 MD-TESEの治療成績 100% 8 14 80% 236 60% 40% 36 459 22 227 20% 0% 精子回収可 精子回収不可 精子回収可 確認できた妊娠数 C-TESE 130 MicroTESE 82 精子回収不可 精管精管吻合 精巣上体精管吻合 開通不可 8 14 開通 36 22 妊娠確認 15 6 Backup TESE VVS:7/11施設 EVS:9/10施設 射精液がない場合はどうするの？ 1000 男性不妊外来における射精障害 男性不妊外来患者に占める射精障害の患者数 2014年当院を受診した射精障害患者 56人 800 600 早漏 5 400 8 30 200 2 Oligozoospermia Azoospermia EjD 神経性（脊損など） 射精不能 重度遅漏（膣内射精障害） 2013 2010 2007 2004 2001 1998 1995 1992 1989 1986 1983 1980 0 逆行性射精 11 不妊治療の現場では、圧倒的に遅漏が多い 19 神⼾⼤・帝京⼤・獨協越⾕(unpublished data) 重度の遅漏（膣内射精障害） • マスターベーションでは射精可能であるが、 膣内では射精できない患者が多い • 原因 15 様々な原因 15 誤ったマスターベーション 心因性 誤ったマスターベーションに対して • • • • 射精リハビリテーション コンドーム・マス法 TENGA®の使用 正しいマスターベーション方法を指導 床に押し付ける 8人 強すぎるグリップ 4人 足をピンと伸ばす 2人 陰嚢を刺激する 1人 包皮を使う刺激 1人 「精子力」の３５歳問題 精液検査と年齢の関係 共同通信の配信から種々のメディアが取り上げました 女性の初産年齢が30歳を超えた！ 運動率 精液量 精子濃度 直進運動率 総精子数 総運動精子 厚生労働省ホームページより引用 B. Eskenazi. Human Reproduction. 2003 24 小括 精液検査と男性年齢に関するreview 精液量 精子濃度 運動率 形態 総精子数 Kidd. S.A. 2001. Fertil Steril ↓ → ↓ ↓ ↓ Dain. L. 2011. Fertil Steril ↓ → → → ↓ Whitcomb. B.W. 2011. Fertil Steril ↓ → ↓ ↓ ↓ • • • • • • • 男性不妊は決して珍しい病気ではない 治療可能な例がたくさんある 受診の垣根が高い ご主人も悩んでいる 射精は、精神的ストレスの影響を受けやすい 不妊症は男女双方の問題 ２人で受診できる医療機関の整備が重要 自然妊娠、人工授精の成功率も低下する 25 男性妊孕能診断に必須の検査 26 男の沽券？問題 • 俺はちゃんと勃起して射精ができているんだから、精子がい ないわけがない 精液検査 • 精液検査など、わざわざ病院に行って受ける必要はない！ 時間もない！ 男性不妊症の診断が遅れ、治療開始できない 簡単な男性不妊症スクリーニング • 男性は、不妊クリニックに行きたがらない • Sperm check • $40 • テストストリップ • 自宅で、自分の精液を調べることができないか？ • 米国では、アマゾンで精液を調べるキットが売っていた • Micra Sperm Test • $60 • 簡易顕微鏡 スマートフォンを使えないか？ • • • • • 多くの人が持っている 小さく、持ち運びが可能 高い計算能力 インターネットにつながる カメラが付いている • 世界の全人口の96.8%をカバー • 途上国 30%（2006年） 👉👉 90%（2016年） Quiz: 彼は誰でしょう？ スマートフォンの医療目的利用 • • • • • 糖尿病のコントロール サーモグラフィ 術前後の患者管理 放射線画像の遠隔診断（tele‐diagnosis） 病理画像の遠隔診断 • マラリアや梅毒等の感染症の診断 • 皮膚科の病理診断 顕微鏡の先祖 A. レーウエンフック、1677年に精子を発見 ボールレンズとスマホの融合 ボールレンズ顕微鏡の原理 • 重要なのは 焦点距離 と 屈折率 • EFL = n × r / 2(n‐1) = 0.45 • MAG = 250 / EFL = 550 ボールレンズ顕微鏡のダイアグラム iPhone 5s Motility Concentration Motility 100 35 100 50 80 30 20 10 0 50 40 20 R=.89 P<.001 0 60 0 100 R=.88 P<.001 0 CASA (×106/ml) 50 100 Motility 100 LG Optimus (%) LG Optimus(n/FOV) LG Optimus Exceed 2 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 R=.89 P<.001 0 50 CASA (×106/ml) 100 20 15 10 5 0 R=.89 P<.001 0 50 iPhone 6s iPhone 5s LG Optimus 60 40 20 R=.88 P<.001 0 100 80 60 40 20 0 R=.88 P<.001 0 50 100 CASA (%) 乏精子症のカットオフ値 80 0 25 CASA (×106/ml) CASA (%) Concentration 30 iPhone 5s (%) 40 iPhone 5s (n/FOV) Concentration 60 iPhone 6s (%) iPhone 6s (n/FOV) iPhone 6s 50 CASA (%) 100 Cutoff sperm count (n/FOV) Sensitivity (%) Specificity (%) 8 5 5 83.3 90.9 75.0 90.9 88.2 87.8 精液検査ガイドライン（WHO2010）の精子濃度カットオフ値（1500万精子/ml） のカットオフ値を設定 FOV: the field of view of smartphone screen AUA Best poster award 結果 • スマートフォンとBall lensを用いて、精子の観察が簡単、安価 に可能であった • スマートフォン画面で見られる精子数と運動率は、CASAと有 意に正の相関がある • カットオフ値を設定することで、WHO2010の精子濃度の乏精 子症基準（1500万/ml）を高感度、高特異度で判定可能 • 自宅にて男性不妊スクリーニングが可能となる メンズルーペ 使用方法 ご興味がある方は、アマゾンでご購入ください Co 2000万/ml Mo 90% (iPhone6s) Co 1億/ml Mo 70% iPhone6s スマートフォン精液検査 • 自宅にて男性不妊スクリーニングを可能とする • 早期の男性不妊症の発見し、治療を進めていくことができる Co 500万/ml Mo 30% iPhone6s • 現在、ExperiaとGalaxyで検査可能のレンズを作成中 • 受け皿を作る必要がある 自動解析ソフトウエア マインクラフトは2014年時点で1億ダウンロードされているゲーム 男性不妊症の意識を変えていく • 自分で（スマートフォンを用いて）精液を調べて、積極的に不 妊治療に参加していく • 男性から率先して不妊治療に参加していく「文化」を作ってい く 患者・当事者アンケート 対象：不妊治療中・治療経験者・不妊 の不安をかかえる男女 インターネットを用いたWebアンケート 図10-１ 精液検査を受けたことはありますか N＝333 ■受けた ■受けていない ■無回答 アンケートのバナー 男性不妊のHPとリンク 図11 精液検査を受けていない理由 （単一回答） N＝35 図12 最初の精液検査は何科で受けましたか N＝297／333 図13 精液検査を受けた人：そのタイミング N＝297 ■女性の検査より先に ■女性の検査と同時期に ■女性の 検査が終わってから 図14 精液検査の結果は どのようなかたちで聞きましたか 図15-2 精液検査の結果、男性の側に何らかの 問題を指摘されたことはありますか？ N＝297 ■カップルそろって聞いた ■女性が１人で聞いた ■男 性が１人で聞いた ■無回答 ■ほとんど問題なし ■少し状態が悪い程度 ■人工授精の 適応 ■体外受精の適応 ■精子ゼロかそれに近い ■その他 精液検査調査のまとめ 図16 男性は、泌尿器科（医）に 受診したことはありますか？ N＝297 • 精液検査は多くの患者が受けているが多くは産婦人科 での検査である。 • １回しか測定していなかったり、検査までのタイムラ グがあったりする可能性がある。 • また検査は「女性の検査が終わってから」という回答が 男女ともに半数近くを占めている。 • 結果も婦人科受診患者は「女性が聞きに行く」という回 答が多い。 • 所見は男女ともに2/3近くがART適応以上という回答で あった。 ■受診したことがある ■ない ■無回答 図17 精液所見と泌尿器科受診の有無 N＝297 図18-1 泌尿器科を受診したことのない もっとも大きな理由（単一回答） N＝134 男性不妊専門医をご利用ください 身近な精子力アップの７カ条 • 男性不妊専門医では、男性不妊症患者の性機能障害、造精 機能障害の治療ができます • 患者の妊孕性を上げるために、ぜひとも男性不妊専門医を 利用していただきたい • • • • • • • 禁煙すべし 禁欲するなかれ ぴっちり下着は避けるべし サウナ、長風呂は控えるべし 膝上でのPC操作に注意すべし 自転車で股間を刺激するなかれ 育毛剤に気をつけるべし 70 ありがとうございました •[email protected] •ヨミドクター「オトコのコト」 •「男の妊活ガイド」 •Facebookにて「小堀善友」で検索してください
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